Tverrfaglig arbeid ved Sunniva Senter Tverrfaglighet i praksis Sunniva senter for lindrende behandling Palliative fagdager april 2012 Palliative fagdager mai/juni 2017 PRESENTASJON AV TVERRFAGLIG ARBEID VED SUNNIVA SENTER Hvem er vi? Kort presentasjon av teamet Mål for presentasjonen: Vise betydningen av ulike kompetanse og tverrfaglighet Vise hva ulike yrkesgrupper kan bidra med Vise hvordan vi jobber ved Sunniva senter Program for presentasjonen HVORFOR TVERRFAGLIGHET? Palliative enheter og team skal være tverrfaglig bemannet (Nasjonalt handlingsprogram, vedlegg 1: Organisering) Palliativ takst krever tverrfaglighet Pasient og pårørendes sammensatte behov gjør det nødvendig med faglig ekspertise på mange områder samtidig. Total pain (Cicely Saunders) ULIK KOMPETANSE Pasienten har ulike forventninger til ulike fagpersoner får ulik informasjon Vi ser med ulike briller Økt kompetanse i teamet Vi kan møte flere behov Tverrfaglig eller flerfaglig? 1
TVERRFAGLIGHET KREVER SAMHANDLING Et mer helhetlig bilde Bedre koordinering Kreative løsninger Økt bevissthet om de andres områder Økt kompetanse Et bedre tilbud enn summen av det de enkelte fagpersoner kunne gitt hver for seg SAMHANDLING KASUISTIKK - Einar 55 år, samboer To voksne barn og et barnebarn fra tidligere ekteskap, et felles mindreårig barn med samboer Godt nettverk Selvstendig næringsdrivende Har sin barnetro Ønsker å bo hjemme KASUISTIKK Einar (forts.) Sunniva uteteam mottar henvisning fra fastlegen - «Bestilling» Diagnostisert lungekreft for 1 år siden Kreftrettet behandling nylig avsluttet Plager i form av smerter, uro, slapphet, tungpust og kvalme Nettopp fått kontakt med hjemmesykepleien Mottar nå AAP fra NAV SUMMING Diskuter 2 og 2: Hvilken problemstillinger ser dere her? Hvilken tiltak er aktuelle? Hvilken fagpersoner eller instanser vil dere trekke inn? 2
Første møte på poliklinikken: Slapp og avkreftet Kvalme og nedsatt matlyst Smerter i nakke Til tider pustebesvær Utrygghet angst? Etter hvert økende symptomer Innlegges Sunniva sengepost for optimalisering av symptomlindring EINAR - Samtale med pasienten om forståelsen for sin situasjon «Hva er dine utfordringer?» Kartlegging Fokus på symptomlindring og ivaretakelse av helheten Utredning av potensielle årsaker til aktuelle symptomer Optimalisering av symptombehandling, smerter, kvalme og tungpust Undersøke om basale funksjoner er i orden. Obstipasjon? Kritisk gjennomgang av medisinlisten Smerter i hø side og dyspne: CT Thorax / Abdomen Progress? Pneumoni? Pleuravæske? Er det noe som kan og skal behandles? MR Caput / Columna / Bekken Hjernemet? Skjelettmet? Strålebehandling? Blodprøver. Hypercalcemi?, Anemi? EINAR - EINAR SYKEPLEIERS ROLLE Smerter Opioider Tungpust Mestring, vifte, brosjyrer Slapphet. Kakeksi? Steroider? Angst/utrygghet Alle pasienter i en alvorlig sykdomssituasjon påvirkes ikke bare fysisk, men også psykisk, sosialt og eksistensielt. Det er alltid behov for avklarende samtaler, kartlegging og krisebearbeiding Fysioterapeut, sosionom, prest.. 3
SYKEPLEIERS ROLLE SYKEPLEIERS ROLLE Kartlegging og «rydding i symptomer» (smerter, kvalme, til tider pustebesvær, slapp og avkreftet, ubestemmelig angst, åndelig/eksistensielt, symptomrelatert, økonomi, behandling nylig avsluttet ----) Pårørende: samboer, mindreårig barn, barnebarn.stor omveltning i livet siste året, belastende for hele familien. Bosituasjon: felles forståelse for situasjonen. Pas. ønsker bo hjemme, pårørende stiller opp. Godt nettverk: venner/familie bidra i hverdagen Samhandling : I hjemmet: bistå hjemmesykepleien etter behov Samarbeidsmøte før utreise (tilrettelegging, hjelpebehov, hjelpemiddel, IP m.m.) Samtale / informasjonsbehov «den vanskelige samtalen» Plan iverksatt dato: KONTAKTOVERSIKT PÅRØRENDE 1. Pårørende: Slektskap/tilknytning: E-post: Tlf.: / Arbeid: 2. Pårørende: Slektskap/tilknytning: E-post: Tlf.: / Arbeid: KOORDINATOR: Dagtid: E-post: Mobil : LYTTE OPPMERKSOMT NÆRVÆR KOMMUNIKASJON kontortid?) KONTAKTOVERSIKT PRIMÆRHELSETJENESTEN: Navn: Telefon: Fastlege: (Treffes utenom Hjemmespl./gr.leder: / Dagtid: Kveld : Primærkontakt: Dagtid: Andre: KONTAKTOVERSIKT SYKEHUS: Ansvarlig avdeling: Pasientansvarlig lege: Pasientansvarlig sykepleier: Palliativt team: Andre: Telefon: Hele døgnet: Dagtid: (dag, kveld, natt?) VIKTIGE TELEFONNUMMER: Vakttelefon hjemmesykepleien: Natt: Akutt nødtelefon/ambulanse: 113 Taxi: SOSIAL HELSE Pasienten får hjelp til å lindre sin bekymring for familie, økonomi og andre praktiske spørsmål Hva trenger du hjelp til? Stikkord: behov, ønsker, muligheter 4
