Metode og prosess 17.
Kosthåndboken erstatter tidligere Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner var utgitt av Statens ernæringsråd i 1995. Etter Helsedirektoratets mal for retningslinjer og veiledere vil den nye versjonen kalles Veileder. 250Metode og prosess Kunnskapsgrunnlag Veilederen bygger på først og fremst på Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2),Nordiske næringsanbefalinger (3), og Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer (4). Andre relevante nasjonale faglige retningslinjer som forebygging og behandling av overvekt, hjertekar sykdommer og diabetes, slag, kols, kreft og andre relevante publikasjoner fra Helsedirektoratet www.helsedirektoratet.no/publikasjoner. Det er også lagt til grunn internasjonale retningslinjer som gir konkrete anbefalinger for ernæringsbehandling. Vi har hovedsakelig brukt ESPEN guidelines, www.espen.org, ASPEN guidelines, ww.aspen.org og NICE guidelines www.nice.uk, samt relevante oppsummeringer fra American Dietetic Assosiation http://www.adajournal.org. Kosthåndboken er ikke komplett som en lærebok, men skal være et praktisk hjelpemiddel rettet mot kjøkken-, pleie- og medisinskfaglig fagpersonell i arbeidet deres. I det individuelle ernæringsarbeidet kreves ofte mer kunnskap om ernæring enn det denne boken kan gi. I tillegg vil ofte det være behov for et klinisk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Prosjektorganisasjon Prosjektbeskrivelsen ble godkjent i januar 2009. Det ble da opprettet en prosjektorganisasjon med redaksjon, intern og ekstern referansegruppe. Redaksjonen med bidrag fra referansegruppene har innhentet tekstbidrag fra en rekke fagpersoner som til daglig arbeider med kosthold og brukere/ pasienter. Disse fagpersonene er både leger, kliniske ernæringsfysiologer, ernæringsfysiologer, farmasøyter, sykepleiere, logoped, hjelpepleierere, omsorgsarbeidere og kostøkonomer. Alle forfattere fikk tilsendt en forfattermal som ble utarbeidet av redaksjonen. Forfattermalen la vekt på at tekstene baseres på kunnskapsbasert praksis, (www.kunnskapsbasertpraksis.no). Klinisk erfaring er i størst mulig grad understøttet av dokumentasjon og referanser. Malen beskriver også at disposisjon og omfang av tekster må tilpasses det enkelte emne, og teksten bør være på et forståelig norsk språk. I tillegg til forfattere har medlemmer i redaksjonen, intern og ekstern referansegruppe samt jurister og fagpersoner internt i direktoratet bidratt med tekstmateriale og kvalitetssikring. Det har vært avholdt 16 møter i redaksjonen og ett større møte med alle prosjektgruppene (april 09). Det har vært hyppig e-post kontakt i redaksjonen og mellom prosjektledelsen og referansegruppene. Referansegruppene har hatt et særlig ansvar for kvalitetssikring av sluttproduktet.
Redaksjon Anne Marie Findalen (Kost og ernæringsforbundet) Erlend Eliassen (Fagforbundet) Liv Helen Jensen (Norsk sykepleierforbund) Merete Simensen (Norsk sykepleierforbund) Morten Mowe (Den norske legeforening) Randi Tangvik (Kliniske ernæringsfysiologers forening) Guro Berge Smedshaug (Helsedir, avd. ernæring) Kjersti Birketvedt (Helsedir, avd. ernæring) Intern referansegruppe Bente Nystad, avd. omsorg og tannhelse, divisjon Primærhelsetjenester Ingvild M Svendsen, avd. omsorg og tannhelse, divisjon Primærhelsetjenester Ingjerd Kvalvåg Flæte, avd. omsorg og tannhelse, divisjon Primærhelsetjenester Kåre Tønnesen, avd. sykehustjenester, divisjon Spesialisthelsetjenester Trine O. Groven, avd. allmennhelsetjenester, divisjon Primærhelsetjenester Brittelise Bakstad, avd. rus, divisjon Psykisk helse og Rus Gro Saltnes Lopez, avd. minoritetshelse og rehabilitering Ekstern referansegruppe Anne-Marie Aas, Diabetesforbundet Anne Lise Brantsæter, Folkehelseinstituttet Bettina H Fagerlund, Norsk sykepleierforbund Ellen Christine Sjølie, Mattilsynet Ingunn Bergstad, Kliniske ernæringsfysiologers forening Laila Irene Bruun, Norske sykehusfarmasøyters forening Per Ole Iversen, Universitetet i Oslo og Oslo Universitetssykehus Petter Johansen, Fagforbundet Sigrid Ytterdal, Kost og ernæringsforbundet Vigdis Brit Skulberg, Oslo kommune Helena Åstrøm Norilco (kreftforeningen/ brukerrepresentant) Forfattere Arsky, Gunn Helene Arntzen, Rose-linn Bø Berg, Ole Bjørnstad Eyvind Brantsæter, Anne Lise Bye, Asta Christensen, Hege Finstad, Ragnhild Flaaten, Vigdis Frigstad, Svein-Oscar Garagozlian, Sedeghe Gjøen, Anne Ulla Guttormsen, Anne-Berit Gørbitz, Christine Holler, Tine Ha, Lisa Henanger, Heidi Hatledal Haaland, Ragnhild Haugum, Brita Hernæs, Jennie Andina Irtun, Øivind Jahnsen, Karin Jordal, Hilde Kolsgaard, Magnhild Pollestad Kvammen, Janne Kverneland, Magnhild Landaas, Vibeke Østberg Ligaarden, Solveig Lindmark, Marianne Lorentsen, Nina Lorenzen, Sissi Stove Løvik, Astrid Meltzer, Helle M Moen, Inger Elisabeth Nordengen, Ragnhild Olsen, Sissel Urke Olsen, Torill Elin Risvold, Berit Falch Rivelsrud, Marybeth Caya Røstasand, Gunhild Skodje, Gry Irene Slott, Malene (REO) Sortland, Kjersti Svendsen, Mette Strøm Ellen Charlotte Sæland, Mone Eli Thomassen, Rut Anne Toleikyte, Ieva Ustad, Gudrun Elisabeth Wenus, Catrin Wilberg, Maren Mathiesen 251
