Kvifor er det viktig å studere forbruk av helsetenester? Olav Helge Førde, ISM, Universitetet i Tromsø og Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering. Grunnkurs H. Metodekunnskap og kunnskapshåndtering Tromsø 03.09.13
Kvifor sjå på forbruk av tenester i vårt land? Sterk vekst i etterspurnaden etter spesialisthelsetenester Fokus på: Køar ventetid Prioriteringsforskrift Fristbrot Økonomisk underskot Men vi veit for lite kva som skapar og styrer etterspørselen etter tenester Nasjonal målsetting om likeverdige helsetenester (tilgang, forbruk, resultat?) Kontrastar i forbruk kan avspegle uønskt variasjon i praksis Vi veit for lite om variasjonen Samhandlingsreforma, og kommunal medfinansiering
Applied epidemiology or the epidemiology of health care Populasjonsperspektiv på helsetenester Bruk av tenester Henvisningar Praksisvariasjonar Kvalitet/outcome Medisinske feil
Small area variation in health care Feltet er godt etablert i USA, UK og Canada, veks i mange, andre land som Sveits, Itala, Spaina, Australia og Nederland USA www.dartmouthatlas.org Wennberg: Understanding geographic variations in health care delivery. N Engl J Med. 1999 Jan 7;340(1):52-3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9878647 Storbritannia Right carenhs Atlas of Variation in Healthcare Series http://www.rightcare.nhs.uk/index.php/nhs-atlas/ SKDE
SKDE
Written by a groundbreaking figure of modern medical study, Tracking Medicine is an eye-opening introduction to the science of health care delivery, as well as a powerful argument for its relevance in shaping the future of our country. An indispensable resource for those involved in public health and health policy, this book uses Dr. Wennberg's pioneering research to provide a framework for understanding the health care crisis; and outlines a roadmap for real change in the future. It is also a useful tool for anyone interested in understanding and forming their own opinion on the current debate. SKDE
John E. Wennbergs tredeling av helsetenester Nødvendige helsetenester God dokumentasjon av effekt og liten eller ingen ueinigheit om indikasjonar Eks: Lårhalsbrot, kirurgi for tjukktarmskreft osv Utfordring: underforbruk ressursforbruk % 15 % Preferansesensitive helsetenester Tilstandar der det er fleire behandlingsalternativ Eks: Mammografi og PSA-screening, Lokalisert bryst-kreft, godarta prostatahypertrofi, revaskularisering, osv Utfordring: pasientpreferanse og kunnskapsbasert praksis Tilbodssensitive helsetenester Gjeld ikkje spesifike tilbod men frekvensen tenestene blir brukt Eks: Henvisningar, kontrollar, Rtg, blodprøver, innleggelsar osv Viser store variasjonar mellom geografiske område Utfordring: tilbodsstyring og kunnskapsbasert praksis 25% 60%
Effektiv behandling Hoftebrudd Appendectomy in acute appendicitis Totalprotese SKDE
Opererte ho)ebrudd, Norge 2011 Etter bosted (helseforetaksområde). N=9 288 Bor i Akershus HF Bor i Telemark HF Bor i VesJold HF Bor i ØsJold HF Bor i St. Olavs HF Bor i Helse Bergen HF Bor i Sørlandet HF Bor i Helse Møre og Romsdal HF Bor i UNN HF Bor i Vestre Viken HF Bor i Oslo universitetssykehus HF Bor i Helse Fonna HF Bor i Helse Førde HF Bor i Innlandet HF Bor i Nordlandssykehuset HF Bor i Helse Finnmark HF Bor i Helse Stavanger HF Bor i Helgelandsykehuset HF (u/ Bor i Helse Nord- Trøndelag HF SKDE 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere per år
