Storebrand Helseforsikring AS Postboks 1382 Vika, 0114 Oslo Søknad for helseforsikring KTA Etter Forsikret For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Familie Avtale Søkes det samtidig forsikring med samme forsikringstaker for andre familiemedlemmer, eller har andre familiemedlemmer forsikring i Storebrand Helseforsikring AS med samme forsikringstaker fra tidligere? Hvis Kryss av for hvilken avtale du ønsker Behandlingsavtale Topp (BAT) Sykehusinnleggelse, dagkirurgi, legespesialistbehandling, kreftbehandling, transplantasjon, kiropraktikk, fysioterapi Behandlingsavtale (BA) Sykehusinnleggelse med operasjon, dagkirurgi, legespesialistbehandling, kreftbehandling Foreløpig pris per pris per år Kr i hele kroner Operasjonsavtale Sykehusinnleggelse med operasjon, dagkirurgi Etter / firmanavn Forsikringstaker (hvis annen enn forsikret) Organisasjonsnummer For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer Etter / Firmanavn Betaler (hvis annen enn forsikringstaker) Organisasjonsnummer For- og mellom Telefon nr. Privat Telefon nr. arbeid Faks nummer For forsikringstaker hvis spesiell betaler er oppgitt: Den spesielle betaler skal betale alle premier på denne forsikring og vedkommende gis herved fullmakt til å motta alle varsler med bindende virkning for meg. Jeg fraskriver meg herved retten til å få tilsendt særlige premievarsler etter Forsikringsavtalelovens kapittel 14 ved betalingsmislighold, og er kjent med at forsikringen opphører, dersom premien ikke betales. Likeledes er jeg kjent med at jeg i slike tilfeller blir ansvarlig for skyldig premie og eventuelle påløpte purringsgebyrer.
Jeg ønsker Avtalegiro: månedlig kvartårlig halvårlig Premiebetaling Inntil Avtalegiro er aktiv, vil trekk for valgte termin straks belastes fra kontonr.: Kontonummer Jeg ønsker i stedet tilsendt giro: kvartårlig halvårlig årlig Kontonummeret benyttes ved eventuell utestående premie som skal tilbakebetales.: Kontonummer AGENTERKLÆRING Jeg har gjort kunden kjent med: forskrifter, rettigheter og vilkår som gjelder for avtalen, herunder skatteregler, bindingstid m.m underskriftserklæringen, og betydningen av å lese denne grundig opplysningsplikten, og redegjort for konsekvensene av at helseerklæringen ikke er fullstendig og korrekt (tape erstatning, komme i straffeansvar). Jeg bekrefter at jeg ikke har påvirket kunden i besvarelsen av spørsmålene under helseerklæringen, og der hvor jeg har fylt ut helseskjemaet for kunden, har jeg notert kundens svar på selskapets spørsmål slik kunden har svart. Jeg har kontrollert at: avtalen er i samsvar med forsikringstakers ønske forsikringstaker/forsikrede selv har underskrevet avtalen Angrerett Denne tegningsblanketten er underskrevet: På fast utsalgssted (kunden har ikke angrerett) Utenfor fast utsalgssted og i nærvær av selger (kunden har angrerett) Ved fjernsalg (på nett, DM, telefonsalg selger og kjøper møtes ikke ansikt til ansikt) (kunden har angrerett) Kun ett kryss må settes. Har forsikringstaker/forsikrede nylig søkt annen forsikring i Storebrand, hvor helseopplysninger er avgitt? / Kommentar Øvrige opplysninger (anmerkninger) For eksterne distributører - Legg ved provisjonsblankett!! Dato Underskrift RÅDGIVER Distributør/Firma Rådgivers navn - Blokkbokstaver For interne rådgivere og firmaagenter Tegningsansvarlig RÅDGIVERS NAVN - BLOKKBOKSTAVER DistriktS NR.* Samtegner RÅDGIVERS NAVN - BLOKKBOKSTAVER DistriktS NR.* Dato Underskrift * Distriktsnummer må fylles ut * * Hvis salget skal deles med en annen selger, må samtegners disriktsnummer også fylles ut
Forsikredes Egenerklæring om helse Erklæringen må fylles ut av forsikrede selv. Alle spørsmålene må besvares. / skal skrives med bokstaver. Hvis du svarer på noen av spørsmålene, må du gi mer utfyllende beskrivelse Etter Fornavn Spørsmål nr. Røyker du daglig? Hvis du har sluttet å røyke, når sluttet du? Mnd år Hvis JA 1 2 3 4 5 6 Har du noen sykdom, plager eller funksjonssvikt (fysisk/psykisk)? Har du blitt undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, sykepleier eller annet medisinsk personell i løpet av siste 5 år? Har du blitt undersøkt, tatt prøver av og/eller behandlet på sykehus, klinikk, kursted eller annen helseinstitusjon i løpet av de siste 10 år? Er det planlagt eller er det anbefalt noen form for undersøkelse, behandling eller operasjon? Bruker du eller har du de siste 5 år brukt medisiner regelmessig eller i perioder? Har du andre opplysninger om din helsetilstand som ikke fremkommer i de øvrige spørsmålene? Hvis du svarer på ett eller flere spørsmål, vennligst bruk feltet neden for til utfyl lende opplysninger. (Vennligst oppgi hvilket spørsmål det gjelder). Utfyllende opplysninger til helsespørsmålene. Hvilken sykdom / plage gjelder det? Når fikk du sykdommen / plagen? Hvordan har utviklingen vært, og når hadde du plager sist? Hvilke undersøkelser er utført og hva ble resultatet av disse? (mnd/år/sted for undersøkelsen) Hvilke behandlinger er utført og hva ble resultatet av disse? (mnd/år/ behandlingssted) Har du vært sykmeldt for dette? Oppgi tidspunkt og lengde. Hvilke medisiner bruker du / har du brukt og når?
