Regional plan for redusert og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern Helse Midt-Norge RHF Juni 2011 Godkjent: 1
Innhold Bakgrunn... 3 Status... 4 Tvang i psykisk helsevern for voksne i Helse Midt-Norge... 5 Forebyggende og alternative tiltak... 6 Regional planprosess... 6 Mål for planarbeidet... 7 Arbeidsprosess trinn 1... 7 Arbeidsprosess trinn 2... 9 Forankring... 9 Implementering... 10 Rapportering... 10 Tidsplan... 10 Vedlegg 1... 12 2
Bakgrunn Frivillighet i behandling og respekt for pasientens autonomi og menneskerettigheter er viktige og grunnleggende prinsipper i helseretten, både innenfor somatisk og psykiatrisk behandling. I psykisk helsevernloven (Helse - og omsorgsdepartementet 1999) stilles krav om at frivillig vern har vært forsøkt før etablering av tvungent psykisk helsevern. Mest mulig frivillighet i behandlingen, tilgjengelighet, mestring og brukermedvirkning var uttalte mål for Opptrappingsplanen for psykisk helse ( 1998). Det vises til Oppdragsdokument 2010 til Helse Midt RHF, jf. Prop. 1 S ( 2010), kap. 5.2 "Psykisk helsevern" vedrørende krav om reduksjon av tvang: Helse Midt RHF skal som ledd i etableringen av ny Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang i de psykiske helsetjenester iverksette en regional, forpliktende handlingsplan for å begrense og kvalitetssikre bruk av tvang i psykisk helsevern. Oppgaven spesifiseres i et eget brev. I brev av 25. mars 2010 fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) bes de regionale helseforetakene, med bakgrunn i den nasjonale strategien, legge plan for arbeidet i 2 trinn: lage en regional, overordnet og helhetlig plan for redusert og riktig bruk av tvang, og sørge for at det i hvert enkelt helseforetak utarbeides lokale forpliktende planer I brevet stilles flere spesifikke krav til planarbeidet og oppfølgingen fra regionene: Ansvarliggjøre ledere på alle nivåer Bidra til god samhandling med kommunene Det faglige arbeidet skal være forankret i en brukerorientert og mestringsfremmende behandling Bred involvering i begge planfasene: brukere, pårørende, ledere, behandlere, miljøpersonale og lokale etikk-komiteer og fylkesmenn. Planene skal inneholde konkrete, etterprøvbare mål Lokale planer skal vedtas/besluttes i etablerte samarbeidsorganer mellom helseforetak og kommuner Planene skal reflektere styringssignaler for styrking av brukernes stilling og rettigheter og holdes oppdatert i forhold til nasjonale veiledere, retningslinjer og styringssignaler Det skal rapporteres på de eksisterende tvangsindikatorer og på tiltak som skal implementeres ifølge plan Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i det psykiske helsevernet ( 2006) hadde mål om reduksjon av bruk av tvang. De nyeste tallene fra NPR viser betydelige forskjeller og samlet sett ingen reduksjon i bruk av tvang. Dette forklares ved forskjeller i organisering, dimensjonering, lokale kulturer og ulik praktisering av lovverket. Tiltakene i planen er for en stor del gjennomført i helseforetakene, men kommunene har i liten grad vært involvert. Tilrådinger fra Nasjonal Strategigruppe II, Arbeidsgruppe 1, Riktigere og redusert bruk av tvang (Arbeidsgruppe 1 2010) 1. Det iverksettes tiltak for at rapporteringskjeden i forhold til NPR fungerer på alle nivåer innen 31.12.2010, og at alle enheter/avdelinger/klinikker har gjennomført opplæring i registreringsveileder. 3
2. De respektive HF med sine IKT enheter sikrer at all datafangst fungerer innen 01.11.2010. 3. Det iverksettes tiltak for at det blir utarbeidet planer for redusert og riktig bruk av tvang på alle nivåer i de psykiske helsetjenestene innen 31.12.2010. 4. Alle RHF eller HF etablerer kontrollordninger/grupper som følger den tredjedelen av enhetene som ligger høyest i målbar tvangsbruk per 31-12-2010. Innen 01.07.2011 analyseres grunnene til dette og det settes inn tiltak for å komme ned på nivået til de øvrige helseforetakene, hvis det ikke er åpenbare grunner til at man må være høyere enn hos andre. Dette må i så fall dokumenteres. 