Appendectomy combined with acute appendicitis, in residential areas in Norway, 2011. n=4 841 C v =0.14 C v = Coefficient of VariaRon Hospital Trust Area Telemark HT Helgeland HT ØsNold HT VesNold HT St Olav HT Nord- Trøndelag HT Bergen HT Førde HT Vestre Viken HT Stavanger HT Innlandet HT Tromsø HT Møre and Romsdal HT Oslo University HT Sørlandet HT Akershus University HT Fonna HT Finnmark HT Nordland HT SKDE 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Primary total hip replacement, in residential areas in Norway, 2011, all ages. n=10 689 C V = 0.08 Hospital Trust Area Nord- Trøndelag HT Førde HT St Olav HT Akershus University HT ØsNold HT Vestre Viken HT Sørlandet HT Telemark HT Innlandet HT Oslo University HT Helgeland HT Møre and Romsdal HT Bergen HT VesNold HT Tromsø HT Nordland HT Fonna HT Stavanger HT Finnmark HT 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants SKDE
Preferanse sensitive tenester Behandlingsvalg ved totalprotese Koronar revaskularisering Kne artroscopi; terapeutisk og diagnostisk Kirurgi ved brystkreft Kirurgi ved prostatakreft SKDE
Fixation methods for primary total hip replacement,- cemented, hybrid or uncemented Patients 60 years in residential areas in Northern Norway, 2011. n=827 C V = 0.14 Cemented hip replacement Hybrid hip replacement Uncemented hip replacement Rana LH Mosjøen LH Harstad LH Local Hospital Area Tromsø LH Bodø LH Vesterålen LH Hammerfest LH Lofoten LH Sandnessjøen LH Kirkenes LH Narvik LH 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Total revascularization (PCI + CABG), in residential areas in Norway, mean of 2008-2010. CABG as percentage of total revascularization. Cv2008=0.18 Cv2009=0.18 Cv2010=0.20 Cv2011=0.16 PCI CABG Hospital Trust Area Finnmark HT Tromsø HT Telemark HT ØsNold HT Nordland HT Fonna HT Innlandet HT Helgeland HT Akershus University HT Stavanger HT Sørlandet HT St Olav HT Førde HT VesNold HT Vestre Viken HT Bergen HT Nord- Trøndelag HT Oslo University HT Møre and Romsdal HT 24 % 18 % 18 % 27 % 19 % 21 % 25 % 19 % 19 % 15 % 23 % 22 % 21 % 21 % 22 % 24 % 19 % 27 % 26 % 0 1 2 3 4 5 6 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Mortality of ischemic heart disease, IHD; mean 2006-10 Mortality Dødsfall per 100.000 000 innbygger. inhibitants 60.87-66.37 (5) 66.37-70.45 (5) 70.45-76.37 (5) 76.37-93.72 (4) SKDE
Operasjoner for brystkreft, 2008-2011 Etter bo-områder (HF) og kirurgisk teknikk, N=3 173 Mastektomi Lumpektomi Bor i Oslo universitetssykehus HF- område Bor i Helse Nordmøre og Romsdal HF- område Bor i Vestre Viken HF- område Bor i Sørlandet HF- område Bor i Helse Finnmark HF- område Bor i Helse Nord- Trøndelag HF- område Bor i Helse Bergen HF- område Bor i Telemark sykeusområde Bor i Helse Stavanger HF- område Bor i Innlandet HF- område Bor i UNN HF- område Bor i ØsNold HF- område Bor i St, Olavs hospital HF- område Bor i Helse Fonna HF- område Bor i Helse Førde HF- område Bor i VesNold HF- område Bor i Akershus HF- område Bor i NLSH HF- område Bor i Helgeland HF- område(u/bindal) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 SKDE Kjønns- og aldersjustert rater, antall per 1000 innbyggere
Operasjoner for prostatakre), 2008-11 etter bo-områder (RHF) og kirurgisk teknikk. N=5 768 0,7 Åpen kirurgi Robot/Laparoskopi Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 Bor i Helse Nord RHF Bor i Helse Midt- Norge RHF Bor i Helse Vest RHF Bor i Helse Sør- Øst RHF SKDE
Tilbodssensitive tenester Skulderkirurgi Tonsillectomier Senil katarakt Diagnostisk og terapeutisk artroskopi Tilpassning av høyreapparat Hudsjukdommar Ablasjon av atrieflimmer SKDE
