Oslo kommune Byrådsavdeling for eldre og sosiale tjenester

Oslo kommune Byrådsavdeling for eldre og sosiale tjenester HØRINGSUTTALELSE ARIANSONUTVALGET INNSPILL TIL ARIANSON-UTVALGET, KOMMISJON FOR ALVORLIGE HENDELSER I HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE Oslo kommune takker for anledningen til å gi innspill til utvalget som skal utrede hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd som kan få konsekvenser for pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenestene (Ariansonutvalget). Vi har forstått at kommisjonen skal etableres og gir derfor ikke innspill på om det skal etableres en kommisjon. I mandatet står det at det skal vurderes hvordan gjeldende rettslige virkemidler egner seg for å ivareta pasient- og brukersikkerhet, rettsikkerhet og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. Det skal vurderes hvordan vektlegge og balansere mellom pasienters, brukeres og pårørendes interesser i et pasient- og brukersikkerhets- og tillitsperspektiv og helse- og omsorgspersonells behov for integritet og rettsikkerhetsgarantier for sin yrkesutøvelse. Likeledes skal det vurderes om balansen mellom tiltak som skal fremme åpenhet og læring på den ene siden og bruk av sanksjoner mot helsepersonell og virksomheter på den andre siden er egnet for å ivareta pasient- og brukersikkerheten og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. Et annet viktig moment som utvalget er bedt om å se på er hvordan kommunikasjon mellom de ulike aktører kan bedres for å styrke pasient- og brukersikkerhet og tillit, herunder kommunikasjon med personer med annet morsmål/kulturell bakgrunn. Utvalget skal også vurdere de ulike sanksjonstypene, herunder hva som er formålet med sanksjoner, individualpreventive og allmennpreventive hensyn, forholdet til straff, herunder foretaksstraff, læring og forholdet mellom individ og system. Videre om de ulike instansenes/aktørenes ansvar, uavhengighet, funksjon og oppgaver ved alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten er hensiktsmessig i et pasientsikkerhets- og tillitsperspektiv. Utvalget skal også vurdere utvalgte andre lands erfaringer med å følge opp og håndtere alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd. I tilleggsmandatet som ble gitt av regjeringen Solberg til utvalget står det at det skal vurderes om en undersøkelseskommisjon er hensiktsmessig samt at utvalget skal utrede og foreslå det juridiske og organisatoriske grunnlaget for opprettelse av en slik kommisjon. Videre står det at det skal vurderes om politiet bør ha egen helsefaglig kompetanse for å kunne etterforske alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten eller om det er tilstrekkelig å hente inn slik kompetanse når det er nødvendig. Utvalget er også gitt mandat til å vurdere om melde- og varslingsplikten etter henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og 3-3a også bør omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Byrådsavdeling for eldre og sosiale tjenester Postadresse: Rådhuset, 0037 Oslo E-post: postmottak@byr.oslo.kommune.no