Habilitet Ved oppstart av arbeidet ble alle medlemmene i redaksjonen bedt om å oppgi potensielle interessekonflikter. Ingen interessekonflikter ble oppgitt. Høring Håndboken har vært til høring blant forfattere, referansegrupper mars-april 2011 og intern høring i helsedirektoratet i mai - juni 2011. Kosthåndboken ble lagt ut på bred ekstern høring juni-september 2011. Innspill fra ekstern høring er så lang som mulig tatt til følge. Implementering Kosthåndboken vil bli gjort kjent via Helsedirektoratets hjemmesider og ønskes distribuert ut til landets helseforetak, fylkesmenn, kommuner, helse og omsorgsinstitusjoner, fastleger og til helestasjoner/skolehelsetjeneste. Redaksjonsgruppen vil delta på aktuelle konferanser og seminarer og det vil lages en fells power-point presentasjon som kan brukes på disse. Vi forventer at helseforetakene og kommuneledelsen gjør seg kjent med boken og at den blir tatt i bruk. Kosthåndboken vil foreligge i en nettversjon etter at den er utgitt i bokform. Ressursmessige konsekvenser Alle vet hvor stort ubehag det er å gå uten mat i én til to dager. Det finnes rikelig dokumentasjon på at underernæring har menneskelige, funksjonelle, kliniske og økonomiske konsekvenser (Europarådet 2002). Gjennomsnittlig liggetid ved norske sykehus er kort (4-5 dager) men det er viktig å være klar over, er at størstedelen av de underernærte er langliggere og gjengangere i institusjon. Det er derfor gode argumenter for å gjøre tiltak for å identifisere ernæringsstatus og forebygge og behandle underernæring også i sykehus. En oppgave i kostnad-nytte analyse ved avdeling for helseledelse og helseøkonomi viste at målretttet ernæringsbehandling i sykehus gjennom redusert liggetid gir en mulig besparelse på rundt 800 millioner kroner per år. En slik besparelse vil utgjøre i størrelsesorden 1 % av kostnadene i spesialisthelsetjenesten. Hvilket annet enkelttiltak i sykehus kan vise samme effekt? (5). En målrettet ernæringsbehandling i primærhelsetjenesten vil sannsynligvis gi enda større helse- og økonomiske gevinster da flere kan behandles på et lavere og billigere tjenestenivå. 252
Kompetanseheving For å gjennomføre god ernæringspraksis kreves først og fremst ressurser til kompetanseheving slik at ernæringsstatus blir registrert og riktige tiltak iverksettes på en mer strukturert måte enn hva som gjøres i dag. Det trengs fagpersoner med spesialkompetanse, for eksempel en klinisk ernæringsfysiolog og/eller kostøkonom, for opplæring av annet helsepersonell og kjøkkenpersonell. Helseforetakene bør styrke tjenestetilbudet innen ernæring i spesialisthelsetjenesten. Det vil bli behov for at institusjoner og tjenester som ikke har dette knytter til seg slik kompetanse. Kommunene bør sørge for at de har tilgang på riktig kompetanse. Det anbefales i første omgang innføring av ernæringssensitive kvalitetsindikatorer som Strukturindikator: Andel som har fått dokumentert vekt og vektutvikling Andel som har fått dokumentert ernæringsstatus Andel som er vurdert for ernæringsmessig risiko Prosessindikator: Hvor stor prosentandel av personer som har ernæringsmessige avvik som får tiltak (ernæringsplan) Utvikling av kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer skal bidra til å sikre god kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. En systematisk vurdering av ernæringsstatus vil føre til at flere blir fanget opp og får riktig tiltak til riktig tid. Det vil også bli lettere å rette ressurser mot dem som virkelig trenger det og at de med størst behov blir henvist tidig. I dag er denne henvisningspraksisen mer tilfeldig og underernæringskodene blir sjelden brukt. En forutsetning for å bedre kvaliteten og kontinuiteten i ernæringsbehandlingen er å integrere data på ernæringsstatus i elektroniske journalsystemer. 253
Referanser 1. Departementene. Oppskrift for et sunnere kosthold. Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (2007-2011). Oslo: 2007. 2. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Oslo: Helsedirektoratet; 2009. IS-1580. 3. Nordic Nutrition Recommendations. Copenhagen: Nordic Council of ministers; 2004. Nord 2004:13. 4. Nasjonalt råd for ernæring. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag. Oslo: Helsedirektoratet; 2011. IS-1881. 5. Juul H. Forebygging og behandling av underernæring - potensial for kostnadsbesparelser? Oppgave i kostnad- nytte analyse. Avd. for helseleelse og helseøkonomi. Universitetet i Oslo; 2010. 254