Skulderoperasjoner, Norge 2011 Antall skulderoperasjoner per 1000 innbyggere, 2011, for bosa[e i helseforetakenes opptaksområder Boomr Helse Førde HF Boomr Helse Finnmark HF Boomr Helse Møre og Romsdal HF Boomr Helse Nord- Trøndelag HF Boomr UNN HF Boomr ØsJold HF Boomr St. Olavs hospital HF Boomr Vestre Viken HF Boomr Akershus HF Boomr Innlandet HF Boomr Helgeland HF(u/Bindal) Boomr Sørlandet HF Boomr Helse Fonna HF Boomr NLSH HF Boomr VesJold HF Boomr Telemark HF Boomr Helse Bergen HF Boomr Oslo universitetssykehus HF Boomr Helse Stavanger HF 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Totalt antall skulderoperasjoner i 2011=7323
Skulderkirurgi, NBK 12 og 13, behandlet av Helse Nord, opphold per 1000 innb i opptaksområdet til sykehusene. Kjønns- og alders standardisert Hammerfest Mosjøen Stokmarknes Narvik Sandnessjøen Helse Nord Bodø Gravdal Rana Kirkenes Harstad Tromsø 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 20
Tonsillektomier (fjerning av mandler) 2011 Forbruk per HF-boområde i Norge, 2011 Boomr Helse Finnmark HF Boomr Helse Møre og Romsdal HF Boomr VesJold HF Boomr NLSH HF Boomr Helse Førde HF Boomr UNN HF Boomr Telemark HF Boomr Helgeland HF(u/Bindal) Boomr Akershus HF Boomr Helse Bergen HF Boomr Helse Fonna HF Boomr Helse Nord- Trøndelag HF Boomr Vestre Viken HF Boomr Sørlandet HF Boomr ØsJold HF Boomr Innlandet HF Boomr Helse Stavanger HF Boomr St. Olavs hospital HF Boomr Oslo universitetssykehus HF Offentlig Privat 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere SKDE
Age- related cataract Number of outpaaent visits in residenaal areas in Northern Norway 2010. n=5 368 C V = 0.41 Public hospitals Ophthalmologists in private pracace Tromsø Narvik Sandnessjøen Local Hospital Area Kirkenes Bodø Hammerfest Vesterålen Rana Harstad Lofoten Mosjøen SKDE 0 10 20 30 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Diagnostic and therapeutic knee arthroscopy, in residential areas in Northern Norway, 2011. n=1 775 Terapeuac arthroscopy Diagnosac arthroscopy C v =0.28 Hammerfest LH Vesterålen LH Mosjøen LH Local Hospital Area Harstad LH Lofoten LH Narvik LH Tromsø LH Rana LH Sandnessjøen LH Kirkenes LH Bodø LH 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants SKDE
Hearing aid fitting Number of outpatient visits in residential areas in Northern Norway, 2011. n=14 643 (fitting n=6111, follow up n=8532) Hearing aid figng Follow- up care Local Hospital Area Rana Mosjøen Sandnessjøen Harstad Narvik Lofoten Bodø Hammerfest Kirkenes Vesterålen Tromsø C V =0.38 0 10 20 30 40 50 60 70 SKDE Number of outpaaent visits per 1000 inhabitants
Er kø et beskrivende mål på behov for helsetjenester? Eksempel: Hudsykdommer i Helse Nord, poliklinikk. VenteRd i sykehus versus Befolkningens forbruk HLSH Sandnessjøen HLSH Mosjøen HLSH Rana NLSH Bodø somarkk NLSH Lofoten NLSH Vesterålen UNN Narvik Boomr Sandnessjøen sh Boomr Mosjøen sh Boomr Rana sh Boomr NLSH Bodø Boomr NLSH Lofoten Boomr NLSH Vesterålen Boomr UNN Narvik UNN Harstad Boomr UNN Harstad UNN Tromsø Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Boomr UNN Tromsø Boomr Hammerfest sh Boomr Kirkenes sh 0 100 200 300 400 Gj sni[l venterd avviklede uten re[ Gj sni[l venterd avviklede med re[ 0 50 100 150 Sykehus (2010) Private spesialister (2009) SKDE
Radio frequency ablation for atrial fibrillation in residential areas, HT, in Norway, 2011. n=1074 Hospital Trust Area St Olav HT Fonna HT Bergen HT Stavanger HT Nord- Trøndelag HT Møre and Romsdal HT VesNold HT Sørlandet HT Telemark HT Akershus University HT Oslo University HT Førde HT ØsNold HT Vestre Viken HT Innlandet HT Helgeland HT Nordland HT Tromsø HT Finnmark HT C v =0.43 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants SKDE
