RAPPORT Overdoser på Sprøyterommet i Oslo

RAPPORT Overdoser på Sprøyterommet i Oslo 2015-2016

RAPPORT - Utgiver Velferdsetaten, Prindsen mottakssenter Skrevet av Mari Kjølberg og Hanne Langaas Forside illustrasjonsfoto Maxim Morin-Gendron 1

Innhold Sammendrag... 3 Innledning... 4 Datagrunnlag... 4 Overdosearbeidet på Sprøyterommet... 5 Definisjon av dødelige og ikke-dødelige overdoser... 5 Overdoseforebyggende arbeid... 6 Overdosevarsel... 7 Håndtering av overdosesituasjoner... 7 Antall overdoser... 7 Overdoserate - antall injeksjoner som resulterer i overdose... 8 Overdoser kjønn og alder... 9 Kjønn... 9 Alder... 10 Risikofaktorer... 11 Sterk heroin... 11 Blandingsbruk... 12 Substitusjonsmedisinering... 13 Redusert toleranse grunnet opiatfrihet... 13 Allmenntilstand... 14 Større dose... 15 De unge... 16 Avsluttende kommentarer... 17 Kilder:... 18 Vedlegg:... 19 2

Sammendrag Denne rapporten bygger på 627 kartleggingsskjemaer, fra 2015 og 2016, på Sprøyterommet i Oslo. Overdosekartleggingsskjema fylles ut av personalet sammen med den aktuelle bruker i etterkant av en overdose, ved neste besøk. Det er viktig å understreke at denne rapporten handler om ikke-dødelige overdoser. Antall overdoser har økt de årene Sprøyterommet har vært i drift. Noe skyldes økt antall registrerte brukere, lengre åpningstider og økt antall injeksjoner. Sprøyterommet hadde i 2015 og 2016 henholdsvis 35 223 injeksjoner og 333 overdoser, og 33 140 injeksjoner og 295 overdoser. I 2015 og 2016 resulterte henholdsvis 0,94 % og 0,88 % av alle injeksjoner på Sprøyterommet i overdoser. Hensikten med rapporten er å få kjennskap til hvem som får overdose på Sprøyterommet og brukernes vurdering av hva som er årsak til overdosen, for å bli bedre i det overdoseforebyggende arbeidet. Vi finner følgende risikofaktorer for overdose: Alder: Det er sammenheng mellom alder og overdosehyppighet. I vårt materiale er det de yngste (18-29 år) som har flest overdoser. Andelen injeksjoner som fører til overdose i den yngste aldersgruppen er 2.0 %. Blandingsbruk: 462 ganger oppgis inntak av andre rusmidler som årsak til overdose. 215 ganger oppgis det at de hadde inntatt benzodiazepiner, 105 ganger at de hadde drukket alkohol, 82 ganger svarer de at de hadde tatt «andre rusmidler» og 60 ganger sier de at de hadde tatt andre tabletter enn benzodiazepiner. Redusert toleranse: 351 ganger oppgis opiatfrihet/behandling/fengsel som årsak til overdose. 204 ganger oppgis opiatfri for en periode, 96 ganger nylig vært i behandling og 51 ganger oppgis fengsel. Allmenntilstand: 219 ganger oppgis dårlig allmenntilstand som årsak til overdose. Dette er den årsaken som oppgis oftest i alle aldersgrupper, bortsett fra aldersgruppen 18-29, som oppgir opiatfrihet som hyppigste årsak. Flest personer i aldersgruppen 40-49 år svarer at de tror overdosen skyldtes nedsatt allmenntilstand. Sterk heroin: 219 ganger oppgis sterk heroin som årsak til overdose på Sprøyterommet. Større dose: 147 ganger oppgis det at man har inntatt større dose enn vanlig som årsak til overdosen. 3

