Program for sjukepleiarutdanning. Ordinær eksamen 7BSP32 Bacheloroppgåve i sjukepleie, 3. år, Kull 2011

Program for sjukepleiarutdanning Ordinær eksamen 7BSP32 Bacheloroppgåve i sjukepleie, 3. år, Kull 2011 Eksamensdato: innlevering 28.05.2014 Tittel: Sjekkliste for Trygg Kirurgi Kan ein gjere det betre? Kandidatnummer: 1037 Tal på ord: 7248

Surgical Safety Checklist - Can it be done better?

Samandrag Tittel: Sjekkliste for trygg kirurgi Kan ein gjere det betre? Føremål: Å finne faktorar som vil bidra til god etterleving av sjekkliste for trygg kirurgi. Samt å undersøke kva dei som nyttar sjekklista i sitt arbeid opplever som årsaker til dårleg etterleving. På kva måte medverkar sjekklista til å ivareta sjukepleiaren sin funksjon? Problemstilling: Kva faktorar bidrar til auka etterleving av Sjekkliste for trygg kirurgi? Metode: Oppgåva tar utgangspunkt i ei spørjeundersøking som har som mål å samle kvantitative og kvalitative data. Informantane vil være tilsette ved to ulike kirurgisk avdelingar som nyttar Sjekkliste for trygg kirurgi. I tillegg er det nytta ei litteraturstudium for å drøfte relevant faglitteratur og forsking som omhandlar tema. Konklusjon: For å oppnå god etterleving av sjekklista, er det naudsynt at det gjennomførast ein systematisk og planlagt implementeringsprosess. God etterleving av sjekklista, vil bidra til å at sjukepleiaren kan ivareta sin kvalitetssikrande funksjon.

Abstract Title: Surgical Safety Checklist - Can it be done better? Purpose: To find which factors contribute to and which undermine compliance of the Surgical Safety Checklist ; to determine through feedback from theatre staff using the checklist what are the causes of non-compliance and what should be included to ensure its correct function and use by nursing staff Research question: Which factors contribute to the increased compliance of the Surgical Safety Checklist? Methodology: Employees of two separate surgical departments already using the checklist were given a questionnaire designed to collate quantitative and qualitative data. In addition, a research and study of relevant literature and documentation dealing with the subject has been undertaken Conclusion: In order to achieve good compliance of the checklist, it is necessary that a systematic and planned implementation process be carried out. Compliance with the checklist will help the nurse implement it s quality assurance function.

INNHALD 1 Innleiing... 1 1.1 grunngjeving for val av tema og problemstilling... 1 1.1.1 Rammeplan for sjukepleiarutdanninga... 2 1.2 Avgrensing og presisering av problemstilling... 2 1.3 Fremtidens Operasjonsrom... 3 1.4 Føremålet med oppgåva... 3 1.5 Oppgåvas disposisjon... 3 2 Metode... 4 2.1 Kva er metode... 4 2.2 Fenomenologi, kvantitativ og kvalitativ metode... 4 2.3 Spørjeundersøking som metode... 5 2.4 Praktisk gjennomføring av spørjeundersøking... 5 2.5 Tolking av data... 5 2.6 Svakheitar ved metoden... 6 2.7 Litteraturstudium... 6 2.8 Artikkelsøk... 7 2.9 Kritikk av kjeldar... 8 3 Teori... 9 3.1 Sjukepleiarens funksjon... 9 3.2 Rammer for sjukepleiartenesta... 9 3.2.1 Helsepersonelloven... 9 3.2.2 Spesialisthelsetenestelova... 10 3.2.3 Yrkesetiske retningslinjer for sjukepleiaren.... 10 3.3 Kvalitetssikring i helsetenesta... 10 3.4 Sjekkliste for trygg kirurgi... 11 3.4.1 Bakgrunn for sjekklista... 11 3.4.2 Praktisk gjennomføring... 12 3.4.3 Implementering av sjekklista... 12 3.5 Å endre praksis... 12 3.5.1 Endringskompetanse... 13 3.6 Kva er gjort på St. Olavs... 13 3.6.1 Lokal tilpassing, gynekologisk operasjonsavdeling... 13

3.6.2 Kva har avdelingane gjort?... 14 4 Empiri... 15 4.1 Artikkelmatrise... 15 4.2 Resultat spørjeundersøking... 18 5 Drøfting... 20 5.1 Kvifor nytte sjekklista... 20 5.2 Sjukepleiaren sitt ansvar og funksjon... 20 5.3 Kven har ansvar for å sikre god implementering... 21 5.4 Korleis sikre god etterleving av sjekklista?... 21 5.5 Å skape god implementering... 22 5.5.1 Forklare kvifor... 22 5.5.2 Vise korleis... 22 5.6 «Check-box excercise» eller verkty for kvalitetssikring?... 23 5.7 årsaker til dårleg etterleving... 23 5.7.1 Kommunikasjon... 23 5.7.2 Ansvar... 24 5.7.3 Tid... 24 5.7.4 Tilpassing av sjekklista... 24 5.7.5 Mangel på forståing/respekt for bruken av sjekklista... 25 5.8 OPPSUMMERING... 25 6 Konklusjon... 26 Referanser... 27 Vedlegg 1 - Forskingsprotokoll... I Vedlegg 2 Sjekkliste For Trygg Kirurgi... V Vedlegg 3 Spørjeskjema... VI Vedlegg 4 Informasjonsskriv til informantane... VII Vedlegg 5 Rettleiar, Sjekkliste for Trygg Kirurgi - St. Olavs... VIII Vedlegg 6 Spørsmål til avdelingsleiar... X Tabell 1 Artikkelsøk... 7 Tabell 2 Artikkelmatrise... 17 Tabell 3 Svar, spørsmål 1-8... 18 Tabell 4 Svar, spørsmål 9... 19

1 INNLEIING I 2010 var det meld inn 2264 uønska hendingar i spesialisthelsetenesta til Helsetilsynet. 83% av desse dreia seg om forhold som førte til, eller kunne ha ført til betydeleg personskade. Størsteparten av dei innmeldte hendingane, kom frå i kirurgisk avdeling (27%). Dette er fleire enn nokon gong tidlegare (helsetilsynet, 2011). Peter Hjort har i sin bok Uheldig hendelser i helsetjenesten, berekna at talet på uheldige hendingar i norske somatiske sjukehus reelt ligg på rundt 80 000 hendingar årleg. Altså eit mykje høgare tal enn det som er registrert. Av dette kunne omlag halvparten av hendingane vore førebygde. Desse talla er danna på grunnlag av åtte internasjonale retrospektive undersøkingar som tar for seg førekomsten av uheldige hendingar. (Hjort, 2007, s. 35) Denne oppgåva vil dreie seg om nettopp pasientsikkerhet, med fokus på sjekkliste for trygg kirurgi. Oppgåva er skriven i samarbeid med Fremtidens Operasjonsrom (FOR) ved St. Olavs Hospital, og er den avsluttande oppgåva på bachelorutdanning i sjukepleie. Data er samla inn og analysert i gruppe beståande av fem bachelorstudentar som alle baserer sine oppgåver på sjekkliste for trygg kirurgi. Prosjektet vart på førehand godkjent av Fagrådet ved St. Olavs og Regionale komiter for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk.(vedlegg 1) 1.1 GRUNNGJEVING FOR VAL AV TEMA OG PROBLEMSTILLING Skjekkliste for trygg kirurgi(sjekklista) er eit verkty for kvalitetssikring utvikla av Verdas Helseorganisasjon(WHO), som eit resultata av auka fokus på pasientsikkerheit (Haynes AB, 2009). Tryggleik og sikkerheit er eit av dei viktigaste krava pasienter har til helse- og sjukepleiartenesta. (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 349)Som sjukepleiar vil derfor kvalitetessikring være ein naturleg del av sjukepleiarutøvinga. Kvalitetssikring er, saman med førebygging av sjukdom, delar av sjukepleiarens funksjonsområder. Sjukepleiaren har i sitt virke, eit sjølvstendig ansvar for å ivareta desse sjukepleiefunksjonane (Knutstad, 2010, s. 337). Å ta i bruk kvalitetssystem som til dømes sjekklista, vil gjere jobben lettare for sjukepleiaren. 1

