Medsem/Odsem/Ernsem1 Ordinær eksamen, 1. semester Kull V-06 Mandag 12. juni, 2006 Bokmål Katrine Du er fastlege for Katrine Haug (32) som kommer til deg ca. 4 måneder etter at hun fødte sitt andre barn. Hun har nettopp flyttet til ditt distrikt fra en annen landsdel etter at mannen, Arne, har fått seg en ny, godt betalt jobb i den lokale industribedriften. Begge barna er friske, selv om sistemann har problemer med å sove, og gråter mye om natta. Det er mannen som har bestilt time til Katrine, hun er selv mer usikker på om det er noe vits i å gå til doktor. Under samtalen kommer det likevel fram at Katrine er en del plaget av vondt i korsryggen og i hoftene, mye hodepine og dårlig fordøyelse. Hun får vondt under brystbenet hvis det går for lang tid mellom måltidene, og hun har hyppige sure oppstøt og luft i magen. Ofte kan det gå halve dagen før hun har ro til å sette seg ned for å spise, fordi hun synes alle oppgavene hun har og pass av barna tar all tiden hennes. Selv om hun ikke sier det direkte, får legen inntrykk av at hun føler hun seg både sliten og nedfor. Det eldste barnet (4) har ikke fått barnehageplass, så Katrine har ansvaret for begge barna, noe hun i og for seg synes er riktig og bra. Men Katrine føler seg likevel mislykket, både som mor og kone. Hun bebreider seg selv fordi hun ikke klarer å være fornøyd og glede seg over at hun har fått to friske barn, og hun merker at hun ofte er sint på og utilfreds med Arne, til tross for at han i noen grad stiller opp med hjelp og bistand hjemme. Det er det jo mange andre mannfolk som ikke gjør. Ved klinisk undersøkelse finner du et blodtrykk på 170/110, Katrine har redusert bevegelighet i høyre hofteledd, muskelstramninger i rygg og nakke samt en blodprosent i nedre grenseområde. Du gir henne råd om kosthold og mosjon for å redusere blodtrykket, og ber henne komme tilbake til ny kontroll og en mer grundig utredning. Ved kontroll etter to uker, er Katrines blodtrykk det samme som ved første konsultasjon, og du spør om det er påvist problemer med blodtrykket hennes tidligere. Dette svarer hun bekreftende på, og det kommer fram at Katrines mor døde av hjerneslag bare 58 år gammel. Katrines forrige lege hadde foreslått at hun burde begynne med medikamenter mot forhøyet blodtrykk, men Katrine kvier seg. Hun sier at det høye blodtrykket bare kommer av at hun er litt nervøs når hun er hos legen. Dessuten synes hun at hun er alt for ung til å begynne med medisiner som kanskje skal brukes resten av livet. Blodtrykksmedisiner er noe som passer for eldre mennesker, synes hun. Dessuten er det vel ikke sikkert at morens hjerneslag hadde noe med blodtrykket å gjøre? Katrine har heller ikke lyst til å prøve noen medisiner du foreslår mot de sure oppstøtene. Det kan da ikke være sunt å bruke så mye medisiner? Katrine er svært engstelig for at medisinene kanskje går over i morsmelken, så i alle fall får hun vente til hun er ferdig med å amme. Når legen sier at medikamentene ikke har en slik virkning, begynner Katrine å sutre nesten som et lite barn. Hun sier at hun egentlig er frisk som en fisk og ikke trenger ikke noen medisiner. Ved annen konsultasjon kommer det fram at forholdet til Arne er ganske anstrengt. Han synes Katrine klager og syter for mye, at hun stiller store krav og ikke er fornøyd med noe som helst. Katrine anklager Arne for å tenke for mye på seg selv, og å bruke alt for mye tid på jobben og å spille golf med kollegene. Arne blir satt til å gjøre stadig mer av det han opplever som kvinnfolkarbeid, og overskuddet hans til å gjøre en ekstra innsats i firmaet han er ansatt i blir stadig mindre, noe han er redd kan gå utover karrieren. Noe seksualliv har de heller ikke hatt siden ganske tidlig i svangerskapet med sistemann. Katrine bare orket ikke mer, og nå er det fremdeles alt for tidlig etter fødselen, synes hun. Arne er også oppgitt over at Katrine ikke forsøker å skaffe seg flere venner i nærmiljøet men bare holder seg hjemme. Når han har invitert hjem andre ansatte og deres ektefeller fra bedriften, har Katrine følt at de var hovne og kritiske til hennes måte å være på. Etter den siste krangelen med Arne begynner Katrine å engste seg for at hun må innstille seg på et liv som enslig mor. Det var slett ikke noe slikt hun hadde forestilt seg, så familiesituasjonen er ganske fortvilet, sier hun. 1