SOSIONOMENS ROLLE Barn som pårørende (samarbeid med sykepleier) Rettigheter fra NAV, fritak fra meldekort, uføretrygd Pårørendes rettigheter, pleiepenger Sivilstatus- rettigheter Testament giftermål Økonomi og forsikring. Tilrettelegging: parkering, TT-kort. Andre faggrupper HVOR FINNER VI SOSIONOMEN? Inneliggende pasienter på sykehus sykehussosionomen evt palliativt team Hjemmeboende pasienter Nav Kreftlinjen 800 57 338 Hjemmeboende pasienter tilknyttet palliativt uteteam sosionom i teamet FYSIOTERAPEUTENS ROLLE Tidlig kontakt: Møtte Einar på poliklinikken: Veiledning i forhold til dyspne Formidlet kontakt med kommunefysioterapeut Tilbud om gruppetrening Veiledende rolle FYSIOTERAPEUTENS ROLLE På sengeposten: Redusert funksjonsnivå - pga generell svekkelse, dyspnoe, kvalme, smerte og tristhet/angst. Muskulære spenninger og smerter - spesielt i skulder- og nakkemuskulatur. Dyspnoe ved lett anstrengelse, utrygghet og frykt for å ikke få nok luft. Behov for hjelpemidler. FYSIOTERAPEUTENS ROLLE På sengeposten tiltak: Varme og massasje av nakke/skuldre Pusteøvelser, hvilestillinger, avspenning, mestringsstrategier Tilpasset bevegelse og trening Ved hjemreise: Kartlegging og bestilling av hjelpemidler (NB: samarbeid) Kontakt med kommunefysioterapeut ved utskrivning AKTUELLE FYSIOTERAPITILTAK Bevegelse og trening på ulike nivå Gruppetrening Smertelindrende tiltak Tiltak for å lindre dyspnoe Lymfødembehandling Tiltak for å lindre angst og uro, fremme velvære og gi gode kroppsopplevelser Tilpasning av hjelpemidler / tilrettelegging Råd og veiledning / mestring 5
PRESTENS ROLLE www.helse-bergen.no /avd/lindrendebehandling www.helsebiblioteket.no/retningslin jer Pasientperspektiv: Medmenneske og fagperson (brukerundersøkelse Modum Bad) Hva er her og nå for pasienten? (Bredt perspektiv) Videreutdanning i samtale med pasienter. (PKU) Er en del av det tverrfaglige teamet på sykehuset. Pastoralt perspektiv: Hva kan jeg gjøre for deg? Åndelige og eksistensielle livstema. Tverrfaglig introduksjon av samtale med prest Er det noe som gjelder livet ditt som det kunne være fint å snakke med noen om mens du er her? Prestene i teamet har lang erfaring i å samtale med mennesker i ulike og krevende livssituasjoner. Her har du en brosjyre som forteller litt mer om deres tilbud! Jeg hører med deg senere om du ønsker jeg skal formidle kontakt. DE TRE KJERNEOMRÅDENE Det eksistensielle Identitet, mening, lidelse, død, skyld, skam. Menneskelivets grunnvilkår. Noe som angår alle mennesker i større eller mindre grad. Det verdimessige Relasjoner som familie, venner, arbeid. Mitt forhold til ting, hjemmet, naturen, kunst og kultur. Moralske standarder og selve livet. Det livssynsmessige Tro på eller på eller søken mot en høyere makt. Spørsmål om tro og tvil, fortapelse og evig liv, mulighet for tilgivelse og forsoning i møte med Gud og mennesker, Guds nærvær i lidelsen, menneskeverd med tanke på det liv man har levd/lever, bønnens plass, mulighet for guddommelig helbredelse. HVA MED EINAR? Blir kjent med Einar på sengeposten. Trist blant annet fordi han må forlate familie og barn. Er lei seg for at han ikke får se minstebarnet og barnebarnet vokse opp. Lurer på om han vært en god samlivspartner? Vet at samboeren har hatt lyst å gifte seg, men han har holdt tilbake. Har behov for å snakke med henne om det og ønsker at jeg skal være til stede i en slik samtale Er opptatt av hvordan det vil gå med næringsvirksomheten (sosionom) Er urolig i forhold til hvordan døden blir. (lege) Tenker på om han er god nok for Gud. (skilt og har tidligere røykt /lungekreft og bærer på skyld for det) Tenker på om han vil dø hjemme. Lurer på hvordan det kan ordnes? (sykepleier) Begravelsen og har noen spesielle ønsker som han vil drøfte. Ønsker at jeg skal be for han. Etter at han er død ønsker familien at jeg skal lede en enkel avslutning/overgivelseshandling. Pasienter uten tilknytning til Sunniva: Den norske kirke: www.kirken.no STL Samarbeidsrådet for tro og livssyn www.trooglivssyn.no www.livsfaseriter.no Sjekk beredskapsordninger 6
SPØRSMÅL TIL SUMMING Arbeides det flerfaglig/tverrfaglig på ditt arbeidssted? Å stå i det - Sammen «Å stå i det» - sammen Finn et tiltak du kan gjennomføre for å oppnå tverrfaglig samarbeid på ditt arbeidssted. Takk for oss! 7