Innledning I november 2014 besluttet Sprøyterommet å gjennomføre kartleggingssamtale med alle brukere i etterkant av en overdose. Kartleggingsskjemaet er utarbeidet etter modellen som brukes i prosjektet «Ungdom og rus» på Legevakten i Oslo, i forbindelse med forgiftning. Hensikten med kartleggingen er å snakke med brukeren om overdoserisiko, for på denne måten å gjøre bruker bedre i stand til å forebygge fremtidige overdoser. I denne samtalen spørres blant annet om hva han/hun tror er årsaken til overdose, om det var lenge siden han/hun hadde brukt opiater, og om han/hun hadde tatt andre rusmidler eller legemidler. Kartleggingsskjemaet er vedlagt bakerst i rapporten. Denne rapporten bygger på 627 overdosekartleggingsskjemaer som fylles ut av personalet sammen med den aktuelle bruker i etterkant av en overdose. Målsettingen er å få bedre kjennskap til risikofaktorer for overdose på Sprøyterommet. Målet er å bli bedre i det overdoseforbyggende arbeidet. Vi vil først beskrive datagrunnlaget for undersøkelsen. Deretter presenterer vi overdosearbeidet på Sprøyterommet og definerer overdose, før vi går inn i tallmaterialet fra undersøkelsen og presenterer funnene. I tidligere undersøkelser vi har gjort på Prindsen, ser vi at den yngste aldersgruppen ofte utpeker seg. Det gjør den også her. Vi har derfor valgt å lage et eget avsnitt om de unge under 29 år. Til slutt kommer vi med avsluttende kommentarer. Datagrunnlag Det har vært 628 overdoser på Sprøyterommet i perioden 2015 og 2016. Det blir gjennomført en samtale i etterkant av alle overdoser hvor kartleggingsskjema fylles ut. 627 besvarelser er inkludert i denne rapporten da det mangler kartleggingsskjema fra en overdose. Kartleggingsskjemaet fylles ut sammen med bruker som har hatt overdose ved neste besøk. Kartleggingsskjemaet er ikke laget i forskningsøyemed. Skjemaet er et verktøy i overdosekartlegging- og oppfølging på Sprøyterommet. I denne rapporten benytter vi den informasjonen som fremkommer i skjemaene, for å se om det er systematiske kjennetegn på de som får overdose på Sprøyterommet og hva brukerne oppgir er årsaken til dette. Overdosekartleggingsskjemaet gir oss informasjon om bakgrunnsvariabler som kjønn og alder. Det inkluderer videre følgende temaer: Siste injeksjon, Har du hatt overdose andre steder enn på Sprøyterommet? Er du i LAR? Bruker du substitusjonsmedikamenter illegalt? Hva tror/mener du er grunnen til at du fikk overdose nå? I tillegg benyttes informasjon fra fagsystemet som Sprøyterommet benytter til registrering ved inntak, til journalføring og brukeroppfølging. Informasjon fra fagsystemet blir i denne rapporten brukt for å kunne definere bakgrunnsvariabler. Sprøyterommet registrerer data blant annet om antall brukere, antall injeksjoner og antall overdoser. Disse registreringene er er ikke koblet til personopplysninger. All informasjon i denne rapporten er anonymisert. 4

Informasjonen fra kartleggingsskjemaene bygger på brukernes selvrapportering. Usikkerhetsfaktorer kan være svekket hukommelse, at det har gått tid mellom overdosen og neste besøk eller at brukeren ikke ønsker å svare på alle spørsmål. Brukeren har kunnet oppgi flere årsaker til overdosen. Utfyllelse gjennomføres som en semistrukturert samtale, der ansatt bruker skjema som hjelpemiddel for å være innom de punktene som står på skjema. Bruker har mulighet til å snakke og svare fritt, ikke ut i fra svaralternativer. Overdosearbeidet på Sprøyterommet Prindsen mottakssenter er et lavterskeltiltak som ble etablert i 2012, og er et av tiltakene som skal bidra til oppnåelse av målene i handlingsplanen for Oslo sentrum. Prindsen er en del av Velferdsetaten i Oslo kommune. Senteret tilbyr akutte tjenester og har som primæroppgave å identifisere individuelle hjelpebehov for å kunne videreformidle til mer permanente tilbud innenfor det ordinære hjelpeapparatet. Prindsen består av en Sosialfaglig avdeling (Sosialfaglig team og Akuttovernatting) og en Helsefaglig avdeling (Sprøyterommet og Feltpleie som inkluderer Smittevern og Hepatitt C-klinikk). Velferdsetaten Formålet med Sprøyterommet er å gi økt verdighet for brukeren ved å tilby trygge og hygieniske rammer for injisering, forebygge overdoser og overdose-dødsfall, samt være et skadereduserende tiltak og bindeledd til resten av hjelpeapparatet. Sprøyterommet er regulert i Sprøyteromslov og -forskrift: https://lovdata.no/dokument/nl/lov/2004-07-02-64 https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2004-12-17-1661 Det er kun heroin som er tillatt å injisere og det er kun én brukerdose som er gjort straffefritt å bruke i Sprøyterommets lokaler. Definisjon av dødelige og ikke-dødelige overdoser Rusbrukere, spesielt de som injiserer rusmidlene, har mellom ti og tjue ganger så høy sannsynlighet for tidlig død sammenlignet med den generelle befolkningen (Bargagli m.fl., 2005). «Et dødsfall som skjer kort tid etter inntak av ett eller flere medikamenter, eller narkotiske stoffer, og som er direkte relatert til dette inntaket» lyder definisjonen av overdosedødsfall utarbeidet av EMCDDA. Den samme definisjon brukes av Folkehelseinstituttet. Den vanligste årsaken til tidlig død er overdoser som følge av inntak av opioider, gjerne i kombinasjon med andre stoffer som alkohol og/eller benzodiazepiner. Et overdosedødsfall skyldes respirasjonshemming og oksygenmangel som resulterer i hjertestans. Overdosedødsfallene utgjør imidlertid kun en liten andel av alle overdoser. En australsk studie har estimert at omtrent 3 % av alle overdoser har et dødelig utfall (Darke, Mattick & Degenhardt 2003). 5