5. Innen 01.04.2011 har helseforetakene analysert problemstillingene rundt mangegangsinnlagte og utformet konkrete handlingsplaner i samråd med andre etater (for eksempel politi, barnevern, kommune) om hvordan de kan hjelpe aktuelle pasienter bedre enn ved gjentatte tvangsinnleggelser. Det vises også til krav vedrørende brukermedvirkning ( 2010): Helse Midt RHF skal sørge for at gode erfaringer fra brukerbaserte tiltak kommer til anvendelse ved alle DPS, jf relevante erfaringer fra prosjektene "Brukerorienterte alternativer til tvang" (SINTEF 2008) og "Brukerstyrte plasser" (Jæren DPS) mv. Generell beskrivelse av status, målsetting og endringsbehov. Av hensyn til brukere og pårørende er det et presserende behov for å få til endringer. I Prop. 1 S (2009-2010) ble det derfor varslet at det skal iverksettes en ny nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang. I tråd med anbefalingen fra Bernt rapporten, som har vurdert behandlingskriteriet mv., vil det også bli opprettet et lovutvalg som blant annet skal se nærmere på spørsmålet om justering/fjerning av behandlingskriteriet og vilkårene for behandling under tvang (herunder tvangsmedisinering). Tiltakene må sees i sammenheng med hverandre, og for øvrig i nær tilknytning til det pågående arbeidet med omstilling i psykisk helsevern mot et mer tilgjengelig, ambulant, sammenhengende og brukerstøttende tjenestetilbud. Som tjenesteytere til personer med psykiske lidelser har kommunene en svært viktig rolle i utviklingen av lokalbaserte psykiske helsetjenester. Et godt lokalt tjenestetilbud vil understøtte arbeidet for å redusere bruken av tvang. Dette forutsetter imidlertid et nært samarbeid der spesialisthelsetjenesten yter tjenester i nødvendig utstrekning, jf. også veiledningsplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 6-3. Status Fra 2006 og fram til nå har det skjedd mange endringer i psykisk helsevern, det er blant annet arbeidet med å etablere alternative, forbyggende tiltak for å redusere bruk av tvang. Gjennomgang av data fra Norsk Pasientregister viser at det fortsatt er betydelige utfordringer med hensyn til komplett og god registrering av bruk av tvang. For 26% av døgnoppholdene ved døgninstitusjoner godkjent for tvungent psykisk helsevern mangler opplysninger om henvisningsformalitet. Spesialistvedtak ved innleggelse er mangelfullt rapportert ved enkeltinstitusjoner. Tilgjengelige data gir heller ikke grunnlag for å kunne analysere varigheten av tvangsvedtak fordi rapportering av vedtaksendring er mangelfull. 4
Tvang i psykisk helsevern for voksne i Helse Midt-Norge I følge Program for psykisk helsevern i Helse Midt-Norge 2007 2010 ( 2007) har Helse Midt-Norge som målsetting at bruken av tvang skal være lav og helseforetakene skal ligge i nederste tredjedel av landsvariasjonen. Helseforetak som har den høyeste andel tvangsinnleggelser og tvangstiltak i HMN skal sammenligne seg med de som har den laveste og arbeide for reduksjon. Helseforetakene i HMN har oversikt over bruken av tvang, dette er imidlertid manuell bokføring og dårlig tilrettelagt for datafangst. Det er planlagt tiltak for å bedre tallkvaliteten på registrering av tvang i Helse Midt-Norge. Det gjøres et fornyingsarbeid på Pasientadministrativt system (PAS), Ny Vei til PAS. Til nå har det ikke vært program-teknisk mulig å registrere tvang, og endringer i løpet av innleggelsen, på en dekkende måte. En pilot-utprøving av Ny Vei til PAS er satt i gang i Helse Nord-Trøndelag HF i april 2011. Ny Vei til PAS er planlagt utrullert i løpet av 2012 i hele regionen. Utviklingen følges nøye fra Helse Midt-Norge RHF. Tabell 1: Antall vedtak pr. 100.000 innbyggere >18 år for 2009 (fra Adressa, kilde Helsedirektoratet) Helseforetak Antall vedtak pr. 100000 innbyggere >18år St.Olavs Hospital HF 117 Møre og Romsdal 63 Helse Nord-Trøndelag HF 50 Helse Midt-Norge RHF 84 Tabellen viser at det er stor forskjell på antall vedtak om tvang pr. 100.000 innbyggere >18 år i Helse Midt-Norge. Gjennomsnittet for antall vedtak pr 100.000 innbyggere er 84 for 2009 i HMN. St.Olavs Hospital HF ligger likevel betydelig høyere enn resten av regionen med 117. Dette blir forklart som et storbyfenomen; dels en opphopning av alvorlige lidelser, mange studenter og mange med lite sosialt nettverk. Helse Midt-Norge ligger lavest av de 4 helseregionene i antall vedtak om tvang pr. 100.000 innbyggere >18 år, Helse Vest har 113, Helse Sørøst 87 og Helse Nord 120. I 2006 hadde helseforetakene i HMN 0,5 1,0 innleggelser uten eget samtykke pr.10.000 innbyggere ( 2007). Dette er Samdata-tall fra 2006. Uten å være helt sikker på at dette er sammenlignbare tall, kan det se ut til at noen helseforetak har hatt en økning i bruk av tvang. 5
