Bakgrunnsstoff om hjertestans, forskningen innen feltet ved Ullevål US og spesifikke punkter vedrørende undersøkelsen IV ja/nei. I Norge er det ca 4-5000 tilfelle av uventet, plutselig hjertestans utenfor sykehus årlig. Antallet som blir utskrevet fra sykehus i live er omlag 5%. Det betyr at 95% ikke overlever en hjertestans utenfor sykehus I Norge i dag. Overlevelsen har vært omtrent den samme over en 25 års periode i Europa og Nord- Amerika, De dårligste stedene som rapporterer (storbyer i USA) er overlevelsen 1-2%, snittet er på ca 5%, og de beste på 10-15%. I Oslo har overlevelsen ligget konstant rundt 10% fram til år 2000, litt fallende som andre steder i verden mot slutten av forrige århundre, sannsynligvis pga sykere pasienter (færre med hjertestansrytme som kan gjenopplives med hjertestarter). Behandlingen av plutselig hjertestans har stort sett vært uforandret de siste 40 årene (med noen få unntak, i stor grad basert på vår forskning) og hovedsakelig basert på eldre dyreforsøkt, ikke på kontrollerte undersøkelser hos mennesker. Vi har i Oslo drevet en serie større kliniske studier fra begynnelsen av 90 tallet hvor vi har stilt spørsmålstegn ved deler av standard behandling ved hjertestans som aldri har vært undersøkt hos pasienter, men har glidd inn i behandlingsprotokoller fordi det var med fra starten, basert på disse første dyreforsøkene. Vår første store kliniske studie (Dybvik, T et al. Buffer therapy during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1995; 29:89-95) testet ut om det var riktig å nøytralisere melkesyreproduksjonen som skjer i forbindelse med hjertestans. Det hadde alltid vært gjort, men nyere dyreforsøk tydet på at det kanskje ikke var så lurt allikevel, og ingen hadde vist at det var nyttig hos pasienter. Som ventet var det initialt litt motstand mot dette blant noen både ambulanse personell og annet helsepersonell som kunne bli involvert i pasientbehandlingen, for eksempel på sykehus: vi har jo alltid nøytralisert syre, det må da være fornuftig. Overlevelsen viste seg å være 10% med syrenøytralisering, 14% uten. Det var ikke mange nok pasienter (502) til at forskjellen var statistisk signifikant, men det var klart at syrenøytralisering i hvert fall ikke økte overlevelsen, og den ble fjernet fra retningslinjene for hjertelungeredning i hele verden på bakgrunn av denne studien. Studien ble gjort uten informert samtykke fra pasienter eller eventuelle pårørende. Ved studier av hjertestans er dette umulig som påpekt i en rekke artikler internasjonalt (referanser kan gjerne fremskaffes) fordi man må ta avgjørelsen om behandlingsmåte i løpet av sekunder. Ett minutt uten behandling reduserer overlevelsen med 7% i store materialer. Dette har også norske myndigheter tatt konsekvensen av i sine retningslinjer (se nedenfor). Som alle våre kliniske studier var denne godkjent og anbefalt av etikk-komiteen. Vi fikk i denne første studien ikke lov til å ta kontakt med pårørende til pasienter som døde. Komiteen påpekte at forventet dødelighet er 90% og at det var uetisk å gjøre en slik henvendelse til pårørende i en sorgprosess når det ikke ville ha noen betydning for pasientens behandling eller for forskningen. Det neste prosjektet var om man skulle bruke hjertestarter med en gang ambulansen kom til pasienten, eller om de skulle gjøre en periode med hjertelungeredning først (Wik L et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-ofhospital ventricular fibrillation. JAMA 2003;289:1389-1395). Vi gjorde undersøkelsen fordi antallet hjertestartere rundt i samfunnet var økt voldsomt uten at overlevelsen økte, og vi hadde en teori om at hjertet måtte få tilført mer oksygen før sjokk for å få vellykket resultat.