Det har per i dag ikke forekommet overdosedødsfall ved Sprøyterommet. Overdose på Sprøyterommet kan betegnes som et ikke dødelig overdosetilfelle som skyldes enten full respirasjonsstans eller respirasjonsdepresjon. Definisjon av overdose med respirasjonsstans: Respirasjonsstans med bevart egensirkulasjon (puls). Definisjon av overdose med respirasjonsdepresjon: Bevart egensirkulasjon (puls), med manglende tilfredsstillende respirasjonsfrekvens. Både respirasjonsstans og respirasjonsdepresjon over tid fører til hjerneskade, og for hver ny overdose øker risiko for et dødelig utfall. Årsakene til at en bruker får overdose kan være mange og sammensatte: Bruker kjenner ikke til renhetsgraden av heroinet som kjøpes på gata eller hva det er blandet ut med. Blandingsbruk med andre rusmidler eller medikamenter vil øke overdosefaren. Søvn, matinntak og generell allmenntilstand vil også kunne påvirke hva en tåler, og dermed øker overdosefaren. Alle som jobber på Sprøyterommet, uavhengig av fagbakgrunn, må kunne håndtere en overdose. Alle får opplæring i dette og trener jevnlig på nødvendig førstehjelp i en overdosesituasjon. Overdoseforebyggende arbeid Det overdoseforebyggende arbeidet er et område som gis stor oppmerksomhet på Sprøyterommet, og foregår kontinuerlig. Sprøyterommet jobber etter retningslinjene til den Nasjonale overdosestrategien som blant annet består i å dele ut røykefolie og Nalokson nesespray og er med på overdosesatsningsuker og markering av Verdens overdosedag den 31. august. Sprøyterommet og Prindsen mottakssenter samarbeider med overdoseprosjektet i Oslo kommune. I hverdagen starter det overdoseforebyggende arbeidet på Sprøyterommet med en rusvurdering allerede i inngangen før brukeren kommer inn. Dersom brukeren vurderes som for ruset til å injisere heroin, kan personalet nekte brukeren adgang. Samtidig får de informasjon om at de kan komme tilbake senere, for ny rusvurdering. Personalet oppfordrer brukeren til ikke å ruse seg et annet sted. Før brukeren kan injisere heroin på Sprøyterommet, må brukeren fylle ut et skjema og opplyse om hvor mye heroin som skal injiseres, om det er lenge siden brukeren har brukt heroin/opiater, og om bruker har tatt andre rusmidler/legemidler som kan påvirke overdosefaren. Bakgrunn for dette er ønsket om å skape en samtale rundt overdosefare, og få bruker til å reflektere over eget rusbruk. Ofte anbefaler personalet brukere å dele dosen eller injisere den litt og litt for å kjenne på virkningen. Brukerne må kjøpe heroin på gata og har ingen mulighet til å vite noe om renhetsgraden eller hva det er blandet ut med. Det er derfor vanskelig for bruker og personal å vite hva som er «riktig» dose da mengden ikke sier noe om styrken på dosen. 6

