Barne- og ungdomspsykiatrisk døgnavdeling Hagen behandlingsenhet Innspill fra Hagen behandlingsenhet BUP døgnavdeling Divisjon Psykisk helsevern Høringsdokument Strategisk fokus 2011 2014 Premisser, mål og utfordringer 17. januar 2011
INNLEDNING Behovet for en tjeneste innen psykisk helsevern for barn lar seg vanskelig entydig tallfeste. Det er også en utfordring hvordan avgrense den barnepsykiatriske tjeneste opp mot andre tjenester (som barnevern, somatikk, skolerelaterte tjenester mfl), og videre når det er riktig å inngå et samarbeid med andre systemer som berører barn. Utbygging og tilrettelegging for en Psykisk helsevernstjeneste kan dimensjoneres etter etterspørsel lokalt, nasjonalt og /eller etter antatt utvikling av barns psykiske lidelser. En grunn til at vår kommentar er såpass omfattende er at barn er lite omtalt i Høringsdokumentet. Selv om PH for voksne tallmessig er en betydelig større sektor reageres det på den relativt beskjedne plass omtale av barnegruppen har fått. Sammenlignbare tiltak i Helse Sør - Øst Viser her til Sykehuset Østfold HF, Åsebråten barne og ungdomspsykiatrisk klinikk i Fredrikstad som har valgt å bygge ut døgntilbudet for barn med tre enheter: Enhet for småbarn 0-6 år, enhet for utredning 0 12 år og enhet for døgntilbud og ambulante tjenester. Her er det valgt å utvikle tilbudet for barn i alderen 0-12 år med base i det eksisterende institusjonstilbudet ved å samle kompetanse for de mest krevende og omfattende hjelpetrengende barn og familier. PSYKISK HELSEVERN FOR BARN Vi vil i vårt innspill til Høringsdokumentet Strategisk fokus 2011-2014 fokusere på Psykisk helsevern for barn og unge, med fokus på barn i alderen 5 12 år. Våre erfaringer er basert på et samarbeid med barn, foresatte og deres nettverk i et institusjonsperspektiv. Med lang erfaring fra institusjonstilbudet for denne målgruppen har vi erfart at behovet for tjenestene er i endring. Et helhetlig behovsbilde kan ikke forstås fra kun tall og økonomi. For at forståelsen for barns behov for tjenester innen PH skal utdypes, må bildet utfylles av kunnskapsbasert praksis med likeverdig vektlegging av brukernes erfaringer. Ved å styrke brukernes rolle på individnivå, fremkommer et mer nyansert og flerdimensjonalt bilde av behandlingsbehovet for barn, deres familier og nettverket. Det får nødvendigvis konsekvenser for utformingen og gjennomføring av tjenestens struktur og innhold. Videre er vår erfaring er at sykdomsbildet i de siste 10 årene har endret seg. Alvorlige lidelser ser ut til å berøre stadig yngre barn. Det gjelder særlig lidelser som depresjoner, alvorlig utagering og sammensatte og kompliserte lidelser. Det er sannsynlig at barns sykdomsutvikling av psykiske lidelser vil påvirke utviklingen av institusjonsplasser. Antall barn som henvises PH har generelt økt og kan indikere en økning også i årene fremover. Det er derfor viktig at behandlingskapasiteten for barn innen PH styrkes og at dimensjoneringen av døgnplasser tilpasses utviklingen på kort og lang sikt. Tilstrekkelig tidlig hjelp Det er samfunnsøkonomisk lønnsomt å gjøre en tidlig innsats med rett hjelp til rett tid. Dette gjelder i særlig grad barn. Å satse på tidlig og tilpasset hjelp for de mest utsatte barna, vil kunne gi både behandlingsmessig og økonomisk gevinst for hele hjelpeapparatet i Sykehuset Innlandet. For å ivareta de barna som har behov for mer omfattende hjelp innen PH, er det behov for tidlig identifisering av de som ikke drar nytte av igangsatt poliklinisk behandling. Vi erfarer at 2
noen barn henvises til døgnbehandling først etter langvarig poliklinisk behandling, noen etter flere år. Den polikliniske behandlingen fortsetter til tross for at bedring ikke skjer. Det er derfor behov for en tidlig diagnostisk tilnærming som gir god forståelse for de behandlingsmessige behov barnet har ift: Intensitet og hyppighet i behandlingen Omfang av tiltak som berører flere nivå Dette setter krav til samarbeidet i speisalisthelsetjenesten for å samordne tiltak. Og det krever at det innhentes systematisk tilbakemelding fra barnet og foresatte om behandlingstiltak fører til bedring. Poliklinisk og ambulant virksomhet basert i poliklinisk tjeneste De aller fleste barna som er i behov