Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling, Sykehuset innlandet HF Divisjon Gjøvik til Øste-Toten kommune Virksomhetens adresse: 2850 Lena Tidsrom for tilsynet: 06.07.2015 14.12.2015 Kontaktperson i virksomheten: Gry Hege Strandbakke Sammendrag Tilsynet var avgrenset til aktiviteter Østre Toten kommune og medisinsk avdeling Sykehuset innlandet Divisjon Gjøvik utfører i samhandlingsprosessen ved innleggelse og utskriving av pasienter som har behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som skrives ut til egen bolig. Tilsynet undersøkte om kommunen ved systematisk styring sikrer: Etterlevelse av retningslinjer for samarbeid med Sykehuset Innlandet HF om pasienter som har behov for kommunale tjenester etter utskrivning. Forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som blir utskrevet til egen bolig. Ivaretakelse av pasienter og pårørendes rett til informasjon og brukermedvirkning. Nødvendig formidling og håndtering av pasientenes legemidler. Tilrettelegging for og involvering av fastleger. Det ble under tilsynsbesøket avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik: Avvik 1: Østre-Toten kommune har ikke systemer for å sikre informasjonsutvekslingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten ved utskrivning av pasienter med behov for tjenester i hjemmet.
Avvik 2: Østre Toten kommune sikrer ikke nødvendig informasjonsflyt mellom tildelingskontor og utførerenhet ved mottak av utskrivningsklare pasienter som har behov for kommunale tjenester. Dato: 14.12.2015 Jens Christian Bechensten revisjonsleder Jens Fløtre revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 8 9. Deltakere ved tilsynet... 9
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Øste-Toten kommune i perioden 06.07.2015 14.12.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Østre Toten kommune har 14.600 innbyggere. Kommunen er organisert med rådmann, kommunalsjefer og enhetsledere. Hjemmetjenesten har 3 avdelinger med hver sin avdelingsleder som rapporterer til enhetsleder for hjemmetjenesten og hverdagsrehabilitering. Enhetsleder skal rapportere til kommunalsjef helse, omsorg og velferd. Denne stillingen var under tilsynsbesøket ikke besatt, og kommunalsjefens oppgaver på dette området ble ivaretatt av rådmannen. Tildelingskontoret i kommunen har ansvar for tildeling av hjemmetjenester. Tildelingskontorets leder var fraværende under tilsynsbesøket, og en saksbehandler var utpekt som fungerende leder av tildelingskontoret. Kommunen har på lik linje med de andre kommunene i Oppland inngått likelydende samarbeidsavtaler med Sykehuset Innlandet HF. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2015.
Formøte ble avholdt 15.09.2015. Dette var et felles formøte for samhandlingstilsynet hvor det deltok representanter fra Sykehuset Innlandet HF, og fra Østre-Toten og Gjøvik kommuner. Åpningsmøte ble avholdt 24.09.2015. Intervjuer 13 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 25.09.2015. Dette tilsynsbesøket er en del av samhandlingstilsynet som ble gjennomført ved medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik, Østre-Toten og Gjøvik kommuner. Derfor ble ingen tilsynsrapporter sendt ut før alle tilsynsbesøkene var gjennomført. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet var avgrenset til aktiviteter kommunen og medisinsk avdeling Sykehuset innlandet Divisjon Gjøvik utfører i samhandlingsprosessen ved innleggelse og utskriving av pasienter som har behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som skrives ut til egen bolig. Fylkesmannen undersøkte om kommunen ved systematisk styring sikrer: Etterlevelse av avtalte retningslinjer for samarbeid med Sykehuset innlandet HF om utskrivning av pasienter til egen bolig som har behov for kommunale tjenester Forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som blir utskrevet til egen bolig Nødvendig formidling av opplysninger om legemidler Tilrettelegging for og involvering av fastleger Spørreundersøkelse ble i forkant av tilsynsbesøket sendt ut til 20 pasienter og deres fastleger. 