Dato: 26. august 2009 Byrådssak 336/09 Byrådet Løypemelding - Plan for habilitering og rehabilitering "Mot felles mål" HKKA SARK-45-200809338-25 Hva saken gjelder: Under Bystyrets behandling av sak 60/07, Plan for habilitering og rehabilitering "Mot felles mål", ble det vedtatt at det skulle skrives løypemelding. Bystyret gav sin tilslutning til de målsettinger som var skissert i planen knyttet til organisering, samarbeid og kompetanseutvikling. Saken redegjør for hvor langt man er kommet i arbeidet med å nå vedtatte målsettinger. Byrådet mener at man har kommet et godt stykke på vei med å utvikle de områder som har fokus i planen. Det arbeides med å videreutvikle etablerte døgnavdelinger for rehabilitering ved 8 utvalgte sykehjem. Gjennom prosjektet "Slagbehandlingskjeden - Bergen" arbeides det med å supplere døgnavdelingene med dagrehabilitering og oppsøkende rehabilitering, samt med å la de nye tilbudene finne sin plass i en rehabiliteringskjede fra sykehus, via kommunale tilbud og hjem. Det er skissert en kompetansepakke der alle tiltakene er gjennomført, etablert eller under planlegging. Byrådet mener det vil ta ytterligere 2,5 år før påbegynte og planlagte utviklingsprosesser er sluttført. Det er likevel byrådets vurdering at man er kommet lenger med å utvikle tilbudet til eldre enn til barn, ungdom og yngre voksne. Denne forskjellen gjelder i større grad arbeidet med å utvikle organisering og samarbeidsmodeller enn arbeidet med å utvikle kompetanse. Store deler av den skisserte kompetansepakken er like nyttig for de som arbeider med barn / unge / yngre voksne som for de som arbeider med eldre. I tillegg til å fokusere mer på yngre brukere i neste fase av utviklingsarbeidet, ønsker Byrådet at planen skal sees mer i sammenheng med planer for andre brukergrupper; mennesker med utviklingshemming, psykiske lidelser eller rusproblemer, samt plan for integrering og mangfold, der (re)habilitering er en av flere tilnærmingsmåter for noen. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Bystyret har til oppgave å vedta overordnete planer med mål og strategier. Da bystyret vedtok Plan for habilitering og rehabilitering i mars 2007 vedtok de også at det skulle framlegges en løypemelding påfølgende år. 1
Byrådet innstiller til Bystyret å fatte følgende vedtak: 1. Bystyret gir sin tilslutning til løypemeldingen til "Plan for habilitering og rehabilitering. Mot felles mål". 2. Bystyret ber byrådet ferdigstille skisserte utviklingsprosesser innen utgangen av 2011. 3. Bystyret ber byrådet om i sterkere grad å prioritere arbeidet med å videreutvikle (re)habiliteringstilbudet til barn og unge med psykisk sykdom og barn og unge med fysisk funksjonsnedsettelse. 4. Bystyret ber byrådet om å se Plan for habilitering og rehabilitering mer i sammenheng med andre planer som inneholder (re)habilitering som tilnærmingsmåte. 5. Bystyret ber byrådet om å legge fram ny løypemelding mot slutten av 2011. Byrådet, den 31. august 2009 Monica Mæland byrådsleder Christine B. Meyer byråd for helse og omsorg Utrykket vedlegg: Plan for habilitering og rehabilitering "Mot felles mål" 2
Saksutredning: 1. Innledning Bergen bystyre behandlet saken om Plan for habilitering og rehabilitering 26.03.07, sak 60-07 og fattet følgende vedtak: 1. Bystyret slutter seg til følgende målsetninger slik de er fremsatt i planen for habilitering og rehabilitering: Målsetninger knyttet til organisering og samarbeid Etablere koordinerende enheter, med oppgaver svarende til forskriften, i sammenheng med øvrige koordinerende enheter på bydelsnivå. Etablere en sammenhengende rehabiliteringskjede fra spesialisthelsetjenesten til sykehjem, dagtilbud og tiltak i eget hjem, særlig gjelder dette for slagpasienter. Etablere rehabiliteringsenhetene ved de sykehjemmene som skal ha denne oppgaven. Få bedre oversikt over tjenester som blir