Dette var like mye på tvers av standard behandling, hjertestarter skulle brukes så fort som mulig i følge retningslinjene, igjen uten at det hadde vært ordentlig undersøkt på pasienter. Det var også her motstand fra noe helsepersonell, det måtte være galt ikke umiddelbart å bruke hjertestarteren. Resultatet var at det for pasienter med korte ambulanse utrykningstider (<4-5 min) ikke spilte noen rolle, men ved utrykningstider > 5 min (gjelder de aller fleste hjertestans i Norge) var overlevelsen mer enn dobbelt så høy med hjertelungeredning først. En parallell amerikansk studie viste det samme, og siden har dette gått inn som standard i norske retningslinjer og flere andre steder i verden. Arbeidet fikk pris som beste innen akuttmedisin av den amerikanske hjerteforening (AHA) det året. Denne studien ble også gjennomført uten informert samtykke fra pasient eller eventuelle pårørende med samme grunnlag som i den første studien. Med bakgrunn i tilbakemeldingen fra etikk-komiteen på den første studien, ble det heller ikke her lagt inn at pårørende til de som døde skulle informeres i ettertid. Protokollen ble godkjent av etikk-komiteen uten anmerkninger. Det siste forsøket av denne sorten holder vi på med nå. Halvparten av pasientene får standard hjertestansbehandling med hjertelungeredning, sjokk fra hjertestarter, intravenøs nål og medisiner gitt gjennom denne nålen, den andre halvparten får hjertelungeredning og sjokk (IV Ja/Nei studien). Det er to medisiner som er aktuelle; adrenalin og amiodarone. Om de enkelte medisiner skal brukes under hjertelungeredning eller ikke, har vært mye diskutert i komiteene som lager retningslinjene for hjertelungeredning i verden. Det påpekes i de internasjonale retningslinjene at adrenalin anbefales fordi man alltid har brukt det selv om det ikke er kliniske holdepunkter for bedret overlevelse eller hjernefunksjon ( bestefarsklausul : har alltid vært brukt). Adrenalin har uheldige effekter på hjertet i forbindelse med hjertestansbehandling, men tanken er at det skal gi sammentrekninger i musklene i blodkarene til armer, ben og mage slik at mer av blodet som blir sirkulert med hjertelungeredning går til hjerne og hjerte, og at dette er viktigere. Dette skjer ved topp kvalitet hjertelungeredning på dyr, men vi har vist i en hjertestans dyremodell at adrenalin ikke har gunstig effekt hvis hjerte-lunge-redning gjøres slik den ble utført på mennesker (Pytte M et al. Haemodynamic effects of adrenaline (epinephrine) depend on chest compression quality during cardiopulmonary resuscitation in pigs. Resuscitation 2006;71:369-378). Flere undersøkelser på pasienter har vist negativt forhold mellom adrenalin og overlevelse, men undersøkelsene var ikke godt kontrollert og justert for andre faktorer slik som at dårligste pasientene kanskje fikk mest adrenalin. Så kom en stor svensk studie på 10966 pasienter som heller ikke var randomisert (randomisert= trekke lodd om hvilke pasienter som får hvilken behandling), men som viste at overlevelsen var dobbelt så høy for pasienter som ikke fikk adrenalin også når de korrigerte for de andre faktorene som kunne tenkes å påvirke overlevelsen, (Holmberg M et al. Low chance of survival among patients requiring adrenaline (epinephrine) or intubation after out-of-hospital cardiac arrest in Sweden. 2002;54:37-45). To store kanadiske studier har begge vist at adrenalin ikke øker overlevelsen ved hjertestans (Stiell IG et al. Association of drug therapy with survival in cardiac arrest: limited role of advanced cardiac life support drugs. Acad.Emerg.Med.1995;2:264-273 og Stiell IG et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest.n Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):647-56. Den siste med 5698 pasienter viste heller ingen gunstig effekt i noen undergrupper av pasienter etter at de innførte bruken av medikamenter. Ian Stiell regner som en topp blant epidemiologiske forskere innen akuttmedisin i verden, og deler av Canada har tatt konsekvensen av disse studiene og stoppet totalt med bruk av medikamenter under hjertestans. Den andre medisinen er amiodarone som brukes i mange andre situasjoner med rytmeforstyrrelser i hjertet. Den kan vurderes gitt i standard behandling etter 9 sjokk med 2 P a g e
