«Du ser det ikke før du tror det»

«Du ser det ikke før du tror det» Omsorgssvikt og barnemishandling Kandidatnummer: 120 Antall ord: 9950 Dato: 11.03.2016 Tillater du at artikkelen blir publisert i Brage? http://www.diakonova.no/ny-forside/hoyskolen/for-studenter/skjemaer JA, jeg tillater (sett kryss) X

INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Innledning.. 1 1.1 Bakgrunn... 1 1.2 Problemstilling... 2 1.3 Hensikt.. 2 1.3 Avgrensning.. 3 1.4 Begrepsavklaring.. 4 1.5 Oppgavens videre oppbygging..... 4 2. Metode... 5 2.1 Databaser og litteratursøk.... 5 2.1.1 Forskningslitteratur...... 6 2.2 Kildekritikk...... 7 3. Resultater / teori.... 8 3.1 Sykepleieteori 8 3.2 Hva er omsorgssvikt?.... 9 3.3 Tilknytning...... 10 3.4 Behov hos barn i denne aldersgruppen.... 11 3.5 Tegn på omsorgssvikt.. 11 3.5.1 Fysisk mishandling. 12 3.5.2 Psykiske overgrep... 12 3.5.3 Omsorgssvikt i form av vanskjøtsel.... 13 3.5.4 Seksuelle overgrep...... 13 3.6 Presentasjon av forskningslitteratur... 14 3.7 Etikk og sykepleie.... 17 3.8 Sykepleiers plikt... 18 4. Diskusjon / drøfting.. 20 4.1 Forekomst... 20 4.2 Hvordan identifisere omsorgssvikt... 21 4.3 Tilknytningsteorien.. 22 4.4 Tegn på omsorgssvikt... 23 4.5 Hvem er i risikosonen?... 26

4.5 Sykepleiers ansvar.. 27 4.6 Tiltak.. 28 5. Konklusjon.. 30 Litteraturliste

Fortell meg Fortell meg at jeg er noe, at jeg kan noe, at jeg betyr noe. Fortell meg det. Ikke fortell meg det jeg gjorde, eller det jeg kunne gjort, eller det jeg burde eller skulle gjort. Nei, ikke fortell meg det. Fortell meg heller at jeg er noe, at jeg kan noe, at jeg betyr noe. Fortell meg heller det. Jeg trenger det, skjønner du. jeg trenger det så sårt. Jeg trenger en søyle av trygghet å lene meg mot gjennom livet. Jeg trenger det, skjønner du, for det er så værhardt å leve! Ragnhild Bakke Waale

1. INNLEDNING I kapittel 1 gir jeg en begrunnelse for valg av tema, og sier noe om hvilke erfaringer jeg har på dette område. Jeg presenterer problemstillingen min og gir en definisjon av begreper jeg bruker. På grunn av oppgavens begrensning eller andre ting er det enkelte ting jeg har valgt å ikke fokusere på i oppgaven og dette vil bli nevnt i avgrensningen. På slutten av kapittel en blir det gitt en disposisjon av oppgaven videre (Dalland, 2014). 1.1 Bakgrunn Jeg har valgt å skrive om omsorgssvikt og barnemishandling og hvordan man som sykepleier kan bidra til å oppdage dette hos små barn. Kari Killén (2009, s.157) skriver i boken «Sveket»: «Alle bærer vi vår barndom med oss og den varer i generasjoner». Det hun sier her syns jeg er interessant og oppsummerer godt hvorfor jeg har valgt å skrive om omsorgssvikt og barnemishandling. Først og fremst har jeg valgt dette temaet fordi jeg syns det er interessant, men også fordi jeg har skjønt viktigheten av å gripe inn tidlig i familier der barn blir utsatt for omsorgssvikt og overgrep. Omsorgssvikt er et utbredt problem blant barn verden over, også i Norge, og er en trussel mot barns helseutvikling og livskvalitet (Klette, 1998). Under min psykiatripraksis fikk jeg lese journaler til pasientene som var under behandling, - her oppdaget jeg at nesten alle pasientene hadde hatt utfordringer store deler av livet på grunn av fravær av omsorg og trygghet i tidlig barndom og ungdomsår. Barn er avhengige av å ha en barndom der man kan få lov til å være barn og føle trygghet fra omsorgspersoner rundt seg. Det er en av betingelsene for en god utvikling (Klette, 1998). Christoffer-saken er et eksempel mange kjenner til. Den åtte år gamle Christoffer Gjerstad Kihle som ble funnet død hjemme i senga si, mest sannsynlig mishandlet til døde av stefaren. Hvordan kan det virkelig skje at et helt samfunn unnlater å reagere, på tross av alle bekymringstegnene (Larsen, 2013). Omsorgssvikt er et felt det er forsket mye på og studier viser at omsorgssvikt helt ned til fosterstadium kan manifestere seg som sykdom langt senere i livet (Killén, 2005). 1

Jeg kom over en blogg kalt «Pappahjerte» i forbindelse med bacheloroppgaven, og leste en historie om en jente utsatt for seksuelle overgrep. Jeg har valgt å ta med et lite avsnitt fra det hun skriver som gjorde sterkt inntrykk på meg. «Alle signalene jeg sendte ut var så tydelige, så åpenbare og så veldig lett å se. Hvorfor ble ingenting gjort? Hvorfor tok ingen tak? Hvorfor skjønte INGEN at det måtte være noe mer bak min til tider merkelige oppførsel? Hvorfor var det ingen som brydde seg nok til å se meg? For det aller vondeste, den tanken som svir aller, aller mest - er å vite at ingen brydde seg nok til å ta tak og grave litt. For om noen hadde spurt, hadde jeg svart.» (Pappahjerte, 2016) 1.2 Problemstilling «Hvordan kan sykepleiere oppdage omsorgssvikt og barnemishandling hos små barn?» 1.3 Hensikt Omsorgssvikt og barnemishandling er tema man til stadighet kan lese om i media. Det er et interessant, men også et provoserende og trist tema. Som snart ferdig utdannet sykepleier er erfaringene mine rundt dette emnet nokså sparsomme, men jeg ønsker å tilegne meg mer kunnskap gjennom å skrive denne oppgaven. Fokuset på dette temaet er svært begrenset under en bachelor i sykepleie, men man vil med stor sikkerhet møte tilfeller av omsorgssvikt som profesjonsutøver i arbeid med barn og deres familier. Målet med oppgaven er derfor kunnskap om hvordan sykepleiere kan bidra til å oppdage omsorgssvikt hos små barn så tidlig som mulig. Er det noe spesielt man kan gjøre og hva skal man se etter? Er det noe alle kan eller trenger man fagkunnskap for å oppdage omsorgssvikt tidlig i forløpet? Dette er spørsmål jeg ønsker å belyse og gi svar på i den grad det vil være mulig. Problemstillingen berører en tematikk som er relevant i en rekke faggrupper, men oppgavens hensikt er å gi økt kunnskap om hva sykepleiere kan gjøre for tidlig å oppdage barn som er utsatt for omsorgssvikt. Jeg ønsker at kunnskapen jeg tilegner ved denne oppgaven, gjør at jeg som sykepleier vil legge bedre merke til barn som er utsatt for omsorgssvikt. Og håper den også kan være til nytte for andre sykepleiere og andre yrkesgrupper som omgås barn og unge i 2