gitt innen habilitering og rehabilitering. Sikre at ingen med behov for (re)habilitering ekskluderes og at tjenester ytes på bakgrunn av funksjonsevne og ikke diagnose. Etablere faglige nettverk og prosedyrer som sikrer at brukere av hjemmesykepleie og hjemmehjelp med behov for rehabilitering, fanges opp. Forbedre samarbeidet med Byrådsavdeling for oppvekst. Sikre at langtidsbeboere i sykehjem er likestilt med hjemmeboende ved behov for rehabilitering. Forbedre koordineringen av behandlings- og rehabiliteringsinnsatsen for psykisk syke barn og ungdom. Komme fram til oppgavefordeling med opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjonene knyttet til helseforetakene. Målsetninger knyttet til kompetanseutvikling: Lage opplæringsprogram for ansatte i de koordinerende enhetene og for dem som skal være koordinatorer på individnivå. Lage introduksjonsprogram hvor det gis informasjon om hvilke oppgaver de ulike tjenestene har ansvar for. Hjelpe flere brukere til selv å formulere sine rehabiliteringsmål, ved hjelp av ansvarsgrupper, rehabiliteringsplan og individuell plan. Etablere rehabiliteringsskole ved alle rehabiliteringsavdelinger i sykehjem. 2. Målsetningene i planen gjennomføres innen vedtatte økonomiske rammer. 3. Ressursbehovet ut fra målsettingene i planen innarbeides i kommende års økonomiske rammer. 4. Løypemelding i forhold til oppsatte mål kommer tilbake til komiteen i løpet av 1. kvartal 2008. 3
I fortsettelsen blir det tatt utgangspunkt i målsettingene når det beskrives hva som er gjort, hvilke utfordringer som framtrer per august 2009, samt hva som er planlagt gjort videre for at alle målsettingene skal nåes. 2. Organisering og samarbeid: 2.1 Etablere koordinerende enheter, med oppgaver svarende til forskriften, i sammenheng med øvrige koordinerende enheter på bydelsnivå. Kommunen er gjennom Forskrift om individuell plan og Forskrift om habilitering og rehabilitering, begge av 1. juli 2001, pålagt å ha koordineringssystemer, både rundt enkeltbrukere med behov for koordinerte tjenester og på tjenestenivå. Bergen kommune utarbeidet i 2004 Retningslinje om individuell plan. Denne retningslinjen omhandler fortrinnsvis koordineringsarbeidet på individnivå, men pålegger også helse og sosialrådgiver å opprette et tverrfaglig team / koordinerende enhet med oppgaver også på tjenestenivå. Alle bydelene har ivaretatt dette, på ulike måter. Det gjenstår et arbeid med å standardisere funksjonen på tvers av bydelene; forankring, deltakere og arbeidsoppgaver utover de som er nevnt i retningslinje for individuell plan. Byrådet vil tidlig høsten 2009 ta initiativ til en arbeidsprosess der en representant fra hver bydel deltar i dette avklaringsarbeidet som forventes ferdigstilt før årsskiftet. 2.2 Etablere en sammenhengende rehabiliteringskjede fra spesialisthelsetjenesten til sykehjem, dagtilbud og tiltak i eget hjem, særlig gjelder dette for slagpasienter. Overordnet avtale om samhandling på helse - og sosialområdet i Helse Bergen sitt foretaksområde ble underskrevet i februar 2009. Som konsekvens av den nye avtalen er det opprettet et overordnet samarbeidsutvalg mellom Bergen kommune, Helse Bergen og Haraldsplass diakonale sykehus. Byrådet ser for seg at habilitering / rehabilitering er ett tema som bør diskuteres i dette forumet. Allerede på sitt første møte 15. juni ble en sak vedr kartlegging av rehabiliteringstilbud og - behov diskutert. Se også pkt 2.4 Når det gjelder rehabiliteringstilbudet på sykehjem, se pkt 2.3. Når det gjelder dagtilbud og tiltak i eget hjem deltar Bergen kommune i prosjektet Slagbehandlingskjeden - Bergen 2008-2011, sammen med Haukeland universitetssykehus (HUS) og Universitetet i Bergen (UiB). Kjernepunktene i prosjektet er: - Tidlig utskriving til ett av tre rehabiliteringsløp i kommunen: a) dagrehabilitering, b) oppsøkende rehabilitering i