av psykisk helsevern får tilstrekkelig hjelp poliklinisk. Flere barn vil få dekket sitt behandlingsbehov ved å styrke de polikliniske tjenester med mer ambulant virksomhet. Det er ikke disse barna som her vil bli omtalt. For selv om poliklinisk virksomhet utbygges med ambulante tjenester, så vil ikke alle henviste barns behov bli ivaretatt. En liten gruppe barn vil fortsatt trenge et mer omfattende og sammensatte tjenester. Når polikliniske tjenester ikke er tilstrekkelig eller hensiktsmessig De barna som erfarer et poliklinisk tilbud utilstrekkelig, utgjør en svært sårbar målgruppe. Sannsynligheten for at problemene sementeres er stor og det er økt fare for at problemene forverres om ikke tilstrekkelig hjelp blir tilgjenglig. Det kan være flere årsaker til at noen barn ikke opplever behandling ved poliklinikk tilstrekkelig. Det som preger denne pasientgruppen er barn som; - har sammensatte og kompliserte tilstander hvor vansker er fremtredende på flere områder samtidig, det være seg; psykiske -, lære-, samspill-, nevrologiske -, tilknytnings-, sosiale - og atferdsvansker - svært variabel adferd og sinnsstemning, problemene er skiftende (i perioder kan tics være mest fremtredent, for så å bli avløst av sinne, kaos, nedsatt mestring på tidligere fungerende funksjonsområder) - i særlig grad utagerer og krever tett oppfølging - har langvarig skolefravær og isolasjon fra nærmiljøet - ikke er tilgjengelig for polikliniske utredninger og behandling - har behov for tett oppfølging ved medikamentell utprøving - har brukt opp flere arenaer i nærmiljøet som eks familie, venner, skole, fritidsaktiviteter ORGANISERING AV INSTITUSJONSTILBUDET - STRUKTUR OG INNHOLD I Høringsdokumentet vises det til at døgnopphold skal prioriteres til de grupper der annen behandling ikke er hensiktsmessig. Utfordringen i utviklingen av et godt døgntilbud for målgruppen barn kan berøre flere forhold. Geografiske avstander, mulighet for å opprettholde kontakt med nærmiljøet og mulighet for at foresatte kan følge barnet under oppholdet er noen faktorer. I tillegg skal behandlingen ivareta barns særlige behov for trygghet, nærhet og forutsigbarhet. 3
Utforming og utvikling av institusjonstilbudet for barn Tradisjonelt er praksisen å legge inn barn og unge på et 7 -døgnsopphold. Overgangen fra poliklinisk basert tiltak til et døgnopphold er omgripende i et barns liv. Fagfolks behov for sømløse tjenester hvor det er lett å holde oversikt over pasientflyten inn og ut av institusjonen, må ikke komme i veien for pasientenes behov for mangfold i tjenestetilbudet. Det er derfor behov for å nyansere institusjonstilbudet. I DPS for voksne innen PH er det tilrettelagt for nettopp et større mangfold i tilbudet. Her er mulighetene både for døgn - og dagtilbud samt ambulant virksomhet. Barn trenger også denne muligheten! Dagtilbud er ikke nevnt i høringsdokumentet, kun døgnopphold. Dette ivaretar ikke barns behov for varierte og tilpassete tiltak, ikke minst på institusjonsnivå. I Strategisk fokus 2011 2014 vektlegges en organisering av tjenestene som evner å tilpasse seg behovet hos den enkelte pasient og gi likeverdige og tilfredsstillende helsetjenester uavhengig av bosted. Dette gir selvsagt klare utfordringer for utviklingen av tjenestetilbudet. Allikevel, et dagtilbud på institusjon som vel 50 % av SI`s barnebefolkning kan benytte seg av, må ikke reduseres av den grunn at dette tilbudet ikke er like godt utbygget i SI. Et tilfredsstillende og likeverdig tjenestetilbud oppnås ved at dette blir tilgjengelig for flere og på lang sikt for alle som har behov for et slikt tilbud. Barn har behov for et variert og sammensatt institusjonstilbud Barn har behov for at institusjonstilbudet utvikles videre fra kun et døgnopphold til et institusjonstilbud på barnets premisser: Gradert døgnopphold - antall døgnopphold i uken tilpasses barnets behov Gradert dagopphold Sammensatte tiltak bestående av noe døgn og dagopphold Ulike kombinasjoner av institusjonsopphold og ambulant virksomhet Det er i et samarbeid med barnet og foresatte viktig å aktivt bruke og anerkjenne deres kompetanse for å sikre god sammensetning av tiltak. De verdier og visjoner som trekkes fram når brukerperspektivet omtales er alle