sin hverdag. Jeg har valgt å inkludere både omsorgssvikt og barnemishandling. Dette fordi det veldig ofte er et sammensatt bilde, der det ene også inkluderer det andre. Dersom et barn blir seksuelt misbrukt, blir det i flere tilfeller også forsømt og utsatt for annen vold (Killén, 2009). 1.4 Avgrensning Ved små barn menes barn fra 0-5 år, dette av to grunner. Den første er at forskning viser til at det er de første leveårene som har mest å si for tilknytning og psykisk helse senere i livet (Klette, 2007. Den andre grunnen til at jeg valgte 0-5 år et fordi mye forskning tar hele førskolealderen under ett og det var lettere å finne god forskning på et såpass bredt spekter. Denne oppgaven har hovedfokus på hvordan sykepleiere kan se barna og oppdage omsorgssvikt, og jeg vil derfor ikke gå inn på om foreldrene har psykiske eller fysiske plager, annet enn at det også er forhold som går utover barna. Under delkapittel 1.3 nevner jeg at det er en tverrfaglig problemstilling, men jeg går ikke inn i et tverrprofesjonelt arbeid. Grunnen til dette er at jeg vil holde meg til sykepleiers oppgaver i forhold til dette, og hvordan de kan oppdage omsorgssvikt. Jeg har heller ikke fokusert på hva som bør gjøres dersom omsorgssvikt oppdages, da oppgavens størrelse og omfang ikke tillater det. I denne oppgaven er det tatt utgangspunkt i at sykepleier møter barnet på en sykehusavdeling. Altså den perioden barnet er innlagt på sykehuset. Det vil si at man i de fleste tilfeller har et par dager på å kunne oppdage faresignalene hos et barn som er utsatt for omsorgssvikt. Dersom ett barn er utsatt for omsorgssvikt, er ofte flere søsken også utsatt. Jeg vil her fokusere på det ene barnet som er innlagt og velger derfor bort å inkludere andre søsken i denne oppgaven. I teoridelen presenterer jeg forskjellige former for omsorgssvikt og barnemishandling, men i diskusjonsdelen kommer jeg til å omtale omsorgssvikt under ett, som et samla begrep. 3

1.5 Begrepsavklaring Omsorgssvikt og barnemishandling: «Med omsorgssvikt forstår vi at foreldrene eller de som har omsorgen for barnet påfører det fysisk eller psykisk skade eller forsømmer det så alvorlig at barnets fysiske og/eller psykiske helse og utvikling er i fare» (Kempe 1979, referert i Killén, 2009, s. 33) «Barnemishandling, omfatter i videste forstand alle former for fysisk og psykisk vold, krenkelse, utnytting og undertrykkelse av barn der skaden er av slik art og grad at den hindrer barnets normale utvikling» (Monn, 2011) 1.6 Oppgavens videre oppbygning I metodedelen vil jeg legge frem søkeprosessen i forhold til innhenting av relevant litteratur. Jeg har også foretatt en vurdering av kildene og hvilke søkeord og databaser jeg har brukt. Det jeg har funnet av resultater og kunnskap er presentert i oppgavens kapittel Resultat, som er den mest omfattende delen av oppgaven. I den siste delen, Diskusjon, er materialet som er presentert under Resultat forsøkt oppsummert og diskutert opp mot problemstillingen, og til slutt kommer en konklusjon på oppgavens problemstilling. Helt til slutt finner man kildene i litteraturlisten (Dalland, 2014). 4

2. METODE I metodedelen vil jeg si litt om søkeprosessen i forhold til innhenting av relevant litteratur, og presentere litteraturen jeg har funnet. Jeg skal si litt om hvilke databaser og søkeord jeg har valgt å bruke, og om det var mye eller lite litteratur å finne om dette emnet. Kildene skal presenteres kort og drøftes ut i fra hvor pålitelige og relevante de er for oppgaven (Dalland, 2014). 2.1 Databaser og litteratursøk Metoden beskriver framgangsmåten man har brukt for å finne ny kunnskap. Det er et redskap vi bruker når det er noe vi vil undersøke. Jeg har gjort litteratursøk, som vil si at jeg har søkt planmessig og begrunnet i databaser og andre nettsteder. Denne metoden har jeg brukt fordi den gir gode og konkrete resultater da jeg bruker søkeord i forhold til min problemstilling (Dalland, 2014). Et krav fra skolen er at denne oppgaven skal være en litteraturstudie, det vil si at den er basert på allerede eksisterende kunnskap. Litteratur er hentet fra forskningsartikler, fagartikler, fagbøker og tidsskrift og livsfortellinger. Det er gjort litteratursøk i databasene Swemed+ med søkeord som: «omsorgssvikt og risikofaktorer», «abuse», «child abuse», «nurse», «neglect». Ut i fra resultatene disse søkeordene ga, opplevde jeg at det var mye forskning å finne om omsorgssvikt. Til slutt fant jeg noen gode forskningsartikler som jeg synes passet til min problemstilling. Det er tatt med noe litteratur om konsekvenser av omsorgssvikt, siden dette er viktig for begrunnelsen min for valg av tema. Jeg har også trukket inn lovverket der det har føltes naturlig. Siden tema omhandler barn og sykepleiere i vanskelige situasjoner har jeg valgt å bruke pensumboka «Etikk i sykepleien» av Brinchman. I tillegg har jeg valgt å bruke en avisartikkel jeg har funnet på nettet for å vise til en episode av omsorgssvikt publisert i media. Forskningsartikkelen «Identification of child maltreatment while caring for them in a university hospital.» ble jeg tipset om å bestille fra skolens bibliotek, og søkte den derfor opp med full tittel. Oppgaven rommer både kvalitativ og kvantitativ forskning. Det er brukt pålitelige databaser for å søke opp god forskning, og forfatterne jeg bruker er alle høyere kvalifiserte fagpersoner. 5