hjemmet c) ordinært tilbud (= kontrollgruppe). - Tettere kontakt mellom HUS og kommunen gjennom nyopprettet Ambulant team ved HUS. - Utvikling av tilbudene "dagrehabilitering" og "oppsøkende rehabilitering" i kommunen. Det er ferdigstilt lokaler til dagrehabilitering i 1. etg ved Søreide sykehjem. Det er tilsatt tre av seks planlagte fagpersoner i Innsatsteam - rehabilitering til å utføre det spesielle rehabiliterings-arbeidet. Teamet vil trappes opp når prosjektet er skikkelig i gang og arbeidsmengden krever det. Innsatsteamet er forankret i Ergoog fysioterapitjenesten i Ytrebygda. Det arbeides med å avklare samarbeidet med logopeder ved voksenopplæringen, som også utgjør en del av den spesielle tiltakspakken i prosjektet. 4
- Evaluering skjer gjennom tre studier ved UiB. Studiene fokuserer på: effekt for den enkelte pasient, samhandlingen i prosjektet og helseøkonomiske sider ved tilbudet. Når erfaringer er samlet og systematisert og evalueringen foreligger skal videre bruk av dagog oppsøkende rehabilitering diskuteres, deriblant hvilke andre brukergrupper som kan ha nytte av et slikt tilbud. Både forskning og erfaring tilsier at overgangen fra et konsentrert (re)habiliteringstilbud til å klare seg med mindre støtte i eget hjem innebærer risiko for funksjonstap. Det kan synes som om man trenger å utvikle et bedre system for oppfølging i denne rehabiliteringsfasen. I fem fylker er det etablert kommunale lavterskelmodeller med navn som "Fysiotek, Frisklivsresept eller Fysakresept, der sykehus, leger, rehabiliteringsinstitusjoner og andre kan henvise personer til strukturert opplegg med målsetting å endre levevaner. Tilbudet kan brukes både i rehabiliterende og forebyggende hensikt. Resultatene fra disse lavterskeltilbudene er gode. Det er ønskelig å starte utviklingen av tilsvarende tiltak i Bergen. Prosjektet "Slik gjør vi fallforebyggende arbeid i Bergen kommune", 2008-2010, i regi av Ergo- og fysioterapitjenesten og i samarbeid med Høgskolen i Bergen, kan sees som en start på dette utviklingsarbeidet. 2.3 Etablere rehabiliteringsenhetene ved de sykehjemmene som skal ha denne oppgaven Bergen kommune har som målsetting å ha 116 døgn-rehabiliteringsplasser fordelt på egne enheter ved ett sykehjem per bydel. Målgruppe er 70 år +. Pr august 2009 er 90 av plassene etablert. Omlegging av flere plasser til rehabiliteringsplasser planlegges i byrådsavdelingen. En annen problemstilling er at de etablerte rehabiliteringsplassene innimellom blir benyttet til andre formål enn direkte rehabilitering. Det jobbes med å sikre riktig bruk av plassene ved hjelp av en metodebok som snart er sluttført. Metodeboken, som har fokus på målgruppe, arbeidsprosess og modell for kompetanseutvikling, er utformet i samarbeid med HiB, tverrfaglig videreutdanning i rehabilitering. Metodeboken er planlagt implementert fra årsskiftet. Målsettingen om at 100 % av plassene skal være på plass og med riktig bruk innen utgangen av økonomiperioden (2012), synes mulig å nå. I tilegg til rehabiliteringsplassene ved sykehjem kommer tilbudet ved Hospitalet Betaniens rehabiliteringsavdeling med 25 plasser for målgruppe 50-75 år. Tilbudet ved Betanien er regulert av en driftsavtale mellom partene. Det arbeides med å utvikle tettere kontakt med Betanien, for å sikre at tilbudet de gir er koordinert med tilbudet ved kommunens egne døgnavdelinger for rehabilitering. I planleggingen av nye Fyllingsdalen sykehjem, som skal tas i bruk i 2012, vurderes det å styrke rehabiliteringstilbudet til voksne brukere under 70 år. 2.4 Få bedre oversikt over tjenester som blir gitt innen habilitering og rehabilitering. Bergen kommune har våren 2009 deltatt i en arbeidsgruppe i regi av Helse Vest som har diskutert styring av pasientstrømmen til rehabiliteringsinstitusjonene i regionen. Deltakelsen i arbeidsgruppen har bidratt til bedre oversikt over rehabiliteringstilbudet i regionen. I forlengelsen av denne arbeidsprosessen har Overordna samarbeidsutvalg (se pkt 2.2) opprettet en ny arbeidsgruppe som skal lage en oversikt over rehabiliteringsbehov og tilbud. Utover dette vil det å etablere oversikt være en av oppgavene som tillegges de koordinerende 5
