Legeforeningen Deres ref.: Vår ref.: Dato: 03.09.14 dokument1 Allmennlegeforeningens høringssvar på høringsnotatet «Fremtidens legespesialister Spesialitetsstruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin». Befolkningen er godt fornøyd med fastlegeordningen. De viktigste grunnene til det er god tilgjengelighet til fastlegen og god kontinuitet. En ny rapport fra OECD slår fast at norske fastleger leverer gode tjenester til tross for manglende systemer for rapportering av kvalitetsdata, http://www.oecd.org/els/healthsystems/reviewofhealthcarequalitynorway_executivesummary.pdf En rapport om brukernes erfaringer med fastlegeordningenfra UIO, http://www.med.uio.no/helsam/forskning/nettverk/hero/publikasjoner/skriftserie/2014/hero- 2014-2.pdf, viser at befolkningen er aller mest tilfreds med de fastlegene som har de lengste listene. Dette skyldes antagelig at disse fastlegene bruker hele sin arbeidstid på å være fastlege og er tilgjengelig for sine listeinnbyggere fem dager i uken. Til tross for at mye er bra i fastlegeordningen er det forbedringspotensial og AF støtter mange av direktoratets forslag i rapporten. Vi mener imidlertid at enkelte av forslagene vil redusere kvaliteten i fastlegeordningen betydelig fordi det vil svekke rekrutteringen og stabiliteten, og fordi det vil trekke flere fastleger ut av praksis på dagtid og dermed redusere tilgjengeligheten for egne listepasienter. Det er en forutsetning for gode pasientstrømmer i kommunen at fastlegene er tilgjengelige på kontoret. Dette gjelder særlig hvis pasienter skal bruke legevakten mindre og fastlegene mer. Obligatorisk spesialitet: Det er i dag ingenting som sikrer at allmennleger vedlikeholder og oppgraderer sin kompetanse systematisk. AF støtter at spesialiteten gjøres obligatorisk gjennom at alle som får en fastlegehjemmel må begynne i spesialisering, og at spesialiteten må fornyes hvert femte år som nå. Veilederkompetanse: AF er enig i av veilederkompetansen bør styrkes og at veiledning bør telle i etterutdanningen. Sykehustjenesten: AF støtter at sykehustjenesten kan deles opp i tremåneders bolker. Dette kravet kan imidlertid ikke innføres før særskilte stillinger for allmennleger i spesialisering er på plass i sykehusene. Det er svært vanskelig å få slike stillinger i dag. Sykehusene har ingen incentiv for å opprette
slike stillinger. Det vil antagelig være enda mindre attraktivt med leger som bare blir i tre måneder. For avdelingene vil det bety at mye ressurser brukes på kompetanseheving hos disse legene som forsvinner ut av avdelingen uten at avdelingen rekker å gjøre nytte av kompetansen. Om kravet innføres må det være en romslig overgangsordning slik at de som i dag er i spesialisering i allmennmedisin og allerede har godkjent sykehusår ikke risikerer å måtte ta sykehustjenesten på ny. Sykehustjeneste etter den foreslåtte modellen vil i svært begrenset grad være tellende tjeneste til andre spesialiteter enn allmennmedisin. Det vil gjøre det vanskeligere å skifte spesialitet underveis i utdanningen. Det bør derfor fortsatt også være mulig å ta tjeneste etter gammel modell Legevakt: AF er enig i at det er viktig å styrke læringsaspektet i utdanningen og legge vekt på læringsmål. AF er også enig i prinsippet om at det er tjenestens faglige innhold og ikke tjenestested som er avgjørende for om tjenesten skal godkjennes eller ei, slik det er anført om samfunnsmedisinsk tjeneste på side 39 i notatet. Det er imidlertid flere av forslagene som bryter med disse prinsippene. Det er tydeligst i forslaget om obligatorisk deltagelse i legevakt i resertifiseringen. AF støtter at deltagelse i legevakt kan meritterer til resertifiseringen, men er sterkt imot at det gjøres obligatorisk. Det er bra at helsedirektoratet er opptatt av kvalitet på legevakt. Dette er imidlertid ikke et spørsmål som løses gjennom endringer i spesialistreglene, men gjennom en tydelig kommunal satsing på legevakt, og gjennom samarbeid mellom partene i arbeidslivet. Direktoratet skriver at det skal være opp til kommunen i samarbeid med legene å bestemme