Overdosevarsel Dersom Sprøyterommet i en periode registrerer en økning i antall overdoser, og det er grunn til å anta at økningen skyldes et parti med ren heroin, vurderes det i samråd med Ambulansetjenesten om det skal sendes ut et overdosevarsel. Varselet sendes til alle aktuelle samarbeidspartnere, for at de skal kunne advare brukergruppen om en økt overdosefare. På Sprøyterommet gis det da informasjon til hver enkelt bruker om dette, og de blir bedt om å dele dosen. Varselet trekkes tilbake når Sprøyterommet og Ambulansetjenesten registrerer en nedgang i antall overdoser. Håndtering av overdosesituasjoner Ved overdose gir personalet livreddende førstehjelp, og det ringes etter ambulanse som kommer og administrerer opiatmotgift i form av Nalokson. Personalet på Sprøyterommet i Oslo har ikke motgift fordi Ambulansetjenesten har kort utrykningstid og best kompetanse til å administrere motgift, spesielt dersom det oppstår komplikasjoner. Brukerne som har overdose på Sprøyterommet skal alltid få tilbud om å bli med ambulansen til legevakten for videre observasjon og eventuell henvisning til Rusakuttmottaket. Brukerne får alltid en samtale med personalet rett etter en overdose og ved neste besøk på Sprøyterommet. Rett etter overdose får bruker informasjon om hva som skjedde, om han/hun fikk motgift, om halveringstiden på motgiften, og en prat rundt hva det vil si å ha en overdose og farene knyttet til dette. Ved neste besøk får brukeren en samtale om overdosen, og kartleggingsskjemaet fylles ut. Det er data fra denne kartleggingen som danner grunnlaget for denne rapporten. Antall overdoser Siden oppstarten i 2005 har Sprøyteromsdriften blitt utvidet flere ganger, noe som har ført til økt antall besøk og overdoser. I 2015 og 2016 var det henholdsvis 987 og 861 aktive brukere. I 2015 hadde Sprøyterommet det høyeste antall overdoser med 333 overdoser. Det var fra 18 til 37 overdoser per måned. I 2016 håndterte Sprøyterommet 294 overdoser, med en spredning fra 14 til 37 overdoser per måned. Tallene på overdoser er beregnet på bakgrunn av antall oppringninger til medisinsk nødnummer, 113, på bakgrunn av definisjonene av overdose beskrevet tidligere. 7

164 155 196 221 270 333 294 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Fig. 1: Antall overdoser i perioden 2010-2016 Tallene viser at antall overdoser økte betydelig fra 2012 til 2015. En årsaks variabel kan være renhetsgraden av heroin. Det er ikke mulig for brukerne å få testet renhetsgraden på heroinet de kjøper, men Kripos tester innimellom beslag. Renhetsgraden på heroin har økt i hele Europa fra ca. 2012 (SIRUS 2015/2). Ifølge Kripos var gjennomsnittlig styrkegrad på all beslaglagt heroin i 2016 på 19 %. En annen årsaksvariabel kan være endrede rutiner på Sprøyterommet. Ved respirasjonsdepresjon er det ressurskrevende å holde brukers bevissthetsnivå oppe og det ble besluttet at Ambulansetjenesten skal kontaktes ved nedsatt respirasjon. Dette medførte at 113 blir ringt tidligere og dermed flere ganger. Den nye rutinen er også forebyggende med tanke på fare for hjerneskade ved lav respirasjon over tid. Overdoserate - antall injeksjoner som resulterer i overdose De aller fleste som bruker Sprøyterommet har ikke overdose under besøket. Sprøyterommet hadde i 2015 35 223 injeksjoner og håndterte 333 overdoser fordelt på 174 personer. I 2016 hadde Sprøyterommet 33 140 injeksjoner og håndterte 294 overdoser fordelt på 144 personer. I 2015 resulterte 0,94 % og i 2016 0,88 % av alle injeksjoner på Sprøyterommet i overdose. 8

350 300 250 200 150 100 Antall overdoser Antall personer overdoser 50 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Fig. 2: Antall overdoser og antall personer med overdose i perioden 2010-2016 I figuren over ser vi antall overdoser og antall personer med overdose i perioden 2010 2016. Tallene viser at enkeltbrukere har hatt gjentatte overdoser, gjerne i perioder. Dette får utslag i statistikken. I 2015 hadde en person 24 overdoser, en person 13 overdoser, og fire personer 6-10 overdoser. I 2016 hadde en person 20 overdoser, en person 13 overdoser, en person 12 overdoser, en person 11 overdoser, og to personer 6-10 overdoser. De på 40 år og oppover utpeker seg i statistikken over mange og gjentatte overdoser. Sprøyterommet har rutine på å sende bekymringsmelding for liv og helse til NAV og/eller fastlege når en bruker har gjentatte overdoser. Det er ingen automatikk i at NAV får informasjon om at en bruker har hatt en overdose. Det er heller ingen instans som har oversikt over alle overdoser eller for hver enkelt bruker. Dette er uheldig med tanke på forebygging og oppfølging etter overdose, der hver nye overdose øker faren betydelig for et overdosedødsfall, samt andre skader. Ved samtykke fra bruker kan Sprøyterommet sende en overdosemelding etter en enkeltstående overdose, slik at NAV skal få informasjon om at overdosen har funnet sted, men de fleste brukere ønsker ikke å gi dette samtykke. Overdoser kjønn og alder Kjønn Kjønnsfordelingen blant brukere av Sprøyterommet er 70 prosent menn og 30 prosent kvinner. Denne fordelingen kan man se også i overdosestatistikken der 67 % av overdosene på Sprøyterommet fås av menn. Vi finner ingen betydelige kjønnsforskjeller mellom aldersgruppene. 9