hjertestarter, fra 2006 kan det vurderes etter 2 sjokk som ikke gir ønsket resultat (merk begrepet. Kan vurderes. Det er kun gjennomført en stor undersøkelse av om dette medikamentet øker overlevelsen etter hjertestans (Kudenchuk PJ et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 1999 Sep 16;341(12):871-8). Dessverre var det ingen økt overlevelse ved bruk av medisinen. Studien tok utgangspunkt i flere tusen pasienter og endte med 504 pasienter, var overlevelsen ut av sykehus i live (standard-vurderingsresultatet internasjonalt) 13,2% og 13,4 %. Den tidligere nevnte studien fra Canada viste heller ingen effekt av noen medisiner under hjerte.lunge-redning (Stiell IG et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest.n Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):647-56). Det heter derfor i retningslinjene at amiodarone kan vurderes brukt, ikke at det skal gies. Det kan i denne forbindelse nevnes at medisinen lidocain var standardbehandling i over 30 år ved hjertestans på samme indikasjon som amiodarone, og det var stor motstand mot å oppgi det som behandling selv om det ikke var undersøkt skikkelig hos hjertestanspasienter (som amiodarone var det effektivt ved andre rytmeforstyrrelser). Lidocaine ble til slutt allikevel studert og vist å redusere overlevelsen ved hjertestans. I forbindelse med en av våre artikler ble det påpekt sterkt i lederartikkel i presisjetunge JAMA, tidsskriftet for den amerikanske legeforening, at det måtte settes spørsmålstegn ved gamle prosedyrer som ikke har vært klart vist å være nyttige, og som kunne vise seg å ta oppmerksomhet bort fra det vi vet er nyttig og således redusere overlevelsen. (Sanders AB and Ewy GA Cardiopulmonary resuscitation in the real world: when will the guidelines get the message? JAMA 2005; 293: 363-365). Vi har for få år siden vist at kvaliteten på hjertelungeredning utført i tjenester i Stockholm, London, Akershus og Chicago var dårlig; neppe fordi folk gjorde en for dårlig jobb, men fordi behandlingen av hjertestans pasienter var for komplisert (Wik L et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299-304). Det er siden kommet mange rapporter som har vist det samme. Dette er bl.a. akkurat dette vi undersøker i vår IV ja/nei studie. Det kan hende at adrenalin verken er nyttig eller skadelig i seg selv, men at det viktigste er at det å legge inn en intravenøs nål, henge opp et intravenøst drypp, trekke opp et medikament i sprøyte og sprøyte det inn i blodåren tar så mye tid og oppmerksomhet at hjertelungeredningen blir for dårlig. Opplegget for denne studien er identisk med de to foregående. Den blir også gjennomført uten informert samtykke fra pasient eller eventuelle pårørende med samme grunnlag som i den første studien. Med bakgrunn i tilbakemeldingen fra etikk-komiteen på den første studien, ble det heller ikke her lagt inn at pårørende til de som døde skulle informeres i ettertid. Etikkkomiteen har ikke hatt kommentarer til dette. Forskningsprotokollen er en av de første norske studiene som blir registrert i det føderale forskningsregisteret i USA (ClinicalTrials.gov) opprettet for å gi innsyn i alle kliniske forskningsprotokoller, og det har vært åpent for innsyn internasjonalt med alle inklusjons- og eksklusjonskriterier. Studier ved hjertestans må skje på pasienter uten informert samtykke fordi avgjørelsene om behandling må skje i løpet av sekunder. I den gjeldende veiledning til Forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker 2003-09-24-1202 heter det: 4-3 Utprøving på personer uten eller med redusert samtykkekompetanse Bestemmelsen gir særregler om innhenting og avgivelse av samtykke på vegne av personer uten eller med redusert evne til å gi samtykke selv. Så langt det er mulig, skal personer med redusert kompetanse samtykke på egne vegne. Hovedregelen er at det innhentes samtykke fra pasientens lovlige representant. Det vil være mulig å søke REK om tillatelse til å gjennomføre en klinisk utprøving når det ikke er mulig eller tilrådelig å innhente samtykke. 3 P a g e