hvordan legevakten skal organiseres slik at alle deltar i legevakt. Fastlegene har imidlertid allerede en plikt til deltagelse i legevakt. Denne plikten er hjemlet i forskrift. I høringsnotatet fra HOD om akuttforskriften sier de at 55 % av vaktene dekkes av fastleger i dag, ca 20% av turnusleger (som skal ha bakvakt), bare 5% av leger som ikke har relevant kompetanse. Det er altså ikke kompetansen hos legene som er det største problemet for kvaliteten på legevakt i dag. Problemet i dagens legevakt er at det for dårlig organisert, for dårlig utstyrt og for dårlig bemannet. Dette løses ikke ved at fastleger må være mer borte fra sin egen listepopulasjon, for å gi tilbud til pasienter de ikke kjenner i dårligere lokaliteter på legevakten. Det er ingenting i dagens avtaleverk som er til hinder for at kommunene ruster opp sine legevakter med lokaler, utstyr og personell til en standard som er god nok. Kommunene har likevel ikke gjort dette. Det er ingen grunn til å tro at de vil få det nødvendige incentiv til slik opprusting om fastlegene enda sterkere forpliktes til å arbeide i legevakter som holder alt for dårlig standard, tvert imot. Direktoratet skriver at fastlegene har den beste kompetansen for å arbeide på legevakt. Den har de i stor grad ervervet seg gjennom arbeid utenfor legevakten. Det er liten grunn til å tro at legenes læringsutbytte av å arbeide under svært dårlige rammevilkår er særlig stort. Antagelig vil en slik ordning få mange svært gode allmennleger til å velge andre karriereveier. Det vil være ødeleggende både for rekruttering og stabilitet i fastlegeordningen Det er ikke slik at det er en naturgitt sammenheng mellom hvor mange leger som trengs i fastlegeordningen på dagtid, og hvor mange leger som trengs for å få en god legevakt. Det er heller ingen dokumentasjon på at det er en fordel for befolkningen at fastlegene er mindre til stede for egen listepopulasjon på dagtid for å gi et dårlig tilbud til fremmede pasienter på kveldstid. Kommunene har til nå i stor grad hatt den strategien at fastlegene skal dekke alle allmennmedisinske oppgaver i kommunen. I noen kommuner er dette fortsatt mulig. Det krever imidlertid en god legedekning. Når det gjelder sykehjemsmedisin ser vi imidlertid at trenden går mot egne sykehjemsleger. AF mener det i større grad enn i dag også må ansettes egne legevaktleger i kommunene med allmennmedisinsk kompetanse. Disse vil få mer
akuttmedisinsk trening, vedlikeholde akuttmedisinsk kompetanse, og samtidig sørge for kontinuitet og gode rutiner på legevakten. Fastlegenes vil bidra med viktig komplementær kompetanse inn i legevakten, men det er ingen grunn til å tro at legevakten får høyere kvalitet og vaktene fordeles likt på alle landets leger. Befolkningen er tjent med å møte leger på legevakt som er trygge, uthvilte, kompetente og motiverte. Legevaktene må være organisert og utstyrt på en slik måte at arbeidet kan utføres med høy medisinsk kvalitet, god pasientsikkerhet og trygge arbeidsvilkår. Inntil dette er en realitet er legevaktene ikke en egnet arena for god læring og kompetanseheving hvis ikke direktoratet mener at det er et selvstendig læringsmål at legene skal herdes. AF mener at direktoratets forslag om å gjøre deltagelse i legevakt obligatorisk for alle leger i primærhelsetjenesten vil føre til at mange gode allmennleger vil velge andre karriereveier. Det vil føre til at befolkningen får en snevert utvalgt gruppe leger å velge mellom når de skal velge fastlege. Dette er ikke heldig for fastlegeordningen. Forslaget vil føre til at fastlegene i mye større grad enn i dag vil være borte fra kontoret på dagtid. Tilgjengeligheten for pasienter og samarbeidspartnere vil bli vesentlig redusert. Disse konsekvensene er ikke berørt i høringsnotatet. Forslaget legger opp til et svært byråkrati for å fastslå om legen i tilstrekkelig grad har deltatt i kommunene legevakt. Det legges opp til at kommunen på kort varsel og ensidig skal kunne endre den enkeltes legevaktsbelastning. Det er ikke mulig for fastleger å endre arbeidsbelastning på dagtid