2.1.1 Forskningslitteratur Identification of child maltreatment while caring for them in a university hospital: Forfattere er Paavilainen, E., Merikanto, J., Åstedt-kurki, P., Laippala, P., Tammentie, T. og Paunonen-Ilmonen, M., publisert i 2002 i «International Journal of Nursing Studies». Det er en finsk studie, men har stor overføringsverdi til Norge. Selv om den er publisert i 2002, vil mye av forskningen de kommer fram til være relevant også i dag, men vi må samtidig være klar over at det er 14 år gammel forskning. Den er skrevet til helsearbeidere og beskriver godt det min problemstilling spør om. Den mangler noen opplysninger om alder på barna det blir spurt om i studien. Det er gjort et strategisk utvalg der de bruker folk som jobber med barn på et sykehus. Formålet med teksten var å se hvordan sykepleierne og andre helsefagarbeidere på et universitetssykehus karakteriserte deres evne til å identifisere barnemishandling, mens barna var innlagt på sykehus. Det er en kvantitativ studie (Paavilainen et al. 2002 ). Tid for trøst: Forfatter er Trine Klette, publisert i 2007. Kun brukt kapittel to. Formålet med teksten er å bidra til en bedre forståelse av fenomenet trøst og den betydningen trøst har for trygghet. Presenterer Bowlby`s tilknytningsteori (Klette, 2007). Spedbarn og småbarn med tiltak fra barnevernet 1995-2008: utbredelse av omsorgssvikt og risikofaktorer: Forfatter er Sten Erik Clausen og Kirsti Valset, publisert i 2012. Gitt ut i et tidsskrift for norsk psykologforening. Hensikten med analysene er å gi en oversikt over antall saker og omfanget av sakene, samtidig å undersøke hvilke tiltak som utløses av det offentlige når omsorgssvikt overfor barn i denne aldersgruppen avdekkes. Det er en kvantitativ studie (Clausen & Valset, 2012). Barn som far illa i sn hemmiljø - BVC-sjukskøterskor upplevelser av att møta och hjelpa barnen: Forfattere er Annika Söderman og Karin Jackson, publisert i 2011 i «Vård i Norden». Hensikten med denne studien var å beskrive barnehelsesykepleieres opplevelser av å møte barn som blir mishandlet i hjemmet. Det er en svensk studie, men resultatet ville trolig vært nokså likt i Norge. Det er en kvalitativ studie (Søderman & Jackson, 2011). 6

2.2 Kildekritikk I dette kapittelet skal jeg gjøre rede for valg og vurderinger jeg har gjort for å begrunne relevansen av data. Metodene som brukes ved kildekritikk, brukes for å fastslå om en kilde er sann. Kildene som benyttes skal vurderes og karakteriseres. Kildekritikk er viktig for å vurdere hvor pålitelige og troverdige kildene er. Forfatterne i studiene og forskningsartiklene jeg bruker er alle høyere kvalifiserte fagpersoner med fordypning innenfor emnet. De har alle gjort et strategisk utvalg av helsefagarbeidere som jobber med barn til daglig. Det blir stilt tydelige spørsmål som for eksempel hva som er typiske tegn for omsorgssvikt og barnemishandling, og om man som helsearbeider gjør noe med det dersom man har ansvar for et barn som er utsatt. Den eldste forskningen er fra 2001, mens den nyeste er fra 2012. Selv om den eldste er flere år gammel vil jeg likevel påstå at den er relevant å bruke i oppgaven min. Samtidig er jeg også klar over at resultatene kunne blitt annerledes dersom det samme utvalget av sykepleiere ble spurt i dag. Det er brukt en kvalitativ og tre kvantitative studier og der det er den kvalitative som gir mest utfyllende svar. De andre er basert på et mye større utvalg mennesker, og en har basert seg på tall fra statistisk sentralbyrå. Med en kombinasjon av de forskjellige metodene ønsker jeg å gi en forståelse av hvordan samfunnet, grupper og enkeltmennesker handler og samhandler. Flere av artiklene jeg har brukt er utenlandske. Det var også et krav fra skolen at minst en av dem skulle være på engelsk. Jeg har vurdert de to utenlandske artiklene jeg bruker, og mener innholdet er overførbart til Norge. I disse tilfellene er både landet og utvalget på forskningsartikkelen sammenlignbart med norske forhold. Spesielt en av forskningsartiklene jeg bruker beskriver min problemstilling svært godt, og gir noen konkrete og personlige svar, men all forskning og litteratur jeg bruker er med på å bygge opp under problemstillingen. Mange artikler klikket jeg meg inn på siden til fordi en interessant overskrift vekket interessen min i forhold til problemstillingen. Utvalgte artikler kan ha en påvirkning på vinkling av oppgaven min. Noen svakheter ved kildene mine er at en av de er sekundærkilde. I Klette`s forskning presenterer hun Bowlby`s tilknytningsteori, og kan da være i påvirkning av hennes forståelse. Jeg har forsøkt å bruke primærlitteratur så mye som mulig, men har i tillegg brukt noe sekundærlitteratur. Det vil si at det opprinnelige perspektivet muligens er noe endret ved at det er bearbeidet og presentert av en annen enn den opprinnelige forfatteren (Dalland, 2014). 7

3. RESULTATER/ TEORI I dette kapittelet vil jeg presentere litteraturen jeg har funnet og bruker. Litteratur som omhandler tegn på omsorgssvikt og barnemishandling, sykepleieteorier og lovverk. I denne delen av oppgaven skal det gis en større presentasjon av resultatene som er kommet frem til i forskningsartiklene. 3.1 Sykepleieteorier Virginia Hendersons behovsteori I følge Klette (1998) sier Virginia Henderson at alle mennesker har felles bestemte grunnleggende behov, og disse behovene må dekkes for at et menneske skal kunne oppnå sunnhet og helse. Dette får hun støtte i fra psykologen Abraham Maslow som har utviklet en kategorisering av grunnleggende behov behovspyramiden, bestående av følgende: fysiologiske behov, trygghetsbehov, tilhørighet og kjærlighetsbehov, aktelsesbehov og behov for selvrealisering (Store norske leksikon, 2009). I følge Klette er det ingenting som viser til at Henderson rangerer behovene i noen bestemt rekkefølge, men understreker heller at det er viktig for et barn å få tilfredsstilt alle sine grunnleggende behov fortløpende (Klette 1998). Gjennom barnepsykologien har behov og behovstilfredstillelse kommet til å utgjøre grunnelementer for forståelsen av barnets vekst inn i den sosiale verden. I følge Henderson (i Klette, 1998, s. 82), danner dekningen av de grunnleggende behovene et livsmønster som igjen gir helse. Klette deler Hendersons grunnleggende behov under følgende: Fysiologiske behov: Sunn ernæring, jevnlig eliminasjon av urin og avføring, balanse mellom aktivitet og hvile, sikkerhet, stimulering, hygiene, hensiktsmessig påkledning og medisinsk tilsyn. Psykologiske behov/følelsesmessige behov: Tilknytning, berøring, stimulering, trøst, omsorg, trygghet, respekt, anerkjennelse. Sosiokulturelle behov: Sosial læring, tilpasning, selvstendiggjøring, samhandling, språklig utvikling. 8