orientert mot brukeren, men det er behov for å mer aktivt trekke frem brukerens rolle i eget liv i behandlings- og hjelpetiltakene. Studier viser at pasientens tro på igangsatte tiltak og den metodiske tilnærming, har en direkte sammenheng med behandlingsresultatet. Jo mer pasienten tror på behandlingen, jo mer robust og varig er resultatet. Videre viser forskning at behandlerens vurdering av pasientens behov, og hvorvidt behandlingen fører til opplevd bedring for pasienten, kan avvike stort fra pasientens erfaringer. Dette understrekes ytterligere av forskning som viser til at klinisk skjønn ikke er tilstrekkelig for å vite om pasienten opplever behandlingen som nyttig for de problemer de ønsker hjelp med. Det blir derfor sentralt å utvikle et institusjonstilbud for barn som omfatter muligheter som pasienten har tro på! Organisering av institusjonstilbudet Organisering av institusjonstilbudet for barn i PH er i dag sentralisert og lokalisert henholdsvis i Gjøvik og Brumunddal. Beliggenheten er i det mest befolkningstette område. En mer desentralisert og lokalbasert organisering er en bedre fremtidlig løsning. En DPS modell for barn tilknyttet poliklinikkene foreslås. Inntil dette er mulig å realisere er det sentralt at eksisterende tilbud ikke bygges ned eller omorganiseres før en har sikre 4
indikasjoner på om en eventuelt ny organisering av tilbudet er tilstrekkelig for denne gruppe barn. Barns behov for Medvirkning i egen behandling Dette innebærer blant annet at pasientens erfaringer og kompetanse får direkte relevans i det terapeutiske arbeidet gjennom systematisk og fortløpende bruk av evaluering fra pasient. De tiltak som igangsettes styres ut fra hva både foresatte, barnet og terapeut tror på De igangsatte tiltak, anvendte ressurser og metodiske tilnærminger, evalueres systematisk og fortløpende av pasient under hele behandlingsprosessen Pasientens opplevelse av om behandlingen er virksom ansees å være sentral informasjon for å kunne justere og tilpasse behandlingen Barns behov for Fleksibelt behandlingstilbud på institusjon Et fleksibelt behandlingstilbud på institusjon fordrer en fleksibel bruk av rammene, både de menneskelige og materielle ressurser. Et tilpasset behandlingstilbud krever innsats på flere arenaer parallelt med mulighet til fleksibelt tidsbruk. Det innebærer at terapeuten(e) har mulighet for intensive og konsentrerte tiltak til ulike tider av døgnet/uken når det er påkrevd, både på og utenfor institusjon. Mulighet for graderte døgn og dagopphold i kombinasjon med ambulant virksomhet Fleksibel behandlingstid Tilpasset metodiske tilnærminger til barnets og foresattes virkelighetsforståelse Utprøving av ulike intervensjoner/observasjoner/utredninger Tilrettelagt spesialpedagogisk tilbud integrert i behandlingsarbeidet Barns behov for - Ambulant virksomhet fra base institusjon Ambulant virksomhet med utgangspunkt i institusjon ivaretar langt flere muligheter enn fra en poliklinikk. Arena institusjon er godt egnet for barn, familier samt nettverket for ulike intervensjoner. Institusjon som terapeutisk øvingsarena rettet mot både barnet, barnegruppe, familie og nettverket Ambulant virksomhet kan inkluderes i tiltak for barnegrupper ved institusjonen Ambulante tiltak kan ta i bruk de fysiske rammer ved institusjonen; fasiliteter som gymsal, kjøkken, samlingsrom, musikkrom, leke og hobbyrom og et uteareal som inviterer til fysisk aktiviteter. Erfaringer fra ambulante team er at de savner institusjonslokaler hvor de har tilgang til ulike fasiliteter (fra prosjektet Tiltak 74 Ambulante tiltak fremfor døgn) Barns behov for - Hindre brudd i relasjon ved overganger av tiltak Barn er i særlig behov av trygghet og forutsigbarhet. Dette er viktige forutsetninger for etablering av en behandlingsallianse og tilretteleggelse for at endring kan skje. Et omfattende behandlingstilbud til barn er mer sårbart for endringer. De ulike tjenestetilbudene må i størst mulig grad inneha få skifter av terapeuter. Det er derfor et poeng at de samme terapeuter kan bistå pasient på tvers av tiltak. Når behandlingstiltak endres, bør det vurderes om behandler kan følge barnet fremfor at barnet må etablere nye relasjoner. På institusjonsnivå bør terapeuten, så langt det er praktisk mulig, følge barnet uavhengig av om tiltakene endres fra eller til arenaer på eller utenfor institusjon. Det er godt dokumentert i forskning at brudd i pasientens opplevde positive terapeutiske allianse, er uheldig og forsinkende for behandlingsprosessen. 5