Denne oppgåva vil gje til ny kunnskap til korleis ein på ein god og effektiv måte kan innføre nye system for kvalitetssikring i sjukepleiarutøvinga. 1.1.1 Rammeplan for sjukepleiarutdanninga I rammeplanen for sjukepleiarutdanninga, fastsett av kunnskapsdepartementet i 2008, står det at utdanninga blant anna skal ha som formål at: Sykepleierne skal (også) ha kompetanse i forhold til helsefremmende og forebyggende arbeid, undervisning og veiledning, forskning og fagutvikling, kvalitetssikring, organisering og ledelse. De skal ha kunnskap om helsepolitiske prioriteringer og juridiske rammer for yrkesutøvelsen. Utdanningen skal fremme en yrkesetisk holdning og en flerkulturell forståelse av helse og sykdom. (Kunnskapsdepartementet, 2008) Knutstad hevdar i Sykepleieboken 2 at studentar i helsefagutdanningane «har liten kompetanse i hvordan helsetjenestene kontinuerlig kan forbedres basert på evidensbasert kunnskap. Det gjelder spesielt innen pasientsikkerhet. Samarbeid, kommunikasjon og ledelse er viktige komponenter her» (2010, s. 314) Dette er viktig da man som sjukepleier stadig må ta stilling til ny forsking og kunnskapsendring (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 344). Å delta på eit forskingsprosjekt vil styrke min evne til å vurdere anna sjukepleierelatert forsking og vil gi meg fagleg tyngde og gi en betre kunnskap til å kritisk tenking og refleksjon om forskingsresultat som vert presentert. Med bakgrunn i det nå presenterte, vil problemstillinga for denne oppgåva lyde som følger: «Kva faktorar vil bidra til auka etterleving av sjekkliste for trygg kirurgi?» 1.2 AVGRENSING OG PRESISERING AV PROBLEMSTILLING I denne oppgåve vil eg ta for meg korleis ein kan implementere nye kvalitetssystem i sjukepleietenesta på ein effektiv måte, samstundes som ein sikrar god og varig etterleving. Denne prosessen vil bli drøfta ved å sjå på implementering og etterleving av sjekkliste for trygg kirurgi ved to ulike kirurgiske avdelingar ved St. Olavs hospital. For å få frem kvifor sjekklista er viktig for oss som sjukepleiarar, vil eg sjå på, og drøfte sjukepleiaren sin funksjon og dei rammer for sjukepleiartenesta som eg meiner er påverka av sjekklista som kvalitetssystem. 2

Etterleving, av «Å etterleve», er i nynorskordboka definert som å «rette seg etter» eller «følgje påbod, reglar, lovar». I tråd med dette, vil etterleving i denne oppgåve bli omtalt som i kva grad sjekklista vert nytta etter retningslinjene som er gitt. Eit kvalitetssystem er ein reiskap for sikring av forsvarlege helsetenestar og kvalitetsutvikling i praksis. (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 356) 1.3 FREMTIDENS OPERASJONSROM Fremtidens Operasjonsrom(FOR) er eit samarbeidsprosjekt mellom St. Olavs Hospital HF, Universitetssykehuset i Trondheim og Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet i Trondheim(NTNU). Hovudmålet til FOR, er å drive forsking som fører til betre og sikrare pasientomsorg, meir effektiv logistikk og meir fordelaktig utforming av operasjonsstover (Fremtidens Operasjonsrom: Årsmelding 2012, s. 3). Med bakgrunn i dette, har FOR vært pådrivar for implementering av sjekklista ved St. Olavs (Vedlegg 2). Det er også FOR som har lege til rette for oss slik at vi har kunne samla inn dei data som vi har nytta i oppgåvene våre. 1.4 FØREMÅLET MED OPPGÅVA Denne oppgåva vil peike på faktorar som er viktig for å bidra til auka etterleving av nye kvalitetssystem i sjukepleiartenesta. Auka etterleving vil bidra til å styrke sjukepleiarens sin funksjon, og føre til ein meir effektiv yrkesutøvig og tryggare helseomsorg for pasienten. 1.5 OPPGÅVAS DISPOSISJON Første kapittel skildrar bakgrunn for oppgåva, val av tema, samt problemstilling og avgrensing av denne. Vidare er det i kapitel to greidd ut om val-, bruk av- og kritikk av metode og kjelder. I kapittel tre vil det bli presentert teori som er relevant for temaet før eg i kapittel fire vil sjå på resultata frå datainnsamlinga. I kapittel fem vil problemstillinga drøftast med utgangspunkt i det foregåande materiell før oppgåva samanfattast ved ein konklusjon i kapittel seks. 3

2 METODE Samarbeidet med FOR har gitt ein unik mogelegheit til å samle data ved to ulike kirurgiske avdelingar ved St. Olav. Dette vil medføre eit betydelig arbeid med utarbeiding av metode og empiri, men vil også tilføre oppgåva ein ekstra dimensjon, samanlikna med ein ordinær litteraturgjennomgang. 2.1 KVA ER METODE Olav Dalland viser i sin bok metode og oppgaveskriving for studenter til eit sitat av Vilhelm Aubert, som skildrar metode på denne måten: En metode er en fremgangsmåte, et middel for å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilken som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder (Dalland, 2007, s. 81) Med andre ord, er metode den reiskapen ein brukar for å samle inn data. Data er den informasjonen vi treng for å svare på problemstillinga. Kva for metodar vi veljar å bruke, avhenger av kva for kunnskap vi er ute etter. (Dalland, 2007, s. 81) Val av metode for denne oppgåva, er gjort på grunnlag av oppgåvas føremål og problemstilling, og med omsyn til tid og ordramme. I tillegg til dei metodane som er skildra i det følgande, vil eg i drøftinga vise til eigne opplevingar og inntrykk. Desse inntrykka er danne ved samtaler med dei tilsette, og observasjon av bruk av sjekklista under operasjoner i samband med datainnsamling. 2.2 FENOMENOLOGI, KVANTITATIV OG KVALITATIV METODE Fenomenologi er læra om det som gir seg til syne. Det vil sei, korleis vi oppfattar gjenstandar og hendingar. (Johannesen, Tufte, & Christoffersen, 2010, s. 82) Teoretisk sett, skil vi mellom kvantitativ og kvalitativ metode. Ved bruk av kvantitative metode, teller vi fenomena. Vi gjer, med andre ord, informasjonen om til målbare data i form av tal. Føremålet med dette er å kartleggje utbreiinga av fenomena. Kvalitative data derimot, tar sikte på å fange meiningar og opplevingar av fenomenet, som ikkje lar seg talfeste eller måle. Det kan også seie nokke om kvalitet eller spesielle kjenneteikn ved fenomenet og gir ein grundigare forståing (Dalland, 2007, s. 82) (Johannesen, Tufte, & Christoffersen, 2010, s. 31). 4