enhetene i hver bydel, slik planen foreslår (se pkt 2.1). En oppdatert oversikt over behovet vil kunne avdekke behov for ytterligere utvikling enn det som er satt på dagsorden i denne planen. 2.5 Sikre at ingen med behov for (re)habilitering ekskluderes og at tjenester ytes på bakgrunn av funksjonsevne og ikke diagnose Denne målsettingen arbeides det med på to måter: Som nevnt i pkt 2.3 arbeides det med å utvikle rutiner for rehabilitering ved sykehjem der målgruppe er tydeliggjort. BHO bidrar også til klargjøring av målgruppe for ulike rehabiliteringstiltak ved å delta i ovenfor nevnte arbeidsgrupper i regi av Helse Vest og Overordna samarbeidsutvalg. Disse utviklingsarbeidene tar utgangspunkt i funksjon når de beskriver hva som er egnet målgruppe for ulike rehabiliteringstilbud. Det arbeides også med å øke forståelsen av funksjon som grunnlag for rehabilitering i alle deler av kompetansepakken skissert under. 2.6 Etablere faglige nettverk og prosedyrer som sikrer at brukere av hjemmesykepleie og hjemmehjelp med behov for rehabilitering, fanges opp I første omgang fokuseres det på å øke grunnkompetansen i (re)habilitering for alle som er involvert i arbeidsfeltet, inklusive de som jobber i hjemmetjenesten (se pkt 3.1). Det blir også, som del av prosessen med å utvikle tilbudet ved de kommunale døgnavdelingene for rehabilitering (se pkt 2.3) sett på overgangene mellom hjemmetjenesten og døgnavdelingene og hvilke prosedyrer som kan gjøre denne overgangen sømløs. Hvorvidt man i tillegg til bedre grunnkompetanse og bedre rutiner for samarbeid mellom hjemmetjeneste og kommunal døgnavdeling for rehabilitering også trenger å etablere nettverk, slik planen foreslår, vil bli vurdert i etterkant av ovenfor skisserte arbeid. 2.7 Forbedre samarbeidet med Byrådsavdeling for oppvekst. De to kommunaldirektørene skrev i februar 2008 et felles brev til oppvekstrådgivere, helseog sosialrådgivere, ledere av PPT og Fagavdeling barnehage og skole for å bedre samarbeidet om individuell plan. I ettertid er samarbeidet i enkelte saker blitt bedre, samt at noen medarbeidere i Byrådsavdeling for barnehage og skole har deltatt på kurset i individuell plan som BHO har utviklet (se pkt 3.1). Det gjenstår likevel en god del arbeid før samarbeidet om individuell plan fungerer hensiktsmessig. Et spørsmål som bør avklares er forholdet mellom arbeidsverktøyet individuell plan og arbeidsmetoden ansvarsgruppe. De koordinerende enhetene i den enkelte bydel (se pkt 2.1) vil spille en viktig rolle i å videreutvikle samarbeidet mellom avdelingene. Bergen bystyre bestemte som del av vedtaket knyttet til "Melding om skolehelsetjenesten" 71-06 å opprette et skolehelseråd for de aktører som er involvert i helserelaterte spørsmål for barn i skolealder. Rådet har siden opprettelsen våren 2007 hatt jevnlige møter og diskutert flere saker med fokus på samarbeid mellom byrådsavdelingene. Program for likeverdig tilbud i 6
skolehelsetjenesten i grunnskolen ble behandlet i Bystyret i april (sak 74/09). Rådet arbeider med et tilvarende program for videregående skole. Rådet er, med sin tverrfaglige / tverretatlige sammensetning, en viktig aktør også for utvikling av (re)habilitering for barn og unge. Det arbeides med hvordan rådet kan brukes i dette arbeidet. Når det gjelder samarbeid om barn i barnehage, ble prosjektet "Språk 4" med fokus på tidlig kartlegging av språk, gjennomført med statlige midler og avsluttet i desember 2008. Det arbeides i forlengelsen av prosjektet med å utarbeide en avtale for samarbeid mellom barnehagene, Fagavdeling barnehage og skole og helsestasjonene. Det arbeides også med en melding som diskuterer sider ved helsestasjonenes virksomhet. Arbeidet med denne meldingen har resultert i at lederne for Helsestasjon- og skolehelsetjenesten og Ergo- og fysioterapitjenesten sammen med sine rådgivere har innført faste felles møter. Dette fora vil bli brukt i videre utvikling av (re)habiliteringstilbudet til barn, både barnehage- og skolealder. 