Oppgavesettet er på 4 sider. Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark og det blir vanskelig å lese kopien. I - Humanbiologi Oppgave 1 a) Gjør kort rede for hvilke typer ledd vi har og gi noen eksempler. b) Hvordan er hofteleddet bygget opp? c) Bortsett fra selve leddet er andre strukturer nødvendige for at vi kan bevege oss. Hvilke strukturer er dette, og hvorfor er de nødvendige? Oppgave 2 a) Hvor produseres det som kan gi sure oppstøt, hvilken funksjon har det? b) Hvilke negative konsekvenser kan sure oppstøt ha? Oppgave 3 a) Blodtrykket angis som 170/110. Hva reflekterer det høye og det lave tallet i forhold til hjertets arbeid? b) Hvor i den perifere sirkulasjonen kan det oppstå forandringer som fører til forhøyet blodtrykk? c) Hvordan settes et normalt hjerteslag i gang, og hvordan reguleres frekvensen? II - Statistikk Oppgave 4 Du skal studere forskjellen i blodtrykk før og etter inntak av et eksperimentelt legemiddel BTOPP. Utvalget ditt består av 10 kvinner, alle friske og i alderen 30-40 år. For hver kvinne måler du systolisk blodtrykk før og etter behandling med det nye medikamentet. Gjennomsnittlig forskjell var 10.3 mm og estimert standardavvik var 19.1 mm. Benytt en hypotesetest til å vurdere om det er forskjell i blodtrykk ved bruk av medikamentet BTOPP. Formuler resultatet av testen med ord. Oppgave 5 Anta at de samme resultater som i Oppgave 4 er oppnådd (dvs. samme gjennomsnittlige forskjell og samme estimerte standardavvik) i et annet utvalg bestående av 100 kvinner. Hva blir resultatene i dette tilfellet? Forklar effekten av utvalgsstørrelsen med ord. Lag et 95% konfidensintervall for gjennomsnittlig blodtrykksreduksjon ved bruken av BTOPP. Oppgave 6 Ved bruk av BTOPP er de to mulige alvorlige bivirkninger: Bivirkning A, med en hyppighet på 1 for 100 pasienter som bruker BTOPP. Bivirkning B, med en hyppighet på 3 for 100 pasienter som bruker BTOPP. 2
Anta at de to bivirkningene forekommer uavhengig av hverandre. Hva er sannsynligheten for at en pasient får begge bivirkningene samtidig? Hva er sannsynligheten for at en pasient får A eller B eller begge ved bruk av BTOPP? III - Atferdsfag Oppgave 7 Hva menes med sykdomsatferd? Hvilke faktorer har betydning for folks sykdomsatferd? Oppgave 8 Hva kjennetegner sykdomsatferden til Katrine? Oppgave 9 Hva mener vi med forsvarsreaksjoner? Gi eksempler på forsvarsreaksjoner i Katrines sykdomsatferd. Oppgave 10 På hvilken måte kan familien påvirke helsen og sykdomsatferden? Oppgave 11 Beskriv dette i familien Haugs tilfelle. IV - Samfunnsmedisin Oppgave 12 Fastlegen er en del av kommunehelsetjenesten. Hvilke andre helsetjenester har kommunen plikt til å organisere? Oppgave 13 Katrines fortvilelse og selvanklager kan være følger av en etter-fødsel-depresjon. Men mismotet hennes kan også forstås på bakgrunn av flytting, mye nattevåk og samlivsvansker. a) Hva mener vi med begrepet medikalisering? b) Hvilke negative følger kan medikalisering få: - for mennesket? - for helsetjenesten? Oppgave 14 Du ønsker å finne ut om moderat hypertensjon hos voksne øker risiko for hjerneslag senere i livet. Du søker etter litteratur og finner en artikkel i et anerkjent internasjonalt tidsskrift som beskriver en omfattende epidemiologisk studie hvor 10.000 45-åringer ble fulgt i 10 år. 420 av deltakerne hadde moderat forhøyet blodtrykk ved alder 45 år, og de resterende hadde normalt blodtrykk. Av de 420 med moderat forhøyet blodtrykk fikk 22 personer hjerneslag i løpet av 10-års perioden. Blant de 9.580 med normalt blodtrykk fikk 198 personer hjerneslag i løpet av 10 år. a) Hva slags studiedesign er dette? 3