3.2 Hva er omsorgssvikt? I følge Killén (2009) er omsorgssvikt beskrevet som et resultat av et samspill mellom samfunn og kulturelle forhold, ytre stressfaktorer og samlivsforhold samt personlighetsfaktorer hos både foreldre og barn. Som sykepleiere må vi vurdere barnets behov, den aktuelle og potensielle foreldrefunksjonen, samspillet mellom foreldre og barn og barnets tilknytning. Omsorgssvikt og barnemishandling kan deles inn i fire kategorier: - Fysisk og psykisk omsorgssvikt, vanskjøtsel og seksuelle overgrep. Jeg har valgt å ta med både omsorgssvikt og barnemishandling i denne oppgaven fordi det veldig ofte er et sammensatt bilde. For eksempel vil et barn utsatt for seksuelt misbruk, ofte også ha blitt forsømt eller utsatt for annen vold. (Killén, 2009). Foreldrefunksjoner er en av de vesentlige faktorene som må være tilstede for barns utvikling. Siden fokuset mitt er barn som bor hjemme hos omsorgspersoner, har jeg tatt med foreldrefunksjoner i forhold til det. Jeg tenker foreldrefunksjoner er den sensitive omsorgen foreldrene viser i forhold til deres barns individuelle utviklingsbehov. Er det noen av foreldrenes funksjoner som er viktigere enn andre, og som er avgjørende for barns utvikling uansett kultur og historisk sammenheng? I følge Killén (2009 s. 191) er det de kognitive og følelsesmessige foreldrefunksjonene som er de mest vesentlige: - Evnen til å oppfatte barnet realistisk - Evnen til realistiske forventninger om de avhengighets- og følelsesmessige behov barnet kan dekke - Evnen til realistiske forventninger til barnet - Evnen til å engasjere seg positivt i samspill med barnet - Evnen til empati med barnet - Evnen til å prioritere barnets mest grunnleggende behov fremfor egne - Evnen til å bære egen smerte og frustrasjon uten å måtte avreagere på barnet 9

3.3 Tilknytning I forskningsavhandlingen til Klette (2007), presentert senere, skriver hun om Mary Ainsworth` observasjon av barn i samspill med sine mødre. Beskrivelsen baserte seg mest på barns evne til å utløse omsorg fra sine nærmeste i truende situasjoner. Hun har ut i fra det beskrevet tre hovedmønstre for tilknytningsatferd: Henholdsvis usikker unnvikende atferd, trygg atferd, og usikker ambivalent atferd. De barna som klart søkte og oppnådde nærhet til moren, fikk betegnelsen trygge. Barn under kategorien usikker unnvikende atferd makter ikke å rette hensiktsmessig tilknytningsatferd mot omsorgsgiveren, men kan heller ha en tendens til å trekke seg unna og skjule sine følelser. Gjennomgående viser barn med usikker ambivalent tilknytningsatferd en blanding av sterk kontaktsøking kombinert med motstand (Klette, 2007 & Killén, 2003). I tilfeller der barnet hadde blitt mishandlet av sine foreldre, fant ifølge Klette, Main og Goldwyn at de var preget av problemer med aggresjonskontroll, at de reagerte motvillig og umedlidende på andres fortvilelse og nød, og at de hadde tendenser til å isolere seg. Disse barna kommer i den fjerde gruppen, desorganiserte barn. Det vil si barn som har mangel eller tap av en konsekvent eller organisert strategi for å dekke sitt behov for trygghet i stressede situasjoner. Barnet er usikker på hvordan tilknytningspersoner vil reagere (Killén, 2009). Ifølge oppfølgingsstudier er det vist at desorganiserte barn forsøker å beskytte sårbare omsorgsgivere og kan samtidig ha straffende og dominerende atferd overfor omsorgsgiver. Her er det klart snakk om ikke-organisert og ikke-strategisk atferd. Det kan forklares med at barns erfaringer har vært så forvirrende eller traumatiske at de ikke har klart å utvikle en sammenhengende strategi i samspillet med omsorgsgiveren. Denne atferden kan komme i tilfeller der den som forventes å skulle beskytte og trøste, er den som utgjør den største trusselen og frykten for barnet. Tilknytningssystemet driver barnet i armene på omsorgspersonen, samtidig som redselen øker når denne personen kommer. På grunn av uforutsigbarhet og truende/farlig atferd fra de nærmeste vil det være svært vanskelig for barnet å utvikle en sammenhengende strategi. Desorganisert tilknytning beskrives ofte som de unnvikende og ambivalente strategiene, kombinert med underlige kroppsbevegelser som rugging og hodedunking (Klette, 2007). 10

3.4 Behov hos barn i denne aldersgruppen Jeg tar utgangspunkt i Eriksons faseteori som Klette (1998) skriver om i boken «Hvem ser barnet?». Erikson vektlegger betydningen av aldersbestemte faser og integrering i forhold til disse. Som Bowlby legger han også vekt på at en nær og stabil omsorgsperson er avgjørende for barnets utvikling. Det rettes fokus mot foreldreoppgaver på basis av definerte behov hos barnet. Det finnes i alt åtte faser, men i henhold til min oppgave skal jeg kort presentere de tre første fasene. Fra et barn er null til ca. halvannet år er det først og fremst viktig å utvikle grunnleggende tillit. Denne tilliten kan bare utvikles dersom foreldrene er beredt og i stand til å imøtekomme barnets individuelle behov på basis av en kulturell trygghet. Dersom dette ikke skjer kan det komme i uttrykk hos barnet som problemer i forhold til mating, avføring, separasjon, og søvn. Dersom barnet ikke lykkes med å etablere tillitt, vil det leve med en angst som svekker utviklingen med hensyn til ego og integritet (Klette, 1998). Når barnet kommer i alderen halvannet til ca. tre år, er det i fasen der det lærer om autonomi versus skam og tvil. I denne fasen lærer barnet å mestre kroppen sin og barnet må bli tilbudt utfordringer som det så langt som mulig kan forstå og mestre med selvrespekten i behold. Følelser som skam, tvangspregede repetisjonsmønstre og førmoden samvittighet, kan barnet utvikle i motsatt fall. Foreldrene har en viktig jobb med å balansere barnets selvtillit og skamfølelse ved å sette grenser (Klette, 1998). Siste fasen er fra barnet er ca. tre år til det er seks år. Initiativ versus skyldfølelse er i fokus i denne aldersgruppen. Dersom alt er som det skal vil et barn i denne fasen begynne å utvikle en følelse av moralsk ansvar, blant annet ved gleden av å føle at det mestrer redskaper og leker, og gleden ved å ha omsorg for mindre barn. I tilfeller der omsorg og oppdragelse ikke er som det skal, kan barnet utvikle en overdreven lydighet, skyldfølelse eller en veldig trass. Utviklingen av initiativ i denne fasen antas å gi barnet retning og hensikt (Klette, 1998). 3.5 Tegn på omsorgssvikt Dersom du skal klare å oppdage omsorgssvikt og barnemishandling, må du våge å tenke muligheten for påført skade. Du vil ikke klare å se det dersom du ikke tror det. Stine Sofies 11