Spørjeskjemaet som er nytta i denne oppgåva, vart utforma med hensikt om å samla både kvantitative- og kvalitative data. 2.3 SPØRJEUNDERSØKING SOM METODE Spørjeskjemaet vi nytta oss av, er av typen postintervju. Det vil sei at respondenten fyller ut svara på eiga hand, og det er ingen som forklarer eller sikrar at spørsmåla er korrekt oppfatta. Eit postintervju stiller derfor krav til utforminga av spørsmåla, då ein må streve etter at desse ikkje kan mistolkast. Eit informasjonsbrev vil også kunne avklare kva intervjuaren er på jakt etter. Fordelen med eit postintervju er at informantane kan svare i sitt eiga tempo, og når det passer for dei. Det fordrar også lite ressursar frå forskaren, og gir mogelegheit for full anonymitet. Ulemper med denne metoden er at det er vanskeleg å få ein høg svarprosent og at informantane kan tolke spørsmåla på ein annan måte enn det som er meint. (Dalland, 2007, s. 208) 2.4 PRAKTISK GJENNOMFØRING AV SPØRJEUNDERSØKING Spørjeskjemaet vart utarbeida i fellesskap og inneheldt spørsmål som skulle gje svar på problemstillingane til alle i gruppa. Totalt var der ni spørsmål, der åtte hadde svaralternativ og det siste var eit ope spørsmål(vedlegg 3). To av spørsmåla (6 og 7), var ikkje relevant for denne oppgåva, og er difor ikkje teken omsyn til. Spørjeskjemaet var frivillig og anonymt å svare på. Med spørjeskjemaet følgde også eit brev der deltakarane fekk informasjon om bakgrunn for undersøkinga (Vedlegg 4). Spørjeskjemaet vart sett på pauserommet til dei tilsette på dei respektive avdelingane. Skjemaa var tilgjengeleg i ei heil veke for at flest mogeleg skulle ha høve til å svare på dei. 2.5 TOLKING AV DATA Fortolking av data vart gjort i fellesskap i gruppa. Svara frå spørsmåla med svaralternativ, vart talt opp, gjort om til prosent, og sett inn i ein frekvenstabell. Denne tabellen vil bli presentert i kapitel 4. Av dei 30 respondentane, svarte 18 på det opne spørsmålet. Av desse, svarte to personar «nei» og er difor ikkje teken omsyn til, då dette ikkje gir noko vidare innsyn i problemstillinga. For å danne eit godt grunnlag for analyse av data, vart dei resterande 16 svara analysert og delt opp i individuelle fraksjonar (totalt 23). Desse vart vidare indeksert inn under fem ulike kategoriar. Denne forma for organisering av data vært omtalt i Introduksjon til 5

samfunnsvitenskaplig metode. (Johannesen, Tufte, & Christoffersen, 2010, s. 166) Dei ulike kategoriane er konstruert av gruppa på grunnlag av kunnskap som er tileigna gjennom arbeid med oppgåva. Svara er diktert som direkte sitat. 2.6 SVAKHEITAR VED METODEN Å bruke eit spørjeskjema, er ein måte å gjere verkelegheita om til data. Men verkelegheita er omfattande og kompleks, og dei innsamla dataene, vil aldri være meir enn ein ufullstendig representasjon av røynda. (Johannesen, Tufte, & Christoffersen, 2010, s. 36). Ettersom spørjeskjemaa vart sett ut på pauserommet og var frivillig å svare på, hadde vi ingen måte å sikre av alle på avdelinga nytta seg av denne mogelegheita. Vi trur likevel at dei responsane vi fekk, vil vise dei viktigast hovudtrekka i oppfatninga til personalet. Det er likevel viktig å huske på at enkelte nyanser kan ha gått tapt. Ein anna faktor som må takast i betraktning, er at spørsmåla kan ha blitt tolka på ein anna måte en det som er meint av respondentane. Svara på det opne, kvalitative spørsmålet har blitt tolka, og plassert i ulike kategoriar. Forskaren som menneske vil i denne prosessen fungere som eit filter (Johannesen, Tufte, & Christoffersen, 2010, s. 128), og tilverkinga vil difor være nyansert utifrå forskarens sin førforståing. For å minimere effekten av den individuelle tolkinga, har vi analysert og tilverka desse dataene i fellesskap. 2.7 LITTERATURSTUDIUM For å kople resultata frå datainnsamlinga opp imot sjukepleiartenesta, er det nytta relevant faglitteratur. Eg har funnet frem til bøkene ved å bruke skulebiblioteket sin eigen søkemotor, og brukt søkeorda «kvalitet i sjukepleie», «Sjukepleie og forsking» og «Endringsprosessen». Dette er søkeord som representerer tema i oppgåva, og som gir oversikt over ein rekke bøker. Vidare i utveljingsprosessen, har eg først og fremst nytta meg av litteratur som er brukt som pensum ved sjukepleiarutdanninga ved HiST. Desse bøkene er på førehand kvalitetssikra og vil gje meg eit sjukeleiarfagleg sterkt grunnlag. Eg har også nytta med av boka Frå novise til ekspert, skriven av sjukepleiarteoretikar Patricia Benner. Boka skriven av Peter Hjort, er funnet i referanselista til ein av artiklane som er nytta. I tillegg til bøker har eg nytta meg av lovverk som omhandlar helsetenesta. Desse lovane er funne på Lovdata.no. Til slutt har eg nytta meg av internettkjelder som kunnskapsenteret.no og WHO.org, der eg har funnet informasjon og rettleiaren til sjekklista. Dette er internettkjelder eg ser på som truverdige. 6

