Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Helseforetakets ivaretakelse av pasientrettigheter

Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Helseforetakets ivaretakelse av pasientrettigheter Stjørdal, 7. juli 2010 INTERNREVISJONEN

2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon... 2 2. Sammendrag... 3 3. Bakgrunn og formål... 4 4. Omfang... 5 5. Revisjonsgrunnlag... 5 6. Metode... 7 7. Sentrale funn og vurdering... 8 7.1 Funn... 8 7.1.1 Foretaksnivå... 8 7.1.2 Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin, lunge poliklinikk... 8 Medisinsk klinikk, poliklinikk for fordøyelses- og leversykdommer... 8 7.2 Vurdering... 11 8. Anbefalinger... 12 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: 06.04.2010 07.07.2010 Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: St. Olavs Hospital HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Ellinor Wessel Pettersen (revisjonsleder) Terje Hanssen Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen St. Olavs Hospital: Rut Naversen

3 2. Sammendrag Internrevisjonen har i henhold til vedtatt aktivitetsplan 2010 gjennomført revisjon av helseforetakenes ivaretakelse av pasientrettigheter. Formålet med revisjonsprosjektet har vært å undersøke følgende: Hvilket system som er etablert for håndtering av henvisninger. Hvilket system som er etablert for vurdering og prioritering av henvisninger, herunder om prioriteringsveileder benyttes. Om vurderingsfrist og behandlingsfrist overholdes, herunder hvordan fristbrudd håndteres. Hvilket system som er etablert for å sikre at pasienten får informasjon om resultatet av vurderingen/prioriteringen, klagemuligheter og lignende. Hvilket system som er etablert for ventelisteregistrering og oppfølging av ventelister. Hvilke tiltak som er igangsatt for å redusere ventetiden. Revisjonsbesøk ved St. Olavs Hospital er gjennomført i klinikk for lunge- og arbeidsmedisin, lunge poliklinikk, samt medisinsk klinikk, poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer. Revisjonen har vist at de reviderte enhetene har tilfredsstillende rutiner for arbeidet med mottak og registrering av henvisninger. Ordningen med elektronisk henvisning og elektronisk saksbehandling av henvisninger er i liten grad tatt i bruk i foretaket. Det arbeides imidlertid aktivt i foretaket på dette området, bl.a. er det etablert et eget breddingsprosjekt i Hemit som skal sikre at flere legekontor kan sende e-henvisninger. Internrevisjonen mener elektronisk håndtering av henvisninger vil være effektiviserende og representerer større sikkerhet enn manuell håndtering. Ut fra det som er opplyst, virker det som at man har ulik holdning til prioriteringsveilederne i de to reviderte enhetene. Ved lunge poliklinikk brukes veilederen, mens man ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer ikke har et særlig aktivt forhold til i veilederen. Foreliggende statistikk viser at begge enhetene gir nesten alle henviste pasienter rett til prioritert helsehjelp. En årsak til slik prioriteringspraksis kan være at veilederne ikke benyttes i tilstrekkelig grad i prioriteringsarbeidet. Det kan synes som at prosedyren om håndtering av henvisninger som er utarbeidet på foretaksnivå ikke er implementert i de to reviderte enhetene i og med at denne ikke var kjent hos de intervjuede. Internrevisjonen mener at St. Olavs Hospital har gjort et grundig og godt arbeid i utarbeidelse og implementering av nye brevmaler og informasjonsskriv. Det er viktig at arbeidet med implementeringen følges opp videre. På bakgrunn av foreliggende dokumentasjon fremgår det at de reviderte enhetene følger kravet i regelverket om informasjon til pasient og henvisende instans om resultatet av vurderingen/prioriteringen.. Ventelistene som internrevisjonen har mottatt i forbindelse med revisjonen, reiser tvil om de reviderte enhetene har tilfredsstillende rutiner for oppfølging og oppdatering av ventelistene. Det er særlig bekymringsfullt at det står pasienter på venteliste med behandlingsfrist fra opptil 1 ½ år tilbake i tid. Det fremstår som uklart hvordan man følger opp de tilfellene der oppstart av utredning/behandling er utsatt av pasienten selv eller sykehuset og der behandlingsfristen