stiftelse (Stine Sofies stiftelse, http://veilederen.stinesofiesstiftelse.no/index.php?pageid=157&page=konsekvenser) nevner noen myter i forbindelse med dette. - Barn skades ikke tiden leger alle sår - Hvis det er alvorlig griper andre inn - Alle foreldre vil det beste for barnet sitt Det er viktig å opptre profesjonelt ovenfor mistenkte, og det kan være lurt å gjøre din bekymring kjent for ledelsen på din arbeidsplass. Det er viktig å vite hva man skal se etter som sykepleier når man jobber med barn. Gjennom Stine Sofies stiftelse, en organisasjon som arbeider for «en barndom uten vold», presenteres en del bekymringstegn man kan se hos barn ved fysisk, psykisk, seksuell mishandling og vanskjøtsel. Mange av de tegn og symptomer jeg har valgt å ta med her, finner man også i Klette`s bok (1998) «Hvem ser barnet?», en bok som tar for seg vanskjøtsel, helse og sykepleie. Det er ikke alltid de samme tegnene du ser fra spedbarnsalder fram til førskolealder, men videre kommer jeg likevel til å nevne de mest vanlige symptom og tegn fra null til fem år og ikke skille de noe særlig fra hverandre. 3.5.1 Fysisk mishandling Først vil jeg ta for meg fysisk mishandling. I følge WHO (Referert i Stine Sofies stiftelse, http://veilederen.stinesofiesstiftelse.no/index.php?pageid=155&page=hva+er+barnemishandl ing+og+omsorgsvikt%3f) er fysisk mishandling at en voksen person i hjemmet skader barnet i strid med det som er akseptert i samfunnet eller på en slik måte at det kan påvises medisinsk. De vanligste tegn på fysisk mishandling er blant annet: blåmerker, brudd, brannsår, bitemerker eller hovne områder. Hodeskader som for eksempel hjernerystelse kan også oppstå. 3.5.2 Psykiske overgrep Dersom foreldre eller andre som har ansvar for barnet oppfører seg på en måte som svekker barnets selvfølelse eller dets mulighet for sunn psykisk utvikling, regnes det som psykiske 12

overgrep (Stine Sofies stiftelse, http://veilederen.stinesofiesstiftelse.no/index.php?pageid=155&page=hva+er+barnemishandl ing+og+omsorgsvikt%3f). Dette kan innebære avvisning, ignorering og/eller uakseptable forventninger og krav til barnet. Ved aktiv psykisk mishandling viser barnets omsorgspersoner en fiendtlig holdning gjennom nedvurdering, latterliggjøring, trusler om straff osv. Passiv psykisk mishandling handler mere om mangel på konsekvens og forståelighet i oppdragelsen i så stor grad at det hemmer barnets utvikling. Fravær av kjærlighet og trygghet kan være eksempler på dette. Siden denne formen for mishandling ikke innebærer fysiske merker eller skader er denne formen for overgrep vanskeligere å oppdage. Det betyr derimot ikke at barnet tar noe mindre skade av det. Et barn vil bli sterkt preget av slik oppførsel fra omsorgspersoner. Typiske tegn på psykisk mishandling kan være at barnet er: sosialt tilbaketrukket og har manglende glede og spontanitet, har lav selvtillit, uvanlig sterkt sinne, utvikles seinere enn normalt, både fysisk og psykisk. Barnet kan også strekke seg mot hvem som helst for å få oppmerksomhet og omsorg (Stine Sofies stiftelse og Klette, 1998). 3.5.3. Omsorgssvikt ved vanskjøtsel Den neste formen for barnemishandling er omsorgssvikt ved vanskjøtsel/forsømmelse. Killéns definisjon på vanskjøtsel fokuserer på vanskjøtsel som et resultat av foreldrenes manglende følelsesmessige engasjement i barna (Klette, 1998). Typiske tegn som kan være med å peke på at barnet er utsatt for vanskjøtsel er blant annet at barnet ofte er borte fra barnehagen, er skittent og lukter vondt eller det kan være dårlig kledd i forhold til været. Forsinket utvikling og feilernæring som kan vise seg som abdominal utspiling, manglende underhudsfett og dehydrering kan også være tegn på vanskjøtsel (Stine Sofies stiftelse, http://veilederen.stinesofiesstiftelse.no/index.php?pageid=155&page=hva+er+barnemishandl ing+og+omsorgsvikt%3f og Klette, 1998). 3.5.4 Seksuelle overgrep Den siste formen for barnemishandling og grov omsorgssvikt er seksuelle overgrep. All seksuell omgang med barn fra 0-16 år er ulovlig i Norge og kan straffes med fengsel opp til seks år. Dersom barnet er for ungt til å forstå eller gi samtykke til seksuell aktivitet vil det regnes som seksuelle overgrep (Barneombudet). 13

Innenfor aldersgruppen fødsel til ett år finner vi bekymringstegn som angst, hyperaktivering, manglende respons og forsinkelser i utviklingen. De kan gråte mer enn det som er normalt og mishandlingen kan gå utover søvnrytmen og fordøyelsen. Fra ett til fem år vil man blant annet kunne se tegn som: frykt, sinne, sårbarhet og lav selvtillit. Barna kan ha vanskelig for å fokusere, noe som videre fører til forsinket utvikling. Atferdsmessig kan symptomer være at barnet slår seg vrang, kan kopiere utøvers atferd og det kan være tegn som ufrivillig vannlating om natten (Stine Sofies stiftelse, http://veilederen.stinesofiesstiftelse.no/index.php?pageid=156&page=verkt%f8y+for+%e5+ oppdage+vold+i+n%e6re+relasjoner). 3.6 Presentasjon av forskningslitteratur Spedbarn og småbarn med tiltak fra barnevernet 1995-2008: utbredelse av omsorgssvikt og risikofaktorer Forfattere er Sten-Erik Clausen og Kirsti Valset, og den ble publisert i 2012. Denne undersøkelsen er basert på registerdata fra statistisk sentralbyrå og er en kvantitativ forskningsartikkel. Materialet inneholder alle barn og voksne som har mottatt tiltak fra barnevernet fra 1990 til 2008. Denne artikkelen presenterer analyser av data om barn yngre enn seks år, som har mottatt tiltak fra barnevernet som følge av omsorgssvikt, mishandling eller overgrep. Hensikten med denne studien er å finne ut om det stemmer at omfanget av omsorgssvikt i barnevernsstatistikken er stort og økende, og at de fleste som utsettes for det blir klienter i barnevernet i mange år (Clausen & Valset, 2012). Resultatene viser at det for spedbarn har vært en fordobling i antall barn som mottar tiltak fra barnevernet, fra 289 i 1995 til 546 i 2008. Økningen har også vært stor for 1-2 åringer. I litteraturen konkluderes det med at 16-18 prosent av barn i alderen 1 1/2 år sliter med mentale helseproblemer, og forholdet mellom foreldre og barn er ofte årsaken til dette (Clausen & Valset, 2012). I studien finnes statistikk på hvor mange barnevernsbarn yngre enn seks år i 1995, som fremdeles var klienter av barnevernet etter 13 år. Det vil si at omtrent 42 prosent av de minste barna fremdeles var klienter i 2008. Resultatene viser videre at det er størst sjanse for å bli 14