Forebyggende og alternative tiltak Forebyggende og alternative tiltak er etablert i alle helseforetakene med hensikt å redusere bruken av tvang og kunne tilby alternativer som gir pasienten og pårørende økt innflytelse på sin egen helse og behandlingssituasjon. For planens videre arbeid er det skaffet en oversikt over tiltakene (se vedlegg). Helseforetakene har etablert ambulante tjenester av ulike typer både i egne avdelinger og i DPS ene. De ambulante tjenestene kan utføres av hele team og ha spesifikk metodisk innretning eller at noen fra behandlingsteamet ved sykehusene reiser ut og bistår pasienten og kommunene. Alle helseforetak utenom Helse Nordmøre og Romsdal HF, har etablert varianter av brukerstyrt seng i sine helseforetak, tilbudet ivaretas både av DPS er og sykehusavdelinger. Tilbudet organiseres forskjellig, i Helse Nord-Trøndelag HF heter dette tilbudet Rett innlisten. Helseforetakene har alle ulike former for akutthjelp/akutt-team som kan gi hjelp ute i kommunene eller ta pasienten inn til vurdering. Ved en forverring av tilstanden kan pasienten eller pårørende ta direkte kontakt og få tilbud om en vurdering/samtale. Dette kan lede til en innleggelse eller en annen avtale som gir trygghet for rask hjelp, f.eks. poliklinikktime neste dag. Det er etablert et eget ambulansetilbud for psykisk helsevern ved St.Olavs Hospital HF. Tilbudet er tilgjengelig for psykiatriske avdelinger, DPS er, BUP og rusomsorgen. Tilbudet er en prøveordning og det er så langt ikke etablert lignende tilbud i andre helseforetak. Regional planprosess Planprosessen for å oppnå redusert og riktig bruk av tvang i regionen deles i 2 trinn. I trinn 1 utarbeides en regional, helhetlig og overordnet plan. I trinn 2 involveres kommunene i stor grad og det legges føringer for hvordan praktisk samarbeid skal skje rundt ulike tiltak. HOD har stilt følgende krav til innhold i planverket: Kompetanseheving og undervisning i temaer som frivillighet i behandling, mestringsfremmende metoder, lavterskeltenkning, menneskerettigheter, etikk, lovbestemmelser, praksis, årsaker og effekter knyttet til tvang og husordensregler Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud, brukerstyrte plasser, ambulante team, individuelle planer, inkl. rettighetskontrakter og kriseplaner. Regelmessig og reell involvering av brukere og pårørende i evaluering og bruk av behandlingsmetoder og rutiner for pasientoppfølging Forpliktende, løpende samarbeid mellom kommuner og helseforetak Regelmessig dialog med lokale statlige og kommunale aktører Verdige og skånsomme transportordninger, herunder å legge til rette for å redusere bruk av politiet til transportoppdrag 6
Tilgjengelige tjenester - også utover ordinære åpningstider, herunder vurdering av alternativer til legevakt for å møte behov Rutiner for kvalitetssikring av tvangsbruk Tiltak for å sikre at bruk av tvang ikke vedvarer lenger enn nødvendig Riktig og konsekvent dataregistrering Hensiktsmessig utforming av bygg som understøtter åpenhet og tillit mellom tjenesten og pasientene Mål for planarbeidet Overordnede mål er at tjenestene: Er virkningsfulle Er trygge og sikre Involverer brukere og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er tilgjengelig og rettferdig fordelt Hovedmål Pasienten får riktig behandling til rett tid og fra riktig omsorgsnivå Delmål Pasientens medvirkning i behandlingen er ivaretatt Redusert og riktig bruk av tvang Bedre/sikrere registrering av tvang Læring på tvers helseforetak som bruker mest tvang lærer av de som bruker minst Fagpersoner