2.8 Sikre at langtidsbeboere i sykehjem er likestilt med hjemmeboende ved behov for rehabilitering. Langtidsbeboere ved sykehjem er likestilt med hjemmeboende ved behov for rehabilitering. Det medfører likevel noen spesielle utfordringer at en rehabiliteringsbruker har bosted på sykehjem. Det er uhensiktsmessig, både med tanke på belastningen for bruker og med tanke på utnytting av sykehjemsplassene, å flytte en sykehjemsbeboer med rehabiliteringsbehov til døgnavdeling for rehabilitering, der det er kompetanse, arbeidsmetodikk og omgivelser som ligger til rette for rehabilitering. I første omgang søker man å utvikle kompetansen og arbeidsmetodikken på rehabiliteringsavdelingene, men med håp om at dette senere kan bidra til mer rehabiliterende tilnærming, også ved langtidsavdelingene. I påvente av dette vil langtidsbeboerne med rehabiliteringsbehov få tilbud om opptrening og hjelpemidler som søkes koordinert med det øvrige tilbudet ved langtidsavdelingene. 2.9 Forbedre koordineringen av behandlings- og rehabiliteringsinnsatsen for psykisk syke barn og ung Bystyret vedtok ved rullering av Plan for psykisk helsearbeid i Bergen kommune sak 193/08 at det skal " fremmes en egen sak om hvordan det psykiske helsearbeidet til barn og unge skal organiseres i fremtiden" (vedtakets punkt 2). Denne saken er planlagt fremmet i 3. tertial 2009. Arbeidet med saken vil ta utgangspunkt i rapporten fra arbeidsgruppen som i 2007 ble nedsatt for å lage forslag til organisering av tiltak og tjenester for psykisk syke barn og unge. Det er også utarbeidet en strategisk kompetanseplan 2009-2014 for feltet: "På vei mot et helhetlig psykisk helsearbeid for barn og unge i Bergen kommune". I dette arbeidet foreslås det etablert et fagråd med representanter fra fagmiljøer på tvers av avdelinger og nivåer, utdanningsmiljøer og andre kompetansemiljøer. Fagrådet skal spille en rolle i å etablere oversikt over tilgjengelig kunnskap, behovet for mer / ny kompetanse, samt utvikle strategier for implementeringen av ny kunnskap i praksis. Selv om disse forslagene til organisering og kompetansehåndtering er knyttet til barn med en type behov, forventer Byrådet at utviklingsarbeidene skal bidra til utvikling av kompetanse og arbeidsmodeller som kommer alle barn med behov for behandling og / eller (re)habilitering til gode. 7
2.10 Komme fram til oppgavefordeling med opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjonene knyttet til helseforetakene. Se pkt 2.4 vedr arbeid som utføres i arbeidsgrupper nedsatt av Helse Vest og Overordna samarbeidsutvalg. 3. Kompetanseutvikling Se sakens side 3 for oversikt over målsettingene. Byrådet vil kommentere de tre første målsettingene under ett, før vi ser på den siste målsettingen om etablering av rehabiliteringsskole. De tre første målsettingene uttrykker slik Byrådet ser det, et behov for å utvikle grunnkompetansen i (re)habilitering som tilnærming hos "fotfolket", samt å utvikle en spesiell kompetanse hos noen nøkkelaktører, som koordinatorer for individuell plan, de som arbeider spesielt med re-/habilitering og de som utøver koordinerende arbeid på tjenestenivå. Denne kompetansen kommer i tilegg til den enkeltes fagkompetanse. Byrådet mener at kompetanse i (re)habilitering handler både om hvordan man håndterer den enkelte tjenestemottaker som er i en (re)habiliteringsprosess, samt hvordan mang bidrar til at det bygges kompetente