utsatt for omsorgssvikt når du er spedbarn og småbarn, mens risikoen avtar med alderen. Risikoen er også høyere i familier som har mottatt sosialhjelp, der barnet ikke har søsken og der mor har lav utdanning. Antall spedbarn og småbarn med tiltak i barnevernet har økt med 22 prosent fra 1995-2008. Manglende omsorgsevne er den mest utbredte grunnen til tiltak for de yngste barna. Resultatene vekker sterk bekymring fordi vi vet at omsorgssvikt og mishandling i de første leveårene kan ha langsiktige skadevirkninger for barnets utvikling (Clausen & Valset, 2012). Det ble også vist at én type omsorgssvikt ofte ikke opptrer alene, men at det er et sammensatt bilde med ulike typer omsorgssvikt. På grunn av den ofte uklare grensen mellom autoritær oppdragelsestype og omsorgssvikt er det vanskelig å stadfeste omfanget av det. Mange som blir utsatt for omsorgssvikt vil heller ikke innrømme at det skjer eller har skjedd (Clausen & Valset, 2012). Barn som far illa i sin hemmiljø - BVC-sjukskøterskor upplevelser av att møta och hjelpa barnen Forfattere er Søderman, A. og Jackson, K. Artikkelen ble publisert i 2011. Målet med denne studien var å beskrive barnesykepleiernes opplevelser av å møte barn som blir mishandlet i hjemmet. Som metode ble det brukt seks kvinnelige barnesykepleiere i alderen 45-64 år, som i snitt hadde arbeidet med barn i 22,7 år. Intervjuet fokuserte på temaene: Opplevelsen av å møte barn som blir misbrukt i hjemmet, opplevelsen av å møte barnets foreldre og opplevelsen av å kunne hjelpe de utsatte barna. Spørsmålet «Hva innebar møte med et barn som blir mishandlet for deg?» ble stilt innledningsvis i undersøkelsen (Söderman & Jackson, 2011). Dette er en kvalitativ studie ettersom man vil kunne beskrive individets opplevelser. Den vil være troverdig fordi det gjennom spørsmålene finnes en frihet til å trekke fram viktige erfaringer og vurderinger. Ingen som ble spurt om å delta i studien takket nei, noe som kan bety at sykepleierne gjerne ville fortelle om sine opplevelser på dette området. Studien er svensk, og er således utført i et lignende land og med deltakere med svært mange likhetstrekk til Norge, og har derfor stor overførbarhet. Siden utvalget er en liten gruppe kan ikke resultatet gi svaret til en hel befolkning (Söderman & Jackson, 2011). 15

I resultatet på undersøkelsen ser vi at sykepleierne nevner noen tegn de anser som tydelige på at barn blir mishandlet. Sykepleierne beskrev synlige skader som ble bortforklart på ubegripelige måter, blåmerker og brennmerker, barn som er fraværende eller lei seg, utagerende, innesluttet og bekymra barn i truende situasjoner som noen av disse tegnene. Sykepleierne beskrev også barn som ikke syntes å trives hjemme, samtidig som besøkene på barneavdeling på sykehuset uteble av grunner som ikke ga mening (Søderman & Jackson, 2011). Tid for trøst Jeg har brukt kapittel to i avhandlingen «Tid for trøst», av Trine Klette, publisert i 2007. Her blir tilknytningsteorien til Bowlby lagt fram. Han utviklet en teori som kunne påvise effekten av separasjon og fravær fra morsfiguren. Ut i fra Klettes avhandling kan vi lese at Bowlby trekker et skille mellom avhengighet og tilknytning. Bowlby anså at alle mennesker har et medfødt repertoar av mulige stier å utvikle seg langs. Og den stien som etter hvert følges har sitt hovedgrunnlag i samspillet med de nærmeste omsorgsgiverne. I følge Klette sier Bowlby at det er den virkelige tilfredstillelsen av behov og frustrasjon som er avgjørende for senere kapasitet til å knytte og vedlikeholde relasjoner til andre (Klette, 2007). Tilknytningsteorien flyttet fokus fra intrapsykiske konflikter til mellommenneskelige relasjoner, fra det mentalt bearbeidede i voksen alder til det virkelige opplevde i barndommen. Tilknytning og utforsking hos barnet og omsorgsgiving hos foreldrene, er de viktigste motivene for menneskelig utvikling. Ved spesielt sped- og småbarns tiden kan en følelse av trussel føre til at utforskingsmålene overstyres av frykt og trangen til å søke ly og beskyttelse i stedet for å utforske og utvikle seg (Klette, 2007). Identification of child maltreatment while caring for them in a university hospital. Forfattere er Paavilainen, E., Merikanto, J., Åstedt-kurki, P., Laippala, P., Tammentie, T. og Paunonen-Ilmonen, M. og den ble publisert i 2002. Hensikten med studien var å se på hvordan sykepleiere og leger på et universitetssykehus 16

kartla deres mulighet til å identifisere barnemishandling mens et barn var innlagt på sykehus. I denne studien var barnemishandling definert som fysiske, psykiske, seksuelle overgrep eller forsømmelse av barn under 18 år av foreldre eller omsorgsgivere. Det er en kvantitativ studie og metoden som ble brukt var en spørreundersøkelse der 317 spørreskjemaer ble returnert, noe som tilsvarte 62 prosent. Det er en finsk forskningsartikkel, men man kan regne med at resultatene ville vært nokså like i andre nordiske land, inkludert Norge (Paavilainen, Merikanto, Åstedt-kurki, Laippala, Tammentie & Paunonen-Ilmonen, 2002). Spørsmål som ble tillagt vekt var om de hadde tatt seg av et barn utsatt for mishandling, om de klarte å gjenkjenne og identifisere barn som var utsatt og hvor vanskelige eller eventuelt lett det var. Resultatene kom i gruppeform, så det vil være umulig å identifisere respondentene, noe som har gjort det lettere for respondentene å svare ærlig og som gjør undersøkelsen mer pålitelig. Respondentene jobbet med barn på sykehus og det var frivillig å være med på undersøkelsen. Nittien prosent av respondentene var kvinner og mer en halvparten av respondentene var sykepleiere (Paavilainen et al. 2002). I resultatdelen kommer det fram at nesten halvparten av respondentene tidligere hadde hatt en mistanke om barnemishandling, mens førti prosent svarte at de ikke hadde hatt ansvaret for barn som var blitt utsatt. To tredjedeler svarte at de ville gjenkjent et barn utsatt for mishandling. Fysiske skader som brudd eller blåmerker tilfeldige steder på kroppen vekket stor mistanke. De fleste av respondentene mente at frykt var den oppførselen hos barnet som vekket størst mistanke. Av oppførsel fra foreldrene vekket overbeskyttelse for barnet og aggressiv eller fiendtlig holdning fra en av foreldrene, størst mistanke (Paavilainen et al. 2002). Det kommer frem i undersøkelsen at man vet for lite om hva finsk lov sier om taushetsplikt, barnevernsloven og opplysningsplikten. Respondentene synes også det var vanskelig å gripe inn ved mistanke om omsorgssvikt, fordi de var usikre på hva de skulle gjøre dersom de hadde «rett» angående mistanken. Familie sees på som noe privat, og det er stor frykt blant helsepersonell å fornærme familiene (Paavilainen et al. 2002). 3.7 Etikk og sykepleie Som sykepleiere vil man ofte komme i en handlingstvang og må ta stilling til vanskelige 17