Forskriften har ikke til hensikt å utelukke klinisk utprøving med pasienter i akuttsituasjoner (f. eks. bevisstløse pasienter). Det bør være mulig å utføre kliniske utprøvinger uten samtykke dersom følgende kriterier er oppfylt: - Pasienten er i en livstruende tilstand - Det er ikke mulig å innhente samtykke - Det er ikke tid til å innhente representativt samtykke - Det finnes ikke kjent terapi som er bedre eller med større sannsynlighet kan redde livet Personer som er med i forsøket på grunnlag av samtykke fra lovlig representant etter 4-3 og som senere er i stand til å samtykke, skal gis informasjon om studien etter 4-1, og deretter avgi samtykkeerklæring dersom han/hun fortsatt ønsker å delta i studien. Forskriften har heller ikke til hensikt å utelukke placebo-kontrollerte kliniske utprøvinger da risiko må veies opp mot nytten for den enkelte forsøksperson. Den studien vi nå holder på med (IV ja/nei) har vært diskutert flere ganger internasjonalt i komiteen som kontinuerlig vurderer forskningen og skriver retningslinjene for hjerte-lungeredning for Europa, Nord- og Sør-Amerika, Australia, New Zealand, 13 land i Afrika og Japan (ILCOR: International liaison committee on resuscitation). Det har vært enstemmighet om at dette er et helt sentralt og særdeles viktig prosjekt, og det er ikke kommet noen innvendinger mot studien eller dens design/etikk. Det samme skjedde på consensusmøtet for verdens 500 ledende hjertestansforskere i Dallas i 2004. Det er i etterkant startet opp en annen studie av adrenalin i Australia, og enda en stor studie er på vei. I de fleste møter nevnes studien, og at den kan få avgjørende betydning for de nye internasjonale hjerte-lungerednings retningslinjene som kommer i 2010. Også ved denne studien har det som normalt vært motstand hos enkelte ambulansepersonell, og annet helsepersonell som ikke har nødvendig bakgrunnskunnskap til å skjønne at vi faktisk har begrunnet mistanke til at den behandlingen vi alltid har drevet med kan være skadelig. Det gjelder liv/død i en situasjon hvor de fleste pasientene dør, og det kan være en betydelig belasting på personalet. Å sette spørsmålstegn ved vel etablert, om ikke vel fundert, behandling kan være vanskelig for mange. Dette har vi jo alltid gjort; det må jo være riktig og viktig. Denne unge pasienten må i hvert fall få alt vi kan tilby av behandling, må få alle sjanser. De kan synes det er vanskelig å forsøke en annen måte før det er bekreftet av andre først. Det er ikke så lett å skjønne at noe vi har gjort i lang tid faktisk kan være skadelig. Alt ambulansepersonell i den berørte tjenesten har i IV ja/nei undersøkelsen fått skriftlig informasjon om hvorfor studien er startet, hva vi undersøker og minst2 ggr/år skriftlig informasjon om hvordan det går med studien. Når Nordre Follo i Akershus ble med i studien underveis, hadde PASteen et to timers møte med de ansatte hvor hele bakgrunnen for studien ble presentert, hvordan den skulle gjennomføres, og det var rikelig tid til diskusjon. Både Wik og Steen jobber en dag i uken hver klinisk i ambulansetjenesten, og har alltid vært tilgjengelige for diskusjon og kommentarer. Vi bruker mye tid på opplæring og videreutdanning av ambulansepersonellet, og opplever selv at kontakten har vært god, men det er jo vårt eget inntrykk. I begynnelsen av IV ja/nei studien var det en del spørsmål, og enkelte syntes det var vanskelig å ikke gi medikamenter, kanskje spesielt til unge pasienter. Som nevnt ovenfor kan påkjenningen være stor med slike liv/død situasjoner hvor de aller fleste pasientene dør. Vi har vært opptatt av personalets opplevelse under hjertelungeredning, og hva det gjør også med arbeidsmiljøet, og har gjort internasjonalt anerkjente dybde-intervju undersøkelser om dette som fikk positiv betydning for ambulanseorganisasjonen i Oslo (Næss AC et al. Ethics in treatment decisions during out-of-hospital resuscitation. Resuscitation 1997;33:245-256 og Steen E et al. Paramedics organizational culture and their care for 4 P a g e