4 er overskredet. Videre stiller internrevisjonen spørsmål ved at enhetene i noen tilfeller har satt behandlingsfrist for pasienter som ikke er prioritert. Foretaket har en gjennomsnittlig ventetid pr. mars 2010 for ventende rettighetspasienter på 93 dager og 92 dager for rettighetspasienter som har startet utredning/behandling. Dette må etter internrevisjonens oppfatning betraktes som et akseptabelt nivå. Gjennomsnittlig ventetid for rettighetspasienter ved lunge poliklinikk er relativt lang, noe som forklares med økning i antall henvisninger for snorkesyke og for utredning av latent tuberkulose hos asylsøkere. Antall brudd på behandlingsfristen har for foretaket totalt gått ned for ventende pasienter. Dette er positivt, men etter internrevisjonens vurdering er 14 % fristbrudd for ventende pasienter urovekkende høyt. Når det gjelder omfanget av fristbrudd ved de reviderte enhetene, viser statistikken at lungemedisin poliklinikk representerer over 20 % av fristbruddene ved foretaket. Dette forklares med at det er en økning i henvisninger for to typer pasientgrupper, jf. ovenfor. Internrevisjonen mener dette er en bekymringsfull situasjon som må håndteres på klinikknivå. Ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer har det fremkommet stor forskjell i antall fristbrudd mellom statistikk fra NPR og anonymisert venteliste som internrevisjonen har mottatt. Det reelle omfanget av fristbrudd ved enheten fremstår derfor som uklart. På bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon og intervju har internrevisjonen ikke funnet noen indikasjoner på at det ved de reviderte enhetene foretas endringer i behandlingsfrister i strid med regelverket. Det er gitt anbefalinger i rapportens pkt. 8 på side 12. 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I henhold til vedtatt aktivitetsplan 2010 skal internrevisjonen gjennomføre revisjon av helseforetakenes ivaretakelse av pasientrettigheter. I Oppdragsdokument 2010 for Helse Midt-Norge RHF fremgår det bl.a.: Pkt. 4.2 Prioritering: Pasienter skal sikres et likeverdig tilbud av god kvalitet uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi, diagnose og etnisk bakgrunn. Prioriteringsveilederne skal legges til grunn for å sikre enhetlig vurdering av rett til nødvendig helsehjelp. Pkt 4.4 Tilgjengelighet og brukermedvirkning: De regionale helseforetakene skal innenfor sine økonomiske rammer iverksette tiltak for å redusere ventetidene til behandling, herunder gjøre bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetider på en kostnadseffektiv måte. Styringsparametere som er satt fra departementet og som RHF skal rapportere på er bl.a. reduksjon av gjennomsnittlig ventetid, andel pasienter som er vurdert innen 30 virkedager skal være 100 % og andel fristbrudd for rettighetspasienter skal reduseres. Ovennevnte er gjenspeilet i Styringsdokument 2010 fra RHF til helseforetakene. Styret i Helse Midt-Norge RHF har i de senere årene hatt stort fokus på prioriteringspraksis, fristbrudd og ventetid. Helse Midt-Norge har en prioriteringspraksis som skiller seg ut i forhold til andre helseregioner ved at for mange pasienter får rettighetsstatus. Ventetiden er for høy, og en av grunnene til dette er antagelig prioriteringspraksisen.