Oslo kommune oppfatter at det brede og omfattende mandatet understreker kompleksiteten i helse- og omsorgssektoren og de omfattende vurderinger som må gjøres før en undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser i sektoren blir opprettet. I Oslo kommunes innspill peker vi på de utfordringer vi ser med rollen til en slik kommisjon. Vi har delt opp innspillet i ulike avsnitt basert på ønsket fra utvalget i invitasjonsbrevet. Meldeordninger Kvalitet- og pasientsikkerhet System- eller individperspektiv. Undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten Bruk av politietterforskning og påtale I tillegg har vi kort omtalt Statens Helsetilsyns rolle som tilsynsorgan og vurderingen som skal gjøres på om melde- og varslingsplikten etter henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og 3-3a også bør omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Innledning Det vil være helt nødvendig med en definisjon av hva en alvorlig hendelse er. Undersøkelsesenheten i Helsetilsynet ble etablert som en prøveordning på to år fra 1. juni 2010 og ble lovfestet fra 1. januar 2012, har definert hva de legger i begrepet en alvorlig hendelse; et dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Her har Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak plikt til å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser (etter ovennevnte definisjon) som skjer i spesialisthelsetjenesten. Det må vurderes om denne definisjonen er dekkende for en undersøkelseskommisjon. I helsesektoren skjer det alvorlige hendelser og nestenulykker hver dag. Det vil derfor kreve grundige overveielser over hva som skal sendes til hvilke instanser hvis det etableres flere rapporteringskanaler. Oslo kommune anbefaler èn meldeinstans for alle hendelser. I andre sektorer hvor det er opprettet undersøkelseskommisjoner, for eksempel luftfart, har de en definisjon av hva alvorlige hendelser er. I vedlegg til forskriften (forskrift 2006-12-08 nr. 1393 om varslings- og rapporteringsplikt i forbindelse med luftfartsulykker og luftfartshendelser mv.) er det en liste over hendelser som skal klassifiseres som alvorlige hendelser. Videre skal det i luftfarten sendes rapporter om ulykker og alvorlige hendelser til både Luftfartstilsynet og til Statens Havarikommisjon for transport (SHT). Rapporter om andre hendelser det vil si hendelser som ikke er alvorlige skal bare sendes til Luftfartstilsynet. Formålet med denne rapporteringen er å forebygge ulykker og forbedre flysikkerheten, ikke å angi straffeansvar og skyld. Det vil etter vårt syn være hensiktsmessig å se til praksis etablert i luftfarten. En annen sentral oppgave for utvalget vil være å vurdere grenseoppgangen mot både politi- og påtalemyndighet og overfor de ulike tilsynsorganene. 2

Meldeordninger Meldinger må være konsistente og alle meldeordninger som i dag eksisterer må samordnes. Usikkerhet om hvor man skal melde gir svakheter i systemet og kan gjennom dette redusere pasientsikkerheten. Det må derfor etter vårt syn, være èn portal for alle meldinger. I dag er frist for varsling til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten 24 timer, forlenget frist bør vurderes. Kvalitet- og pasientsikkerhet Pasienter, pårørende og involvert personell er alle i en krisesituasjon når alvorlige hendelser inntreffer. Det må tas hensyn til i alle slike saker. Økt bevissthet av risiko i utøving av profesjon er viktig. CPD, continous professional development; resertifisering, er under utredning for ulike helpersonellgrupper i EU. En slik ordning kan være med å avdekke eller belyse behov for kompetanse på områder for enkelte yrkesutøvere. System eller individperspektiv Alvorlige hendelser vil ofte skyldes feil på både system- og individnivå. Systemene vi i dag har er laget for at feil på individnivå skal reduseres. Systemperspektivet (foretakets ansvar) er viktigere enn individperspektivet (den enkeltes individuelle ansvar), men det er alltid nødvendig å vurdere begge deler ved alvorlige hendelser. Undersøkelseskommisjon Utvalget må se på hvordan lignende kommisjoner er organisert og hvilke mandat de har i andre sektorer (luft, olje, jernbane) Det er positivt at mandatet sier at erfaringer fra andre utvalgte sammenlignbare land skal tas med i vurderingen. Norge var med og etablerte og har for tiden presidentskapet i den europeiske overbygningen; European partnership for supervisory organisations in health services and social care -EPSO. Dette europeiske partnerskapet for tilsynsorganisasjoner innenfor helse- og sosialsektoren er en plattform for samarbeid og informasjonsutveksling for å forbedre kvaliteten på helsetjenester og sosial omsorg i Europa. Overordnet mål for EPSO er samarbeid om kvaliteten på inspeksjon, tilsyn og overvåking i helsetjenester og sosial omsorg. Medlemmene er en gruppe statlige og statsrelaterte organisasjoner som er involvert i politi, tilsynsaktiviteter, overvåkning og akkreditering, relatert til helse- og sosialtjenester i EU/EFTA landene. Det kan være hensiktsmessig å bruke dette forumet for å kartlegge eksisterende praksis i Europa i forhold til en undersøkelseskommisjon som nå vurderes. Det europeiske råds anbefalinger om pasientsikkerhet fra 2009 har utløst en rekke prosjekter, initiativ og policy utvikling innenfor pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenestene. Oppfølging og implementering av tiltak fokuserer også på læring og oppfølging etter hendelser hvor pasientsikkerhet ikke har vært godt nok ivaretatt. Det kan med fordel også ses hen til EUs arbeid innenfor dette feltet. 3