Litteraturen vil bli vidare presentert i kapitel 3. 2.8 ARTIKKELSØK Artiklar som blir publisertt i vitskaplege tidsskrift, har gjennomgått streng kvalitetssikring, og har også blitt vurdert og godkjent av ekspertar innafor fagområdet er som omtalt. Det stilles strenge krav til innhald og form, og det skal greiast ut om, og diskuterast metodeval, funn og resultat, og artiklane vil være av høg kvalitet (Dalland, 2007, s. 78) Tabell 1 viser søkjeord, samt funn etter søk i søkjemotoren PubMed. Det er søkt blant artiklar som er gitt ut etter at WHO utvikla sjekklista i 2009. Dette for å unngå treff som omtalar andre sjekklister enn den som brukast i dag. Då søket ga relativt mange treff, har eg valt å ikkje gjennomgå dei artiklane som omhandlar sjekklista på avdelingsspesifikt nivå, då desse synest å handle om for spesifikke tema. Det er også vektlagt å bruke originalartiklar som presenterer ny kunnskap om emne (Dalland, 2007, s. 78) Samandrag til dei artiklane som, utifrå tittel, syntes å omhandle oppgåvas tema, blei gjennomgått. Vidare, valte eg ut dei artiklane, som syntest å ha høg metodisk kvalitet, og ville gje djupare innsikt i problemstillinga. Både kvalitative og kvantitative studiar vart inkludert. Søkjedato Søkjeord Kor mange 12/02-14 Surgical safey checklist, impementation 12/02-14 Surgical safey checklist, implementing 14/03-14 Surgical safety Tabell 1 Artikkelsøk checklist, compliance treff Kor mange leste samandrag Kor mange leste fulltekst 124 8 5 1 28 3 1 1 56 5 2 1 Kor mange brukte I tillegg er det brukt ein artikkel som omhandlar effekten av å innføre sjekklista. Denne artikkel er ofte referert til som grunnlaget for innføring av ei kirurgisk sjekkliste på ulike sjukehus, og eg har dirfor funne fram til artikkelen gjennom referanselista til fleire av dei 7

artiklane som var gjennomgått i fulltekst. Artikkelen er også mogeleg å finne gjennom søk i PubMed. Artiklane som er blitt inkludert i oppgåva, vil bli nærare presentert i kapitel 4. 2.9 KRITIKK AV KJELDAR Dersom oppgåva hadde hatt større ordramme, ville eg truleg ha nytta meg av fleir forskingsartiklar for å undersøkje fleire moment som gjeld for implementering av sjekklista. Tre av artiklane som er nytta, tar utgangspunkt i sjekklista som er utvikla av WHO, medan Nilsson L. et al. Si undersøking, tar utgangspunkt i ei eigautvikla «Time-out» liste. Spørjeundersøkinga som er gjort i samband med denne oppgåva dreier seg om Kunnskapssenteret si sjekkliste. Denne sjekklista utvikla på grunnlag av WHO si lista, men der finnes små variasjonar. Det er grunn til å tru at lista som vært undersøkt i den siste artikkelen også skil seg ut frå dei andre. Oppgåva dreier seg derimot om faktorar for god implementering av lista som verkty for god kvalitet, og variasjonane mellom utforminga ikkje vil ha innverknad på drøftinga av problemstillinga. Dette fordi føremålet til sjekklistene er det same. Artiklane som er nytta, er utgitt på engelsk. Det er mogeleg at dei i omsetjinga har blitt nyanser på ein anna måte enn det som er meint av originalforfattar. Ord og uttrykk som har vore vanskeleg å finne gode omsetjingar for, har eg latt stå på engelsk. Boka Frå novise til ekspert av Patricia Benner er originalt skriven på engelsk, oversett til dansk, og deretter tolka av meg. Det kan tenkast at gjengjevinga i denne oppgåva er noko nyansert frå originaltekst. 8

3 TEORI I dette kapitelet vil eg greie ut om teori som omhandlar sjukepleiarens funksjon, rammer for sjukepleiartenesta, sjekkliste for trygg kirurgi, rammer for sjukepleiartenesta, sjukepleiarens funksjon, kvalitet i helsetenesta, sjekkliste for trygg kirurgi, å endre praksis og kva som er gjort på St. Olavs. Dette er teori som vil ligge til grunn for vidare drøfting. 3.1 SJUKEPLEIARENS FUNKSJON Sjukepleie som praksis, omfattar ei rekkje ulike funksjonsområder. Eit av desse områda dreiar seg om helsefremming og førebygging. Her retter sjukepleiaren sine oppgåver direkte mot pasient eller pårørande. Dei helsefremmande og førebyggande oppgåvene kan kategoriserast som primær-, sekundær-, eller tertiæroppgåver. (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggende Sykepleie, bind 1, 2005a, s. 16). Bruken av sjekklista ved kirurgiske inngrep, vil være av tertiærførebyggande art, då den er utvikla for å hindre at nye helseproblem oppstår som følgje av behandling. Ein del av den førebyggande funksjonen kan være å bidra til å redusere sannsynet for uheldige hendingar til eit minimum. Dette kan også sjåast som eit ledd i det å oppnå god kvalitet Eit anna av sjukepleiarens sine funksjonsområder dreier seg om fagutvikling, kvalitetssikring og forsking (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 19). Sjukepleiarar har lang tradisjon for systematisk arbeid med kvalitetsforbetring (Knutstad, 2010, s. 319). 3.2 RAMMER FOR SJUKEPLEIARTENESTA For at sjukepleiaren skal forstå si rolle i kvalitetsarbeidet, må ein kjenne til, og forstå lovar, forskrifter og nasjonale strategiar som omhandlar sjukepleiartenesta. (Knutstad, 2010, s. 311). Eg vil her presentere eit lovverket som regulerer kvalitetssikring for sjukepleiarar i spesialisthelsetenesta, samt utdrag frå Yrkesetisk retningslinjer for sjukepleiere. 3.2.1 Helsepersonelloven Helsepersonelloven gjeld for helsepersonell og verksemder som yt helsehjelp i Noreg, og har som føremål å blant anna bidra til kvalitet i helse- og omsorgstenesta. Lovens 4 lyder som følger: «helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut frå helsepersonelles kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig». 16, omhandlar verksemder som yt helse- og omsorgstenester sitt 9

