Regional seksjon psykiatri utviklingshemning/autisme MILJØBEHANDLING VED PSYKOSE Jane M.A. Hellerud, Ledende vernepleier
Program Hva er miljøbehandling? Kjernebegreper i miljøbehandling: Håp, Relasjon, Validering, mestring, emosjonelt klima, lav-affektiv samhandling Observasjoner Angstlindring Behandling i Akuttfase Behandling i remisjonsfase Tilpasset aktivitetsnivå Stress/sårbarhet Fasetenkning
Hva er miljøterapi? Gunderson (1978) 1.Lindre og kompensere for symptomer på psykisk lidelse 2. Forebygge tilbakefall Tilpasset symptombelastning Planlagt og systematisk, men fleksibel
Relasjoner Relasjoner er livsviktige for alle mennesker: Vi er avhengig av andre for overlevelse -andreregulering/ tilknytning Sosiale relasjoner/tilhørighet = ha det bra/føle seg vel Sosial isolasjon/ensomhet = lidelse/patologi Tilhørighet og gode tilknytningsrelasjoner er forbundet med god livskvalitet.
Relasjon Trygge relasjoner til andre mennesker hjelper Tilstedeværelse: Å være sammen «Jeg liker å være sammen med deg!»
Relasjonsferdigheter Å være sammen vs å gjøre Naturlig utviklingsstøtte Lavaffektiv samhandling Validering /gyldiggjøring Toleranse/aksept
Sårbarhet
Emosjonelt klima Viktig faktor knyttet til behandlingsresultat hos pasienter med psykisk lidelse. Overordnede miljøvariabler: beskyttelse, støtte, struktur, engasjement, og validering (gyldiggjøring). Emosjonelt klima kan måles med Ward Atmosphere Scale, (WAS) 6 sentrale subskalaer: engasjement, støtte, praktisk orientering, sinne og aggresjon, orden og organisasjon, programklarhet, personalkontroll
Historikk Expressed Emotion EE Startet ved Institute of psychiatry, London slutten av 1950-tallet. Fulgte forløpet til utskrevne pasienter med schizofreni fra psykiatrisk sykehus Spm: Hvilke faktorer fører til bedring av Schizofreni, og hvilke faktorer fører til forverring?
Historikk 2 Funnene viste at de som ble utskrevet til foreldre / ektefelle hadde størst risiko for tilbakefall Andre boformer gav mindre risiko HVORFOR? Forskning på kommunikasjon i familiene Variabler som har betydning for tilbakefall: kritiske kommentarer, fiendtlighet og emosjonell overinvolvering (High Expressed Emotion -EE)
Lav affektiv samhandling La pasienten styre mer graden av kontakt Akseptere sykdommens legitimitet Justere forventninger til pasientens funksjonsnivå Egenskaper ved personalet: - Aksepterende - Varme og støttende - Rolige og tålmodige - Tydelige i sin kommunikasjon - Ikke-kritiske, ikke-fiendtlige - Ikke emosjonelt overinvolverende - Personlig modenhet
Validering Validering ( gyldiggjøring verdsetting i praksis) Er en helt sentral miljøterapeutisk intervensjon Klassisk metode i psykiatrisk miljøbehandling - Respektere pasientens lidelse - Knytte utfordrende atferd til den psykiske lidelsen, ikke til personen - Empati, sensitivitet, toleranse - Sårbarhet se lidelsen, anerkjenne den, gi tilbake til pasienten i små porsjoner
Autonomi = Selvstyre (gresk; «autos» og «nomos») Å oppleve manglende kontroll over egen tilværelse er en predikator for psykiske vansker Å ha kontroll lindrer og forebygger angst Å få bestemme selv er forbausende virksomt Hva virker? Opplevelsen av å bestemme selv.
