Helse Sør-Øst RHF Teknologi og ehelse/regionale standarder, prosedyrer, brukerveiledninger og opplæring for DIPS/Regionale Standardområder DIPS Standard: Dokumenttyper Utgave: 1.00 Utarbeidet/revidert av: RSKD Godkjent av: Robert Nystuen Gjelder fra: 10.03.2016 Side 1 av 5 1. Beskrivelse av tema Dokumentbetegnelsen og detaljeringsgrad av dokumenttyper har to funksjoner som er like viktige og til dels motstridende: 1. Sikre at klinisk personell og administrativt personell velger riktig dokumenttype ved opprettelse/skanning av dokument 2. Sikre at klinisk personell gjenfinner dokumentasjon i journalen I DIPS er det ikke mulig å låse deler av betegnelsen, slik at det kun er mulig å legge til spesifikasjon. En dokumenttype må enten låses for redigering av betegnelse, eller den kan være helt åpen for redigering. En generell betegnelse av dokumenttypen bør være mulig å endre/redigere, da det vil være nødvendig å legge til spesifikk informasjon for gjenfinning i journal. 2. Standard Standard Dokumenttyper Se vedlegg 1: Dokumenttyper DIPS for anbefalt løsning med dokumenttyper plassert i journalgrupper. Tabellen nedenfor viser omfang av dokumenttyper fordelt overordnede journalgrupper: Abstrakte journalgrupper Ant. dok.typer totalt Andel som skannes A Epikriser og sammenfatninger 61 34 B Kontinuerlig journal 280 52 C Prøvesvar, vev og væsker 28 20 D Organfunksjon og bilder 79 66 E Radiologi og foto 6 4 F Observasjon og behandling 57 53 S Test og scoring 9 7 T Multimedia 2 2 I Korrespondanse 59 + 251 ventelistebrev 16 J Attester, meldinger og erklæringer 44 + 173 blanketter 37 U Juridiske dokumenter med vedtak 67 33 Tabell 3: Antall dokumenttyper i abstrakte grupper Detaljeringsgrad i anbefalt regional standard for dokumenttyper (antall dokumenttyper) er hovedsakelig gitt av to faktorer: Detaljeringsgrad i journalstruktur som er vedtatt. Hovedprinsipp 1 nedenfor: Dokumenttyper skal være låst for endring i dokumentbetegnelsen, dette krever større detaljeringsgrad enn der dokumentbetegnelsen kan endres. Utskrift er kun gyldig på utskriftsdato
Prinsipper for dokumenttyper 1. Dokumentbetegnelsen skal være låst for de fleste dokumenttyper Dette sikrer konsistent betegnelse av like dokumenttyper og gjøre det enkelt å søke opp dokument i journalen. 2. Det skal legges til spesifikasjon i dokumentbetegnelse på dokumenttyper av generell art Unntak fra prinsipp 1: Det er 30 dokumenttyper som er av en slik art at det skal legges til spesifikasjon i betegnelsen, ingen tekst i betegnelsen skal fjernes. Disse dokumenttypene har betegnelse «xx» Nedenfor er en komplett oversikt over hvilke dokumenttyper dette gjelder. Abstrakt Journalgruppe Dokumenttype gruppe B SO Lege journal Møtereferat... Rapport Utredning PS Behandler journal BUP Observasjon Møterreferat Rapport Samarbeidsmøte Utredning SO Sykepleie journal SPL Poliklinisk notat u/behandlingsplan... SPL Poliklinisk notat PS Sykepleie journal u/behandlingsplan... SO Sykepleie journal SPL Dagbehandlingsnotat... behandlingsplan SPL Notat/evaluering... SPL Poliklinisk notat... PS Sykepleie journal SPL Dagbehandlingsnotat... behandlingsplan SPL Notat/evaluering... SPL Poliklinisk notat... SO Ergoterapi journal ERG Journalnotat... PS Ergoterapi journal ERG Journalnotat... SO Andre faggrupper journal Journalnotat andre faggrupper... PS Andre faggrupper journal Journalnotat andre faggrupper... SO Sosialpediatri begrenset Brev til... Sos.ped. begrenset SO Familieopplysninger Med.gen Familieoppl. Med.gen begrenset... begrenset SO Fam.oppl. Prev Lipid begrenset Familieoppl. Prev/Lipid begrenset... D FE Nervesystemet Nevrofysiologisk us... S SO Tester Testnotat... Side 2 av 5