ansvar for å leggje til rette for at personalet skal kunne overhalde sine lovpålagte plikter. (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999a) 3.2.2 Spesialisthelsetenestelova Private og offentlege sjukehus i Noreg er regulert av spesialisthelsetenestelova (Helse og omsorgsdepartementet, 2006). Føremålet med spesialisthelsetenestelova er å blant anna å motverke sjukdom og skade og å sikre kvalitet på tenestetilbodet. Loven seier vidare at helsetenester som vært tilbydd eller som ytes i samsvar med denne lova skal være forsvarlige. Dette fører til at verksemda må leggje til rette slik at helsepersonell blir i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999b). 3.2.3 Yrkesetiske retningslinjer for sjukepleiaren. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleieren, utgitt av Norsk sjukepleiarforbund, seier at sjukepleiaren sjølv har ansvar for at eiga praksis, er fagleg, etisk og juridisk forsvarleg (Norsk sykepleierforbund, 2011, s. 7). Rådet for sjukepleieetikk, sysselsatt av NSF, jobbar blant anna med å fremme ein etisk standard for sjukepleiarar og sjukepleiarstudentar. Yrkesetiske rettleiingar for sykepleiere, er meint for å skildre god profesjonsetikk og praksis blant sjukepleiarar (Norsk sykepleierforbund, 2011). I rettleiaren står det blant anna at sjukepleiaren skal halde seg oppdatert om forsking, og skal bidra til at ny kunnskap vært teken i bruk i praksis. Sjukepleiepraksis skal også fremme helse og førebygge sjukdom. Sjukepleiaren har ansvar for å bidra til utforming og gjennomføring av god praksis på arbeidsplassen (Norsk sykepleierforbund, 2011) 3.3 KVALITETSSIKRING I HELSETENESTA I Grunnleggande sykepleie bind1, presenterast Norsk Standard sin definisjon av kvalitet: «Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav» (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, 2011a, s. 347). Kvalitetsomgrepet brukast som oftast saman med adjektiv som dårleg, god eller utmerka. (Knutstad, 2010, s. 310) Sosial- og helsedirektoratet seier at eit minimumskrav til kvalitet, er å sikre at tenesta er i tråd med lovverkets krav, og for å oppnå god kvalitet, må sannsynet for feil om uheldige hendingar være redusert til eit minimun (Sosial- og Helsedirektoratet, 2004). Likevel vonar ein at både sjukepleiar og helseføretak jobbar for eit høgare kvalitetsnivå enn det som er skildra i lovverk. (Molven, 2012, s. 130). Uheldige hendinga kan inntreffe når helsepersonell unnlèt å handle i tråd med standarar, normer for praksis og retningslinjer som er basert på 10

kunnskapsvurderingar (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 349). Dei fleste skadar oppstår som oftast av svikt i systema (Knutstad, 2010, s. 314), og uheldige hendingar er i mange tilfall eit resultat av mangel på rutinar, - ansvarsklargjering, eller at tenesta er for dårleg organisert. Men kvalitetsarbeid forsøker vi å førebygge desse feila, og å setje i gang forbetringsprosessar som skal opplyse oss om kva vi gjer, og kvifor i gjer det (Knutstad, 2010, s. 313). Arbeidet med å auke pasientsikkerheten retter seg i dag mot nivået av organisering og system (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 349). Sjukepleieteoretikar og internasjonalt kjent forsker, Patricia Benner (f.1942), seier i si bok Fra novice til ekspert at det ligger i sjukepleiaren sitt domene «å overvåke og sikre den kliniske sykepleiens kvalitet». I dette ligger det «å opprette eit sikkerhetssystem, som garanterer best mogeleg pleie og behandling». (s. 127) Da sykepleijersken alltid er til stede og koordinerer mangfoldigheten af kontaker mellem patient og behandlarteam, er de også i en position, hvor de kan forebygge og opdage fejl (Benner, 1995, s. 126) Benner skildrar denne delen av sjukepleiaryrket som tidkrevjande. (s. 126) 3.4 SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI Her følger ei innføring i bakgrunn for utvikling av sjekklista, praktisk gjennomgang og anbefalt framgang for god implementering. 3.4.1 Bakgrunn for sjekklista WHO definerte i 2007 død og alvorlege komplikasjonar som følgje av kirurgi, som eit folkehelseproblem. På grunnlag av dette, vart det satt i gang eit prosjekt med føremål om å auke tryggleiken i følgje med kirurgi på eit global nivå. Prosjektet fekk namnet Safe Surgery Saves Lives. Gjennom dette prosjektet vart sjekklista utforma med utgangspunkt i innspel frå medisinsk personell i mange land. Sjekklista skulle omfatta ein rekkje standard for trygg kirurgi som skulle kunne brukast ved alle kirurgiske inngrep. Formålet var å bidra til at enkle sikkerheitstiltak skulle gjennomførast i praksis, samt sikre god kommunikasjon innad i operasjonsteamet (Kunnskapssenteret, 2010) Sjekklista vart testa ut ved åtte pilotsenter med ulik økonomisk- og populasjonsmessige føresetnader. Det vart rapportert om signifikant reduksjon av både alvorlege komplikasjonar 11

og dødsfall forbundet med operative inngrep etter at sjekklista vart innført (Haynes AB, 2009). 3.4.2 Praktisk gjennomføring Sjekklista er tredelt. Veileder for implementering og bruk av Sjekkliste for trygg kirurgi, utgitt av Kunnskapssenteret i 2010 er ein forkorta versjon av WHO sin «Starter Kit for Implementing Surgical Safety Checklist». Rettleiaren tilrår følgande gjennomføring: Førebuing: Skal gjennomførast før anestesien vært innleia. Her skal pasienten stadfeste namn, type inngrep og korrekt operasjonsfelt og side. Det er derfor sentralt av pasienten er vaken. Anestesisjukepleiar, operasjonssjukepleiar og gjerne anestesilege og hovudoperatør skal være til stede under gjennomgang av førebuing. Time-out: Gjennomførast av eit samla team på operasjonsstova. Etter at anestesi er innleia, men før inngrepet starter. Alle i rommet skal presenterast for kvarandre med namn og funksjon. Dernest repeterast, pasientens namn, planlagt prosedyre, operasjonsfelt, -leie. Til slutt, risikofaktorar, infeksjonsførebyggande tiltak og trombolyseprofylakse. Avslutting: Gjennomførast før hovudoperatør forlèt operasjonsfeltet. Her repeterer ein kva for inngrep som er gjort, teller opp instrumenter og kompress, merking av prøvemateriell, beskjeder om postoperativ behandling, og om det har vore eventuelle problem med utstyr som det må varslast om. 3.4.3 Implementering av sjekklista Sjølv om konseptet rundt sjekklista er enkelt, er den praktiske utøvinga og det å implementere sjekklista i avdelinga vanskelagre enn ein i utgangspunktet skulle tru. WHO utarbeida derfor ein guide for å hjelpe avdelingane i gang med dette arbeidet. (WHO, 2009). Denne rettleiaren er brukt som utgangspunkt for den norske versjonen, utgitt av kunnskapssenteret. Viktige moment som vært trekt frem som viktig for implementeringsprosessen er forankring i leiinga, involvering av heile det kirurgisk teamet og lokal tilpassing. Det presiserast også at det fordras øving for at teama skal kunne bruke sjekklista effektivt. Rettleiaren tar også for seg ein rekkje spørsmål, med svar, som kan dukke opp i løpet av implementeringsprosessen. (Kunnskapssenteret, 2010) 3.5 Å ENDRE PRAKSIS Endring av praksis fører ikkje alltid til forbetring av praksis, Likevel krevjar forbetringsprosessen ein eller anna form for endring (Orvik, 2004, s. 339). Dersom endringa ikkje fører til opplevd, fagleg eller organisatorisk kvalitet, kan den bli oppfatta som bortkasta. 12