tjenester. Man har tre fokus i utviklingen av kompetanse; forståelse eller tenkning, arbeidsverktøy og organisering av tilbud. Byrådet arbeider for å utvikle- og sette sammen en kompetansepakke som til sammen dekker disse aspektene. Det som er gjennomført, etablert eller under utvikling er dette: 3.1 Grunnkompetanse Fagdager Bydelene arrangerer jevnlig fagdager om (re)habilitering der fokus er tenkningen i (re)habilitering med utgangspunkt i kjernebegrep som funksjon (se pkt 2.5), brukermedvirkning, målsetting, mestring, prosess og tverprofesjonelt samarbeid. Det arbeides også med arbeidsverktøy som skal fremme (re)habilitering som praksis. Man kommer også inn på hva som er hensiktsmessig organisering av tilbudet, selv om dette primært diskuteres i andre organer. De som deltar på disse fagdagene er medarbeidere fra forvaltningsenhetene, hjemmesykepleien, ergo- og fysioterapitjenesten og døgnavdelingene for rehabilitering. Det hadde vært ønskelig at også legene ble invitert / fant mulighet til å delta. Byrådsavdelingen har i 2008-2009 på forespørsel deltatt med innlegg på fagdager i tre bydeler. Byrådet vurderer å foreslå en modell for slike fagdager (se pkt 2.3), slik at videre utvikling av feltet kan standardiseres mer på tvers av bydeler. Sentrale myndigheter har siden 2007 lagt opp til at det hver høst arrangeres en (re)habiliteringsuke med nasjonal åpning og deretter lokale arrangementer. Hensikten er å sette (re)habilitering på dagsorden både hos publikum og hos fagmiljøer. I region vest er det Regionalt kompetansesenter for habilitering og rehabilitering, Helse Vest, som er tillagt koordinatoransvaret for rehabiliteringsuken. Byrådsavdelingen deltar i planlegging og arrangering. Bergen kommune er jevnlig medarrangør ved rehabiliteringsarrangement. Et aktuelt eksempel er at kommunen bistod Haraldsplass Diakonale sykehus ved arrangering av årets rehabiliteringsdager, 7. og 8. mai. Byrådets motivasjon for å delta som medarrangør er å bidra 8
til mer sammenheng i (re)habiliteringsarrangementene i Bergensregionen, og til at arrangementene til sammen kan dekke større deler av behovet for grunnleggende (re)habiliteringskompetanse. Kurs i ICF ICF, international classification of functioning and health, er en modell for å forstå og håndtere funksjon. Det er Verdens helseorganisasjon som har utviklet ICF og som sammen med det enkelte lands sentrale myndigheter anbefaler dette som gjeldende forståelse og tilnærming til funksjon. Kjernen i forståelsen er at det er viktig for mennesket å fungere i en eller flere av følgende dimensjoner; kroppslig, mestre aktiviteter og delta sosialt. Det som påvirker menneskets mulighet for å fungere i disse dimensjonene er både individuelle forhold som helse, kroppslige (inklusive kognitive) strukturer/funksjoner og personlige forhold. Miljømessige faktorer; fysiske og sosiale har også stor betydning. (WHO / Sosial og helsedirektoratet 2001/2003. International classification of function) Byrådet har på forespørsel fra fagnettverket for Ergo- og fysioterapitjenestene laget og gjennomført et halvdagskurs i ICF for de 8 resultatenhetene i 2008. Kurs i Individuell plan Byrådet har i samarbeid med praksisfeltet utviklet et fire timers grunnkurs i individuell plan (IP). Målgruppe for kurset er "fotfolket" i byrådsavdelingene for helse og omsorg og - barnehage og skole. Målsettingen med kurset er at medarbeidere skal kunne identifisere et behov for IP, kunne informere tjenestemottaker om hva IP innebærer, samt sette i gang planprosessen. Fra mai 2008 til april 2009 er det arrangert seks kurs med til sammen 254 deltakere, fortrinnsvis medarbeidere i helse og omsorg. Kursene har vært bortimot fulltegnet og er blitt godt evaluert. I fortsettelsen synes det hensiktsmessig å arrangere ett grunnkurs per semester. Det må arbeides mer med å rekruttere medarbeidere fra Byrådsavdeling for barnehage og skole til å delta på kursene (se pkt 2.7). 