Høyde og vekt Har du i løpet av de siste 10 år søkt forsikring som har medført særvilkår (dvs tilleggspremie, unntak eller avslag) på grunn av din helse? Høyde cm vekt Hvis kg Angi når, forsikringsselskap og årsak til særvilkår Hvilken lege eller legesenter bruker du? (Oppgi legens navn og adresse.) Erklæring og fullmakter. Les alle punktene grundig og spør dersom det er noe du finner uklart! Generelt 1. opplysningene som er gitt danner grunnlaget for forsikringsavtalen med Storebrand Helseforsikring AS og at helsevurderingen kan føre til premietillegg, reservasjoner eller avslag for hele eller deler av søknaden, 2. uten særskilt samtykke kan forsikringen bare avtales med norske statsborgere eller personer som har vært bosatt i Norge i de siste 5 år og at forsikrede må ha fast adresse i Norge og være medlem av Folketrygden, 3. jeg selv er ansvarlig for at alle opplysningene, herunder helseopplysningene, er korrekte og fullstendige, også i de tilfellene hvor selskapets representant har bistått med utfylling av erklæringen og at selskapets representant ikke har fullmakt til å ta bindende vurderinger for selskapene, 4. jeg må innhente forhåndsgodkjennelse fra Storebrand Helse ved sykehusinnleggelse og dagkirurgi, 5. forsikringen ikke dekker enhver behandling, men at det er visse begrensninger som spesielt er nevnt i avtaledokumentene, 6. fullstendige forsikringsvilkår vil bli sendt sammen med forsikringsbeviset, men kan fås ved henvendelse til selskapet, 7. norsk rett gjelder for forsikringsavtalen, at tvister avgjøres ved norsk domstol og at all korrespondanse foregår på norsk, 8. jeg har rett til å kreve nemndbehandling ved eventuelle tvister, jf. Forsikringsavtalelovens 20-1, 9. selskapet er underlagt tilsyn av Kredittilsynet, 10. når forsikringen tegnes ved fjernsalg eller utenfor selgers faste utsalgssted og i nærvær av selger, har jeg rett til å angre denne avtalen etter reglene i lov om angrerett. Fristen er 14 dager. Ved avtaleinngåelse foretatt på selgers faste utsalgssted, har jeg ikke angrerett, Jeg ønsker at avtalen settes i kraft så snart som mulig og ønsker å ha en midlertidig forsikringsavtale. Jeg er kjent med at intet forsikringsansvar vil inntre før første premie er betalt. Videre er jeg kjent med at dersom jeg bruker angreretten vil selskapet kunne beholde premie for påløpt forsikringsrisiko. Midlertidig forsikringsavtale: 11. inntil forsikringen er ferdigbehandlet og endelig forsikringsavtale trer i kraft, gjelder en midlertidig forsikringsavtale som dekker behandlingsbehov som oppstår etter at forsikringen er betalt og den midlertidige dekningen er trådt i kraft, under forutsetning av at sykdommen eller skaden ikke har sammenheng med den forsikredes helsetilstand på dette tidspunkt. Ulykkesskade som krever øyeblikkelig hjelp er ikke dekket, 12. den midlertidige dekningen opphører når forsikringssøknaden er ferdig behandlet, eller dersom forsikringstaker/forsikrede ikke fremskaffer de opplysninger som er nødvendig for å vurdere forsikredes helsetilstand. Dersom risikovurderingen av forsikringssøknaden fører til avslag, svarer selskapet ikke for følgene av skader/symptomer oppstått under den midlertidige dekningen. Priser og innbetaling 13. midlertidige forsikringsdekninger ikke trer i kraft før premie er betalt og at fullstendig forsikringsavtale ikke trer i kraft før forsikringssøknaden er godkjent av selskapet og premien er betalt, 14. foreløpige priser kan bli endret etter at risikovurderingen er ferdig. Priser og forsikringsvilkår er ettårige og kan endres av selskapet ved den årlige kontraktsfornyelsen. Prisen øker i takt med stigende alder. Helseopplysninger opplysningsplikt m.v. 15. Jeg erklærer at opplysningene er gitt så nøyaktig og fullstendig som mulig, og jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger etter reglene i Forsikringsavtaleloven kan føre til at forsikringen blir ugyldig og at forsikringen ikke blir utbetalt. Dessuten kan forsikringsselskapet si opp denne og mine andre forsikringsavtaler og det kan bli iverksatt straffeforfølging overfor meg. 16. Jeg bekrefter at jeg ikke har fått utført blodtest som viser at jeg er hivpositiv. 