Blodsukkersenkende behandling ved diabetes type 2 LEGEMDDEL Monoterapi Erfaring Bivirkninger Risiko for hypoglykemi Vektpåvirkning Metformin Lang Gastrointestinale/Laktacidose Lav Nøytral/liten reduksjon Kombinasjonsbehandling (andrevalgs-legemiddel) Metformin + Legemiddelklasse* Sulfonylurea DPP-4-hemmer SGLT2-hemmer GLP-1-analog Basalinsulin Erfaring Lang Middels Kort Kort Lang Bivirkninger Få Få Genital infeksjon, UV, dehydrering, ketoacidose? Kvalme, gastrointestinale Hypoglykemi, vektøkning Risiko for hypoglykemi Moderat Lav Lav Lav Høy Vektpåvirkning Liten økning ngen Moderat reduksjon Moderat reduksjon Moderat økning Kommentar Forkortelser UV Urinveisinfeksjon DPP Dipeptidylpeptidase SGLT Sodium glucose transporter GLP Glukagonlignende peptid glimepirid. til pasienter <65 år uten hjerte- og karsykdom sitagliptin empagliflozin JANUVA for behandling av dine pasienter med type 2-diabetes når behandlingsmålet ikke kan nås med metformin, kost og mosjon Ved valg av DPP4-hemmer etter metformin foreslår nasjonal retningslinje fortrinnsvis sitagliptin (Januvia ) liraglutid eller lixisenatid. Særlig egnet ved overvekt/fedme *Se preparatomtale som gjelder for de enkelte legemidler. Det vises til Statens Legemiddelverks gjeldende refusjonsvilkår. Ved behov for betydelig reduksjon i blodsukker Dette heftet er utviklet av MSD med utdrag fra Helsedirektoratets nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Adaptert fra Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes.pdf) s.127. NYREFUNKSJON MONOFLAMENT/ DAGNOSTKK
Blodsukkersenkende behandling ved diabetes type 2 LEGEMDDEL Monoterapi Erfaring Bivirkninger Risiko for hypoglykemi Vektpåvirkning Metformin Lang Gastrointestinale/Laktacidose Lav Nøytral/liten reduksjon Kombinasjonsbehandling (andrevalgs-legemiddel) Metformin + Legemiddelklasse* Sulfonylurea DPP-4-hemmer SGLT2-hemmer GLP-1-analog Basalinsulin Erfaring Lang Middels Kort Kort Lang Bivirkninger Få Få Genital infeksjon, UV, dehydrering, ketoacidose? Kvalme, gastrointestinale Hypoglykemi, vektøkning Risiko for hypoglykemi Moderat Lav Lav Lav Høy Vektpåvirkning Liten økning ngen Moderat reduksjon Moderat reduksjon Moderat økning Kommentar Forkortelser UV Urinveisinfeksjon DPP Dipeptidylpeptidase SGLT Sodium glucose transporter GLP Glukagonlignende peptid glimepirid. til pasienter <65 år uten hjerte- og karsykdom sitagliptin empagliflozin liraglutid eller lixisenatid. Særlig egnet ved overvekt/fedme *Se preparatomtale som gjelder for de enkelte legemidler. Det vises til Statens Legemiddelverks gjeldende refusjonsvilkår. Ved behov for betydelig reduksjon i blodsukker Adaptert fra Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes.pdf) s.127. NYREFUNKSJON MONOFLAMENT/ DAGNOSTKK
Algoritme for vurdering av egfr og u-akr ved diabetes Den nasjonale retningslinjen for diabetes anbefaler å måle egfr minimum en gang årlig avhengig av nyrefunksjonen Årlige målinger av egfr og u-akr 1) Dosering av JANUVA For Januvia er doseredusksjon basert på farmakokinetikk. Ved lavere renal clearance vil en lavere dose være tilstrekkelig for å oppnå samme plasma konsentrasjon. JANUVA 100 mg JANUVA 50 mg CrCL 30 < 50 ml/min JANUVA 25 mg CrCL <30 eller ESRD* ESRD* = End Stage Renal Disease Én tablett, én gang daglig Én tablett, én gang daglig Én tablett, én gang daglig Før forskrivning av JANUVA, vennligst les preparatomtalen. Tablettene er ikke vist i reell størrelse. egfr > 60ml/min/1.73 m 2 u-akr < 3mg/mmol Kontroll 1x/år Nyrefunksjon stadium Ved nyoppdaget egfr < 60ml/min/1.73 m² Ved nyoppdaget u-akr > 3 mg/mmol, gjør to målinger til i løpet av 3 måneder Kontroll av s-kreatinin/egfr i løpet av 2 uker Henvis/kontakt nefrolog ved fall i egfr mer enn 20 % i løpet av 2 uker egfr ml/ min/1.73 m 2 u-akr mg/mmol Ved 2 målinger med egfr < 60ml/min/1.73 m² og/eller 2 av 3 målinger av u-akr > 3 mg/mmol, kontrolleres pasienten etter skjemaet under. Det er viktig med god kontroll av risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (BT, lipider, røykekutt), unngå NSAD < 3 3-29 30 1 > 90 kontroll 1x/år kontroll 1x/år henvis 2 60-89 kontroll 1x/år kontroll 1x/år henvis 3a 45-59 kontroll 1x/år kontroll 2x/år henvis 3b 2) 30-44 kontroll 2x/år kontroll 3x/år henvis 4 15-29 henvis henvis henvis 5 < 15 henvis henvis henvis 1) Anbefalt minimumsstandard for kontroll og oppfølging. Hyppigere kontroller kan være nødvendig ut fra individuell vurdering. 