Radio frequency ablation for atrial fibrillation in residential areas, RHA, in Norway. n=2107 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 2008 2009 2010 2011 Northern Norway RHA Middle Norway RHA Western Norway RHA South- Eastern Norway RHA C v2008 =0.54 C v2009 =0.56 C v2010 =0.41 C v2011 =0.32 SKDE
Oppsummering Wennberg sine tre kategoriar finn vi att også i norsk spesialisthelseteneste Dei fleste av kontrastane kan ikkje forklarast ved skilnader i sjuklegheit («behov») og er dermed ikkje i tråd med målsettinga om likeverdige helsetenester Storleiken på kontrastane både med omsyn til medisinsk praksis og forbruk varierer med type tenester og graden av fagleg konsensus diffusjon av ny teknologi For ein del tenester er det tilbodet som styrer forbruket også i Norge SKDE
Polikliniske kontaktar 2007-2009 Helse Nord SKDE
Outpatient visits, in residential areas in Norway, 2011. Hospitals Private PracRRoners ØsNold HT Oslo University HT Vestre Viken HT C V = 0.10 Hospital Trust Area Nord- Trøndelag HT Førde HT Nordland HT Akershus HT Møre and Romsdal HT Fonna HT Stavanger HT SKDE 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Age- /gender standardized rate
Variasjon i forbruk etter bosted og fagområder Polikliniske konsultasjoner, befolkningen i Helse Nord, 2010. Utvalg: 48 (av 109) DRG-er. Omfatter 80 % av alle konsultasjoner. DRG N Variasjons -faktor Min Max Max 809R Basal sårbehandling uten overnatting 905O Polikl kons vedrørende andre kretsløpsykdommer 814R Andre forløsningsprosedyrer uten overnatting 914O Polikl kons vedr svangerskap, fødsel og barseltid 909D Polikl kons vedr psoriasis og andre papuloskvamøse lidelser 701O Poliklinisk endoskopi av øvre luftveier 804R Lungefunksjonsundersøkelse uten overnatting 809S Annen lysbehandling uten overnatting 902O Polikl behandl av øyetilstand u/ signifikant prosedyre 909E Poliklinisk konsultasjon vedr eksem og dermatitt 28071 35.5 3.9 136.9 Mosjøen 4416 24.2 3.1 75.5 Sandn.sjøen 2952 21.8 0.8 16.3 Lofoten 5122 18.1 3.5 62.4 Mosjøen 3276 14.1 1.0 14.4 Mosjøen 3576 13.4 1.9 25.0 Mosjøen 2942 11.0 1.5 16.2 Harstad 6674 8.1 5.2 42.0 Mosjøen 14205 6.7 13.8 91.9 Kirkenes 4241 6.1 3.1 19.1 Mosjøen SKDE
Tilbodet av polikliniske spesialisthelsetenester er ikkje prega av stram styring med omsyn til tilbod/kapasitet er ikkje prega av stram styring med omsyn til innhald er ikkje lett å styre ettersom vi har få eller ingen gode styringsverktøy SKDE
Inpatient stays, in residential areas, HT, in Norway, 2010. Transmissions excluded. Hospital Trust region Finnmark HT Telemark HT Fonna HT Førde HT Helgeland HT Nordland HT Innlandet HT Bergen HT Møre and Romsdal HT ØsNold HT Sørlandet HT Nord- Trøndelag HT VesNold HT Oslo University HT Tromsø HT Stavanger HT Vestre Viken HT Akershus HT St Olav HT C V = 0.07 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants SKDE
Number of acave hospital beds in residenaal areas in Norway, 2011 Hospiaal region Telemark HT Helgeland HT Førde HT Finnmark TH Fonna HT Nordland HT Innlandet HT Møre and Romsdal HT Tromsø HT Bergen HT VesNold HT Nord- Trøndelag HT Sørlandet HT Vestre Viken HT Stavanger HT ØsNold HT St Olav HT Oslo and Akershus HT C V = 0.14 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Number of effecave beds per 1000 inhabitants SKDE
Hospital beds vs Inpatient care 200 R² = 0,66045 Inpaaent visists per 1000 inhabitants 190 180 170 160 150 140 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 Hospital beds per 1000 inhabitants SKDE
Kva med bestillarfunksjonen? SKDE