relatives of cardiac arrest victims. Resuscitation 1997;34:57-63). Sykehus som mottar pasienter fra denne studien har fått skriftlig redegjørelse for studien, og vi har fra Ullevål holdt flere foredrag om hjertestansbehandling på sykehus i Oslo som inkluderer bakgrunnsinformasjon for denne studien. IV ja/nei studien ventes avsluttet i april/mai når det beregnet nødvendige antall på 900 pasienter er inkludert. Den har hele tiden vært monitorert av en ekstern professor-kompetent forsker, Per Vaagenes, på samme måte som tidligere studie. Årlig går han inn i materialet og ser om det er forskjeller mellom gruppene som tilsier at studien bør stoppes. Vi mener dette er viktig av etiske grunner fordi vi finner det galt å fortsette til det opprinnelig planlagte antall pasienter hvis det er klare forskjeller mellom gruppene. Vi har mottatt betydelig kritikk for dette standpunktet tidligere av andre forskere, spesielt epidemiologer, som med en viss vitenskapelig rett hevder at da blir statistikken svekket, man må kjøre studien til planlagt slutt. Vi er uenige i dette, etikken må gå foran. PA Steen holdt nylig et invitert foredrag om dette ved den amerikanske hjerteforeningens kongress i november. Brudd på protokoll/avviksmelding. Som nevnt ovenfor syntes noen det var vanskelig ikke å gi medikamenter noen ganger den første tiden av studien, spesielt til unge pasienter (denne pasienten må i hvert fall få alle sjanser, og jeg tror medisinene er viktige). I samtaler og i skriftlige redegjørelser til tjenesten har vi prøvd å forklare at slike brudd på protokollen kan ødelegge hele forskningsprosjektet. Det er nemlig ikke tilfeldig hos hvilke pasienter man ønsker å bryte koden (som regel unge pasienter, og bare i IV nei gruppen). Da blir pasientgruppene systematisk skjevfordelt, og det blir vanskelig å finne svar. Det ble meldt en pasient-situasjon i 2006, og etterlyste en forsvarlighetsvurdering av hvorvidt det var moralsk og etisk forkastelig med inklusjons- og eksklusjonskriterier slik vi hadde i studien, og en begrunnelse for hvorfor vi opprettholdt vårt pålegg om at utøvere i tjenesten må følge randomiseringen til studien og ikke etter egen vurdering skal bryte studiens randomisering og legge inn venekanyle/ behandle medikamentelt når de mener pasienten vil tjene på dette. Dette gjaldt en astmapasient. 7, 5 minutter fra telefonen kom til 113 til ambulansen stoppet. Døren var låst, i følge ambulansejournal var mannskapet hos pasienten ca 15 min etter tlf til 113. I følge elektroniske data fra hjertestarter ble den skrudd på 2 min senere og det var ingen elektrisk aktivitet i hjertet. Pasienten trukket til IV nei. I følge data fra 113 og hjertestarter har pasienten hatt hjertestans i maksimum 15 minutter og minimum 8 minutter før hjertelungeredning ble startet. I ambulansejournal er det notert at pasienten var steinhard å ventilere. I data fra hjertestarteren ser man at pasientens lunger blir ventilert fra første stund med gjennomsnittlig frekvens på mellom 7 og 20 per minutt under hele hjertelungeredningen og tiden etter at hjertet begynte å slå adekvat selv. 7 som er fullt akseptabelt etter retningslinjene, 20 litt fort. Etter 15 minutter ser vi fra hjertestarteren elektroniske signaler på oksygeninnholdet i blodet og den er høy for hjertelungeredning, 98%, og pulse på 108 passer med brystkompresjonstakt på 110. Laveste valide oksygenmetning er 84%. Det betyr at pasienten blir godt oksygenert og at ventilasjonen altså er tilfredsstillende. Det kan godt skje selv om personalet opplever det reelt tungt å ventilere pasienten. I følge data fra hjertestarteren får pasienten egen sirkulasjon etter ca 20 minutter med hjertelungeredning med puls på 116 som øker til 130 ved 23 minutter. Etter 25 minutter øker hjertefrekvensen til 189. I følge ambulansejournalen velger personalet etter ca 30 min resuscitering å bryte studieprotokoll da pas konstant har pusteforsøk og enkelte normale hjertekomplekser. Pasienten får 1 mg adrenalin intravenøst, blir umiddelbart lettere å 5 P a g e