b) Beregn to typer assosiasjonsmål som viser sammenhengen mellom blodtrykk og hjerneslag (beregning av konfidensintervall og p-verdi kreves ikke). c) Hvordan vil du fortolke assosiasjonsmålene? d) Undersøkelsen ble senere kritisert fordi forskerne ikke hadde inkludert røyking i analysene. Flere studier viser at røyking er assosiert med både høyt blodtrykk og slag. Hvorfor ville det ha vært viktig å inkludere røyking i analysene i dette eksempelet? Hva kalles en slik variabel som røyking? e) Beregn insidensen av slag i hele utvalget. Oppgave 15 a) Hvilket medisinsk kjernespørsmål kan besvares i en studie med kasus-kontroll design? b) Hva er hensikten med en systematisk oppsummering av kunnskap? Medsem/Odsem/Ernsem1 Sensorveiledning - V-06 Humanbiologi Oppgave 1 a) Synnovialledd, eks kne, albu, hofte. Bruskledd, eks forbindelsen ribben/sternum eller mellom virvel skiver i ryggraden. Fibrøse ledd, eks mellom ben i hodeskallen. b) De bendeler som skal beveges er femur/lårbenet og acetabulum/bekkenet. De artikulerende delene har et dempende brusklag, og stabiliserende ligament. Selve leddet er omgitt av en bindevevskapsel, som innvendig inneholder synnovialvæske. c) Skjellettmuskulatur kontraherer og relakserer ved hjelp av et spesialdesignet kontraktilt apparat. Nervesystemet sender signaler som gir muskelen forutsetningen for å utføre arbeid. Blodårene forsyner arbeidende muskel med ernæring (helst glukose) og oksygen, og transporterer bort slaggstoffer. Oppgave 2 a) Sure oppstøt skyldes magesyre (HCl), produsert i epitellaget i magesekken. Magesyren beskytter oss mot invaderende mikroorganismer, og bidrar også til å starte nedbryting av proteiner. b) Sure oppstøt kan gi opphav til betennelse i spiserøret (s.k. refluks oesofagitt), og kan også forårsake etseskader på tennene. Oppgave 3 a) Det høyeste trykket er det systoliske, og er det som framkommer i de store arterier når hjertemuskelen trekker seg sammen. Det laveste trykket er det diastoliske, som framkommer i de store arterier når hjertemuskelen fylles. Rettet av Guro Valen 12.01.09 b) I arteriolene, hvor den største trykkforandringen i arterietreet finnes. Årsaker til avstiving er ufullstendig kjent. c) Hjertemuskelcellene har en rytmegenerator i sinusknuten. Denne er innervert av det sympatiske og det parasympatiske nervesystemet, hvor sympatikus øker frekvensen mens parasympatikus senker den. Dessuten vil hormonell påvirkning, som adrenalin fra binyrer, kunne ha betydning for frekvensen. 4
Statistikk Oppgave 4 Paret t-test H 0 : Ingen forskjell i BT (d=0) H 1 : Forskjell i BT (d 0) Signifikansnivå= 0.05 Under nullhypotese: d 0 10.3 t = = = 1.71 s / n 19.1 10 og denne er Studentfordelt med n 1 = 9 frihetsgrader når H 0 gjelder. 2-sidig test p-verdi > 2 0.05 = 0.1 H 0 kan ikke forkastes! Det er ingen signifikant forskjell i BT mellom før og etter bruk av medikamentet. Oppgave 5 Nå er frihetsgrader er 99 og p-verdien er mindre enn 0.01. Nå kan H 0 forkastes! Det er signifikant forskjell i BT mellom før og etter bruk av medikamentet. Samme gjennomsnittlige reduksjon i blodtrykk (10.3) er mindre trolig en tilfeldighet når dette baserer seg på 100 målinger enn når man har bare 10, selv om standardavviket er det samme. Konfidensintervallet er d 0 t = s / n 10.3 = = 5.39 19.1 100 Her har vi: 10.3 +/- 1.98 19.1 / 10 = 10.3 +/- 3.74 = [6.56; 14.05] mm (1.96 kan også brukes.) 5
Oppgave 6 A og B samtidlig: P(A B) = P(A) P(B) = 0.01 0.03 = 0.0003 A eller B eller begge to: P(A u B ) = P(A) + P(B) - P(A B) = 0.0397 = 4% Atferdsfag Oppgave 7 Sykdomsatferd er definert på side 103 f. i Innføring i medisinske atferdsfag som hvordan en oppfatter signalene fra kroppen, definerer og fortolker symptomer og handler i forhold til dem, blant annet i forhold til lege og annet helsepersonell. Faktorer som påvirker helseatferd (omtalt på s. 110 ff. i samme bok): kjønn, alder, personlighet, kroppsoppfatning, sosial status. Oppgave 8 I beskrivelsen av sykdomsatferd i læreboka legges det vekt på tre ulike aspekter: a) Kognitivt: Attribuering (s. 105 f.). Katrine attribuerer sitt høye blodtrykk til nervøsitet når hun er hun legen. Hun spiller systematisk ned det at hun har en del kroppslige plager. b) Emosjonelt: (s. 106 f.). Hun er engstelig for for at medisinene kanskje går over i morsmelken. Det kan virke som hun generelt er engstelig for at hun er mer alvorlig syk, men at hun ikke helt tør ta det inn over