i kommunene og helseforetakene har flere alternative behandlingstiltak å spille på Kommunene og helseforetakene har felles rutiner for samarbeid, både rundt alternative tiltak og tvangstiltak Kommunene og helseforetakene har felles oppfatning av hvilke tiltak som kan benyttes og felles holdninger til tvangsbehandling Arbeidsprosess trinn 1 Trinn 1 utgjør den delen av planarbeidet som skal føre fram til en regional, overordnet og helhetlig plan for å redusere tvang og gi et riktig tilbud når tvang er nødvendig. Planen skal reflektere styringssignaler for styrking av brukernes stilling og rettigheter og være oppdatert i forhold til nasjonale veiledere, retningslinjer og styringssignaler. Trinn 1 skal finne tiltak for å redusere tvang og redusere forskjeller innen regionen. Det antas å være ulike holdninger til bruk av tvang som gir noe av denne forskjellen. Bred drøfting kan vise forskjeller i holdninger angående bruk av tvang og samtidig gi riktig retning for tiltak. I denne fasen er Helse Midt-Norge RHF prosjekteier og har prosjektledelsen. 7
Prosjektorganisering Prosjektet organiseres både med styringsgruppe, prosjektgruppe og prosjektleder. Styringsgruppe Det etableres en styringsgruppe med brukerrepresentant, kommunerepresentant og tillitsvalgt fra de ansatte. Helse Midt-Norge RHF vil være representert ved Koordineringsgruppen for Strategi 2020. Prosjektgruppe Det er viktig at prosjektgruppen er stor nok til at de nødvendige diskusjonene kommer fram. Dette skal sikre målsettingen om felles holdninger og læring på tvers av organisasjoner og nivåer. Deltakere: Bruker og pårørenderepresentanter oppnevnt av Regionalt brukerutvalg Fylkesmann henvendelse til en av fylkesmannsembetene i regionen for å få oppnevnt representant Representant for BUF etat Representant for kontrollkommisjonen i et av fylkene Helseforetaksrepresentanter utnevnt av direktør i hvert helseforetak Kommunale representanter, her ønskes flere kommunale funksjoner inn Prosjektleder fra HMN Innhold i planen Status Det er viktig at det blir utarbeidet en status og etablert et utgangspunkt for planarbeidet slik at en kan måle effekt av tiltakene. Målsetting Arbeidsgruppen må gå nærmere gjennom målsettingene og bryte ned på målbare delmål. Tiltaksplanen fra 2006 hadde ikke konkret nok målsetting, dermed er det noe usikkert hva en oppnådde, til tross for at mange tiltak er iverksatt. Tiltak På overordnet nivå beskrives hvilke tiltak som skal iverksettes for å nå målsettingene med planen og for å imøtekomme HOD s krav til innhold i planverket. Pasienter skal oppleve lik tilgjengelighet i hele regionen. Der det er behov for funksjonsfordeling skal dette beskrives. Evaluering Evalueringstidspunkt og evalueringsansvarlig beskrives. Overordnet regional plan skal omhandle psykisk helsevern for voksne og for barn. I forbindelse med evaluering av arbeid gjennom regionale fagnettverk vil det bli opprettet regionale fagnettverk for psykisk helsevern, barn og voksne, i regionen. Regionale fagnettverk for psykisk helsevern, barn/voksne, inviteres til å gi innspill på om det er aktuelt med atskilte deler av planen for å dekke både barn og voksne. 8
Arbeidsprosess trinn 2 Dette utgjør den delen av planarbeidet som skal føre fram til en felles oppfatning av forebygging av tvang og håndtering av tvang mellom helseforetak og kommuner. I trinn 2 skal samarbeidet mellom helseforetak og kommuner beskrives. I tillegg beskrives tiltak der enten helseforetakene eller kommunene har ansvaret. Planen skal være detaljert og praktisk nok til å utgjøre en oppslagsbok. Regional og overordnet plan fra trinn 1 gir føringer for om psykisk helsevern for voksne og barn skal ha egne deler i planen. Siden barn- og ungdomsfeltet i stor grad har andre samarbeidspartnere, vil det være et behov for å tilpasse sammensetningen av prosjektgruppe. I denne fasen er lokale helseforetak prosjekteiere og har prosjektledelsen. Deltakere Prosjektledere fra helseforetakene Representanter fra bruker og pårørendeorganisasjoner Helseforetaksrepresentanter som dekker flere funksjoner/faggrupper Kommunale