5 Situasjonen som har oppstått rundt håndtering av og rutiner for innkalling og oppfølging av pasienter i Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, har medført stort fokus på helseforetakenes ivaretakelse av pasientrettigheter. Som en følge av denne saken ble det foretatt en kartlegging av system og praksis på dette området i alle HF i landet. Kartleggingen viste at man ikke har holdepunkter for å si at det skjer systematiske brudd på rettighetene, men den viste likevel at det kan være grunn til å gjøre en mer dyptgående undersøkelse av forholdene der man kan få bedre dokumentasjon av situasjonen. Formålet med revisjonen er å undersøke om foretaket har fungerende systemer som sikrer pasienter rettigheter når det gjelder rett til vurdering, rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp, rett til informasjon, samt at rettighetene innfris i henhold til fristkravene i regelverket. 4. Omfang Revisjonen har hatt fokus på følgende hovedproblemstillinger: Hvilket system som er etablert for håndtering av henvisninger. Hvilket system som er etablert for vurdering og prioritering av henvisninger, herunder om prioriteringsveileder benyttes. Om vurderingsfrist og behandlingsfrist overholdes, herunder hvordan fristbrudd håndteres. Hvilket system som er etablert for å sikre at pasienten får informasjon om resultatet av vurderingen/prioriteringen, klagemuligheter og lignende Hvilket system som er etablert for ventelisteregistrering og oppfølging av ventelister. Hvilke tiltak som er igangsatt for å redusere ventetiden. Hvilket system som er etablert for oppfølging og kontroll av at rutiner, prosedyrer og regelverk på området etterleves. Revisjonsbesøk ved St. Olavs Hospital HF er gjennomført i klinikk for lunge- og arbeidsmedisin, lunge poliklinikk, samt medisinsk klinikk, poliklinikk for fordøyelses- og leversykdommer. Revisjonen har rettet seg mot undersøkelse av systemet på de aktuelle revisjonsområdene på foretaksnivå generelt og på poliklinikknivå spesielt. 5. Revisjonsgrunnlag Spesialisthelsetjenesteloven 2-1a: RHF s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester Pasientrettighetsloven 2-2: Rett til vurdering innen 30 dager, barn og unge under 23 år med psykiske lidelser innen 10 dager Pasientrettighetsloven 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Helsepersonelloven 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Prioriteringsforskrift Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav g Prioriteringsveileder Interne styringsdokumenter

6 Utdyping av noen revisjonskriterier Retten til vurdering etter pasientrettighetsloven 2-2 gjelder alle pasienter som er henvist til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, uavhengig av om vedkommende vil ha rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven 2-1 eller ikke. Retten til vurdering er ikke begrenset av forbehold om kapasitet. Det innebærer at det regionale helseforetaket må sørge for at det er tilstrekkelig kapasitet til å sikre vurdering av alle henviste pasienter som har fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen. Vurderingsfristen er i loven satt til maksimalt 30 virkedager. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dette forutsetter at foretakene har etablert et system som ivaretar at henvisningene vurderes uten unødig forsinkelse. 30 virkedager regnes som påfølgende dager unntatt helgedager, helligdager og andre offentlige fridager. Barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering innen 10 virkedager fra henvisningen er mottatt, jf prioriteringsforskrift 4a. Pasientens rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp bestemmes av hva som faller inn under begrepet helsehjelp, og hvilken hjelp som er nødvendig. Begrepet helsehjelp omfatter handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, jf. pasientrettighetsloven 1-3 bokstav c. Retten til nødvendig helsehjelp er ikke begrenset til den helsehjelp det regionale helseforetaket selv kan tilby, men gjelder innenfor den samlede kapasitet av offentlige finansierte helsetjenester i Norge. Om en pasient har en prioritert rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må avgjøres etter en konkret, individuell vurdering av vedkommende pasients tilstand basert på alvorlighetsgrad, pasientens lidelse, utsikt til bedring og behandlingens effekt. Dessuten må de forventede resultatene stå i et akseptabelt forhold til kostnadene. Vilkårene for å ha rett til prioritert helsehjelp er nærmere fastlagt i prioriteringsforskriften og prioriteringsveileder. Det skal settes en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. I de tilfellene der endelig diagnose er fastlagt idet pasientens helsetilstand er vurdert, skal det settes en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal yte helsehjelp. Fristen skal settes til et konkret tidspunkt, som sikrer at behandlingen både kan påbegynnes og fullføres som et medisinsk forsvarlig forløp. Det er ikke tilstrekkelig at behandlingen bare er medisinsk forsvarlig når den påbegynnes. I situasjoner der det av medisinske årsaker ikke foreligger en diagnose innen utløpet av vurderingsfristen på 30 virkedager, skal pasienten innen denne perioden ha fått en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling. De regionale helseforetakenes sørge-for ansvar strekker seg lenger enn retten til nødvendig (prioritert) helsehjelp etter pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd. Det betyr at de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for at det ytes spesialisthelsetjenester også til pasienter som ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. Pasienten og henvisende instans skal umiddelbart etter vurderingen er foretatt, ha informasjon om resultatet av vurderingen. Det skal gis opplysninger om hva slags utredning/behandling som vil bli gitt og når dette vil skje (behandlingsfrist).