Referral rate from primary care in municipalities to University Hospital of Northern Norway. Average for 2007-2010. N=186 096. 1917 Ibestad 1920 Lavangen 1853 Evenes 1919 Gratangen 1851 Lødingen 1852 Tjeldsund 1911 Kvæfjord 1929 Berg 1805 Narvik 1913 Skånland 1901 Harstad 1928 Torsken 1924 Målselv 1938 Lyngen 1927 Tranøy 1926 Dyrøy 1923 Salangen 1931 Lenvik 1925 Sørreisa 1941 Skjervøy 1915 Bjarkøy 1936 Karlsøy 1943 Kvænangen 1922 Bardu 1854 Ballangen 1933 Balsfjord 1939 Storfjord 1902 Tromsø 1940 Kåfjord 1942 Nordreisa 1442 1014 1354 1155 2221 1340 3042 933 18384 2853 23187 913 6528 3170 1555 1228 2198 11213 3351 2898 484 2382 1328 3968 2627 5514 1884 66602 2224 4718 2007 2008 2009 2010 C v2008 =0.30 C v2009 =0.33 C v2010 =0.30 100 150 200 250 300 350 400 450 SKDE Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants
Samla rate av elektive tilvisingar (pr. 1000 listepasientar) 2009 38 09.09.13
Elekave henvisningsrater for fire fagområder i 2009 for kommuneleger i de tre kommunene og maksimumsrater i fylket (ulike leger) pr. 1000 listepas 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 PHV Kardiologi Urologi Ortopedi 0 A-1 A-2 A-3 A-4 B-1 B-2 B-3 B-4 C-1 C-2 C3 Maks. S&Fj 39 09.09.13
Rtg-henvisninger pr. 100 listepas. pr år 40 35 30 25 Rate 20 15 10 5 0 B1 B3 C4 A4 C1 B2 C3 C2 A1 A2 A3 Leger Helse-Førde, utvalde kommunar 2009, v/ Fagdirektør Hans Johan Breidablikk 09.09.13 40
Unni Ringberg: Referrals to secondary care 13.7% (595/4350) of the patients were referred to consultation in secondary care Range among GPs: 4-28.9% 41 09.09.13
Table 1: The relation between GPs mean referral rates to consultation in secondary care and background variables (N=44), (n=number of Background consultations) variables Mean referral rates OR* (p) Male GPs (n=2977) Female GPs (n=1373) GP s age similar or greater than 45.2 years (n=2101) GP s age less than 45.2 years (n=2249) Specialist in family medicine (n=2201) Not specialist (n=2149) Working in private practice (n=2675) Employed by the municipality with a fixed salary (n=1675) 83.2 minutes or more travel time (tt) to nearest hospital (n=2001) 2 Travel time to nearest hospital less than 83.2 minutes (n=2349) *From multivariate logistic regression 42 09.09.13 12.6 16.0 12.7 14.6 12.5 14.9 12.1 16.2 12.3 14.8 1.45 (p<0.001) ns ns 0.74 (p=0.002) 0.76 per 60 min. increased travel time (p<0.001)
Referrals to radiological examination 3.2 % (140/4350) of the patients were referred to radiological examination GP range: 0-11% 43 09.09.13
Who brought up the issue of referral and did that influence the likelihood of referral? The issue of referral was brought up in 20.5 % (861/4210) of the consultations and in 70.5% of the cases by the GPs When the issue of referral was discussed, the likelihood of being referred was about the same (69.2% and 68.9%) whether the GP or the patient introduced the issue 44 09.09.13
09.09.13 45
Nettstaden Samhandlingsbarometeret https://samhandlingsbarometeret.no h[ps://samhandlingsbarometeret.no
Kjelder Helse Førde HiSF Kommunar i Sogn & Fjordane m.fl. SSB Folke- helse- insrtu[et Helse- direktoratet Regjeringa
h[ps://samhandlingsbarometeret.no
h[ps://samhandlingsbarometeret.no 2012
Tilvisingspraksis i ein kommune h[ps://samhandlingsbarometeret.no
Ulik tilvisingspraksis ProblemaRsert frå sjukehuset og forskarar Implisi[e skuldingar om overforbruk av sjukehustenester Kva er re[ mengde Rlvisingar?? Portvaktar eller pasienten sin advokat eller begge deler? Kommunalt fokus ved medfinansiering. Korleis få gjort noko med det? h[ps://samhandlingsbarometeret.no
Data til refleksjon i kollegagruppe Permisjonar deler av året Portvaktar/advokat Tilbod i spesialisthelsetenesta/venterder Listestorleik- aldersfordeling på liste Erfarne nyutdanna fastlegar Tal kurarve dagar- kurarv kapasitet Rlvise andre sine pasientar Meir spesifikke data- aldersfordeling liste/ Rlvisningsrate i høve tal konsultasjonar h[ps://samhandlingsbarometeret.no