250 200 235 203 150 100 98 91 2015 2016 50 0 Mann Kvinne Fig. 3: Antall overdoser fordelt på kjønn 2015-2016 Alder Alder nevnes ofte i litteraturen som en risikofaktor for overdose. I følge flere undersøkelser er det eldre med langt opiatmisbruk bak seg som har størst overdosefare. Sprøyteromstatistikken fra 2015 og 2016 viser at det i antall er aldersgruppen 40-49 år som har høyest antall overdoser, og som tidligere nevnt er det i aldersgruppene over 40 år flere enkeltindivider som har hatt mange overdoser. 400 350 300 250 200 150 Antall brukere 2015/ 2016 Antall overdoser 2015/ 2016 100 50 0 18-29 år 30-39 år 40-49 år >50 år Fig. 4: Antall personer som benytter Sprøyterommet og antall overdoser fordelt på alder sammenslåtte tall for 2015 og 2016 Bildet ser annerledes ut hvis man relaterer antall aktive brukere og antall injeksjoner i alderskategoriene. Sprøyterommet har relativt få unge brukere, men de får mange overdoser. Vi finner dermed en sammenheng mellom alder og 10

overdosehyppighet. Det er til sammen 113 aktive personer i aldersgruppen 18-29 år. De har hatt 6 921 injeksjoner på Sprøyterommet. Dette gir en overdoserate på 2,0 %. Vi finner at de over 50 år har overdoserate på 0,48 %. Dette er betydelig lavere enn de andre aldersgruppene. Dette er i samsvar med funnene i undersøkelsen «Brukerne i Oslo sentrum 2016 og 2017», gjennomført på helseavdelingen ved Prindsen mottakssenter, hvor vi finner at de over 50 rapporterer om færre overdoser, og mer stabil bosituasjon og økonomi. Risikofaktorer Under overdosekartleggingen spør personalet brukerne hva de tror er årsaken til at de fikk overdose, blant annet for å sette i gang refleksjon over egen injeksjonspraksis. I det følgende vil vi redegjøre for de risikofaktorene som brukere oppgir som årsak til overdose. Sterk heroin I datamaterialet oppgis «sterk heroin» som årsak til overdose 219 ganger. Vi finner at de unge oppgir sterk heroin relativt sett oftere enn de andre aldersgruppene. Det er ingen sammenheng mellom kjønn og sterk heroin som oppgitt årsak til overdose. Velferdsetaten 40 35 30 25 20 15 2015 (N=113) 2016 (N=106) 10 5 0 18-29 år 30-39 år 40-49 år >50 år Fig. 5: Antall oppgitt sterk heroin fordelt på alder (N=219) Sprøyterommet opplever periodevis et økt antall overdoser. I materialet finner vi ikke sammenheng mellom antall overdoser og besøkstall i en måned. Besøkstallene per måned er relativt stabile, mens overdosetallene varierer. En forklaring på denne variasjonen kan være at det er sterk heroin på markedet. Det ble sendt ut overdosevarsel i mai 2015 og september 2016 da antall overdoser var mange. 11

40 35 30 25 20 15 10 5 0 2013 2014 2015 2016 2017 Fig. 6: Antall overdoser fordelt per måned i perioden januar 2013-juli 2017 Det finnes måneder med mange overdoser uten at det er sendt ut overdosevarsel. En forklaring kan være at enkeltbrukere får gjentatte overdoser i en periode. Blandingsbruk Den hyppigst oppgitte årsaken til overdose er andre rusmidler og legemidler. I 462 tilfeller oppgis det at man har inntatt andre rusmidler. 215 ganger oppgis benzodiazepiner, 105 ganger alkohol, 82 ganger andre rusmidler og 60 ganger andre tabletter enn benzodiazepiner. Dette er i samsvar med funnene i undersøkelsen «Brukerne i Oslo sentrum» hvor vi finner at gjennomsnittlig antall brukte rusmidler er 3,7 per person. 80 70 60 50 40 30 20 18-29 år 30-39 år 40-49 år >50 år 10 0 Alkohol Benzodiazepiner Andre tabl Andre rusmidl Fig. 7: Andre rusmidler brukt i forbindelse med overdose fordelt alder 2015 og 2016 12