representanter som dekker flere funksjoner/faggrupper Representant fra politi Representant fra barnevern Representant fra lokale etikk-komiteer i helseforetakene Fra fagfeltene i helseforetak og kommuner skal både barn/unge og voksenfeltet være representert. Innhold i planen Status Beskrives av status er et viktig utgangspunkt for arbeidet med planen, målsetting, tiltak og evaluering. Målsetting Det skal settes konkrete mål som gjør det mulig å etterprøve grad av måloppnåelse Tiltak Kriterier for ulike tiltak; alternative tiltak og tvangstiltak Samarbeidsrutiner for ulike tiltak Veiledning til kommunene; helseforetakets og kommunenes forpliktelser Kompetansebygging Tiltak for å oppnå felles forståelse, kultur, etikk og praksis rundt tvang Evaluering Evalueringstidspunkt og evalueringsansvarlig foreslås. Forankring I Helse Midt-Norge RHF har forslaget til planarbeid vært oppe til drøfting i ledermøte og i møte med direktører i helseforetakene. Saken blir orienteringssak på neste fagdirektørmøte. Regionalt brukerutvalg får forslaget til planarbeid til orientering i møte den 20.juni, de vil 9
senere få i oppdrag å utnevne bruker og pårørenderepresentanter til trinn 1 og 2 i planarbeidet. Forslaget til planarbeid sendes styret i Helse Midt-Norge som orienteringssak. Den delen av planverket som omhandler helseforetak og kommuner vil bli lagt fram for administrative samarbeidsorganer. Disse er allerede etablert i alle helseforetak i regionen og kommunene i deres nedsalgsfelt. Beslutning om å gjennomføre planen skjer i helseforetakene og i kommunene. Implementering Ledere på alle nivåer. Implementeringen vil kreve tid og nært samarbeid med kommunene. Rapportering Det skal rapporteres på de eksisterende tvangsindikatorer og på framdrift i tiltak som skal implementeres ifølge planen. Det rapporteres i Årlig melding. Tidsplan Arbeidsoppgave Innen Ansvarlig Representanter til regional plangruppe 1.sept 2011 RHF Gjennomført trinn 1 31.des. 2011 RHF Prosjektgruppe trinn 2 1.febr. 2012 HF Gjennomført trinn 2 15.juni 2011 HF I administrativt samarbeidsutvalg Juni 2012 HF Implementering 31.des. 2012 RHF/HF 10
Referanser St.prp. nr 63 (1997-1998) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006. 1998. Helseog omsorgsdepartementet. Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i det psykiske helsevernet. 2006. Helse- og omsorgsdepartementet. Program for psykisk helsevern i Helse Midt-Norge 2007-2010. 2007. Helse Midt-Norge RHF. Oppdragsdokumentet 2010 Helse Midt-Norge RHF. 2010. Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidsgruppe 1. Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, Riktigere og redusert bruk av tvang. 2010. Helseregionene. Helse - og omsorgsdepartementet. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. 2-7-1999. 11
Vedlegg 1 Oversikt over tilbudet av alternative og forebyggende tiltak vedrørende tvang i helseforetakene i Midt-Norge Tjenestested Helse Sunnmøre HF VOP Ålesund Sjøholt Vegsund Volda BUP Ålesund Volda Helse Nordmøre og Romsdal HF VOP DPS Kristiansund DPS Molde Hjelseth Molde BUP Molde St.Olavs Hospital HF VOP Østmarka Brøset - sikkerhetsavdeling Nidaros Orkdal Tiller Alderspsykiatri Spesialposten Ambulante tjenester, Orkdal distriktsmodell Brukerstyrt seng Nei Nei Akutt-team, dekker hele Helse Sunnmøre HF. Flere tiltak som dekker sykehusområdet Transport Nei Vanlig ambulanse, evt. med politi Nei Vanlig ambulanse, evt. med politi Spesiell ambulanse for psykisk helsevern etablert ved helseforetaket, tilgjengelig for psykiatriske avdelinger, DPS, BUP - en prøveordning BUP Øya Orkdal Røros Fosen Saupstad Lian Helse Nord-Trøndelag HF VOP AAT Rehab.team Bruker begrepet rett Vakt-team som vurderer behov Nei Vanlig 12
Levanger Alderspsykiatri Psykoseteam Namsos DPS Kolvereid DPS Stjørdal inn for lavterskeltilbud der pasienten sjøl varsler om forverring, tilbud både i Namsos, Levanger og Stjørdal for innleggelse eller polikl.time dagen etter Merknad: Går gjennom dette på nytt nå ambulanse, evt. med politi BUP Levanger Sengepost poliklinikk Reetableres i aug 2011 Nei Namsos, i noen grad 13