situasjoner i praksis. Av den grunn har jeg valgt å ta med en liten del fra Brinchmann (2012), «Etikk i sykepleien». Det er viktig med kunnskap og erfaring for å kunne stå i etiske dilemmaer på en tilfredsstillende måte. Sykepleiere har alltid et profesjonelt ansvar for en etisk forsvarlig behandling av pasienten. Man kan skille mellom etiske dilemmaer, etiske problemer og etisk vanskelige situasjoner. En etisk vanskelig situasjon er det vi møter i saker som omhandler omsorgssvikt og barnemishandling. Det vil si at det står verdier på spill som det av ulike grunner kan være vanskelig å få realisert i situasjonen (Brinchmann, 2012). Vi kan trekke inn de fire prinsippers etikk: autonomi, velgjørenhet, ikke skade og rettferdighet. De yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere er viktig fordi de skal verne sykepleierens viktige verdier, samtidig som de skal konkretisere hva god praksis skal være. Yrkesetikken bygger på å fremme helse, å forebygge sykdom, å lindre lidelse, og å sikre en verdig død (Brinchmann, 2012). I saker der sykepleier står overfor en overgrepssak, har sykepleier plikt til å møte overgriperen med respekt uavhengig hva hun/han føler for vedkommende. Det kan være vanskelig følelsesmessig, men følelsene er også våre moralske ressurser. Det er slik vi skjønner hva som står på spill for den andre, og slik vi kan være til hjelp med vår dømmekraft (Brinchmann, 2012). 3.8 Sykepleiers plikt Sykepleiere har en taushetsplikt som kalles yrkesmessig og profesjonsbestemt taushetsplikt (Brinchmann, 2012), men i hvilken grad skal man holde på den? Dersom du har grunn til å tro at et barn blir utsatt for mishandling i hjemmet, utsatt for andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller når et barn har vist vedvarende alvorlige atferdsvansker, har du opplysningsplikt til barnevernet. Det er viktig å understreke at opplysningsplikten er overordna taushetsplikten (Opplysningsplikt, 2006). I norsk rett er det ingen generell plikt til å anmelde, men du har en plikt til å avverge alvorlige forbrytelser, avvergeplikten i straffelovens 139 (Avvergingsplikt, 2010). Avvergeplikten gjelder uten hensyn til taushetsplikten, og den som unnlater å avverge en straffbar handling, kan risikere å få bot eller fengsel inntil ett år (Stine Sofies stiftelse, 18

http://veilederen.stinesofiesstiftelse.no/index.php?pageid=132&page=5.+straffesak#avverge plikt). Helsepersonelloven 33 (Helsepersonelloven, 2016) krever at sykepleierne melder mistanke om barnemishandling til barnevernet. Temaet barnemishandling er dårlig belyst i utdanningene og er ikke nevnt i rammeplan for sykepleierutdanningen. Om temaet blir belyst er derfor opp til det enkelte studiested (Rammeplan, 2008). I følge FN`s konvensjon om barnets rettigheter har begge foreldrene et hovedansvar for barnets omsorg og utvikling etter hva som er best for barnet. Staten skal gi støtte og sikre utvikling av institusjoner, tjenester og tiltak for omsorg for barn, herunder også tatt hensyn til utearbeidende foreldre (Barnekonvensjonen, 2000). 19

4. DISKUSJON/ DRØFTING I dette kapittelet vil jeg bruke presentert teori til å drøfte problemstillingen min: «Hvordan kan sykepleiere oppdage omsorgssvikt hos små barn?» For å kunne bidra til å oppdage omsorgssvikt er det først og fremst viktig å ha en forståelse og kunnskap om emnet. Kunnskap om hva begrepet innebærer, kunnskap om hvem som rammes, eller i alle fall hvem som er i risikosonen, samt kunnskap om hvem som er i risikosonen for å utsette andre for omsorgssvikt av et eller annet slag, og kunnskap om hva som er normalt for barn under skolealder. For at vi lettere skal kunne oppdage omsorgssvikt, er dette vesentlige faktorer man burde vite noe om. Selv om det er lite undervisning som fokuserer på hvordan man kan oppdage omsorgssvikt, så lærer man som sykepleier mye om hva som vil regnes som et avvik fra normalen. 4.1 Forekomst Det er viktig å vite noe om forekomsten av omsorgssvikt, for å skjønne at det kan skje dine pasienter. I studien til Clausen & Valset (2012) viser resultatet at det for spedbarn har vært en fordobling i antall barn som mottar tiltak fra barnevernet. Det har steget fra 289 i 1995 til 546 i 2008. Og av barn som var klienter i 1995, er 42 prosent av de minste barna fremdeles klienter i 2008. I følge Kvello (2011), er det vist i en studie at det blir beregnet at ni prosent av barn opplever en eller annen form for omsorgssvikt, mishandling eller seksuelle overgrep. I Norge har vi ingen landsomfattende undersøkelse av omsorgssvikt (Killén, 2009), men en nederlandsk studie viste at omsorgssvikt rammet 30 per 1000 personer i alderen 0-18 år (Kvello, 2011). En av grunnene til at det finnes få studier av det i Norge kan være at det er vanskelig å skaffe god oversikt over forekomsten. Omsorgssvikt er vanskelig å definere fordi det fins store variasjoner av hva som er ikke regnes for god nok omsorg, i tillegg til at det er underrapportering (Kvello, 2011). Vi kan lese i studien til Søderman & Jackson (2011) at sykepleierne i undersøkelsen tror at sju til ti prosent av førskolebarn blir mishandlet. Barnesykepleierne opplever smerte når de blir vitne til mishandling av et barn og Søderman mener at det kan føre til at barnets situasjon bagatelliseres og videre kan det være en av 20