Det må sikres at en undersøkelseskommisjon har troverdighet og oppfattes som uavhengig av involverte parter. Taushetsplikten som helsepersonell har må vurderes opp mot en undersøkelseskommisjon. Det vil være viktig at alle forhold vurderes i sakene, herunder rutinemessig involvering av alle parter. Vi vet fra ulike saker at kommunikasjon er en utfordring. Etter å ha definert hvilken rolle en slik kommisjon skal ha er det fortsatt spørsmål som gjenstår. Skal kommisjonen ha fast ansatt personell som arbeider og utvikler verktøy over tid eller skal eksperter innkalles ved behov. Hvilken faglig kompetanse skal en undersøkelseskommisjon ha? Medisinsk og sykepleiefaglig kompetanse er helt nødvendig. Juridisk kompetanse, men også teknisk kompetanse må antagelig være en del av en kommisjon. I mange tilfeller kan årsaken til hendelsen være feil eller mangler i teknisk utstyr. Spørsmålet om undersøkelseskommisjonen skal ha egen etterforskningskompetanse og om den skal være annerledes enn politiets etterforskningskompetanse må vurderes. Alternativet er at undersøkelseskommisjonen benytter politiets etterforskningskompetanse. Det er eksempler fra andre land på at mer rettsmedisinsk kompetanse, patologisk kompetanse, i større grad er en del av etterforskningsteam. Skal det være fokus på årsak og hva som har skjedd for deretter å kunne forhindre gjentagelse er det nødvendig. Forbedringer av praksis avhenger av tillit til dem som påpeker feil, og tillit får man kun ved åpenhet. Det er derfor veldig viktig at den informasjonen som kommer frem ved undersøkelsen av en sak deles fortløpende med dem som var involvert i saken. Det gir helhetsforståelse og hjelper alle involverte med krisereaksjoner. Etter vår oppfatning bør en undersøkelseskommisjon fungere som fasilitator for å sikre gode læringsprosesser i virksomhetene der hendelsene skjer. Det gir god forebygging. Bruk av politietterforskning og påtale Alvorlige hendelser i helsesektoren kan være et lovbrudd, men behøver ikke være det. Det er altså ikke nødvendig for politiet å gå inn i alle alvorlige hendelser. Det bør bygges opp større rettsmedisinsk kompetanse i Norge. Det er mange måter å organisere dette på og politi- og påtalemyndighet må også kunne hente inn fagkompetanse når det er nødvendig. Frykt for straff hindrer læring av situasjonene og kan vanskeliggjør rapportering. Det sentrale spørsmålet er, hva skal til for å gjøre helsetjenesten til en bedre og tryggere tjeneste. Hvilke tiltak vil ha en effekt på sikt. Politietterforskning har ikke effekt på sikt. Helsetilsynets tilsyn fungerer mest som kontroll og oppleves ikke å ha stor nok innvirkning slik at det brukes til kontinuerlig forbedring. Formålet med granskninger og tilsyn må være å oppnå bedre kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. Kvalitetsforebyggende arbeid skal føre til bedre helse, mer tilfredse pasienter og pårørende samt en bedre ressursutnyttelse. Pasientene skal motta tilpassede og trygge tjenester og det skal være færre uønskede hendelser. Det er utfordringer knyttet til forankring og systematisk oppfølging av resultatene av ulike tilsyn og kvalitetsrevisjoner. Det er derfor behov for å rette mer fokus mot planmessig arbeid for oppfølging av resultatene fra undersøkelsene og slik etablere tiltak for kontinuerlig forbedring av kvaliteten. 4

Likelydende varslings og meldeplikt for spesialist- og kommunehelsetjeneste Bør spesialisthelsetjenestens melde- og varslingsplikt etter Lov om spesialisthelsetjenestens 3.3 og 3.3a også gjelde for helse- og omsorgstjenestene i kommunen? I tråd med flere oppgaver overført fra spesialisthelsetjeneste til kommunene er det en naturlig utvikling at melde- og varslingsplikt gjelder for begge instanser. Med hilsen Endre Sandvik kommunaldirektør Elisabeth Vennevold pleie- og omsorgssjef 5