7 Virksomheten må ha rutiner for å sikre at pasienter på ventelister som har rett til nødvendig helsehjelp får oppfylt sin rett innen fristen. Dersom ikke virksomheten selv har kapasitet til å oppfylle retten til nødvendig helsehjelp i et konkret tilfelle, må sykehuset/helseforetaket/rhf ha rutiner for å skaffe tilbud ved en annen virksomhet innen helseforetaket, ved et annet helseforetak i regionen, eller om nødvendig skaffe helsehjelp i en annen region, jf prioriteringsforskriften 3, 2. ledd, så sant det er kapasitet. Det er ikke tilstrekkelig at helseforetaket/sykehuset viser til retten til valg av sykehus og overlater til pasienten selv å sikre videre helsehjelp. Forskrift om ventelisteregistrering 3 stiller krav om at det skal føres venteliste over pasienter som er registrert for planlagte undersøkelser eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp etter pasientrettighetsloven 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. I forskriften 4 stilles det krav om at ventelistene skal holdes oppdatert til enhver tid. Henvisningene skal registreres på mottaksdato. Ansiennitetsdato regnes fra første gang henvisningen for én og samme lidelse er mottatt selv om henvisningen først kom til en annen institusjon. Stryking av pasienter fra ventelistene skal skje den dato behandling påbegynner. Pasienter som ikke lenger er aktuelle for planlagt undersøkelse eller behandling, skal strykes fra ventelisten. 6. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der foretaksledelsen samt ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene er intervjuet. Det er til sammen intervjuet 12 personer med følgende funksjoner: Administrerende direktør/representant for denne Ledere for klinikk, avdelinger og seksjoner ved de reviderte enheter Seksjonsoverleger og overleger ved de reviderte enheter som foretar vurderinger/prioriteringer Sekretærer og annet personell som håndterer henvisninger Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene. Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Følgende dokumentasjon ble bedt om i forkant av revisjonen: Oppdaterte prosedyrer/rutiner for håndtering av henvisninger. Oppdaterte prosedyrer/rutiner for vurdering og prioritering av pasienter. Brevmaler med informasjon til pasienter om resultatet av vurderingen. Anonymisert venteliste pr. 15. april 2010. Evt. annen dokumentasjon som foretaket mener kan være relevant i forhold til temaet i revisjonen. Det ble i tillegg bedt om følgende avidentifiserte opplysninger fra pasientjournaler for hver revidert enhet: 15 siste henvisningene m/rett til nødvendig helsehjelp som er mottatt før 30. mars 2010 der det ikke er startet utredning/behandling.