ventilere, får nok 1 mg adrenalin intravenøst, får svært rask puls og blodtrykk på 140/90. Oksygenmetningen faller noe (80%), men kommer fort tilbake på 90-tallet. Etter all sannsynlighet er det siste tidspunktet, 30 min, noe unøyaktig og dette har sannsynligvis vært på det tidspunktet hjertestarteren viser puls og hjerteaksjon på 189. Uansett har pasienten hatt egen sirkulasjon i flere minutter på det tidspunktet personalet velger å gi adrenalin, altså egen sirkulasjon 10 minutter før de selv skriver at de gir adrenalin, 5 minutter kanskje riktigere. Etter protokollen er det lov å gi medisiner på dette tidspunktet, og det intet brudd på protokollen å gi adrenalin. 1 mg adrenalin x 2 i kort rekkefølge er imidlertid langt over korrekt dose hvis personalet mente å gi det for luftveiene i henhold til avdelingens metodebok og internasjonale retningslinjer (korrekt 0,05-0,1 mg av gangen), og hvis det var for hjertestans skal det gå tre minutter mellom hver dose. Vi regner med at personalet ikke skjønte at de tegnene de fikk i situasjonen var tegn på at pasienten hadde fått tilbake egen sirkulasjon. De elektroniske signalene fra hjertestarteren viser ingen forandring i ventilasjon etter adrenalin. Ut fra tiden av hjertestans før hjertelungeredning ble startet og at hjertet sto helt stille initialt etter stans fremkalt av oksygenmangel, er sannsynlig sjanse for overlevelse ut av sykehuset i live nok under 1%. Pasienten var i live på sykehus med tegn på alvorlig hjerneskade en tid før vedkommende døde. De fleste pasienter som bringes til sykehus med egen sirkulasjon etter slik hjertestans dør nettopp med et slikt bilde. Det var altså ingen uventet resultat for denne pasienten. Meldingen ble tatt opp i forskningsutvalget, prehospital divisjon 12.12.2006. I møtet blir man enige om at pasienter med hjertestans som med stor sannsynlighet skyldes astma eller alvorlig allergisk reaksjon, tas ut av protokollen. Dette meddeles etikk-komiteen som tar det til etterretning. Steen og Wik fra studieledelsen er begge til stede under forskningsutvalgsmøtet. Studieledelsen er av den mening at dette ikke får noen konsekvenser for resten av studien, da slik hjertestans som forsøkes gjenopplivet i våre dager er ekstremt sjelden utenfor sykehus. I følge retningslinjene for hjertelungeredning er det ikke holdepunkter for at slike pasienter skal behandles annerledes enn andre hjertestanspasienter. For blodsirkulasjonen skulle situasjonen være den samme for astmapasienter som for andre pasienter. For pusten er adrenalin gunstig helt opp til pasienten får hjertestans og evt etter at blodsirkulasjonen er kommet i gang igjen slik ambulansepersonalet beskriver. Under hjertestans finnes det ikke dokumentasjon for at det er gunstig for pusten. Pasientene har også ofte fylt maksimalt opp med såkalt betastimulator i sprayform som har samme effekt på luftveiene som adrenalin, og den gjeldende pasienten ble funnet med sin betastimulator-spray ved siden av seg. Det passer med en slik høy adrenalinliknende effekt av denne at pasientens hjerte starter opp igjen med en høy frekvens på 116 uten ekstern tilførsel av adrenalin. Fordi ambulansemedarbeideren åpenbart var meget oppbragt etter denne episoden og det ikke ville påvirke studien ellers, ble dette tatt på alvor og senere pasienter i samme situasjon ekskludert (svært lite sannsynlig at det vil være en ny slik pasienter på mange år). Samtidig ekskluderes evt fremtidige pasienter som får hjertestans ved alvorlig allergisk reaksjon. Dette er også svært sjelden og nevnes ikke spesielt i retningslinjene for hjertelungeredning, men disse pasientene har i hvert fall teoretisk et større behov for adrenalin fordi de før de får hjertestans normalt får mye mer utvidede karsenger enn andre pasienter, og det kan tenkes at adrenalin kan være spesielt nyttig hos disse. Innspillet var nyttig for å få en slik gjennomgående diskusjon. Vi har akkurat fått høre at det nå er eller skal innleveres en klage til Fylkeslegen i forbindelse med IV ja/nei prosjektet. Fylkeslegen vil selvfølgelig få tilgang til alle data og få en full redegjørelse om pasientbehandlingen og studien. 6 P a g e