17. Jeg er kjent med at sykdom/lidelse som er blitt påvist eller har vist tegn og/eller symptomer etter at forsikringssøknaden ble underskrevet, men før ikrafttredelse, ikke omfattes av forsikringen i Storebrand Helse. Fullmakter 18. Jeg samtykker i at selskapet for vurdering av søknaden og fastsettelse av korrekte priser og vilkår bruker de relevante helseopplysninger jeg avgir. 19. Jeg samtykker i at selskapet kan innhente de opplysninger som Storebrand anser som nødvendig/relevant hos de leger, behandlere, institusjoner og forsikringsselskaper som er oppført i helseerklæringen, samt fra mitt trygdekontor. Jeg samtykker i at kopi av denne fullmakt danner grunnlaget for at de nevnte leger, behandlere, institusjoner, forsikringsselskaper og trygdekontor kan levere til Storebrand de eventuelle taushetsbelagte opplysninger de har om meg, for at selskapet skal få fullstendige opplysninger om min helse til forannevnte formål. 20. Jeg samtykker i at mine helseopplysninger sendes til reassurandør i utlandet dersom Storebrand gjenforsikrer hele eller deler av avtalen. 21. Jeg samtykker i at Storebrand Helseforsikring AS kan registrere og videreformidle helseopplysninger til de aktuelle behandlingssteder, dersom jeg får behov for behandling. 22. Jeg samtykker i at Storebrand Helseforsikring AS kan innhente/ avgi opplysninger om kundeforholdet fra/til andre selskaper i Storebrandkonsernet og Deutsche Krankenversicherung (DKV). Formålet er å kunne gi en samlet oversikt over forsikringstakers samlede engasjement i konsernet/dkv, og å kunne tilrettelegge Storebrandkonsernets tjenester overfor forsikringstaker, samt foreta statistiske analyser av forsikringsbestanden. Dette samtykket omfatter ikke sensitive personopplysninger, med mindre utveksling skjer i hensikt å sikre ensartet risikobedømmelse og/eller motvirke svik. 23. Jeg samtykker i at resultatet av min helsevurdering kan bli gjort kjent for forsikringstaker. Informasjon etter pålegg i personopplysningsloven/av Datatilsynet 24. personopplysningene behandles av Storebrand Helseforsikring AS og at formålet med behandlingen er å fastsette korrekte priser og vilkår for min forsikring og tilrettelegge tjenestene overfor meg, 25. jeg har innsynsrett i selskapets forsikringsregister og konsernets sentrale kunderegister og at jeg har rett til å få uriktig informasjon korrigert, 26. personopplysningene er taushetsbelagte og vil bli slettet etter reglene om foreldelse, senest etter 10 år, 27. fødselsnummer er nødvendig for sikker identifikasjon, og for å ivareta korrekt rapportering til offentlige myndigheter. Forsikret Forsikringstaker (hvis annen enn forsikrede) Spesiell betaler Forsikredes underskrift Forsikringstakers underskrift Spesiell betalers underskrift Bl.nr. 47175_10 2007 Grafisk Senter
automatisk betaling av faste regninger Vi har notert at du ønsker å betale din Helseforsikring med AvtaleGiro AvtaleGiro gir deg følgende fordeler: Du blir varslet minst 7 dager før forfall - da har du full kontroll med regningene dine. Din konto blir automatisk belastet ved forfall - da slipper du å betale giroen i banken/nettbanken. Du får kvittering med forklarende tekst på kontoutskriften - da får du god oversikt. Slik kommer du igang Fyll ut svarkupongen, underskriv og send denne sammen med søknad for helseforsikring til Storebrand Helseforsikring AS. Engangstrekk Inntil Avtalegiro er aktiv, vil trekk for inntil 3 måneder straks belastes fra oppgitte kontonummer. Med vennlig hilsen Storebrand Helseforsikring AS PS! Vi anbefaler at du setter maksimums beløpsgrense til kr. 20.000,- for å ta høyde for eventuelle prisjusteringer. Du vil uansett aldri bli trukket for mer enn hva forsikringen koster. automatisk betaling av faste regninger JA TAKK! Jeg ønsker å betale Helseforsikringen med AvtaleGiro Mottaker Mottakers konto Beløpsgrense per trekkmåned Storebrand Helseforsikring as 6003 06 30850...kr Belast mitt konto nr. Ønsket belastningsdato: 15. i mnd 25. i mnd Beløpsgrense per trekkmåned Hvis maks. beløp ikke fylles inn, vil beløpsgrensen bli satt til kr. 20.000,- per trekkmåned KID nr. (KID-nummeret fylles ut av Storebrand Helseforsikring AS) FYLL UT MED BLOKKBOKSTAVER: Kundens navn:... :... /sted:... /dato Underskrift...... 47203 Grafisk Senter 06.08 Storebrand Helseforsikring AS, Pb. 1382, Vika, 0114 Oslo