Vurdering av nytteverdi og potensiale (skala 1-10), gjennomsnitt: Nytteverdi Potensiale Gj.snitt 7,3 8,5 Rådmenn 6,0 7,0 Komm.sjefar 7,9 8,7 Legar 5,8 7,8 h[ps://samhandlingsbarometeret.no
Tilvisingspraksis: Korleis får gjort noko med den? Publisering av data anonymisering «uthenging». Kva er re[ gjennomsni[et?? Kva kan gjerast i sjukehuset? Kva kan gjerast på rådhuset? Media Tal - allrd re[ eller galt. Fagleg dialog/refleksjon og følgje tala over Rd h[ps://samhandlingsbarometeret.no
Kritikk mot metodane innan feltet «Small area variation» Kontrastane ikkje justert for alder og kjønn Kontrastane er ikkje justert for sjuklighet Vi manglar eit operasjonalisert behovsmål Vi manglar data på insidens og prevalens Justering for komorbiditet gi overjustering Den tilfeldige variasjonen er ofte større enn det ein reknar med Vi kjenner ikkje det optimale behandlings-forbruksnivået SKDE
Kva kan vi nytte påviste kontrastar i medisinsk praksis og forbruk til? o Som tilbakemelding til faglege leiarar og utøvarar o Som innspel til faglege nettverk o Som utgangspunkt for utarbeiding av faglege rettningslinjer o Som utgangspunkt for indentifikasjon av o Underforbruk udekka behov o Feilbruk o Overforbruk SKDE
Where people live significantly affects their likelihood of being admitted to hospital with COPD and dying from it. This shows that proactive management of COPD is better is some parts of England than others For PCTs in England, the rate of COPD emergency admissions to hospital ranged from 76.9 to 421.6 per 100,000 population (5-fold variation). When the five PCTs with the highest rates and the five PCTs with the lowest rates are excluded, the range is 87.6 340.5 per 100,000 population, and the variation is 3.9-fold. SKDE
What can we do about unwarranted variation? Knowledge does not, unfortunately, always lead to action. Publicising the existence of unwarranted variations and their causes does not guarantee that they will be tackled 1 The narrative about unwarranted variation is the most crucial step on the pathway from data to change. The narrative helps clinicians and commissioners to understand the magnitude of the problem locally, the impact on population outcomes and the opportunity costs of not reducing unwarranted variation. 1. Appleby J, Raleigh V (2011) Variations in Health Care the Good, the Bad and the Inexplicable. The King s Fund. http://www.kingsfund.org.uk/publications/healthcare_variation.html SKDE
The grieving process..some clinicians will lack the expertise to interpret data in detail and some may respond defensively After the Kubler Ross bereavement cycle SKDE
Tiltak for å påverke medisinsk praksis - kva veit vi? Educational outreach visits Cochrane review 2007 EOVs alone or when combined with other interventions have effects on prescribing that are relatively consistent and small, but potentially important Audit and feedback Cochrane review 2012 Audit and feedback generally leads to small but potentially important improvements in professional practice Clinical pathways Cochrane review 2012 The main results were a reduction in in-hospital complications and improved documentation associated with clinical pathways Printed educational materials Cochrane 2012 Results suggest that printed educational materials slightly improve healthcare professional practice compared to no intervention, but a lack of results prevent any conclusion on their impact on patient outcomes. SKDE