3.2 Spesiell kompetanse for sentrale (re)habiliteringsaktører Kurs for koordinatorer for IP Byrådet har startet arbeidet med å lage en oppfølger til grunnkurset i IP, et kurs for koordinatorer for IP. Det er samlet inn materiale fra andre kommuner som skal bearbeides i en arbeidsgruppe bestående av representanter fra praksisfeltet og BHO. Resultatet ser per i dag ut til å bli et heldagskurs på kursbørsen som følges opp med diskusjoner i bydelsvise nettverk. Tverrfaglig videreutdanning i rehabilitering ved HiB En rekke medarbeidere har tatt Tverrfaglig videreutdanning i rehabilitering ved HiB på 45 studiepoeng (SP) i de ti årene denne har eksistert. I studieåret 2007/08 muliggjorde midler fra Fylkesmannen i Hordaland at Bergen kommune i tilegg fikk HiB til å spesiallage en videreutdanning på 30 SP for medarbeidere med arbeidssted på rehabiliteringsavdelinger ved sykehjem. 26 medarbeidere gjennomførte utdanningen. Byrådet har hatt stor nytte av medarbeidere som har tatt en av disse to utdanningene i sitt arbeid med å utvikle rehabiliteringstilbudet videre. Blant annet har to studenter bidratt mye i arbeidet med utviklingen av tidligere nevnte metodebok for rehabilitering ved sykehjem. 9
Prosjektet "Slagbehandlingskjeden - Bergen", spesiell oppfølging av team. Som nevnt i pkt 2.2 ble Innsatsteam - rehabilitering etablert i 2008. Deres mandat er å utvikle oppsøkende rehabilitering og dagrehabilitering, samt å utvikle samarbeidet med HUS, slik at tilbudet totalt blir en sammenhengende kjede. Byrådsavdelingen har sammen med innsatsteamet planlagt jevnlige fagmøter for å gjøre teamet i stand til å være den spydspiss de er tenkt å være i utvikling av rehabilitering i kommunen utenfor institusjon. Fagmøtene vil inneholde både tverrfaglige (re)habiliteringstema og faglige tema knyttet til slag. 3.3 Etablere rehabiliteringsskole ved alle rehabiliterings-avdelinger i sykehjem. Rehabiliteringsskole inneholder en ukentlig undervisning om utvalgte tema. Pr i dag er det tre bydeler som har etablert rehabiliteringsskole som del av sitt rehabiliteringstilbud. Det diskuteres om rehabiliteringsskole skal etableres også i de andre bydelene, eller om opplæring knyttet til rehabilitering skal gis en annen form. Erfaring og forskning tilsier at undervisning har verdi, så fremt man får til god dialog / diskusjon og temaene fra undervisningen også blir jobbet med i tilknytning til andre tiltak over tid. 4. Oppsummering Byrådet opplever at det er arbeidet systematisk for å oppnå målene i Plan for habilitering og rehabilitering. Man har kommet et godt stykke med å utvikle både organisasjon, samarbeid og kompetanse. Vi mener at det vil ta ytterligere 2,5 år før påstartete og planlagte utviklingsprosesser er sluttført. Byrådet vurderer det slik at man er kommet lenger med å utvikle tilbudet til eldre enn til barn, unge og yngre voksne. Dette gjelder i større grad arbeidet med å utvikle organisering og samarbeidsmodeller enn arbeidet med å utvikle kompetanse. Store deler av kompetansepakken er like nyttig for de som arbeider med barn / unge som for de som arbeider med voksne / eldre. To eksempler på dette er grunnkurset i individuell plan og kurset i ICF, WHO sin modell for hvordan funksjon skal forstås og håndteres. Det er ønskelig at det i det resterende utviklingsarbeidet jobbes mer med å utvikle tilbudet til barn og unge/yngre voksne, både de som nevnes konkret i planen, barn og unge med psykiske lidelser, men også de med fysisk funksjonsnedsettelse. Det er ved neste løypemelding ønskelig at Plan for habilitering og rehabilitering sees mer i sammenheng med planverk for brukere med utviklingshemming, psykisk lidelse eller rusproblem, sammensatte følgetilstander etter traume der (re)habilitering er en av flere tilnærmingsmåter. 10