Det er derfor viktig at endring opplevast meiningsfull og godt planlangt. Dette kan føre til god og forsvarleg praksis og varig endring. (Orvik, 2004, s. 332) 3.5.1 Endringskompetanse Endringskompetanse handlar mellom anna om å bidra til ønska utvikling. (Orvik, 2004, s. 337). Når ein skal endre praksis ved å ta i bruk eit nytt system, fordrar det at ein har kunnskap om kva det nye systemet vil krevje ei endring i haldning, verdiar og kultur hos dei tilsette. (Orvik, 2004, s. 72) Det er naudsynt at det blir arbeidd bevisst for å få på plass det nye systemet og den nye arbeidmåten på avdelinga. Avdelingaleiinga bør også følgje opp arbeidet som vært gjort etter implementering for å sikre god og varig endring. (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, 2011a) Endringarbeid føresett mykje tid og ressursar, og kjem i tillegg til den daglege drifta. Planlagde endringar kan difor være vanskelege å gjennomføre. (Orvik, 2004, s. 332) Dersom heile avdelinga er aktivt involvert i utviklingsarbeidet, vil implementeringa bli lettare. Gjennom blant anna skriftlege prosedyrar og retningslinjer kan den nye arbeidsmåten forankrast. (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 380) 3.6 KVA ER GJORT PÅ ST. OLAVS I juni, 2014, vart det utarbeida ein lokal rettleiar for bruk av sjekklista ved St. Olavs (Vedlegg 5). Denne rettleiaren har med viktige moment frå kunnskapssenteret sin rettleiar, men er ei forenkla versjon. I dette dokumentet vert bakgrunnen for-, og praktisk gjennomføring av, sjekklista forklart. Rettleiaren er å finne elektronisk på sjukehuset sitt intranett. Kvar enkel avdeling har, i følgje den lokale rettleiaren, eit sjølvstendig ansvar for implementering av sjekklista, og det gis myndigheit til å tilpasse denne etter lokale fordringar. I følgje rettleiaren har heile operasjonsteamet ansvar for at sjekklista vært gjennomgått, men det endelege ansvaret fell på hovudoperatøren. Ved St. Olavs skal alle operasjonar som det vært oppretta operasjonsprotokoll på, ha gjennomgang av sjekklista. Dette skal dokumentarast elektronisk. 3.6.1 Lokal tilpassing, gynekologisk operasjonsavdeling I ein artikkel utgitt i Tidsskriftet Sykepleien (Helmers, 2013), kan assisterande avdelingssjukepleiar ved gynekologisk operasjonsavdeling, Svanhild Hollingen fortelle om positiv effekt etter tilpassing av sjekklista. Mange av dei tilsette ved avdelinga hadde allereie 13

mange rutinar som skulle gjennomførast, og opplevde at dei ikkje hadde tid til å gjennomføre heile sjekklista. Særskild ved små inngrep. Då sjekklista for bruk ved hastekeisarsnitt vart tilpassa, auke bruken av denne frå 40% til 90%. 3.6.2 Kva har avdelingane gjort? For å få innsyn om kva som var gjort for å implementere sjekklista på avdelingsnivå, vart det sendt e-post til avdelingsleiarane ved avdelingane der vi hadde samla data (Vedlegg 6). Svara kan oppsummerast som følger: Då sjekklista skulle innførast på St. Olavs, vart det nedsett ei tverrfagleg-gruppe, felles for heile sjukehuset, som skulle ha ansvaret for sjekklista. Avdelingane hadde det vidare ansvaret for opplæring av dei tilsette. Ved avdelinga vi har snakka med, vart operasjonssjukepleiarane informert om sjekklista på eit avdelingsmøte. Her vart det også bestemt at anestesisjukepleiar skulle gjennomføre del 1, medan operasjonssjukepleiar skulle lede del 2 og 3. Det vart ikkje sikra at alle operasjonssjukepleiarane ved avdelinga deltok på dette møtet, og det er også usikkerhet om andre yrkesgrupper har deltatt eller fått anna innføring og opplæring i sjekklista 14

4 EMPIRI Ordet empiri, stammar frå gresk, og tyder erfaring. (Nyeng, 2012, s. 25) I denne samanhengen viser det til erfaring som har kommen fram gjennom vitskaplege datainnsamlingar. Empirien vil være ein framstilling av korleis sjekklista fungere på St. Olavs, og bidra til å belyse kva som kjenneteiknar god implementering. Tanken er at haldningane blant til tilsette, vil reflektere på den impementeringsprosessen som har blitt gjennomført. 4.1 ARTIKKELMATRISE Under følger ein oversikt over artiklane som er lagt til grunn for drøftinga. Artikkel 1, er WHO si eiga artikkel som drøfter effekten av å innføre sjekklista ved kirurgisk avdeling. Denne artikkelen er ofte referert til som grunngjevnad for bruk av- og vidare forsking på- sjekklista og er også referert til i dei øvrige artiklane som er inkludert i denne oppgåva. Artikle 2-4 tar for seg faktorar som bidrar til auka bruk av sjekklista, samt oplevingar blant personalet etter at sjekklista vart teken i bruk. Denne oppgåva vil være kumulativ til desse artiklane. 15

Referanse Hensikt Metode Resultat Relevans 1) Haynes AB et al.(2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population New England Journal of Medicine 360(5):491-499. Ønsker å korleis innføringa av WHOs Surgical safety checklist påverkar kompilasjonar og død i forbinding med kirurgiske inngrep Prospektiv studie ved 8 ulike sjukehus i 8 byer i verden som representerte varierte økonomiskeog populasjons-føresetnadar. Data om utfall av 3733 pasientar som gjennomgjekk operasjon før innføringa, og 3955 som gjennomgikk operasjon etter innføringa av sjekklista vart nytta. Studien viste en reduksjon av faren for død frå 1,5%, før innføringa av sjekklista, til 0,8% etter innføringa av sjekklista (P=0,003). Tal på komplikasjonar gjekk ned frå 11,0% til 7,0% (P=0.001). Alle sjukehus hadde nedgang i komplikasjonar, som viser at sjekklista kan forbetre pasientsikkerheten land med ulike kliniske og økonomiske omstendigheitar. 2) Conley D.M et al. (2011) Effective surgical safety checklist implementatio n Journal of the American College of Surgerons. 212(5):873-879 Ønsker å finne faktorar som bidrar til effektiv innføring av Surgical safety checklist. Kvalitativ studie ved fem ulike sjukehus I Washington Stte, USA. Semistrukturerte intervju av leiare for impementeringsprossessen (Kirurg, anestesilege eller sjukepleiar) og kirurgar med erfaring frå bruk av sjekklista. Intervju vart transkribert og analysert, spørsmål for spørsmål for å finne faktorer som var typiske for dei ulike sjukehusa sin implementering. Resultata vart samanlikna med andre forskingsresultat som omhandla implementerig. Tre av sjukehusa i studien fullførte implementeringsprossessen og ble derfor vidare inkludert i studien. Det vart funnen ein signifikant forskjell i etterlevinga ved desse sjukehusa. Graden av etterleving reflekterte kor mykje arbeid sjukehuset hadde gjort i implementeringsfasen. Grundig innføring i kvifor ein skulle ta i bruk sjekklista, og omfattade opplæring i korleis sjekklista skulle brukast, ga god og vedvarande etterleving. Viser til markant nedgang i komplikasjonar og morbiditet i følge med kirurgiske inngrep etter implementering av sjekklista. Det gode resultatet var gjeldane for med både god og dårleg økonomiske- og populasjonsmessigeføresetnadar. I denne studien ser vi at det å investere ressursar i grundig implementering, fører til god etterleving av sjekklista. Med grundig implementering meinas omfattande opplæring i kvifor sjekklista skal brukast, og korleis den skal brukast i praksis. 16