Håp Å formidle håp er aldri feil - «Du kommer til å bli bedre» - «Det er mulig å bli frisk»
Mestring Oppgaver tilpasset kognitivt nivå og ressurser Å ta ting i sitt eget tempo Oppleve at man bestemmer i sitt eget liv Støtte opp under egne mestringsstrategier Hjelp til å identifisere mestring Bruk av styrkeområder
Gode observasjoner er grunnlaget for riktig miljøterapi -For å handle riktig må vi prøve å forstå Hva ser vi hos mennesker med utviklingshemming/ svak formidlingsevne?
Observasjoner 1 Vrangforestillinger: tankestyrt, overbevisning Vanskelig å observere hos mer alvorlig u.h. Eks. Vegring mot å spise /drikke(forgiftning), tror at kroppen er endret, mistenksomhet. Irritabilitet, aggresjon kan være uttrykk for stor symptombelastning. Angst
Observasjoner 2 Hallusinasjoner: Opplevd ytre påvirkning av sanser. Syn, hørsel, taktilt, smak, lukt Hva kan vi se? Stirrer mot noe /fikserer. Ofte kombinert med angstsymptomer. Holde for ørene, roper, klager på øresmerter Vanskelig å få kontakt Selvskading skvettenhet Rare lyder/snakker med seg selv
Observasjoner 3 Tankeforstyrrelser Forstyrret tale. NB! Skille mellom dette og kommunikasjonsstil /idiosynkrasier, spes v autisme. Usammenhengende tale, babbel Mangler ord Latenstid Ambivalens
Observasjoner 4 Disorganisert atferd Kan observeres uten at pas har talespråk. Rekkefølgevansker Eks: måten man spiser, kler på seg, orden. Uvanlige kroppsbevegelser Plutselige og uforståelige angrep på andre Forvirring -mister tråden i samtale og gjøremål
Observasjoner 5 Negative symptomer Redusert initiativ, vegrer mot aktivitet Mindre sosial, stenger personalet ute Ligger i senga, sover mer Orker ikke, blir irritert ved forslag om aktivitet Viser ikke glede, generelt mindre mimikk
Personer som har gjennomgått en psykose trekker frem èn ting som det aller verste: ANGST
SNURR FILM
Miljøbehandling akuttfase Hovedvekt på beskyttelse, støtte, ta vare på - Ingen krav - Omsorg, ivareta grunnleggende behov - Kommunikasjon på pasientens premisser - Oppgaveavlastning - Angstdempende tiltak - Ikke være alene - Ikke presentere valg BRUKER MISTER IKKE INNLÆRTE FERDIGHETER SELV OM PERSONALET TAR OVER I AKUTTFASE
Akuttfase forts. - Avgrense inntrykk (skjerming?) - Ivareta sikkerhet - Vurdere medikamentelle tiltak. Husk også: - Ivareta pårørende - Ivareta personalet
Miljøbehandling remisjonsfase «Ting Tar Tid» Stabile relasjoner Autonomi Forutsigbarhet Meningsfull aktivitet Fleksibilitet Mestring Lav affektiv samhandling Varseltegn, faseplan og kriseplan
Fasetenkning Mange (alle) psykiske lidelser vil ha variabel symptombelastning i perioder Ulik fungering varierende mestring Pasienten trenger variabel tilnærming tilpasset de ulike periodene
Faseplan Mål: Fange opp endring i pasientens tilstand, slik at miljøbetingelser kan tilrettelegges deretter Eks. på innhold: Beskrivelse av normaltilstand Varseltegn Graderte tiltak Kontaktpersoner Skal være et dynamisk verktøy, evalueres jevnlig
Eksempel på faseplan FASER KJENNETEGN TILTAK God fase lengre perioder i fin form, dagsform kan variere Følger dagsplan, kan delta noe i planlegging av dagen Tar initiativ til fysisk nærhet Rolig søvn Godt humør Delvis klar kommunikasjon Utholdende i aktivitet, etterspør aktivitet Mestrer noe venting Bruk av tavle(struktur). Tilrettelegge for hvile mellom aktiviteter Lavaffektiv samhandling
