Skal alle tilbys dialyse? Ingjerd W. Manner Vårmøte, 30.03.17 Bildet kan ikke vises. Datamaskinen har kanskje ikke nok minne til å åpne bildet, eller bildet kan være skadet. Start datamaskinen på nytt, og åpne deretter filen på nytt. Hvis rød x fortsatt vises, må du kanskje slette bildet og deretter sette det inn på nytt.
De eldste i dialyse Ingjerd W. Manner Foredrag Kvalitetsdagen 24.11.16
Aldersfordeling blant dialysepasienter. Pr. år, 2000-2015. 100 % 80 % 60 % 40 % 80+ 70-80 60-70 50-60 <50 20 % 0 % 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 TL 11 /16
En vei med få varder
Forløp vanskelig å forutsi 2 Liang Li et al., AJKD 2012
Eldre har mer langsom progresjon av CKD O Hare AM et al., JASN 2007
Tre ulike hovedforløp mot livets slutt CANCER FRAILTY OG DEMENS ORGANSVIKT Murray SA et al., BMJ 2005
Alternativer HD PD APD CAPD Assistert APD eller CAPD Tilpasset PalliaRv KonservaRv behandling
Hva er konservativ behandling? Davison S et al., Kidney Int 2015
Dilemmaer Fordel dialyse Bedret overlevelse Bedring uremiske symptomer Bedret livskvalitet? Sosialt Medpasienter og behandlere Ulempe dialyse Behandlingsbyrde Tid Rlbragt på sykehus Komplikasjonsrisiko Tiden det tar Transport PD-ski[ Aksess Symptomer relatert Rl HD Kramper Postdialyse-faRgue Hypotensjon Funksjonstap e]er oppstart
Raskt funksjonstap og høy mortalitet etter oppstart dialyse hos svekkede eldre n=3702 in nursing home Gj sn alder 73 år 95% startet HD Kurella Tamura M et al., N Engl J Med 2009
Livskvalitet i dialyse bedre hos de som har ta5 et informert valg
Clin J Am Soc Nephrol 2016
Prognostisk verktøy konservativ behandling Finnes ikke
Prognose etter oppstart dialyse
Forventet levetid i dialyse, USA Gen pop, US 8.8 6.5 4.5 Tamura M et al., Kidney Int 2012
Prognostiske studier ved dialyse, oversikt Couchaud C et al., CJASN 2016
Thamer M et al., AKJD 2015
Mortalitet 3mnd Thamer M et al., AKJD 2015
6 mnd mortalitet for eldre etablert i HD Ville jeg være overrasket om denne pasienten døde i løpet av det kommende året? Alder Se-albumin Demens Perifer vaskulær sykdom N=513, HD, alder 61 ± 17 år, New England, USA Smart telefon app: QxMD Cohen LM et al., CJASN 2010
Eighty-nine studies published between 1976 and 2014 294 921 elderly end-stage kidney disease Data for supporrve care: 724 parents or 0.2% of the total parents
Meta-analyse for mortalitet, ulik modalitet 1-års overlevelse: Ingen forskjell SupporDve care Dialysis 70.6% (95% CI) 63.3 78.0% 73.0% (95% CI) 66.3 79.7% 2-års overlevelse: Bedre overlevelse ved dialyse 44.4% (95% CI 35.9 52.9) for konservarv behandling, 62.2% (95% CI 55.4 69.1) for dialyse Residual heterogeneity within all groups Foote C et al., Nephrology 2016
Meta-analyse 1-års overlevelse, konservativ behandling vs. dialyse Lavere overlevelse ved konservarv behandling 72.7% (95% CI 64.2 81.2%) vs. 84.2% (95% CI 73.5 94.8%) Foote C et al., Nephrology 2016
Overlevelse ingen forskjell ved høy alder N=282, alder > 70år, konservarv beh n=107 Hussein HA et al., PalliaRve Medicine 2013
Overlevelse ingen forskjell ved høy komorbiditet N=250, alder > 75 år, konservarv beh n=158 Chandna SM, Nephron 2016
Overlevelse ingen forskjell ved lavt funksjonsnivå Alder > 70 år Hussein HA et al., PalliaRve Medicine 2013
Pasientene bevarer sin livskvalitet ved konservarv behandling -tross dårligere utgangspunkt (alder, komorbiditet, funksjonsnivå) Clin J Am Soc Nephrol 2012
Quo vadis?