Referanse Hensikt Metode Resultat Relevans 3) Sparks EA. Et al.(2013) Surgical Safety Checklist Compliance: A job done poorly! Journal of the American College of Surgerons. 217:867-873 Undersøkje etterlevinga av sjekklista Både kvantitativt kor ofte den blei brukt, og kvalitativt -om den vart bruk på riktig måte. Samt identifisere faktorar som kan føre til forbetring av etterlevinga Retrospektiv analyse av sjekklister samla inn gjennom eit heilt år etter implementering. Studien målte «participation», dvs. om sjekklista vart fylt ut, uavhengig av fullstendighet og nøyaktighet av utfylling. Og «Compliance» - Kor god utfyllinga var, basert på fullstendighet og nøyaktighet. Konkluderer med at sjølv om sjekklista nyttes i stor grad, medfører det ikkje at den vært brukt riktig. Feil bruk kan påverke pasientsikkerheten i negativ grad, og det er derfor viktig å identifisere korleis ein skal auke graden av «compliance». I denne undersøkinga nyttast sjekklista ved dei fleste operasjoner. Likevel brukast ikkje sjekklista optimalt. Dette på tross av grundig opplæring av personalet på førehand og undervegs. Resultatet vara ved gjennom heile året undersøkinga pågjekk. Stiller spørsmål ved om sjekklista vært nytta som ein «check box-exercise» framfør eit verkty for å sikre pasientsikkerhet. Peiker på barrierar for god implementering som kulturelle- og strukturelle faktorar. 4) Nilsson L et al.(2010) Implementing a pre-operativ checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up og personal attitudes, Acta Anaesthesiolog ica Scandinavica, 54: 176-182 Å evaluere dei tilsette sine haldningar til sjekklista eit år etter implementering. Sjekklista i denne undersøkinga inneheldt «Time-out» og «signout». Kvantitativ studie. Eit spørjeskjema vart sendt ut via e-post til 704 tilsette(kirurgar, anestesileger, operasjons- og anestesisjukepleiarar) ved kirurgisk avdeling ved to ulike svenske sjukehus, eit år etter at sjekklista vart innført. Kvart spørsmål hadde svaralternativ som vart gradert med poeng frå 1-4, der 4=særs viktig/utan tvil og 1=ikkje viktig/ikkje i det heile teke Alt i alt var dei tilsette positive til innføringa av «Time-out» og «signout», og 93% meinte at «Time-out» bidrog til auka pasientsikkerhet. Presentasjon av teamet er det einaste punktet på «Time-out» som fekk låg score. Nesten halvparten av dei spurte meinte at dette punktet var uviktig og hoppa derfor over punktet. Dei tilsette i denne undersøkinga hadde fått opplæring før sjekklista vart teken i bruk. Undersøkinga viser at dei er positiv til bruk av både «Time-out» og «avslutting». Tabell 2 Artikkelmatrise 17

4.2 RESULTAT SPØRJEUNDERSØKING Resultatet frå spørjeskjema viser at samlege av informantane opplever sjekklista som relevant for sitt arbeid. 90% oppgjer også at den bidrar til auka pasientsikkerhet i stor- eller i svært stor grad. Størsteparten av informantane oppgjer også dette som den viktigaste faktoren for etterleving av sjekklista. Berre 2% svarer «Nei» på om dei opplever å ha fått god nok innføring i bruken av sjekklista. Litt over halvparten av dei spurte synest det bør lagast ei tilpassa lista, og enda fleir trur at etterlevinga vil auke dersom sjekklisa tilpassast. Tabell 3 Svar, spørsmål 1-8 På det opne spørsmålet «Hva du tenke deg noen årsaker til dårlig etterleving», fekk informantane moglegheit til å formulere sine eigne svar. Dette ga oss mogelegheit til å oppdage årsaker som ikkje ville kommet fram gjennom eit spørjeskjema med svaralternativ. 18

Tema Svar Kommunikasjon Dårlig kommunikasjon mellom anestesi og operasjon - Hører ikke etter. Dårlig kommunikasjon. Ikke fungerende kommunikasjon. Ansvar Uavklart ansvar for første del av sjekklista Ikke alle profesjoner føler ansvar for å gjennomføre sjekklisten. Ansvaret er ikke godt nok definert Enkelte frasier seg ansvar/tar ikke ansvar nok i forhold til at sjekklisten blir utført. Spesielt delen i trygg kirurgi hvor det står at anestesi har ansvaret. Tid Traumer -> Liten tid, akutte opr (eks. AAA, k-sectio). Tidspress ved dårlig pasient. Dårlig kommunikative ferdigheter. Stort press vedrørende gjennomføring av opr.program Tilpassing Savner et punkt om tilkalling av hjelp i akutte situasjoner: (eks: vet ikke hvordan man tilkaller stans-teamet? ) At ikke alle spørsmål på listen blir fulgt. Den tilpasses av opr. spl etter hvilket kir.inngrep som skal utføres. Hvis spørsmålene virker irrelevante Utstyret er sterilt - Det er selvsagt alltid sterilt. Kunne vært flere pkt. for årsak til forsinkelse i opr. forbred./forløp + felt man har mulighet til å skrive årsak. Burde hvert mulighet for å krysse av for flere grunner til forsinkelse Forståelse for bruk Tabell 4 Svar, spørsmål 9 Mange av punktene bli ikke relevante på alle typer inngrep. Neglisjering Mangler respekt for at det er bestemt m/ trygg kirurgi. Mye som skjer ved oppstart, kan bli glemt? Rutineinngrep (små). Samme opr.team For dårlig forståelse fra operatør på hvordan dette påvirker teamet (Burde være i deres interesse at dette gjennomføres). Uoppmerksomhet blant enkelte ved gjennomføring av sjekklisten Dårlig holdning til sjekklisten blant mange kirurger Korte inngrep. 19