FASER KJENNETEGN TILTAK Tidligtegnfase Motorisk uro, flytter på møbler, åpner dører Irritabel Tvangspreget atferd Vanskeligere å korrigere Klarer ikke å slappe av mellom aktivitet; sitter på kanten av stolen Høylydt verbal, negativt prat Avviser personal Ambivalens, ombestemmer seg flere ganger Utålmodig Svinger fortere i stemningsleie, mer uforutsigbar Bruk av tavle Senke krav Gi hjelp / oppgaveavlastning Økt bemanning Avledning v.h.av positiv aktivitet Vurdere skjerming Vurdere evt. medikasjon Utendørsaktivitet i skjermede omgivelser Hvile mellom aktiviteter Markere forskjeller mellom dag, kveld og natt
FASER KJENNETEGN TILTAK Psykose Lite/ingen søvn Disorganisering Fokus på blod Hører stemmer Hyppige angstanfall Forvirring Slår, ødelegger ting Lar seg i liten grad avlede Tåler minimalt med fysisk kontakt Tale på morsmål øker Svært ambivalent Klarer ikke å vente Bruk av tavle, men kun 1-2 valg Ingen krav Medikamentell beh. vurderes fortløpende av fastlege Bruk av konkreter i samhandling, eks tannbørste i hånd Ikke skole Korte turer Skjerming
FASER KJENNETEGN TILTAK Restitusjons fase Snakker lite Trekker seg inn på rommet Ligger mye i sengen, virker sliten Økt søvnbehov Passiv; viser lite interesse for aktivitet hun pleier å like Legge til rette for hvile og søvn Tilstedeværelse Dekke grunnleggende behov; mat, drikke
FASER KJENNETEGN TILTAK Angst Sterk uro sort blikk Høy puls Blek Svett Svelgevansker (kvalm) Truende, kan utagere mot personer og gjenstander Tåler dårlig låste dører Tilstedeværelse Unngå krav Skjerming Være stille eller snakke rolig og dempet Synge kjente sanger Biltur
Observasjoner til faseplan, eks Kartlegging av symptomer Eksempler på sentrale observasjonspunkter: - Døgnrytme, søvn - Stemningsleie - Aktivitet, initiativ - Sosial kontakt - Tegn til hallusinasjoner? - Vrangforestillinger? - Disorganisering? - Egenomsorg - Språk - Angstsymptomer?
Døgnrytme skjema
Beskyttende faktorer RELASJONER Å kunne påvirke sitt eget liv Familiebehandling Nettverk, sosial trening Psykoterapi, psykoedukasjon Mestring Medisiner God miljøterapi
Referanser Bakken (2009): Schizophrenia in adults with intellectual disability and autism: behavioral indicators and examination of staff communication skills Bakken, T.L. (2016). Utviklingshemning og hverdagsvansker. Faktorer som påvirker psykisk helse. Gyldendal Akademisk. 2. utgave Bakken, T.L. (2016. red.). Samhandling med og uten ord. Miljøbehandling for mennesker med utviklingshemning og psykisk lidelse. Stavanger: Hertervig Forlag. 2. utgave Bensen etal (1996) Emotional overinvolvement in parents of patients with schizofrenia or related psychosos: Demografical and clinical predictors, British journal of psychiatry Borg og Topor (2004): Virksomme relasjoner, om bedringsprosesser ved alvorlige psykiske lidelser. Kommuneforlaget Friis (1986) Characteristics of a good ward atmosphere Jordahl og Repål (2009) Mestring av psykoser. Fagbokforlaget Gunderson (1978): Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus Psychiatry Vol. 41:78. Paulsberg og Hymer (2012) Tverrfaglig samarbeid. nyhetstips nr. 2 2012 Norvoll, Ruud og Hynnekleiv (2015): Skjerming i akuttpsykiatrien. Tidsskrift for Den norske legeforening nr.1, 2015; 135: 35-39