2) Kontroller Hb, PTH, s-ca og s-fosfat årlig, og vurder henvisning til nefrolog. Hentet fra Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes.pdf) s. 194. NYREFUNKSJON MONOFLAMENT/ DAGNOSTKK
Viktige elementer i Årskontrollen: Symptomer på: makrovaskulære komplikasjoner (iskemisk hjertesykdom, perifer karsykdom, atrieflimmer, hjertesvikt osv.) mikrovaskulære komplikasjoner (perifer nevropati og retinopati) erektil dysfunksjon kognitiv funksjon Risiko for komplikasjoner: kartlegge røykevaner registrere vekt (BM og midjemål) blodtrykk/hypertensjon S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider) S-kreatinin og egfr metabolsk kontroll (HbA 1c og vurdering av egenmålinger) undersøkelse av urin med tanke på albuminuri, U-AKR; moderat (tidligere kalt mikroalbuminuri, AKR 3-30) og betydelig forhøyet (tidligere kalt makroalbuminuri, AKR > 30 Risiko for psykiske problemer inkludert spiseforstyrrelser Kartlegging av psykisk helse og diabetesrelaterte psykososiale problemer kan gjøres ved bruk av spørsmålene i retningslinjens anbefaling Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes type 1 og 2. Føtter inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter) undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis) undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemme gaffel) - se kapittel om Diabetisk fot og nevropati for praktisk gjennomføring av testen sjekk pasientens sko vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati Øyne Kontrollér at pasienten har regelmessig oppfølging hos øyelege. Alder Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og U -AKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for forebygging av senkomplikasjoner. Ved insulinbruk undersøkelse av injeksjonssteder Adaptert fra Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes.pdf) Monofilamentundersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår Bakgrunn Undersøkelsen påviser nedsatt følelse for trykk under føttene. En monofilamenttest er et plasthåndtak der det er festet en 4 cm lang monofilamenttråd som ligner på et tykt fiskesnøre. Tykkelsen angis som 5,07/10 g., og det betyr at den bøyer seg ved et trykk mot huden på mer enn 10 g. Framgangsmåte > Vis monofilamentet til pasienten, prøv det ut på hånden og be vedkommende si «ja» når filamentet kjennes på huden > Punkter som skal testes er 4 steder på undersiden av hver fot; over 1., 3. og 5. metatarsalhode og på stortåballen (se illustrasjon); unngå steder med hard hud (hyperkeratose) > Be pasienten om å lukke øynene. Sett tuppen av filamentet på huden under foten og press til filamentet bøyer seg lett. Spør om pasienten kjenner noe. Spør også en gang du ikke presser tuppen mot huden som blindtest. > Hvis pasienten ikke sier «ja» på ett sted, gå videre og kom tilbake til dette stedet senere Resultatet kan angis som en brøk. 7 8/8: Normal test. 0 6/8: Nedsatt følsomhet. Resultat Diagnostikk av nevropati Pasienten kjenner 0 3 av 8 punkter: Tyder sterkt på nevro pati. Spør om symptomer. Utelukk andre årsaker. Pasienten kjenner 4 6 av 8 punkter: Mulig nevropati. Pasienten bør utredes videre med vibrasjonsfølsomhet og for symptomer. Pasienten kjenner 7 8 av 8 punkter: Nevropati usannsynlig. Vurdering av risiko for fotsår Det er en sammenheng mellom nedsatt følsomhet målt med monofilamentest og nevropati, diabetiske fotsår og risiko for diabetiske fotsår. Høy risiko for fotsår > nedsatt monofilament mindre eller lik 6/8 og manglende puls på en fot, eller: > tidligere sår eller amputasjon, eller: > manglende fotpulser Det bør være en lav terskel for å konferere med spesialisthelsetjenesten ved fotproblemer hos pasienter med høy risiko for fotsår. De fleste av disse vil ha behov for trykkavlastende fottøy og en tilpasset behandlingsplan. Pasienter med høy risiko for fotsår bør få kontrollert føttene ved hver diabeteskontroll. De bør selv sjekke føttene sine daglig, og anbefales å gå regelmessig til fotterapeut. Pasienten bør få utdelt Helsedirektoratets brosjyre «Høy risiko for diabetisk fotsår».