Benzodiazepiner oppgis hyppigst i alle aldersgrupper som årsak til overdose. Aldersgruppen 40-49 år oppgir i stor grad også alkohol. De over 50 år rapporterer om lite blandingsbruk. Blandingsbruk med spesielt benzodiazepiner og/eller alkohol er i litteraturen dokumentert å øke risikoen for ikke-dødelige og dødelige overdoser (Darke, S.og W. Hall 2003). SERAF rapporten 2/2011, fant at det som regel var flere substanser i blodet ved overdosedødsfall. Benzodiazepiner og/eller alkohol i kombinasjon med heroin var den vanligste kombinasjonen. Blandingsbruk ved overdose understøttes også i en studie av ikke-dødelige overdoser ved Oslo Legevakten og Oslo Universitetssykehus (Vallersnes et al., 2017). Når det kommer til medikamenter foreskrevet av en lege, virker det på personalet som om brukerne, på bakgrunn av at det er lovlige medikamenter, ikke «regner med» disse når de vurderer egen overdosefare. Personalet erfarer også at enkelte brukere har en feiloppfatning om at substitusjonsmedikamentet metadon «sperrer» for virkningen av heroin, og dermed minsker faren for overdose. Ansatte må nesten daglig informere om at metadon også er et opiat, og når man i tillegg tar heroin blir det opiat på opiat. Dette øker faren for overdose. Substitusjonsmedisinering Vi spør brukerne om de bruker substitusjonsmedikamenter gjennom legemiddelassistert rehabilitering (LAR) eller illegalt. Det er totalt 250 tilfeller der brukeren oppgir at han/hun bruker substitusjonsmedikamenter. I 158 tilfeller oppgir bruker at han/hun er i LAR. Aldersgrupperingen med flest LAR-brukere er 40-49 år. I 92 tilfeller oppgis det at bruker har inntatt illegale substitusjonsmedikamenter, og det er de yngre som i størst grad oppgir at de bruker dette. Tilsvarende høye tall på bruken av substitusjonsmedikament finner vi i undersøkelsen «Brukerne i sentrum 2017». Det fremkommer her at halvparten av de som benytter seg av tjenestene på helseavdelingen ved Prindsen mottakssenter mottar substitusjonsmedikamenter. Disse rapporterer at de ruser seg sjeldnere enn de som ikke mottar substitusjonsmedikamenter. Redusert toleranse grunnet opiatfrihet 351 ganger oppgis opiatfrihet/behandling/fengsel som årsak til overdose. 204 ganger er det oppgitt at bruker har vært «opiatfri» for en periode, 96 ganger «nylig vært i behandling» og 51 ganger «fengsel». Vi finner sammenheng mellom opiatfrihet og overdose i de yngste aldersgruppene. I aldersgruppen 18-29 år oppgis opiatfrihet som årsak i 64 % av overdosene, mens i aldersgruppen 30-39 er tallet 74 %. I aldersgruppen 40-49 år oppgis rusfrihet som årsak i 50 % av overdosetilfellene. Velferdsetaten 13

Figur 8: Opiatfrihet av ulike grunner 2015 og 2016 Forskning viser at toleransen for opiater synker hurtig dersom en bruker har vært rusfri for en periode, for eksempel på grunn av soning eller behandling. Etter 3-8 dager uten heroin er toleransen nær null (Helsedirektoratet 2014). Ved oppstart av bruk igjen har man 16 ganger forhøyet risiko for å få overdose i flere uker etter oppstart. Dette øker overdosefaren, uavhengig av årsaken til rusfrihet. Variations in mortality during a 15 year observation period» (2017) og «Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008» finner at ukene etter løslatelse fra fengsel og avsluttet medikamentfri behandling er en risikotid for dødelige overdoser. 85 % av alle dødsfall etter løslatelse fra fengsel er overdosedødsfall. Faren er størst rett etter løslatelse og blir halvert etter en uke. De ansatte ved Sprøyterommet opplever en faglig utfordring i forbindelse med overdosefaren etter kjent nedsatt toleranse. Det hender det kommer inn brukere som nylig er løslatt fra fengsel eller kommer fra behandling/avrusning, som ønsker og registrere seg, men som ikke tilhører Oslo. Sprøyterommet er et tiltak for mennesker som er bostadsregistrert i Oslo. Da må personalet avvise bruker og oppfordre bruker til å være forsiktig og ikke injisere alene. Allmenntilstand Vi ser i figur ni, at nedsatt allmenntilstand er oppgitt 219 ganger som årsak til overdose. Aldersgruppen 40-49 år utpeker seg i forhold til å svare at de tror overdosen skyldes nedsatt allmenntilstand. 14