8 15 siste henvisninger m/rett til nødvendig helsehjelp der det er startet utredning/behandling Det var ønskelig å få verifisert følgende i ovennevnte materiale: Hvorvidt vurderingsfrister og behandlingsfrister er overholdt. Hvorvidt pasient og henvisende instans har fått informasjon om resultatet av vurdering og behandlingsfrist, tidspunkt for oppstart av utredning/behandling, eventuelt brudd på behandlingsfrist. Andre relevante journalopplysninger som knytter seg til de aktuelle henvisningene, for eksempel der det er gjort notater ved fristbrudd og hvordan dette er håndtert. Avidentifisert journalopplysninger innebærer at navn, fødselsnummer, kjønn, bosted og lignende opplysninger som kan identifisere en person, er fjernet. 7. Sentrale funn og vurdering 7.1 Funn 7.1.1 Foretaksnivå Det er utarbeidet prosedyre Behandling av henvisninger individuelle behandlingsfrister som gjelder på foretaksnivå. Prosedyren er datert 15.12.2004 og ligger i EQS. Det er opplyst at det arbeides med utarbeidelse av prosesskart for mottak, vurdering og prioritering av henvisninger. Med bakgrunn i regionalt prosjekt for nye pasientbrev har St. Olavs Hospital utarbeidet nye brevmaler og vedlegg til brevene. Det er utarbeidet totalt 33 ulike brevmaler med informasjon til pasient og henviser. I tillegg er det utarbeidet veiledning for bruken av brevmaler og vedlegg. Oppstart for bruk av nye brevmaler ble satt til 1. mai 2010. Det er opplyst at denne fristen ikke er overholdt av alle avdelingene. Ventelistetall fra Norsk Pasientregister (NPR) pr. mars 2010 viser at det er totalt 18587 ventende pasienter ved St. Olavs Hospital HF, hvorav 12931 med rett til nødvendig helsehjelp (ca 70 %). Gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter er 109 dager, 93 dager for ventende med rett til nødvendig helsehjelp. Gjennomsnittlig ventetid for rettighetspasienter som har startet utredning/behandling er 92 dager. Statistikk mottatt fra St. Olavs Hospital viser at foretaket pr. april 2010 har 1751 (14 %) brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter. Statistikk fra NPR viser nedgang i antall brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter fra januar til april 2010. Statistikk mottatt fra St. Olavs Hospital viser at foretaket pr. april 2010 har 6,6 % brudd på vurderingsfristen. Statistikken viser en økning i forhold til 2009. 7.1.2 Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin, lunge poliklinikk Medisinsk klinikk, poliklinikk for fordøyelses- og leversykdommer Organisering Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin: o Klinikken har to avdelinger: Lungeavdelingen og arbeidsmedisinsk avdeling. o Lungeavdelingen har 4 seksjoner, hvorav en er Lunge poliklinikk. o En egen kontorenhet er organisert som stabsfunksjon i avdelingen. Sekretærer og pasientkoordinatorer er organisert her.

9 o Klinikksjefen er også avdelingsleder for lungeavdelingen. Medisinsk klinikk: o Klinikken har 8 avdelinger. hvorav er en Avdeling for fordøyelses- og leversykdommer. Det er knyttet en poliklinikk til hver avdeling. o Det er knyttet en egen kontorenhet til klinikken. o Klinikksjefen er også avdelingsleder for avdeling for fordøyelses- og leversykdommer. Behandling av henvisninger, herunder vurdering og prioritering Det mottas noen få (ca 20 pr. dag) eksterne henvisninger elektronisk til St. Olavs Hospital, og i svært beskjeden til de reviderte enhetene. St. Olavs Hospital har hatt muligheter for å motta e-henvisninger siden april 2009, men det har hittil vært problematisk for primærhelsetjenesten å sende henvisninger elektronisk. Det er etablert et eget breddingsprosjekt i Hemit som har som formål å sette flere legekontor i stand til å sende e-henvisninger. Sekretær mottar henvisningene pr. post, stempler dem med dagens dato, registrerer dem i PAS og skanner de inn i DocuLive. Henvisningene legges deretter til avdelingsoverlegen/seksjonsoverlegen for vurdering/prioritering. Etter at vurdering/prioritering er gjort, legges henvisningene til pasientkoordinator/sekretær som registrerer resultatet av vurderingen i PAS. Det opplyses at det ved lungemedisin poliklinikk er en policy om at prioriteringsveilederen skal benyttes i arbeidet med vurdering og prioritering. Det brukes likevel en stor grad av skjønn i vurderingene og mange gis rett til nødvendig helsehjelp. Ved poliklinikk for fordøyelses- og leversykdommer kom det fram at prioriteringsveilederen ikke anvendes direkte i poliklinikken og at man ikke er enig i alt innholdet i denne. Man prioriterer veldig