seg. c) Mestring (s. 123 ff.) og forsvar (s. 107 ff.). Katrines holdning kan beskrives som en unngåelsesorientert mestringsstrategi. Hun viser også forsvarsreaksjoner (se neste spørsmål). Oppgave 9 Forsvarreaksjoner er definert som ubevisste reaksjoner for å holde uakseptable tanker og følelser borte fra bevisstheten (s. 107 ff.). Katrine synes å forsvar seg mot tanken på at hun er syk. Vi ser minst tre forsvarsreaksjoner: a) Rasjonalisering: Hun bortforklarer det høye blodtrykket som uttrykk for nervøsitet hos legen. b) Regresjon: Hun sutrer nesten som et barn som respons på legens forklaring om medisinene. c) Benekting: Hun sier hun er frisk som en fisk. Oppgave 10 Familiens rolle i forhold til et medlems helse/sykdom er beskrevet i Kap 5 i Innføring i medisinske atferdsfag (s. 69 ff.). Familien påvirker sykdomsatferd gjennom sine holdninger til frisk/syk som for eksempel å a) premiere sunnhet, vise avsky for sykdom/svakhet noe som vil gi den syke en svakere rolle i familien b) gi sykdomsgevinst, noe som vil kunne forsterke egen sykeliggjøring av sin tilstand c) oppmuntre til adekvat sykdomsatferd og vise negative holdninger til risikoatferd, noe som vil hjelpe den syke i å mestre sin sykdom bedre 6
Familiens helsefremmende oppgaver består i å: a) forebygge sykdom og skader b) oppdage sykdom og skade tidsnok til å hindre død/varig skade c) håndtere selv eller skaffe adekvat behandling d) følge opp behandling, iverksette preventive (forebyggende) tiltak e) utforme en adekvat sykerolle Hvis kronisk sykdom oppstår: a) omstille seg til pasientens beste b) unngå ny sykdom hos pasienten c) unngå funksjonssvikt hos øvrige familiemedlemmer Kandidaten bør nevne minst 4-5 av disse momentene. Oppgave 11 Familien Haug er åpenbart i behov av at noen tar tak i deres situasjon og må hjelpe dem til å gå inn for en endring av en uheldig utvikling. Det kunne vært Arne som gjorde det, men dersom han ikke ser hennes perspektiv og tenker mest på sitt eget, kan fastlegen ta initiativ til å få dem til å komme sammen for å kartlegge felles situasjon, se hva som kan gjøres annerledes og prøve å iverksette en plan for at familien skal fungere bedre slik at sammenbrudd i familiestrukturen i form av separasjon/skilsmisse ikke skjer. Blir dette for vanskelig for fastlegen, er det aktuelt å henvise Katrine og Arne til familierådgivning. Samfunnsmedisin Oppgave 12 Helsestasjon, skolelegevirksomhet, legevakt, sykehjem, hjemmesykepleie, fysioterapitjeneste, miljørettet helsevern, med mer. Oppgave 13 a) Medikalisering: at mer og mer av kroppens og/eller psykens variasjon og besvær blir definert som sykdom med behov for korreksjon/behandling (og/eller som risiko med behov for intervensjon). b) Negative følger for mennesket: påføres sykerolle, lært hjelpeløshet, flytting av ansvar fra person til profesjon, fratas mulighet til vekst og utvikling gjennom øvelse gjør mester. Negative følger for helsetjenesten: helseøkonomiske kostnader, prioriteringsproblemer, bruk av mye ressurser på mindre viktige problemer, multifarmasi/bivirkninger. Oppgave 14 a) kohorte b) Relativ risiko (RR)= 2.53, Odds ratio (OR)=2.61 c) Personer med moderat forhøyet blodtrykk ved alder 45 år har 2.5 ganger større risiko for å få slag i løpet av en 10-års-periode enn personer med normalt blodtrykk. d) RR (OR) ville trolig ha blitt svekket i justerte analyser som inkluderte konfunderen (confounder) røyking. e) 220/10.000 = 0.022 eller 2.2% i løpet av 10 års-perioden. 7
Oppgave 15 a) Hvorfor blir noen syke mens andre holder seg friske? (årsaker og risikofaktorer for sykdom) b) Momenter: - Viktig redskap for å holde tritt med kunnskapsutviklingen; - Åpner for en mer objektiv vurdering av tilgjengelig kunnskap, og kan derfor bidra til å fjerne usikkerhet; - Kunnskapssynteser kan synliggjøre mangelen på adekvat kunnskap og dermed påvise områder som trenger forskning; - Hvis det kan gjøres en meta-analyse vil dette kunne øke presisjon av målte sammenhenger og dermed redusere sjansen for falske negative funn og fremskynde konsensus om behandling. Undergruppeanalyser kan fremme utviklingen av nye forskningsspørsmål. 8