* Moderat risiko for fotsår > nedsatt monofilament mindre eller lik 6/8, eller: > ikke målbar puls på én fot, eller: > fotdeformitet, eller: > manglende evne til å se eller undersøke egen fot Pasienter med moderat risiko for fotsår bør få kontrollert føttene minst årlig. Det anbefales at de selv sjekker føttene sine regelmessig og går regelmessig til fotterapeut. Pasienten bør få utdelt Helsedirektoratets brosjyre «Moderat risiko for diabetisk fotsår».* Lav risiko for fotsår > normal monofilamentundersøkelse, og: > minst én målbar fotpuls, og: > ingen fotdeformitet Pasienter med lav risiko for fotsår bør få kontrollert føttene årlig og få utdelt Helsedirektoratets brosjyre «Lav risiko for diabetisk fotsår».* * Alle brosjyrene finnes elektronisk som pdf-filer på Helsedirektoratet.no: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjonog-rad-om-diabetes-fotpleie-og-sarbehandling Hentet fra Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes.pdf) s. 170. MONOFLAMENT/ DAGNOSTKK
HbA 1C sammenlignet med mmol/l:,v Risikovurdering og diagnostikk av diabetes HbA 1c (%) HbA 1c (%) (mmol/mol) 4,0 20 5,0 31 dentifisere personer som kan ha forhøyet risiko for å få diabetes: 1) 6,0 42 6,5 48 7,0 53 7,5 58 8,0 64 8,5 69 For personer med etnisk europeisk bakgrunn: Bruk en validert risikokalkulator som diabetesrisiko.no (FNDRSK) Ved høy risiko; risikoscore 15 ved FNDRSK (tilsvarer 1 av 3 får diabetes i løpet av 10 år) eller personer som har klinisk høy risiko 2) (risikokalkulator ikke nødvendig): Gå videre til neste trinn For personer med etnisk afrikansk eller asiatisk bakgrunn Gå rett videre til neste trinn med mindre klinisk risiko fremstår som lav. 9,0 75 9,5 80 10,0 86 10,5 91 Tilby: Blodprøve for diagnostikk av diabetes (HbA1c, FPG eller OGTT; HbA1c er foretrukket analyse) 3) Strukturert livsstilsintervensjon hos fastlege Henvisning til aktuelle kommunale/lokale gruppebaserte tilbud som frisklivssentraler og lignende tilbud 11,0 97 11,5 102 12,0 108 HbA1c < 6,0 % (42 mmol/mol) FPG < 6,1 mmol/l HbA1c 6,0-6,4 % (42-47 mmol/mol) FPG 6,1-6,9 mmol/l HbA1c 6,5 % (48 mmol/mol) FPG 7,0 mmol/l Tilfeldig målt glukose 11,1 mmol/l og symptomer på diabetes Adaptert fra HbA1c konverteringstabell https://diabetessociety.com.au/documents/hba1cconversiontable.pdf, lest 2017-03-22 OGTT < 7,8 mmol/l OGTT 7,8-11,0 mmol/l OGTT 11,1 mmol/l Moderat risiko for diabetes Høy risiko for diabetes Mulig diabetes Diabetes Sammenhengen mellom b-hba 1C og estimert gjennomsnittlig p-glukose (mmol/l): V Årlig vurdering av risiko for diabetes med risikokalkulator, Årlig måling av HbA1c hos fastlege og ny vurdering av Gjenta måling av markør som er over diagnostisk grense (se Se: Kontrollrutiner, utredning og organisering f.eks diabetesrisiko.no risiko for diabetes ovenfor). Hvis diagnostisk av diabetesomsorgen (FNDRSK), eller vurdering grense: Se Diabetes HbA 1c (%) Estimert gjennomsnittlig p-glukose (mmol/l) av klinisk høy risiko (gjøres årlig inntil FNDRSK <15 eller klinisk høy risiko vurderes å Hvis <diagnostisk grense: Se Høy risiko for diabetes 5 5,4 være redusert) 6 7,0 7 8,6 8 10,2 9 11,8 10 13,4 11 14,9 12 16,5 Adaptert fra Vikøren T.B., Berg J.P, Berg T.J, Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c, Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2014; 134: 417 21 1) Fastlegen bør aktivt vurdere diabetesrisikoen hos alle personer med overvekt, ved diabetes hos førstegradsslektninger, en