snilt. Prosedyren for behandling av henvisninger som er utarbeidet på foretaksnivå, er lite kjent blant de intervjuede. Det er ikke utarbeidet egne skriftlige prosedyrer på dette området i de reviderte enhetene. Informasjon til pasienter Det opplyses at både pasienter og henvisende instans får brev med informasjon om resultatet av vurderingen/prioriteringen. Poliklinikk for fordøyelses- og leversykdommer har tatt i bruk nye brevmaler som er utarbeidet for foretaket, mens lunge poliklinikk fortsatt benytter gamle maler. Det gis ikke skriftlig informasjon til pasienter ved brudd på behandlingsfrist. Det opplyses at det heller ikke på annen måte tas kontakt med pasienten ved fristbrudd. Det er opp til pasienten selv å ta kontakt i slike situasjoner. Ventelister og fristbrudd Sekretær og pasientkoordinator har ansvar for registrering i venteliste. Det foreligger ikke system for oppfølging av ventelister. Ved lunge poliklinikk ble det opplyst at man tar en ryddeaksjon en gang i året. Rydding i ventelister oppleves av personellet som tidkrevende. Det fremkom eksempler ved lunge poliklinikk på problemer med oppdatering av ventelister: pasienter som står på venteliste kan i ventetiden komme inn i øyeblikkelig hjelp-systemet. Dette fanges ikke alltid opp og pasienten blir fortsatt stående på venteliste selv om vedkommende ikke skal stå der.

10 Oversikt over fristbrudd sendes fra administrasjonen til de ulike avdelingene hver måned. Fristdato endres aldri selv om dette antagelig er teknisk mulig. Anonymisert venteliste pr. april 2010 for poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer viser 166 brudd på behandlingsfrist. I tillegg kommer 75 pasienter der behandlingsfrist er overskredet, men der pasienten selv eller sykehuset har utsatt time for utredning/behandling. Statistikk fra St. Olavs Hospital (hentet fra NPR) viser imidlertid at poliklinikk fordøyelses-og leversykdommer pr. april 2010 bare har 16 brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter. Anonymisert venteliste pr. april 2010 for lunge poliklinikk viser fristbrudd i ett tilfelle fra 2006 og flere fristbrudd der behandlingsfrist er satt i 2008. I flere tilfeller fremgår det at oppstart av utredning/behandling er utsatt av pasienten selv eller sykehuset. For en del av disse tilfellene er behandlingsfrist satt til tidspunkt i 2008 og 2009. Anonymisert venteliste fra begge de reviderte enhetene viser at det i en del tilfeller er satt behandlingsfrist for pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp. Statistikk fra St. Olavs Hospital viser at lungemedisin poliklinikk pr. april 2010 har 372 brudd på behandlingsfristen for ventende pasienter, 159 brudd for pasienter som har startet utredning/behandling. Det opplyses at årsaken til omfanget av brudd er lange ventelister for særlig to typer pasientgrupper: Økende antall henvisninger for snorkesyke samt asylsøkere som blir henvist for vurdering med tanke på forebyggende behandling mot latent tuberkulose. Statistikk fra foretaket viser at brudd på vurderingsfrist pr. april 2010 er 9 (2,3 %) for lunge poliklinikk og 6 (3,8 %) for poliklinikk fordøyelses-og leversykdommer. Tiltak som er igangsatt for å redusere ventelistene er kveldspoliklinikk/fritidspoliklinikk. Videre foretas det ryddeaksjoner i ventelistene i ny og ne for å få ryddet bort pasienter som ikke skal stå på ventelisten lenger. Ventelistetall fra NPR pr. mars 2010 Enhet Ventende m/u rett Ventende m/rett Gj. ventetid m/u rett Gj. ventetid m/rett Lunge poliklinikk 642 626 201 201 Poliklinikk fordøyelses- og lever 1199 1186 82 79 Verifikasjoner i avidentifisert journaler Av 30 mottatte henvisninger med rett til nødvendig helsehjelp som ikke har startet behandling/utredning ved de to reviderte enhetene, fremkommer det ingen fristbrudd. Av 15 mottatte henvisninger med rett til nødvendig helsehjelp som har startet utredning/behandling ved lunge poliklinikk, er det 4 brudd på behandlingsfristen. Det fremkom ingen brudd på vurderingsfristen. Av15 mottatte henvisninger med rett til nødvendig helsehjelp som har startet utredning/behandling ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer, fremkommer det 7 brudd på behandlingsfristen og 3 brudd på vurderingsfristen. Journalmaterialet viser at nesten alle pasientene ved lunge poliklinikk har fått informasjonsbrev. At noen pasienter ikke har tått brev forklares bl.a. med at man av ulike grunner har ringt til pasienten og informert samt at pasienten har fått selv har ringt og bedt om time og fått dette kort tid etter.