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Ingen gevinst av tidlig vs. sen start n=828 Alder > 18 år Tidlig vs. sen start: egfr 10-14 vs. 5-7 ml/min
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Frailty Vek]ap Ernæringssvikt Redusert utholdenhet Langsom gange Svakt håndgrep KogniRv reduksjon Depresjon Lav fysisk akrvitet
Frailty ulike grader Rockwood K et al., CMAJ 2005
Frailty sjelden alene
Frailty øker ved uremi Uremi CKD assosiert med økt forekomst av frailty, økende forekomst med økende stadium
Frailty kan mistolkes som uremi Johansen KL et al., Semin Dial 2013
Frailty og prognose ved dialyse Økt risiko for mortalitet Økt risiko for hospitalisering Johansen KL et al., JASN 2007 McAdams-Demarco MA t al., J Am Geratr Soc 2013 Kallenberg MH, CJASN 2016
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Funksjonstester Short Physical Performance Ba]ery (SPPB) Balanse, ganghasrghet 4m, reise/se]e seg x5 ADL i-adl Instrumentelle akrviteter i dagliglivet MMS Karnofsky performance scale WHO Performance Scale Edmonton FuncRonal Assessment Tool (EFAT) Oversa] Rl norsk, sensirv for pas med lavt funksjonsnivå
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Er dialyse aktuelt for pasienten min? Indikasjon? Uremi med symptomer? Komorbiditet? Hjerte-kar? Hjertesvikt? Kreft/ redusert forventet levetid? Geriatrisk syndrom? Frailty Kognitivt svekket Falltendens Funksjonsnivå Assistansebehov Hva ønsker pasienten / pårørende?
Pasientens fokus Symptombyrde Selvstendighet Verdighet Livskvalitet Nok hjelp Åndelige aspekter Familie Ikke være Rl byrde LEVE
Paradigmeskifte -tradisjonelt syn GOD HELSE AKTIV MEDISINSK BEHANDLING PALLIATIV OMSORG TERMINAL PLEIE Murray SA et al., BMJ 2005
Paradigmeskifte GOD HELSE AKTIV MEDISINSK BEHANDLING TERMINAL PLEIE PALLIATIV OMSORG Murray SA et al., BMJ 2005
Palliativ omsorg for de sårbare eldste med CKD 5 Dialyse Transplantasjon Aksess Kirurgi Medikasjon AnSbioSka AGGRESSIV MEDISINSK BEHANDLING TERMINAL PLEIE PALLIATIV OMSORG Smertelindring Symptomlindring Psykososial stø5e Funksjonsnivå Pasientens fokus Unngå overbehandling Advanced care planning
Verktøy for økt palliativ omsorg Tverrfaglig team Symptomlindring Felles beslutningstaking PalliaRv dialyse
Felles beslutningstaking Doktor PaternalisRsk Mening Pasient InformaRv Nøytral informasjon Felles Informasjon og meningsutveksling
Felles beslutningstaking -prognose Samtale om prognose Sjeldent samtaleemne i følge li]eratur Hva med oss? Ønsket av pasientene Ønsket av pårørende Gode valg for fremrden Davison SN CJASN 2010 Singh P NDT 2014 Wachterman MW JAMA Intern Med 2013
Felles beslutningstaking -prognose Hva er målet? Livslengde Livskvalitet Dager Rl livet gir ikke nødvendigvis liv Rl dagene
Felles beslutningstaking -Foreberedende samtale, omsorgsplan Behandlingsnivå Advanced care planning HLR Livssyn Hvem vil best kunne ivareta din vilje hvis du blir for svekket Rl å u]rykke det? Ønsket sted for pleie og død mm Davison SN CJASN 2010 Singh P NDT 2014 Wachterman MW JAMA Intern Med 2013
Høy symptombyrde FaRgue Søvnvansker Smerter Kløe Anorexi Kvalme Dyspne
Symptomer, kartleggingsverktøy Flere validerte kartleggingsverktøy, selvrapportering Renal IPOS and POS-S renal (PalliaRve Care Outcome Scale-Renal) Edmonton Symptom Assessment System Revised: Renal (ESAS-r: Renal) Dialysis Symptom Index Murtagh FE et al., CJASN 2016
Palliativt medisinsk fokus ved konservativ behandling PragmaRsk med fokus på livskvalitet ProakRvt symptomfokus Blodprøver når nødvendig Tall teller ikke.. Medikament-gjennomgang Symptomkontroll Forbygge komplikasjoner i korsdsperspekrv
Palliativ dialyse Symptomlindring eneste mål Væsketrekk Korte sesjoner hvis HD, få hvis mulig Få ski[ i PD (1-2 (-3)) med Rlpasset glukosekonsentrasjon
Tverrfaglig samarbeid
Tverrfaglig oppfølging Fysisk funksjon Psykososiale aspekter Ernæring Åndelige spørsmål Geriatrisk kartlegging MMS, ADL/iADL GanghasRghet, chair rise ECOG/Karnofsky score (funksjonsnivå) PalliaRv kartlegging Selvrapportering av funksjon og symptomer Renal ipos ESAS-r
Care for the individual parent more than the disease from which he appears to be suffering Sir William Osler