Figur 9: Allmenntilstand fordelt på alder og kjønn 2015 og 2016 Forskningen viser at svekket allmenntilstand, somatisk og psykisk sykdom gir økt risiko for overdose (Nasjonal overdosestrategi 2014-2017). Økt forekomst av somatiske og psykiske helseplager hos rusavhengige er godt dokumentert (se f.eks. LAR statusrapport 2016), og observeres også på Sprøyterommet. Mange av de somatiske plagene har direkte eller indirekte sammenheng med injeksjon som inntaksform, for eksempel; hudinfeksjoner, blodbårne infeksjoner som hepatitt C, nyresvikt, hjertesykdom etter infeksjoner på hjerteklaffer, blodpropp med påfølgende hevelser og kroniske sår. Brukergruppen har generelt høyt inntak av tobakk og cannabis og det ses også stor overhyppighet av KOLS blant rusavhengige (Dalen et al., 2015). Stor overhyppighet av psykiske plager sammen med et vanskelig liv på jakt etter rusmidler, hjemløshet, ustabil tilgang til mat og søvn gjør det vanskelig å ta vare på egen helse eller følge opp somatiske helseplager (ibid). I en aldrende ruspopulasjon er dette tydelig; allmenntilstanden hos brukerne på Sprøyterommet er ofte redusert. Større dose 147 ganger oppgir brukerne at de har tatt større dose en vanlig, som årsak til overdosen. De over 50 år oppgir denne årsaken færrest ganger. 15

Figur 10: Større dose oppgitt som årsak til overdose 2015 og 2016 (N=147) En hypotese er at brukerne tar større dose da de føler seg trygge på Sprøyterommet. I brukerundersøkelser på Sprøyterommet oppgis det at brukerne benytter seg av tiltaket blant annet fordi det er trygt. Brukerne vet de vil få hjelp, fordi det alltid er personal tilstede under injeksjonen. Hypotesen understøttes ikke av tallmarialet i denne rapporten. De unge Vi finner som tidligere nevnt en sammenheng mellom overdosehyppighet og alder. Datamaterialet viser at det er de yngste som har hatt flest overdoser. Andelen injeksjoner som fører til overdose i den yngste aldersgruppen er 2,0 %. Aldersgruppen under 29 år har hatt 140 overdoser på Sprøyterommet i løpet av 2015 og 2016. Følgende risikofaktorer utpeker seg for den yngste aldersgruppen: «Andre rusmidler» oppgis i 98 av tilfellene som årsak til overdose. Av andre rusmidler er det benzodiazepiner som brukes mest. Unge bruker ikke så ofte alkohol, men oppgir hyppigst av alle aldersgrupper at de bruker andre rusmidler. Opiatfrihet av ulike årsaker (opiatfrihet/behandling/fengsel) oppgis som årsaken til 86 (64 %) av overdosene. Sterk heroin oppgis som årsak 51 ganger. Større dose oppgis 30 ganger som årsak til overdose. Over halvparten av de unge som har fått overdose på Sprøyterommet sier de har hatt overdoser andre steder. Våre tidligere undersøkelser viser at unge brukere av lavterskel helsetjenester får mange overdoser jamført med eldre brukere (Brukerne i sentrum 2016 og 2017). Dette er i tråd med det SIRUS fant i 2014. Det var signifikant flere blant de under 16

34 år som har hatt en eller flere overdoser siste måned og siste år, sammenlignet med de som var eldre. I Brukerne i sentrum 2016 og 2017 finner vi sammenheng mellom rapporterte overdoser og ustabil livssituasjon. Det er ofte de unge som oppgir å ha en usikker bosituasjon og økonomi. Dette kan være en forklaring for høy overdoserate i den yngste aldersgruppen i dette tallmaterialet. En annen mulig forklaring til at unge har høy overdoserate inne på Sprøyterommet og i tillegg tar mange overdoser andre steder, er at de unge er mer risikosøkende, og har en mer ukritisk rusbruk både på mengde og det å blande ulike rusmidler. Ungdommens risikosøking og -atferd er godt dokumentert blant annet innenfor forskning om trafikksikkerhet (Samferdsel 2007). Avsluttende kommentarer Blandingsbruk, redusert toleranse, alder og allmenntilstand er risikofaktorer for overdose på Sprøyterommet. Dette sammenfaller med annen forskning på risikofaktorer for overdoser og overdosedødsfall. De fleste av brukerne er blandingsbrukere. Det er kun heroin som er tillat på Sprøyterommet, noe som fører til at brukerne gjerne inntar andre rusmidler før de kommer inn. Det er viktig å ha en dialog med brukerne om overdosefaren ved blandingsbruk. Opiatfrihet av ulike årsaker utpeker seg som risikofaktor for overdose. Dette betyr at vi må være ekstra oppmerksomme på overdosefaren når personer som har vært opiatfrie over en periode henvender seg. Redusert allmenntilstand oppgis ofte som årsak til overdose i vårt materiale. Det er ikke overraskende at det er i de eldre aldersgruppene hvor denne årsaken utpeker seg. Funnet bekrefter viktigheten av tilgjengelige lavterskel helsetjenester. Det er viktig at tjenesteapparatet tar helsetilstanden til brukerne på alvor, og er bevisst sammenhengen mellom allmenntilstand og overdosefare. Tallene viser at vi må fortsette det systematiske og målrettede arbeidet mot overdoser og overdosedødsfall, både på Prindsen mottakssenter og på overordnet nivå. Vi må evaluere våre rutiner og vurdere om det er behov for endringer. Sprøyterommet er et overdoseforebyggende tiltak, men kampen mot overdoser og overdosedødsfall kan ikke vinnes alene. Vi må fortsette å samarbeide med relevante samarbeidspartnere og brukerorganisasjoner, og utvikle samarbeidsformer og tiltak som bekjemper overdoser og overdosedødsfall. Velferdsetaten 17