Det tilrettelegges for at foresatte kan følge barnet på institusjonstiltak Barns behov for - Samordnende tjenester Det settes store krav til samarbeidet i speisalisthelsetjenesten for å samordne tiltak, og til samarbeidet med kommunene. Det er behov for klare behandlingslinjer for hvor og hvem gjør hva. Tidlig identifisering og tverrfaglig samarbeid om de barna som polikliniske tjenester ikke er tilstrekkelig for Samarbeidet må tilpasses i hver sak i forhold til pasientbehandling Samarbeidet må tilpasses i forhold til foresatte og nettverk med tanke på undervisning, veiledning og coaching DAGENS TJENESTETILBUD VED HAGEN BEHANDLINGSENHET Hagen behandlingsenhet for barn i alderen 6 12 år samt foresatte, familie og nettverket ligger i naturskjønne omgivelser spesielt egnet for barn med særskilte behov. Enheten har utviklet et robust tjenestetilbud med en breddekompetanse for barn med kompliserte og sammensatte problemer. En kunnskapsbasert praksis har vært et prioritert utviklingsområde over flere år. Både forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap er over tid tilstrebet integrert i daglig praksis. Kompetansen ved Hagen behandlingsenhet er en viktig ressursbase for utviklingen av spesialisttjenester for barn som ikke får tilstrekkelig hjelp poliklinisk. Denne erfaringen og kompetansen bør danne grunnlaget for utviklingen av det fremtidige tilbudet En viktig grunnpremiss har vært at pasientens behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene. Dette er i samsvar med rammebetingelser for SI Våre erfaringer er at det lar seg praktisk gjennomføre og gi integrerte tjenester som kan inkludere flere omsorgsnivå samtidig Fagstaben har over mange år vært stabil Institusjonsstrukturen ved behandlingsenheten har endret seg betydelig over de siste 10-15 år En ny praksis med aktuelle behandlingsmetoder er utviklet for å tilpasse behandlingen til målgruppen Det har ført til at behandlingstiden er blitt kortere Det er vesentlig at en ikke avvikler et godt fungerende tilbud som en vet gir kvalitativ god behandling, før en har sikre indikasjoner på om en eventuelt ny organisering av tilbudet er tilstrekkelig for denne gruppe barn Brukermedvirkning er effektivt og samfunnsøkonomisk lønnsomt Erfaring ved Hagen viser at aktiv deltakelse fra pasient ved utforming av tiltak og fortløpende evaluering av behandlingen - Gir en mer effektiv utnyttelse av ressursene Har ført til kortere behandlingstid Med de samme ressurser hjelper vi 3 4 ganger flere barn og familier En vet at det er samfunnsøkonomisk lønnsomt å gjøre en tidlig innsats med rett hjelp til rett tid. Dette gjelder i særlig grad barn. Å utsette en grundig og omfattende hjelp for barn der det er et behov, vil kunne gi både behandlingsmessige og økonomiske negative utslag. 6
OPPSUMMERING Behovet for institusjonsplasser må sees i forhold til at En generell økning av antall barn indikerer økt behov for ulike tjenester i PH Alvorlige lidelser berører stadig yngre barn De barna som er i behov av mer omfattende tjenester innen Psykisk helsevern utgjør en særlig sårbar målgruppe Det er behov for å mer aktivt trekke frem brukerens rolle i eget liv i behandlings- og hjelpetiltakene Det blir derfor sentralt å utvikle et institusjonstilbudet for barn som omfatter muligheter som pasienten har tro på! Behov for tidlig identifisering av barn hvor poliklinisk behandling ikke er tilstrekkelig Det er behov for å nyansere institusjonstilbudet for barn Barn har behov for tjenester innen Psykisk helsevern som omfatter både døgn dag og ambulant virksomhet på institusjonsnivå Det er samfunnsøkonomisk lønnsomt med rett hjelp til rett tid Det er også samfunnsøkonomisk lønnsomt med implementere mer aktiv brukermedvirkning Det er vesentlig at en ikke avvikler et godt fungerende tilbud som en vet gir kvalitativ god behandling, før en har sikre indikasjoner på om en eventuelt ny organisering av tilbudet er tilstrekkelig for denne gruppe barn 7