årsakene til underrapportering til barnevernet. Som Søderman & Jackson sier, tror jeg at bagatellisering av omsorgssvikt er en viktig årsak til at det blir underrapportert til barnevernet. Men hvorfor bagatelliserer vi noe så alvorlig? Tror vi fortsatt på mytene om at barn ikke føler smerte eller at barn glemmer fort (Klette, 1998)? Jeg tror vi ønsker å tenke godt om foreldrene og at de har gode og positive egenskaper. Det kan nok hindre oss i å se realitetene og heller medføre at vi bagatelliserer den faren barnet er i. Vi vil gjerne bortforklare det vi har en mistanke om, både fordi det er et vanskelig ansvar å ta og fordi vi har for lite kunnskap til å være sikre. 4.2 Hvordan identifisere omsorgssvikt Mange sykepleiere møter tilfeller av omsorgssvikt på sykehus i sitt arbeid med barn og foreldre, og i mange tilfeller vil de være de første utenforstående som får kontakt med familiene. Det setter sykepleiere i en unik posisjon til å registrere og hjelpe barn og familier som er utsatt for omsorgssvikt. Om man ikke direkte har ansvaret for utsatte barn, vil uansett alle sykepleiere møte rammede voksne som har overlevd omsorgssvikt. Som sykepleier på en barneavdeling står vi i en posisjon der vi har mulighet til å observere samspillet mellom foreldre og barn. Der kan du oppdage om barnet er samarbeidende, vanskelig eller passivt i forholdet sitt til mor eller far (Klette, 1998). Noen tegn er tydelige, andre kan være svært vanskelig å oppdage. Selv om tegnene regnes som noen av de «typiske» i omsorgssviktsaker, betyr det ikke at det er lett for sykepleiere å se det. Signalene vil som regel være vage og ofte kunne forklares på en tilsynelatende fornuftig måte. Det er lurt å stille seg spørsmålet: Er den oppgitte årsaken til skaden pålitelig i forhold til skadens omfang? Ingen er like og barn vil heller ikke reagere likt på ulike former av omsorgssvikt. Barn utvikler overlevelsesmekanismer i forhold til den omsorgen de blir utsatt for og det vil hjelpe til at noen barn tilpasser seg livssituasjonen de er i. Disse barna vil det være vanskeligere å oppdage enn de som blir utagerende og destruktive i sin atferd (Killén, 2003). Dette ser vi i de forskjellige tilknytningsmønstrene Mary Ainsworth har beskrevet, henholdsvis usikker unnvikende atferd, trygg atferd, og usikker ambivalent atferd (Klette, 2007). I studien til Paavilainen et al. (2002) var det kun en prosent som mente det var lett å oppdage omsorgssvikt, mens hele 49 prosent mente det var vanskelig. Selv om det var vanskelig, var 21

det likevel kun en prosent som ikke gjorde noe med det dersom de var vitne til en form for omsorgssvikt. Videre i studien til Paavilainen ser vi at barn som hadde blåmerker eller brudd, eller at barnet viste frykt, det som vekte størst bekymring hos respondentene. I studien sa nesten halvparten at de tidligere hadde mistenkt barnemishandling, mens 40 prosent sa de ikke hadde hatt ansvaret for barn som var blitt utsatt. Jeg syntes det var ett rart svar, for de kan vel ikke vite det med sikkerhet? At de ikke har mistenkt omsorgssvikt hos et barn er ikke ensbetydende med at det ikke har blitt utsatt for det. Det vil bli som å lukke øynene for de vage og diffuse bekymringstegna. Men dersom det stemmer at 40 prosent av respondentene ikke har hatt ansvaret for barn som har blitt utsatt, er det bra. Siden det ikke står noe i helsepersonelloven om krav til undervisning, er det kanskje ikke så rart at sykepleiere stiller svakt når det kommer til å vurdere og fatte mistanke om omsorgssvikt. Som helsepersonell står vi likevel i en unik posisjon til å oppdage og ta tak i omsorgssvikt dersom vi bare er opplært til å vite hvordan vi skal gå frem. I følge Killén (2009) er det behov for opplæring både teoretisk og praktisk om hvordan man kan identifisere omsorgssvikt. Det nevner også Paavilainen et al. (2002) i sin forskningsartikkel, der de sier at det trengs mer og bedre teoretisk og praktisk kunnskap i utdanningen for å klare å identifisere disse barna og hjelpe de. Nå som jeg har tilegnet meg mer kunnskap om omfanget, tegn og symptomer, og hvem som er i risikogruppen for omsorgssvikt, syns jeg det er urovekkende at det legges så lite vekt på undervisning om omsorgssvikt. Barn er svake og sårbare og er helt avhengig av at noen ser de og tør å tale deres sak. Mitt ønske er som Trine Klette sier, at sykepleiere vil være blant dem som gjør dette, både praktisk og teoretisk, som profesjonelle fagutøvere, eller om ikke annet som medmennesker (Klette, 1998). 4.3 Tilknytningsteorien Ut i fra tilknytningsteorien leser vi at uansett hvilke type omsorgsgivere et barn har vil det knytte seg til dem. Det vil de gjøre på forskjellige måter, avhengig av det forskjellige følelsesmessige samspillet mellom omsorgsgiver og barnet (Klette, 2007). Det er vanskelig å skjønne hvor viktig sensitiviteten fra en omsorgsgiver er for et barn de første leveårene, men jeg håper at dersom man er klar over det vil man også bli mer bevisst på bekymringstegn og faresignal hos barn. I følge Bowlby er perioden fra man er åtte til atten måneder ansett å være 22

av stor betydning for etableringen av et tilknytningsforhold. Gjennom samspillet med morsfiguren denne perioden vil barnet få grunnleggende erfaringer og forventninger når det kommer til beskyttelse og trøst. Vi finner både trygghet og trøst som to underkategorier av de følelsesmessige behovene Henderson presenterer (i Klette, 1998). Ut i fra dette vil barnet utvikle et samhandlingsmønster som vil være årsaken til senere atferd og følelsesmessig tilpasning i nye sammenhenger og ovenfor andre mennesker (Klette, 2007). Selv om vi av tilknytningsteorien kan lese at mye av den kognitive utviklingen til et barn er kommet langt ved ettårs alder, er det viktig å understreke at det er dokumentert at tilknytningsstrategier kan endres og blir endret. Det kan skje ved at for eksempel familiens holdninger og verdier endres, eller ved at barnet får nye omsorgspersoner (Klette, 2007). Det er trolig mulig å endre strategi gjennom hele livet, selv om det nok blir vanskeligere jo eldre du blir. De tidlige forholdene i livet vil være i påvirkning av både nåtiden og tidligere tilknytningshistorie og er ikke upåvirkelige eller uforanderlige. I følge Bowlby vil forandring alltid være mulig, men samtidig også begrenset (Klette, 2007). Et barn vil utvikle en trygg tilknytning dersom foreldrene er sensitive, og barns tilknytning til voksne skal ideelt sett være preget av trygghet. Trygghet på at du er bra nok som du er og at du kan oppleve tillit fra foreldrene dine. Det vil si at du blant annet skal ha lov til å uttrykker følelser som glede, sorg, sinne og frykt i relasjon til foreldrene dine, uten at du trenger å være redd for hvilke reaksjoner du kan få i retur (Klette, 2007). 4.4 Tegn på omsorgssvikt Det er ulike faktorer som kan påvirke omsorgssvikt. Primært er det trekk ved foreldrene som er årsaken til omsorgssvikt, framfor trekk ved barna. I noen tilfeller tenker jeg at omsorgspersonene som utøver omsorgssvikt og barnemishandling ikke vet hva det gjør med barna, andre gjør det på tross av det de vet. Hos foreldre som ikke vet hva det gjør med barna, er det kanskje nok med litt informasjon og veiledning for å få familien på rett kjøl igjen. Det gjør det viktig for sykepleiere å observere foreldrene i tillegg til barna for å vurdere om noen av de kjente risikofaktorene ved foreldrefunksjonene er til stede. Det kan være forhold ved foreldre, deres barndom og forhold ved deres foreldrefunksjoner. Jeg vil først nevne noen forhold ved foreldrefunksjoner som i enkelte tilfeller kan føre til konsekvenser for barnets tilknytning (Killén, 2009). 23