40 % av de tilskrevne legene svarte på undersøkelsen. Av pasientene svarte 30%. Dette var en så lav svarprosent at spørreundersøkelsen ikke kunne tillegges noen betydning i tilsynssammenheng. 5. Funn Det ble under tilsynsbesøket avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Avvik 1: Østre-Toten kommune har ikke systemer for å sikre informasjonsutvekslingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten ved utskrivning av pasienter med behov for tjenester i hjemmet. Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-1 og 5-10 Lov om pasient- og brukerrettigheter 3-1 og 3-5 Forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5 Avviket bygger på følgende: Det foreligger en samarbeidsavtale med SIHF, men o Alle aktuelle ansatte har ikke kunnskap om avtalens innhold o Fast kontaktpunkt for mottak av meldinger og kommunikasjon med SIHF er avtalefestet, men fungerer ikke i praksis o All kontakt mellom SIHF, fastlege, tildelingskontor og hjemmetjeneste er ikke dokumentert i journalen o Det er uklart når avvik fra kommunens samarbeidsavtale med SIHF skal meldes, og hvordan avvik skal meldes Det er uklare rutiner for håndtering av varsel 1 og 2 og for mottak av pasienter med behov for kommunale tjenester o Praksis er ikke slik samarbeidsavtalen sier o Etter vedtatt rutine skal alle elektroniske meldinger behandles av tildelingsenheten o Varsler fra SIHF blir behandlet også av ansatte i hjemmetjenesten uten at tildelingskontoret blir varslet Det er ikke alltid dokumentert i journal at helseopplysninger, medisinliste osv. er oversendt SIHF fra Østre-Toten kommune Avvik 2: Østre Toten kommune sikrer ikke nødvendig informasjonsflyt mellom tildelingskontor og utførerenhet ved mottak av utskrivningsklare pasienter som har behov for kommunale tjenester. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 4-1 og 5-10 Lov om pasient- og brukerrettigheter 3-1 og 3-5 Forskrift om pasientjournal 8 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 4 og 5 Avviket bygger på følgende: Det er uklart hvilke oppgaver tildelingsenheten har. Det er også uklare ansvars og kommunikasjonslinjer mellom ETK (tildelingsenheten) og utførerenhetene o Dagens praksis i tildelingsenheten samsvarer ikke med vedtatt samarbeidsavtale mellom ETK og utførerenheten o Samarbeidsavtale om meldingsutveksling i fagsystemet godkjent 27.08.15 er ikke kjent av ansatte på ETK o Kommunikasjon mellom tildelingsenheten og utførerenheten foregår på pr telefon, epost og e-melding o ROS analyse for ETK er gjennomført uten involvering av de ansatte ved ETK All mottatt informasjon og vurderinger gjort internt i kommunen er ikke dokumentert i journal
o I 10 av 20 gjennomgåtte journaler finnes det ingen dokumentasjon på hvordan varsel 1, varsel 2 og nødvendige vurderinger er håndtert av kommunen Digitale løsninger utnyttes ikke fullt ut, det lages alternative systemer som ikke dokumenteres i journal Det er ikke dokumentert i journal at tjenesteyterne alltid får nødvendig og relevant informasjon om utskrevne pasienter Det er ikke dokumentert i journal hvilke vurderinger hjemmetjenesten har gjort om pasientenes tjenestebehov etter utskrivelse fra sykehus. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne vise hvordan denne plikten blir oppfylt. Plikten til å føre internkontroll medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten blir drevet slik lover og forskrifter krever. Det er kommunen som har ansvaret for å ha kontrollrutiner som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket. Kommunen skal om nødvendig sette i verk korrigerende tiltak. Kommunens ledelse skal sikre at de iverksatte tiltak er tilstrekkelige til at tjenestene er i samsvar med lov og forskrift. Internkontroll er et hjelpemiddel for ledere slik at de kan styre systematisk. Forskrift om internkontroll beskriver noen nødvendige elementer som må være på plass i alle virksomheter. Hvor omfattande tiltakene skal være må ledelsen vurdere ut i fra virksomhetens størrelse og kompleksitet. Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med samhandlingen mellom sykehus og kommune om utskrivningsklare pasienter. Den som har et ansvar for en virksomhet, har også ansvar for internkontrollen. Selv om ansvaret er lagt til øverste leder, for eksempel rådmannen i en kommune, vil oppfølging av internkontrollen ofte være delegert til leder av den aktuelle virksomhet. Tilsynet avdekket at kommunens ledelse ikke har fanget opp svikt i kommunikasjonen mellom Østre Toten kommune og SIHF. Likeledes har kommunens ledelse ikke fanget opp at kommunikasjonen mellom tildelingskontoret og utførerenhetene ikke funger som forutsatt Østre Toten kommune har ikke igangsatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen på det undersøkte området. Østre Toten kommune har gjennom risiko og sårbarhetsanalyse funnet at kommunikasjonssvikt mellom kommunen og SIHF, og internt mellom de ulike enhetene er et sårbart område med fare for svikt. De feil og mangler som tilsynet har avdekket er ikke avdekket gjennom kommunens interne styringsystemer, og korrigerende tiltak har derfor ikke blitt iverksatt. Fylkesmannen viser til at internkontrollen ikke fungerer som forutsatt, og at det ikke er blitt satt i verk nødvendige korrigerende tiltak. Det er helt avgjørende å ha en velfungernde informasjonsflyt for å sikre den sårbare overgangen ved utskrivelse fra sykehus til hjemmetjeneste. Østre Toten kommune har ikke et tilfredsstillende system som fanger opp de brudd på helselovgivningen som er beskrevet i rapportens kapittel 5. Funn.
7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om helsepersonell Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Forskrift om pasientjournal 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Kommunalt organisasjonskart Delegasjonsreglement Lederavtaler Samarbeidsavtale mellom kommunen og Sykehuset innlandet HF Samarbeidsavtale mellom fastleger, sykehjem og hjemmetjeneste Overordnet møtestruktur Kompetanseplan og undervisningstiltak Stillingsbeskrivelser Opplæring nyansatte Pårørendeinformasjon Strategisk prioritering innenfor helse, omsorg og velferd Møteplaner for interne møter Slik styres internkontrollen i Østre Toten kommune ROS analyse helse og omsorgssektoren, med forslag til tiltak Elektronisk avvikshåndtering Prosedyrer for Elektronisk meldingsutveksling Oppfølging av pasient Ambulerende hjemmetjeneste Ny bruker Sjekkliste pasientforløp Sjekkliste for primærkontakter Sjekkliste for innskrivning av ny pasient Retningslinjer for innkomstsamtale Behandling av pasientjournal Datainnhenting, observasjoner og undersøkelser Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 20 pasientjournaler Avviksmeldinger Samarbeidsavtale mellom enhet for tildeling og koordinering og utførerenhetene Interne møtereferater
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn datert 06.07.2015 Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Fungerende leder Ellen Barlund X X X tildelingsenheten Svein Tore Amlien Enhetsleder X X X Bent Olav Engesveen Enhetsleder X X X Unni Bekkelund Hansen Anne Kari Aukrust Lars Erik Gimle Degvold Saksbehandler tildelingsenheten Saksbehandler tildelingsenheten X X X X X X Avdelingsleder X X X Line Marita Tronslien Sykepleier X X X Caroline Hårstadsveen Sykepleier X X X Torhild Dotseth Faglig enhetsleder X X X Mette Gamme Narum Sykepleier X X X Iren Oddny Engh Avdelingsleder X X X Guri Bråthen Sykepleier X X X Anette Hauger Rognerud Sykepleier X X X Aslaug Dæhlen Rådmann X X X Yvonne Rolland Sykepeleier X May Klønseth Avdelingsleder X X Lisa Marie Skullerud Avdelingsleder X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Randi Marthe Graedler Jens Fløtre Jens Christian Bechensten, revisjonsleder