5 DRØFTING «Drøfting er et særtrekk ved den akademiske tradisjon.» Gjennom drøfting skal ein vise kva ein har lært, og korleis denne kunnskapen henger saman med allereie eksisterande kunnskap. (Dalland, 2007, s. 120) I dette kapitelet vil eg drøfte problemstillinga, samt sjukepleiaren si rolle med tanke på denne. Utgangspunktet for drøftinga vil være teori presentert i kapitel tre, funn frå tidlegare forsking, eigne data, samt tankar og vurderingar danna under observasjonar av bruken av sjekklista. Eg gjentar problemstillinga: «Kva faktorar vil bidra til auka etterleving av sjekkliste for trygg kirurgi?» 5.1 KVIFOR NYTTE SJEKKLISTA Innføring av sjekklista har ein dokumentert effekt på reduksjon av død og alvorlige komplikasjonar som følgje av kirurgi (Haynes AB, 2009). Men Conley et al. hevdar at nytteverdien av sjekklista vil variere alt etter kor effektiv impementeringsprosessen har vært (2011). Som nemnt i innleiinga, er trygghet og sikkerhet et av dei viktigaste krava pasientar har til helse- og sjukepleiartenesta (Kristoffersen, Nordtvedt, & Skaug, Grunnleggene sykepleie: Bind 1, 2011a, s. 349). For å oppnå god kvaliteter det ifølge Sosial- og helsedirektoratet, naudsynt å reduserer sannsynet for uheldige hendingar til eit minimum (2004). Då sjekklista er designa for dette føremålet (Kunnskapssenteret, 2010), kan ein sei at sjekklista er eit system som kan bidra til å oppnå god kvalitet. Dette vil også føre til auka kjensla av trygghet og sikkerhet for pasientane. 5.2 SJUKEPLEIAREN SITT ANSVAR OG FUNKSJON I yrkesetiske retningslinjer kan vi lese at sjukepleiaren har eit ansvar for å bidra til utforming og gjennomføring av god praksis på sin arbeidsplass. (Norsk sykepleierforbund, 2011). Då sjekklista er eit verkty som skal bidra til å auke pasientsikkerheten og forhindre uheldige hendingar (Haynes AB, 2009), kan denne også fungere som eit hjelpemiddel for sjukepleiaren i sin førebyggande og kvalitetssikrande funksjon. Ein kan derfor sei at det både er i sjukepleiarens sin interesse og ansvarsområde å bidra til at sjekklista blir ein integrert del av helsetenesta, og at den vært nytta på den mest effektive måten. Yrkesetiske retningslinjer for 20

sykepleiere understøtter også at sjukepleiaren skal bidra til gjennomføringa av god praksis på arbeidsplassen. (Norsk sykepleierforbund, 2011). 90% av respondentane i vår undersøking, svarte at dei opplevde at sjekklista førte til pasientsikkerheten anten i stor-, eller i svært stor grad. Med bakgrunn i sjukepleiaren sitt ansvar og funksjonsområde, kan vi spekulere i om dette har medverka til at 100% av dei spurte, opplevde sjekklista som relevant for deira arbeid. Utifrå samtaler med operasjonssjukepleiarar, har eg danna meg eit inntrykk av at dei er positiv til sjekklista som eit hjelpemiddel i sin yrkesutøving. Å bidra til god implementering, samsvarer også med Patricia Benner sine teoriar. I skildringa hennar av sjukepleiaren sitt domene, skildrar ho at sjukepleiaren skal opprette eit sikkerhetssystem som skal garanterer best mogeleg pleie og behandling (1995). 5.3 KVEN HAR ANSVAR FOR Å SIKRE GOD IMPLEMENTERING For å kunne ivareta sjukepleiarfunksjonen på ein fagleg forsvarleg måte, er sjukepleiaren avhengig av at det finnes eit fungerande system rundt praksisøvinga. Det er helseføretaket sin oppgåve å leggje til rette for at sjukepleiaren skal kunne utføre sin lovpålagte plikter (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999a) (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999b) og dermed sørge for å leggje til rette for eit slikt systemet. I dette tilfelle vil ein naturleg tilrettelegging bestå i å bidra med dei ressursane som krevjast for å oppnå tilfredsstillande opplæring og etterleving av sjekklista. Mykje av kvalitetsarbeidet i Noreg skjer på systemnivå, og det er arbeidsgivar og verksemda si øvste leiar som har det formelle ansvaret for at systema er på plass og fungere (Knutstad, 2010, s. 328) 5.4 KORLEIS SIKRE GOD ETTERLEVING AV SJEKKLISTA? Dersom sjekklista skal fungere som eit kvalitetssystem, er ein avhengig av at dei som skal nytte den, ser verdien av-, og har kunnskap til- å bruke den på riktig måte (Sparks, Wehbe- Janek, Johnson, Smythe, & Papaconstantinou, 2013). For å få til dette, kan det være lurt å gjere seg nokken tankar om korleis ein best skal skape etterleving av dei nye rutinane i avdelinga. God planlegging, samt endringar dei tilsette finner meiningsfulle, vil bidra til god implementering. Dersom den eller dei som leiar denne prosessen innehar endringskompetanse, kan det bidra til å førebygge eventuelle problem før dei oppstår (Orvik, 2004, s. 332) 21

Med bakgrunn i det ovanfor nemnte, kan vi sei at det å sikre god etterleving, vil omfatte å skape ein god implementering. 5.5 Å SKAPE GOD IMPLEMENTERING For å skape god implementering og varig endring er det naudsynt at dei tilsette opplever endringane som meiningsfulle. Det vil sei at endringane skal føre til opplevd fagleg eller organisatorisk kvalitet (Orvik, 2004, s. 322). Dette kan påverkast av at dei tilsette bidra i kvalitetsarbeidet. Det er også viktig at arbeidet og dei nye rutinane er forankra i leiinga (Knutstad, 2010, s. 320). Nilsson et al. påpeker i sin studie at ein faktor som må være til stade for suksessfull implementering er full støtte for endringane frå leiare på alle nivå. Oppfølging av bruken av sjekklista frå avdelingsleiar vil også bidra til fullgod etterleving. Positiv stilling til sjekklista blant dei tilsette, vil være grunnleggjande for å sikre god implementering (2012) Conley et al. har undersøkt, implementeringsprosessen ved tre ulike sjukehus. Sjukehuset med best effekt av implementeringa, var også det sjukehuset som hadde gjort mest arbeid i implementeringsprosessen. Conley et al. Hevder at effektiviteten av implementeringsprosessen avhenger av overtydande forklaring for kvifor sjekklista skal brukast, og adaptivt demonstrasjon av korleis sjekklista skal brukast. (2011) 5.5.1 Forklare kvifor Conley et al. trur at det faktum at dei tilsette vart forklart kvifor sjekklista skulle nyttast, gjorde at dei vart overtyda, og dernest brukte sjekklista grundigare enn dei ellers ville gjort. Å forklare kvifor ein skal nyte sjekklista byggjer forståing, entusiasme og «buy-in». Dersom personalet i utgangspunktet viser motvilje mot sjekklista, vil det å forklare bakgrunnen for innføringa auke sjansen for at dei vil delta i implementeringa. (Conley, Singer, Edmondson, Berry, & Gawande, 2011) 5.5.2 Vise korleis Å vise korleis inneberer praktisk demonstrasjon av korleis ein nyttar sjekklista som tiltenkt. Ein bør blant anna vise korleis ein inkluderer heile teamet i gjennomføringa og korleis ein praktisk leser sjekklista. -Det er viktig at gjennomgår kvart punkt. Å vise korleis, fører også med seg å ha ein observatør som kan følgje opp bruken av sjekklista etter implementering. Observatøren skal være tilstade for å rettleie dei som nytter sjekklista feil (Conley, Singer, Edmondson, Berry, & Gawande, 2011). Sparks EA. Et al. støtter også ein praktisk 22