11 På grunn av en misforståelse er det ikke mottatt kopi av brev som er sendt til pasientene ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer. 7.2 Vurdering Revisjonen har vist at de reviderte enhetene har tilfredsstillende rutiner for arbeidet med mottak og registrering av henvisninger. Revisjonen har vist at ordningen med elektronisk henvisning og elektronisk saksbehandling av henvisninger i liten grad er tatt i bruk i foretaket. Det opplyses imidlertid at foretaket har kunnet motta e-henvisninger siden april 2009 og det arbeides aktivt i foretaket på dette området, bl.a. er det etablert et eget breddingsprosjekt i Hemit som skal sikre at flere legekontor kan sende e-henvisninger. Pr. i dag opererer man i all hovedsak med papirversjoner som stemples og skannes inn i journalsystemet. Internrevisjonen stiller spørsmål ved at man ikke har fått på plass ordningen med elektroniske henvisninger fullt ut i og med at denne muligheten har eksistert i flere år. Videre stiller internrevisjonen spørsmål ved at man ikke har innført elektronisk håndtering av henvisninger i vurderings- og prioriteringsarbeidet. Etter internrevisjonens vurdering er papirbasert håndtering en tungvint og lite effektiv måte å gjennomføre dette arbeidet på. Slik vi vurderer det, vil elektronisk saksbehandling ha en effektiviserende virkning. I tillegg kommer sikkerhetsaspektet inn ved at man i større grad kan unngå at henvisninger kommer på avveie. Ut fra det som er opplyst, virker det som at man har ulik holdning til prioriteringsveilederne i de to reviderte enhetene. Det kom fram at man ved lunge poliklinikk bruker veilederen i vurderings- og prioriteringsarbeidet, mens man ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer ikke har et særlig aktivt forhold til i veilederen. Foreliggende statistikk viser at begge enhetene gir nesten alle henviste pasienter rett til prioritert helsehjelp. En årsak til slik prioriteringspraksis kan være at veilederne ikke benyttes i tilstrekkelig grad i prioriteringsarbeidet. Det kan synes som at prosedyren om håndtering av henvisninger som er utarbeidet på foretaksnivå, ikke er implementert i de to reviderte enhetene i og med at denne ikke var kjent hos de intervjuede. Etter internrevisjonens vurdering vil implementering av foretaksprosedyren bidra til å sikre en enhetlig håndtering av henvisninger. Internrevisjonen mener at St. Olavs Hospital har gjort et grundig og godt arbeid i utarbeidelse og implementering av nye brevmaler og informasjonsskriv. Det er viktig at arbeidet med implementeringen følges opp slik at man sikrer at alle enhetene tar i bruk brevmalene innen rimelig tid. På grunn av en misforståelse har det ikke latt seg gjøre å få verifisert gjennom avidentifisert journalmateriale at det sendes informasjon til pasienten ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer med resultatet av vurderingen/prioriteringen. Imidlertid mener internrevisjonen at øvrige opplysninger tilsier at man har en rutine for dette ved enheten. Ved lunge poliklinikk har revisjonen vist at man har rutiner for informasjon til pasientene. Ventelistene som internrevisjonen har mottatt i forbindelse med revisjonen, reiser tvil om de reviderte enhetene har tilfredsstillende rutiner for oppfølging og oppdatering av ventelistene. Det er særlig bekymringsfullt at det står pasienter på venteliste med behandlingsfrist fra opptil 1 ½ år tilbake i tid. Hvorvidt alle fristbruddene som fremkommer på ventelistene er reelle fristbrudd, har ikke vært mulig å få avklart under revisjonen. Dette gjelder særlig for poliklinikk for fordøyelses- og leversykdommer. Det fremstår som uklart hvordan man følger