Når det gjelder viktige etiske dilemma i denne forskningen som informasjon til pårørende etc har vi skrevet til den regionale etikk-komiteen for å få en bredere diskusjon og en ny vurdering. Vi ønsker også å bringe inn ekspertise fra Seksjon for Medisinsk Etikk ved Universitetet i Oslo i en slik diskusjon. Ut fra utspill fra Brennpunkt-redaksjonen med krav om utlevering av pasient-journaler, synes det som de mener at det er grunn til å sette søkelys på behandlingen av to andre pasienter. Begge var relativt unge, begge var i IV nei gruppen, begge hadde hjertestans med en sjokkbar rytme og fikk flere sjokk fra hjertestarter uten at man fikk i gang hjertet med vanlig rytme og puls. I begge situasjoner ble det sendt bud på en mekanisk brystkompresjonsmaskin som ble koblet opp, begge pasientene døde. Vi er usikre på hva Brennpunkt-redaksjonen mener er problematisk i behandlingen av disse to pasientene. Det har ikke vært noe brudd på forskningsprotokollen for noen av disse pasientene, og vi kan ikke se å ha mottatt noen meldinger om problemer med disse pasientene. At en pasient fikk en intravenøs nål for å få smertestillende da han virket noe våken under hjertelungeredningen er fullt akseptabelt, og pasienter er ikke ute av studien av den grunn. Det er også fullt akseptabelt å forsøke bruk av brystkompresjonsmaskin, og det gjøres hos flere pasienter, uavhengig av om de er i IV ja eller nei gruppen. Det er foreløpig en amerikansk forskningsrapport som viser økt overlevelse ved bruk av slik maskin (Ong ME et al. Use of an automated, load-distributing band chest compression device for out-of-hospital cardiac arrest resuscitation. JAMA 2006;295:2629-37), en annen som viser nedsatt overlevelse (Hallstrom,A. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2006;295:2620-68). Det vi forsøksvis prøver hos pasienter som har en sjokkbar rytme, men hvor vi ikke får i gang hjertet på stedet, er å bringe dem til hjertelaboratoriet på Ullevål sykehus hvor man forsøker å stake opp kranskarene til hjertet mens en slik mekanisk brystkompresjonsmaskin opprettholder bedre blodsirkulasjon til hjerte og hjerne. At en slik sjokkbar rytme til stadighet kommer igjen uten at pasienten får en normal rytme kan nemlig tenkes å skyldes en akutt tilstopning i et av hovedkarene til hjertet. Ullevål sykehus er en av de første stedene i verden som har beskrevet dette gjennomført på pasienter. Lars Wik i vår forskningsgruppe leder en stor ny internasjonal studie av bruken av slike maskiner. At begge disse pasientene døde var tragisk som slik plutselig død er for alle involverte, men ikke uventet og dessverre det mest sannsynlige resultatet. De fleste yngre pasienter dør også i denne gruppen, både i Oslo og ellers i verden. Mens vi tidligere ikke har hatt over 16-24% overlevelse i denne gruppen, vil vi påpeke at vi i de første tre årene av iv ja/nei studien kommet opp i 37 % overlevelse i denne gruppen, noe som gjør at vi i Oslo er på topp i verden. I avsnittet ovenfor nevner vi at overlevelsen ved bevitnet hjertestans med en sjokkbar hjerterytme i Oslo nå er blant de høyeste i verden. I den perioden vi har drevet vår forskning har det skjedd en dramatisk økning i overlevelsen. I 1996 til 1998 var overlevelsen for hjertestans av hjerteårsak (standard-tall som brukes internasjonalt) 9%, i 2001-03 var den 13% og etter start på iv ja/nei har den steget til 15% for 2003-2005. For bevitnet hjertestans med sjokkbar rytme var den i 1996-98 16%, i 2001-03 24% og etter start av iv ja/nei 37% for 2003-5. Ingen andre steder i verden har rapportert høyere tall for 2003-5. Vi ligger i overkant selv sammenliknet med Seattle som alltid har vært best, og det til tross for at vi har lengre utrykningstider enn Seattle, en av de viktigste faktorene for overlevelse. For 2006-7 har vi naturlig nok ikke tall ennå, kun for legeambulansen og der har det vært en ytterligere økning i overlevelse etter 2005.. Det som også er viktig, er at funksjonsnivået for de pasientene som overlever er dramatisk mye bedre enn før. I alle år før 2001 hadde ca 1/6 pasientene som ble utskrevet fra sykehus i 7 P a g e