Tiltak for å påverke medisinsk praksis - kva veit vi? Electronic retrieval of health information improve practice and patient care Cochrane review 2009 There was no difference in the practice of health professionals in hospitals that provided training to health professionals in finding information from the Cochrane Reproductive Health Library Improving the use of systematic reviews Cochrane 2012 There was some evidence to show that a clear message, based on systematic review evidence, which is targeted and disseminated to the relevant healthcare professionals may improve evidence-based practice Guidelines in professions allied to medicine Cochrane 2009 There is some evidence that guideline-driven care is effective in changing the process and outcome of care provided by professions allied to medicine Effectiveness of financial incentives in changing professional behavior and patient outcomes Cochrane 2011 Financial incentives may be effective in changing healthcare professional practice. The evidence has serious methodological limitations and is also very limited in its completeness and generalisability. We found no evidence from reviews that examined the effect of financial incentives on patient outcomes. SKDE
SKDE
Overforbruk - Overuse «Nytt» spennande felt Unødvendig forbruk Unnecessary care Ungåeleg forbruk Avoidable care 09.09.13 63
HOME SEARCH CURRENT ISSUE PAST ISSUES COLLECTIONS HELP Previous Volume 349:1665-1667 Please sign in for full text and personal services October 23, 2003 Number 17 Next Medical Care Is More Always Beoer? Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H. 09.09.13 64
Previous Volume 349:1637-1646 October 23, 2003 Number 17 Next Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., Julianne Souchek, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Tracie C. Collins, M.D., M.P.H., Kenneth W. Kizer, M.D., M.P.H., Steven M. Wright, Ph.D., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H. 09.09.13 65
Sterkare internasjonalt fokus på overbehandling og overdiagnostikk: Arch Intern Med. 2010 May 10;170(9):749-50. Less is more: how less health care can result in better health. Grady D, Redberg RF. SKDE
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Ray Moynihan, Jenny Doust, David Henry BMJ 2012;344:e3502 doi: 10.1136/bmj.e3502 (29. May 2012) SKDE
Rates of new diagnosis and death for five types of cancer in the US, 1975-2005. Moynihan R et al. BMJ 2012;344:bmj.e3502
Preventing Overdiagnosis September 10-12, 2013 SKDE
SKDE
Percentage of 2008 elderly Medicare decedents who underwent at least one surgical procedure during their last year of life by age The Lancet, Volume 378, Issue 9800, Pages 1408-1413, 15 October 2011 SKDE
Avoiding Avoidable Care Conference Avoiding Avoidable Care: What are the Knowledge Gaps? ALBERT G. MULLEY, JR., MD, MPP DIRECTOR, THE DARTMOUTH CENTER FOR HEALTH CARE DELIVERY SCIENCE PROFESSOR OF MEDICINE Avoiding Avoidable Care Conference Cambridge, April 25, 2012 SKDE
Avoiding Avoidable Care Conference The meeting attracted a who s who of American medicine, including: Bernard Lown, inventor of the cardiac defibrillator, winner of the Nobel Peace prize, and the latest winner of the BMJ Group s lifetime achievement award; Donald Berwick, former administrator of the US Centers for Medicare and Medicaid Services Harvey Fineberg, president of the Institute of Medicine, which co-hosted the meeting SKDE
Overtreatment Is Taking a Harmful Toll By TARA PARKER-POPE SKDE
Editorial Rethinking cancer New studies show that aggressive measures aren't always best. What does this mean for healthcare? SKDE