PS Tester Testnotat... I SO Brev ut Brev til PS Brev ut Brev til J SO Bekreftelse/attest... Attest/melding/erklæring/samtykke SO Attest/melding/erklæring/samtykke Spesialisterklæring Tabell 4: Dokumenttyper hvor spesifikasjon skal legges til 3. Mulighet for å legge til spesifikasjon i dokumentbetegnelse på dokumenttyper som skannes Unntak fra prinsipp 1: Skannede dokument er åpne for endring i dokumentbetegnelsen, da det kan være nødvendig å spesifisere hva dokumentet gjelder for enkel gjenfinning i journal. Det skal kun legges til spesifikasjon i betegnelsen, ingen tekst i betegnelsen skal fjernes. Forslag til regionale føringer for tilleggsinformasjon: 1. Etter postfiks (sk) mellomrom- og så tilleggstekst. 2. Tilleggsbetegnelse skal skives med små bokstaver 3. Forkortelser har store bokstaver 4. Egenavn har store bokstaver 5. Der det er spesifisert en tilleggsbetegnelse SKAL dette tilføyes Der det ikke er spesifisert en tilleggsbenetngelse KAN dette tilføyes Hvert HF må ha egen skanningsliste med tydelig mapping mellom papirdokument som skal skannes (disse må identifiseres og registreres i skanningslisten) og regionale dokumenttyper. Skanningslisten skal tydeliggjøre: Hvilke regionale dokumenttyper som skal ha tilleggsinformasjon i dokumentbetegnelsen Hva som skal registreres av tilleggsinformasjon 4. Prefiks i dokumentbetegnelsen for større yrkesgrupper Følgende prefiks skal brukes for større faggrupper. SPL = dokumenter for sykepleiere FYS = dokumenter for fysioterapeuter ERG = dokumenter for ergoterapeuter KEF = dokumenter for kliniske ernæringsfysiologer BUP= Barne- og ungdomspsykiatri PLO = pleie og omsorgsmeldinger Prefiks skal som en hovedregel benyttes uten bindestrek. 5. Dokumentbetegnelse på ventelistebrev er lik betegnelse på brevmal Side 3 av 5
Ventelistebrev har følgende prefiks, jfr vedtatt i regional standard ventelistebrev: PAS = ventelistebrev til pasient HENV = ventelistebrev til henvisende instans PÅRØR = ventelistebrev til pårørende Dokumenttyper som sendes ut som brev, skal ha «hardkodet» dokumentbetegnelse i malen, slik at evt. forkortelser og prefiks ikke kommer med. 6. Begrenset bruk av postfiks i dokumentbetegnelsen Følgende postfiks skal benyttes: (sk) = skanningsdokumenter (enkeltdokumentskanning) (edi) = dokumenter som sendes som epikrise (papir/elektronisk eller begge deler disse har attributt «sendes som epikrise». (bl) = blanketter (jetform fra PROKOM) 7. Blanketter skal ha dokumentbetegnelse som er gjenkjennbar Der blankettbetegnelsen har en kjent betegnelse som avviker fra blankettens offisielle betegnelse, skal den kjente betegnelse benyttes. 8. Ingen dokumenttyper eller maler er knyttet til avdeling 9. Epikriser for leger og sammenfatninger for øvrige grupper Epikrise gjelder kun for leger med unntak av Epikrise tverrfaglig, denne gjelder for samtlige yrkesgrupper. Epikriser har alltid Epikrise først i betegnelsen. For eksempel Epikrise BUP, Epikrise somatikk Epikriser telles og sendes som epikriser Sammenfatninger gjelder for samtlige faggrupper med unntak av leger. Sammenfatninger har alltid Faggruppe+Sammenfatning først i betegnelsen. For eksempel: SPL Sammenfatning, FYS Sammenfatning. Sammenfatninger sendes som epikriser Referanser RHF/13/03/01.02.01-02 RHF/13/03/01.02.02-02 Vedlegg: Journalgruppe Vedlegg: Dokumenttyper Side 4 av 5
Side 5 av 5