live hjerneskade definert som ikke-godt resultat etter internasjonalt bestemte kriterier. Dette er tall som går igjen i alle større pasientmaterialer internasjonalt. I 2001-2003 er dette bedret til 1/10 og fra 2003 (da IV ja/nei startet) har 97,5 % av pasientene utskrevet fra sykehus i live fra 2003 i Oslo god hjernefunksjon. Vi har altså gått fra 1/6 til 1/40 overlevere med signifikant hjerneskade. Ut fra dette synes det klart at IV ja/nei studien i hvert fall ikke har hatt en uheldig virkning på overlevelsen av hjertestans i Oslo, Den er tvert i mot signifikant høyere i denne perioden enn noen gang tidligere, og den er ikke rapportert høyere noe sted i verden så vidt vi kjenner til. Stavanger og Seattle lå tidligere bedre enn Oslo, det har vi tatt igjen. Hvordan fordelingen i overlevelse mellom IV ja og nei gruppene er, vil vi som forskningsledelse ikke vite før studien avsluttes våren 2008, hvis ikke monitor Per Vaagenes gir beskjed om å avslutte over nyttår når han har gjort en ny underveis-analyse. Ved de fire andre underveisanalysene har han gitt oss beskjed om å fortsette studien. Denne økningen i overlevelse har skjedd mens vi systematisk har satt fokus på forskjellige gamle sannheter under hjertelungeredning. Studiene våre har vært utført over samme lest med systematiske sammenlikninger, med godkjennelser av etikk-komiteene, overvåket av ekstern professorkompetent forsker med god kunnskap til feltet, men ikke ansatt ved samme institusjon. Overlevelsen for disse pasientene er nesten doblet i forbindelse med dette til tross for at andre faktorer som type hjertestans har forverret seg (det siste sees over alt i verden, dessverre). Det er nok enighet internasjonalt om at denne forskningen ved Ullevål og våre internasjonale samarbeidspartnere har hatt svært stor betydning når det gjelder å forandre retningslinjene for behandling av hjertestanspasienter de siste 8 år (retningslinjene ble revidert i 2000 og 2005-6). Det er derfor gledelig å se at det nå kommer stadige rapporter fra mange steder i verden om liknende økning i overlevelsen av hjertestanspasienter basert på disse forandringene. Hvis vi og andre ikke hadde kunnet gjøre slike systematiske undersøkelser, hadde overlevelsen av hjertestanspasienter sannsynligvis vært halvert, ikke bare i Oslo, men internasjonalt. Disse store kliniske studiene er ganske unike i det de er tatt initiativ til av forskerne selv, ikke initiert i noen kontakt med industri. Til den første studien fikk vi Pharmacia til å spandere syrenøytraliserings-væsken og sammenlikningsvæsken (saltvann i nummererte flasker som så like ut utenpå). Ellers har vi ikke mottatt noen industri-støtte til noen av studiene. PASteen er styremedlem i industribedriften Laerdal Medical som er verdensledende innen utstyr til hjertelungeredning (særlig treningsutstyr, men de selger også hjertestartere, nakkekrager, masker og ventilasjonsbager etc). De selger ca 99% av sitt utstyr utenfor Norge. Steen hadde sin siste lederfunksjon på sykehuset i 1990 og har aldri sittet i administrativ funksjon på sykehuset eller vært med i noen komite som vurderer innkjøp av utstyr derfra etter at han ble styremedlem i Laerdal (men har kjøpt utstyr derfra for anslagsvis 20-30 000 til sin undervisning på Universitetet over en 15 års periode). Vi har gjort en klinisk studie med støtte fra Laerdal hvor vi undersøkte kvalitet på hjertelungeredning og betydning av feedback på kvaliteten i ambulansetjenesten i London, Stockholm, Universitetssykehus i Chicago og ambulansetjenesten i Akershus med prototyp hjertestartere fra Laerdal-Phillips (Wik L et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299-304 etterfulgt av flere rapporter). Studien ble startet opp før ambulansetjenesten i Oslo (hvor Steen og Wik var deltidsansatt) ble slått sammen med ambulansetjenesten i Akerhus, men ble ikke ferdig avsluttet før tjenestene var slått sammen. Det kjøres for tiden to små studier med utstyr fra Laerdals hovedkonkurrenter Zoll og PhysioControl Medtronic i ambulansetjenesten i Oslo Akershus. 8 P a g e