12 opp de tilfellene der oppstart av utredning/behandling er utsatt av pasienten selv eller sykehuset og der behandlingsfristen er overskredet. Videre stiller internrevisjonen spørsmål ved at enhetene i noen tilfeller har satt behandlingsfrist for pasienter som ikke er prioritert. I henhold til regelverket for ventelisteregistrering er det behandlingsfrist for rettighetspasienter som skal registreres. I helsedirektoratets rundskriv om ventelisterapportering til NPR fremgår det at datofeltet for frist for nødvendig helsehjelp skal være blankt dersom pasienten blir satt på venteliste uten rett til nødvendig helsehjelp. Antall brudd på behandlingsfristen har for foretaket totalt gått ned for ventende pasienter. Dette er positivt, men etter internrevisjonens vurdering er 14 % fristbrudd for ventende pasienter urovekkende høyt. Når det gjelder omfanget av fristbrudd ved de reviderte enhetene, viser statistikken at lungemedisin poliklinikk representerer over 20 % av fristbruddene ved foretaket. Dette forklares med at det er en økning i henvisninger for snorkesyke og for utredning av asylsøkere med latent tuberkulose. Internrevisjonen mener dette er en bekymringsfull situasjon som må håndteres på klinikknivå. Det reelle omfanget av fristbrudd ved poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer er uklart i og med at det er stor diskrepans mellom tall fra NPR og anonymisert venteliste som er mottatt fra enheten. Foretaket har en gjennomsnittlig ventetid pr. mars 2010 for ventende rettighetspasienter på 93 dager og 92 dager for rettighetspasienter som har startet utredning/behandling. Dette må etter internrevisjonens oppfatning betraktes som et akseptabelt nivå. Gjennomsnittlig ventetid for rettighetspasienter ved lunge poliklinikk er relativt lang. Som nevnt ovenfor forklares dette med økning i antall henvisninger for to pasientgrupper. På bakgrunn av tilgjengelig dokumentasjon og intervju har internrevisjonen ikke funnet noen indikasjoner på at det ved de reviderte enhetene foretas endringer i behandlingsfrister i strid med regelverket. 8. Anbefalinger Foretaket bør vurdere innføring av elektronisk henvisningsordning og elektronisk saksbehandling i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisningene. Det bør settes fokus på prioriteringspraksis og bruk av prioriteringsveilederen i foretaket generelt og i de reviderte enhetene spesielt. Foretaksprosedyren Behandling av henvisninger individuelle behandlingsfrister bør implementeres i hele organisasjonen. Ventetidssituasjonen ved lunge poliklinikk bør analyseres med tanke på iverksettelse av tiltak for å redusere ventetiden. Lunge poliklinikk og poliklinikk fordøyelses- og leversykdommer bør etablere system for oppfølging og oppdatering av ventelister. Foretaket bør foreta en systematisk gjennomgang av klinikkenes/avdelingenes system for oppfølging og oppdatering av ventelister for å sikre at ventelistene i størst mulig grad viser korrekte data. Foretaket bør sørge for at aktuelt personell får opplæring og har tilstrekkelig kompetanse i bruk av pasientadministrative system for å sikre korrekte styringsdata og etterlevelse av lov- og forskriftskrav. Foretaket bør ha en gjennomgang av omfanget av brudd på behandlingsfrister for å avklare årsakene til fristbruddene og iverksette tiltak for å endre situasjonen.