Kilder: Bukten, Anne; Stavseth, Marianne Riksheim; Skurtveit, Svetlana; Tverdal, Aage; Strang, John& Clausen, Thomas: High risk of overdose death following release from prison. Variations in mortality during a 15 year observation period. Artikkel er akseptert til publisering. 2017 Bargagli, A. M., Hickman, M., Davoli, M., Perucci, C. A., Schifano, P., Buster, M., Vicente, J. (2005). Drug-related mortality and its impact on adult mortality in eight European countries. European journal of public health, 16(2), 198-202. Dalen et al, Tidsskriftet, Somatisk helse hos pasienter ved en ruspoliklinikk. 2015. Darke S, Hall W.: Heroin overdose: research and evidence- based intervention. J Urban Health. 2003 Jun;80(2):189-200. Gjersing, L. et al. (2011): Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008. Seraf rapport 2/2011 Waal, H., Bussesund, K., Clausen, T., Skeie, I., Håseth, A.& Lillevold, P.H.: «Statusrapport 2016: Er kvalitetsforbedring nå viktigere enn kapasitetsutvikling». Seraf rapport 2/2017 Løvsletten, Per Olav: En kunnskapsoppsummering omkring mulige forklaringer på det høye antallet overdoser og overdosedødsfall i Norge. https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/43388/en-kunnskapsoppsummering- omkring-mulige-forklaringer-p-det-hye-antallet-overdoser-og-overdoseddsfall-i- Norge.pdf?sequence=1 Samferdsel. ISSN 2464-2398. 2007 www.samferdsel.toi.no/nr-4-mai-2007/ungeforeres-risikoatferd-de-ser-godt-men-forstar-mindre-article19303-993.html Helsedirektoratet: Nasjonal overdosestrategi «Ja visst kan du bli rusfri først må du overleve». 2014 Men Amundsen EJ. Narkotikautløste dødsfall, Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS). Rapport 2/2015. Tilgjengelig på www.fhi.no Vallersnes, Odd Martin, et al: Undereistimated impact of novel psychoactive substances: laboratory comfirmation og recreational drug toxicity in Oslo, Norway. http://dx.doi.org/10.1080/15563650.2017.1312002 18

Vedlegg: KARTLEGGING OVERDOSER Dato od: Brukernummer: Ant. overdoser i år på SR: Dato kartleggingsamtale: Bydel: Kjønn: mann Kvinne Sist injeksjon: i dag 1 mnd eller lenger Er du i LAR? fastlege/lar) Bruker du substituttmedikamenter illegalt? Hva tror/mener du er grunnen til at du fikk overdose nå? Sterk heroin: Tatt andre rusmidler, evt hvor mye: Benzo Andre tabl Alkohol Andre rusmidler Større dose enn jeg pleier å ta: Har vært opiatfri: Har vært i behandling: Har sittet i fengsel : Nedsatt allmenntilstand (lite søvn, lite mat/drikke, sykdomsfølelse): Har du fått opplæring i Naloksone? Annet/Kommentar: 19

- Jan Feb Mars April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des 2005 3 2 10 6 3 2 1 2 1 3 2 35 2006 1 1 3 8 4 3 2 3 5 3 0 3 36 2007 6 6 6 5 4 4 8 2 8 5 8 8 70 2008 7 8 11 6 10 14 5 9 20 6 15 11 122 2009 16 9 21 27 21 10 4 11 12 6 9 9 155 2010 12 9 19 9 11 6 8 10 9 18 19 34 164 2011 22 26 7 8 11 17 11 20 9 9 6 9 155 2012 9 12 12 14 14 27 31 30 15 8 9 15 196 2013 21 10 17 9 12 22 27 17 21 17 25 23 221 2014 9 23 16 26 27 27 34 14 11 32 31 20 270 2015 37 29 26 29 38 26 28 27 25 18 23 27 333 2016 22 14 24 28 32 37 22 22 31 24 15 23 294 2017 8 20 10 4 15 17 5 Tabell 1: antall overdoser per år fordelt på måned 20