inaktiv livsstil og daglig røyking. (Det anbefales ikke generell testing av hele befolkningen for å diagnostisere diabetes eller påvise forstyrrelser i glukosestoffskiftet). For mer informasjon se selve teksten i anbefalingen «Risikovurdering og påvisning av diabetes» 2) Klinisk høy risiko for å få diabetes: ved PCOS, tidligere svangerskapsdiabetes, hypertensjon, hjerte- karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka 3) HbA1c kan ikke brukes til all diabetesdiagnostikk (for eksempel ved mistanke om diabetes type 1, diabetes av kortere varighet enn 2 mnd, barn og ungdom, gravide og ved endret omsetning av de røde blodlegemene). Forkortelser FPG Fastende plasmaglukose OGTT 2-timers oral glukosetoleransetest Hentet fra Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes.pdf) s. 14. DAGNOSTKK
Referanser. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes 20.09.2016 (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/ Diabetes.pdf). Januvia SPC oktober 2016, seksjon 4.2, 4.4 og 5.2.. https://diabetessociety.com.au/documents/hba1cconversiontable.pdf, lest 2017-03-22 V. Berg JP, Hanssen KF, Bjerve KS, et al. Standardisert hemoglobin A1c til diagnostisk bruk? Tidsskr Nor Laegeforen 2011; 131: 565-6. V. Vikøren T.B., Berg J.P, Berg T.J, Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c, Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2014; 134: 417 21 Utvalgt sikkerhetsinformasjon for JANUVA (sitagliptin, MSD) NDKASJON: Behandling av diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll. Som monoterapi hos pasienter som ikke er adekvat kontrollert med diett og fysisk aktivitet alene og metformin er uhensiktsmessig pga. kontraindikasjoner eller intoleranse. Som oral kombinasjonsbehandling: Med metformin når diett og fysisk aktivitet sammen med metformin alene ikke gir ade kvat glykemisk kontroll. Med sulfonylurea når diett og fysisk aktivitet sammen med høyeste tolererte dose av sulfonylurea alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og når metformin er uhensiktsmessig pga. kontraindikasjoner eller intoleranse. Med PPARγ-agonist (f.eks. tiazolidindion) når bruk av PPARγ-agonist er hensiktsmessig og når diett og fysisk aktivitet sammen med en PPARγ-agonist alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Som oral trippel behandling: kombinasjon med sulfonylurea og metformin når diett og fysisk aktivitet sammen med begge disse legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. kombinasjon med PPARγ-agonist og metformin når bruk av PPARγ-agonist er hensiktsmes sig og når diett og fysisk aktivitet sammen med begge disse legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Januvia er også indisert i tillegg til insulin (med eller uten metformin) når diett og fysisk aktivitet sammen med stabil dose insulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll. KONTRANDKASJONER: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene. FORSKTGHET UTVSES VED: Januvia bør ikke gis til pasienter med type 1-diabetes eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Pasienter må bli informert om symptomer på akutt pankreatitt. Mistenkes denne, må behandlingen med Januvia og andre potensielle mistenkte lege midler avsluttes. Behandlingen må ikke startes igjen dersom akutt pankreatitt er bekreftet. Når Januvia ble gitt i tillegg til et sulfonylureapreparat eller insulin, økte forekomsten av hypo glykemi. Lavere dose er anbefalt hos pasienter med moderat til al vorlig nedsatt nyrefunksjon og hos pasienter med terminal nyre svikt som krever dialyse. Alvorlige overfølsomhetsreaksjon er er rapportert og inkluderer anafylaksi, angioødem, grov avskalling av huden, inklusiv Stevens-Johnsons syndrom. Januvia bør ikke brukes under graviditet. VKTGE NTERAKSJONER: Risiko for klinisk relevante interaksjoner er lav ved samtidig bruk av andre legemidler. Metabolisme av Januvia, blant annet via CYP3A4, kan spille en signifikant rolle ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller terminal nyresvikt (ESRD). Effekten av potente CYP3A4-hemmere ved nedsatt nyrefunksjon er ikke vurdert i kliniske studier. Sitagliptin hadde en liten effekt på plasmakonsentra sjonen av digoksin. ngen dosejusteringer av digoksin anbefales. Pasienter med risiko for digoksinforgiftning bør likevel monitoreres når sitagliptin og digoksin gis samtidig. VKTGE BVRKNNGER: Alvorlige bivirkninger, inkludert pankreatitt og overfølsomhetsreaksjoner har blitt rapportert. Hypoglykemi har vært rapportert når brukt i kombinasjon med sulfonylurea og insulin. nfeksjon i øvre luftveier, nasofaryngitt, hodepine, osteoartritt og smerter i ekstremitet ene har blitt rapportert som bivirkninger uavhengig av årsakssammenheng til legemiddel. Andre bivirkninger inkluderer artropati, bullløs pemfigoid og kløe. Før forskrivning av JANUVA, se preparatomtalen. Januvia MSD C Antidiabetikum. ATC-nr.: A10B H01 Står ikke på WADAs dopingliste T TABLETTER, filmdrasjerte 25 mg, 50 mg og 100 mg: Hver tab lett inneh.: Sitagliptin fosfatmonohydrat 25 mg, resp. 50 mg og 100 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). ndikasjoner: Behandling av diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll. Som monoterapi hos pasienter som ikke er adekvat kontrollert med diett og fys isk aktivitet alene og metformin er uhensiktsmessig pga. kontraindikasjoner eller intoleranse. Som oral kombinasjonsbehandling: Med metformin når diett og fysisk aktivitet sammen med metformin alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Med sulfonylurea når diett og fysisk aktivitet sammen med høyeste tole rerte dose av sulfonylurea alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og når metformin er uhensiktsmessig pga. kontraindika sjoner eller intoleranse. Med PPARγ-agonist (f.eks. tiazolidindion) når bruk av PPARγ-agonist er hensiktsmessig og når diett og fysisk aktivitet sammen med en PPARγ-agonist alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Som oral trippelbehandling: kombinasjon med sulfonylurea og metformin når diett og fysisk aktivitet sammen med begge disse legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. kombinasjon med PPARγ-agonist og metformin når bruk av PPARγ-agonist er hensiktsmessig og når diett og fysisk aktivitet sammen med begge disse legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Januvia er også indisert i tillegg til insulin (med eller uten metformin) når diett og fysisk aktivitet sammen med stabil dose insulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Dosering: Voksne: 100 mg 1 gang daglig. Når Januvia brukes i kombinasjon med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosen av metformin og/eller PPARγ-agonist opprettholdes, og Januvia bør tas samtidig. kombinasjon med sulfonylurea eller med insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: ngen dosejustering er påkrevd ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Sitagliptin er ikke undersøkt ved alvorlig nedsatt leverfunk sjon. Nedsatt nyrefunksjon: Overveies bruk av sitagliptin i kombina sjon med andre antidiabetika bør betingelsene hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon undersøkes. ngen dosejustering er påkrevd ved lett nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance (Cl CR ) 50 ml/minutt). Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (Cl CR 30-<50 ml/minutt) er sitagliptindosen 50 mg 1 gang daglig. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (Cl CR <30 ml/minutt) eller ved terminal nyresykdom (ESRD) som krever hemo dialyse eller peritonealdialyse, er sitagliptindosen 25 mg 1 gang daglig. Kan gis uten hensyn til tids punkt for dialyse. Vurdering av nyrefunksjonen er anbefalt før sitagliptinbehand ling initieres og deretter periodisk, da dosejustering er basert på nyrefunksjonen. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke klarlagt. ngen tilgjengelige data. Eldre: ngen dosejustering er påkrevd. Administrering: Kan tas med eller uten mat og drikke. Bør ikke knuses eller deles. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene. Forsiktighetsregler: Bør ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller ved behandling av diabetisk ketoacidose. Bruk av DPP-4-hemmere er satt i sammenheng med risiko for utvikling av akutt pankreatitt. Pasienten må informeres om karakteristiske symptomer på akutt pankreatitt: Vedvarende alvorlige abdominalsmerter. Etter avsluttet behandling med sitagliptin (med eller uten støttebehandling) er det observert at pankreatitt går over, men veldig sjeldne tilfeller av nekrotiserende eller blødende pankreatitt og/eller død er rapportert. Mistenkes pankreatitt må behandling med sitagliptin og andre potensielt mistenkte legemidler avsluttes. Hvis akutt pankreatitt bekreftes, skal sita g liptinbehandling ikke gjenopptas. Forsiktighet bør utvises ved pankreatitt i anamnesen. Da hypoglykemi er sett ved bruk av sitagliptin sammen med insulin eller et sulfonylureapreparat, bør en lavere dose av sulfonylureapreparatet eller insulin overveies for å redusere risikoen for hypoglykemi. Lavere dose er anbefalt ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon og ved ESRD som krever hemo dialyse eller peritonealdialyse, se Dosering. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, inkl. anafylaksi, angio ødem og grov avskalling av huden inkl. Stevens-Johnsons syndrom. Disse reaksjonene har inntruffet i løpet av de 3 første månedene etter behandlingsstart og i noen tilfeller etter første dose. Ved mistanke om en overfølsomhetsreaksjon, avsluttes behandlingen, andre potensielle årsaker for hendelsen vurderes og alternativ behandling initieres. Pasienter som opplever svim melhet eller søvnighet, bør ikke kjøre bil eller bruke maskiner. nformer om risiko for hypoglykemi ved bruk i kombinasjon med sulfonylurea eller med insulin. nteraksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A10B H01. Effekt av andre legemid ler på sitagliptin: Liten risiko for klinisk relevante interaksjoner. Klinisk relevante interaksjoner med p-glykoproteinhemmere forventes ikke. Risiko for klinisk rele vante interaksjoner med OAT3-hemmere anses å være liten in vitro. Det er mulig at potente CYP3A4-hemmere kan endre farmakokinetikken til sitagliptin ved alvorlig redusert nyrefunksjon eller ESRD. Effekt av sitagliptin på andre legemidler: Gir ikke relevante endringer i farmakokinetikken til metformin, glibenklamid, simvastatin, rosi glitazon, warfarin eller perorale antikonseptiva, noe som viser liten tilbøyelighet til å forårsake interaksjoner med substrater av CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9 og organisk kationtransportør (OCT). Gir en liten økning i plasmakonsentra sjonen for digoksin. ngen dosejustering av digoksin anbefales, men pasienter med risiko for digoksinforgiftning bør monitoreres ved samtidig bruk. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: kke tilstrekkelige data ved bruk hos gravide. Dyrestudier har vist reproduksjons toksiske effekter ved høye doser. Bør ikke brukes under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Går over i morsmelk hos dyr. Bør ikke brukes av ammende. Fertilitet: Dyredata tyder ikke på effekt av behandling med sitagliptin på mannlig og kvinnelig fruktbarhet. ngen humane data. Bivirkninger: Sitagliptin monoterapi: Vanlige ( 1/100 til <1/10): nfeksiøse: nfeksjon i øvre luftveier, nasofaryngitt. Muskel-skjelett systemet: Osteoartritt, smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Forstoppelse. Nevrologiske: Svimmelhet. Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Opp kast, akutt pankreatitt, dødelig og ikke-dødelig blødende og nekrotiserende pankreatitt. Hud: Pruritus, angioødem, utslett, urticaria, kutan vaskulitt, eksfolia tive hudsykdommer inkl. Stevens-Johnsons syndrom, bulløs pemfigoid. mmunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner inkl. anafylaktiske reaksjoner. Luftveier: nterstitiell lungesykdom. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerter, artro pati. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, akutt nyresvikt. Bivirk ninger sett hyppigere ved kombinasjon med andre antidiabetika: kombinasjon med metformin: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, flatu lens, oppkast. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Gastro intestinale: Diaré. Nevrologiske: Somnolens. kombinasjon med metformin og sulfonylurea: Svært vanlige ( 1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse. kombinasjon med pio glita zon: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Flatulens. Øvrige: Perifert ødem. kombinasjon med metformin og pio glita zon: Vanlige ( 1/100 til <1/10): Perifert ødem. kombina sjon med insulin (med eller uten metformin): Vanlige ( 1/100 til <1/10): nfeksiøse: nfluensa. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Tørr munn. Overdosering/Forgiftning: ngen erfaring med doser >800 mg. Ved doser opptil 600 mg pr. dag i perioder opptil 10 dager og 400 mg pr. dag i perioder opptil 28 dager, er ingen doserelaterte bivirkninger observert. Behandling: Vanlige støttetiltak, f.eks. fjerning av uabsorbert materiale fra fordøyelseskanalen, klin isk monitorering (inkl. elektrokardiogram) og ev. iverksetting av støtte behandling hvis nødvendig. Dialyseres bare i liten grad. Forlenget hemodialyse kan vurderes hvis dette anses klinisk egnet. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B H01. Egenskaper: Klassifisering: Antihyperglykemisk middel i klassen dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-hemmere. Virkningsmekanisme: Hindrer hydrolysering av inkretinhormoner via enzymet DPP-4 og øker derved plasmakonsentrasjonene av de aktive formene av inkretin hormonene, glukagonlignende peptid-1 (GLP 1) og glukose avhengig insulinotropt peptid (GP). nkretin hormoner fri gjøres fra tarmen og øker som respons på et måltid. Ved normale og forhøyede blodsukkernivåer øker GLP 1 og GP-biosyntesen, og frigjøringen av insulin. tillegg senker GLP 1 glukagonsekre sjonen. Normal glukagonrespons på hypoglykemi svekkes ikke. Hos type 2-diabetikere med hyperglykemi gir dette lavere HbA 1C og lavere fastende og postprandiale glukosekonsentrasjoner. Absorpsjon: Raskt. C max etter 1-4 timer. Absorpsjonen påvirkes ikke av mat. Absolutt biotilgjengelighet 87%. Proteinbinding: 38%. Fordeling: Vd ca. 198 liter. Halveringstid: Ca. 12,4 timer. Metabolisme: Begrenset. Hovedsakelig via CYP3A4 med bidrag fra CYP2C8. Utskillelse: 79% uendret i urinen. Sist endret: 10.02.2017. Januvia, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke Pakning Varenr Pris Generell refusjon 25 mg 98 stk. (blister) 076043 kr 688,90 A10BH01_2 50 mg 98 stk. (blister) 076052 kr 688,90 A10BH01_2 100 mg 28 stk. (blister) 076024 kr 448,70 A10BH01_1 98 stk. (blister) 076033 kr 1462,50 A10BH01_1 A10B H01_2 Sitagliptin - 25 mg, 50 mg Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus som mono terapi eller i kombinasjon med insulin hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon Refusjonskode: CPC T90 Diabetes type 2 med nyrekomplikasjoner 210 CD E11.2 Diabetes mellitus type 2 med nyrekomplikasjoner 210 Vilkår: 210 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke kan bruke metformin på grunn av nedsatt nyrefunksjon A10B H01_1 Sitagliptin - 100 mg Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus kun i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin. Refusjonskode: CPC T90 Diabetes type 2 224 CD E11 Diabetes mellitus type 2 224 Vilkår: 224 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke kan bruke metformin eller som ikke oppnår tilstrekkelig sykdoms kontroll på høyeste tolererte dose metformin.
Før forskrivning av Januvia, se preparatomtalen MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, 3002 Drammen, tlf. 32 20 73 00, faks 32 20 73 10. Copyright 2017 MSD (Norge) AS. All rights reserved. DAB-1212635-0001 04/17