The BMJ's Too Much Medicine campaign aims to highlight the threat to human health posed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care. Through the campaign, the journal plans to work with others to increase awareness of the benefits and harms of treatments and technologies and develop ways to wind back medical excess, safely and fairly. 76 09.09.13
Førekjem overbehandling i vårt land? Kva meiner norske allmenlegar? 77 09.09.13
Når du tenker på all legehjelpen pasientene dine mottar - ikke bare fra deg, men fra alle de mottar hjelp fra - hva mener du om omfanget på legehjelpen? For lite 8,4 Omtrent passende 57,6 For mye 31,6 Commonwealth Fund-undersøkelse blant allmennleger i 10 land: norske resultater i 2012 og utvikling siden 2009 Rapport fra Kunnskapssenteret nr 11 2012 78 09.09.13
Eit eksempel: Vill-screening med PSA ei teneste som ikkje blir tilrådd i noko land. 79 09.09.13
80 09.09.13
Fylkesrater for fjerning av prostata 2008-2011(pr 1000) Nord-Trøndelag Finnmark Oslo Sør-Trøndelag Vest-Agder Hordaland Hedmark Sogn og fjordane Troms Akershus Østfold Møre og Romsdal Rogaland Oppland Buskerud Vestfold Nordland Telemark Aust-Agder Serie1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
21.03.13 Nyheter 70 prosent er unødvendige operasjoner Det har vært en massiv økning i skulderog kneartroskopi i Norge. Overlege og forsker Jens Ivar Brox går ut mot det han mener er et stort omfang av unødvendige operasjoner. 83 09.09.13
The New England Journal of Medicine EDITORIAL Meniscectomy in Patients with Knee Osteoarthritis and a Meniscal Tear? Currently, millions of people are being exposed to potential risks associated with a treatment that may or may not offer specific benefit, and the costs are substantial. Rachelle Buchbinder, Ph.D. N Engl J Med 2013; 368:1740-1741May 2, 2013 84 09.09.13
Også i Norge er det påvist betydelige geografiske forskjeller i bruk av ulike behandlinger, slik at det er grunn til å tro at overdiagnostikk og overbehandling også er et reelt og ikke ubetydelig problem også i Norge. Som et første skritt ber vi Helsedirektoratet utarbeide et notat eller en kort rapport som beskriver problemstillingen, inkludert den kunnskapen som finnes om temaet internasjonalt og i Norge, og andre relevante lands eventuelle tilnærming til problemstillingen. Notatet/rapporten bør også beskrive mulige videre strategiske og praktiske tilnærminger til problemstillingen fra myndighetenes side. Det er ønskelig at notatet/ rapporten ferdigstilles innen utgangen av juni i år. Med vennlig hilsen Cathrine Meland (e.f.) ekspedisjonssjef Petter Øgar ekspedisjonssjef Til Helsedirektoratet Det kongelige Helse- og omsorgsdepartement Overdiagnostikk og overbehandling - oppdrag Det er økende internasjonal interesse for fenomenet overdiagnostikk og overbehandling, og økende dokumentasjon av problemets omfang og konsekvenser. Norske helsemyndigheter har tidligere ikke hatt noen samlet tilnærming eller strategi overfor fenomenet.
Overforbruk i Norge? i alle høve om vi snakkar om unngåelege tenester truleg finst det og skadeleg helsetenesteforbruk blir truleg/vonleg eit tema også i vår heimlege helsedebatt
Oppsummering Det kan påvisast forbruk- og praksis-kontrastar i vårt land som utfordrar målsettinga om likeverdige tenester kravet til kvalitet spørsmålet om overbehandling Påviste kontrastar kan nyttast som utgangspunkt for faglege nettverksprosessar som fokuserer på praksisprofilar NB! vi treng eit norsk pasientregister for primærhelsetenesta Påviste kontrastar kan vere nyttige for kommunane i samhandlingsarbeidet. Påstand: Overbehandling er eit større problem for folkehelsa enn underbehandling 87 09.09.13