på kort varsel. Helsedirektoratet er også selv i tvil om viktigheten av deltagelse i legevakten. På side 30 skriver de at legen likevel må få sin resertifisering om de ikke har deltatt i legevakt hvis det ikke har vært behov for legens arbeidskraft i kommunen. Hele forslaget bærer preg av at helsedirektoratet vil gi kommunen makt til å tvinge leger til å jobbe mer i en faglig for dårlig ordning, men prøver å kamuflere dette med vikarierende faglige argumenter. De fleste fastleger har akuttmedisinske oppgaver knyttet til egen listepopulasjon på dagtid. Det er her de erverver den kompetansen som også er ønsket på legevakt. Læringsmål knyttet til akuttmedisin kan derfor like gjerne knyttes til arbeidet i fastlegepraksis, og som direktoratet selv sider på side 39 er det et viktig prinsipp at det er tjenestens innhold og ikke hvor den gjennomføres som er avgjørende for om den kan telle. AF ser frem til at kommunene tilbyr innbyggerne like gode tjenesten på legevaktene som fastlegene tilbyr innbyggerne på dagtid. Da vil legevaktene være en egnet læringsarena, det er den ikke i dag. Rapporten bruker mye plass på forslaget om legevakt. Det er imidlertid mange andre forslag som er behandlet så overfladisk at det er vanskelig å ta stilling til om de er gode eller dårlige. Det er mange viktige områder som skal utredes videre. Dette gjelder blant annet forslaget om obligatorisk fordypning i den allmennmedisinske oppgaven legen i utdanning har. Deltagelse i faglige samarbeidsmøter mellom kommune og sykehus: Direktoratet foreslår at deltagelse i faglige samarbeidsmøter mellom kommune og sykehus skal være obligatorisk i etterutdanningen. De gjør ikke rede for hvordan de har tenkt dette organisert. Allmennlegeforeningen mener det er viktig at allmennleger involveres i samarbeidet mellom kommune og sykehus i større grad enn i dag. Dette gjelder særlig når avtalene mellom foretak og kommune skal reforhandles. Dette er arbeid, ikke utdanning. Det må avtales mellom kommune og lege og lønnes. I mange sykehusområder er det allerede faglige møter der både sykehusleger og allmennleger møtes og diskuterer fag. Dette er gode møtearenaer som fortsatt bør merittere, men det er ingen grunn til å gjøre disse møtene obligatoriske. Det er mange andre møtearenaer som gir minst like godt læringsutbytte. Legene bør kunne velge mellom slike arenaer ut fra eget læringsbehov. Felles fagutvikling mellom sykehus og kommune kan bedre foregå gjennom
systematisk bruk av praksiskonsulenter og tillitsvalgte allmennleger. Allmennleger tilegner seg kompetanse gjennom det formaliserte utdanningsprogrammet som beskrives i denne rapporten. Den viktigste kompetansehevingen er imidlertid den som foregår i det daglige arbeidet gjennom aktiv bruk av ulike databaser og gjennom praksisnært kvalitetsarbeid. Dette er dårlig omtalt i rapporten. Rapporten skal vurdere kompetanse i grenselandet mellom første og andrelinjetjenesten. Dette er vurdert svært snevert i kapitlet om legevakt og den akuttmedisinske kjede. Her er det etter AFs mening først og fremst bedring av rammevilkårene som trengs for kvalitetsforbedring, og direktoratets forslag bommer. Et område der samarbeidet og dialogen mellom primær og spesialisthelsetjenesten er for dårlig i dag er i kronikeromsorgen. Dette er særlig viktig for å unngå reinnleggelser. Dette er ikke behandlet i rapporten. Om økonomiske og administrative konsekvenser: Det er fint at direktoratet har forståelse for at fastlegene bærer en stor del av utgiftene til egen utdanning. De anslår kostnaden for å gjennomføre spesialistutdanning i allmennmedisin til 750 000 kroner. Det går ikke frem av notatet hva de bygger dette på. Etter vår erfaring koster det legen mer, og med direktoratets forslag vil det bli enda dyrere. Jfr regnestykkene fra vårt ALIS-utvalg koster det 850 000-1000000. Resertifiseringen er noe billigere da det er krav om færre timer. Samtidig er imidlertid omsetningstapet større for spesialistene. Anslagsvis koste resertifiseringen ca 400 000. Legen vil bruke nesten ti år før han er i den situasjonen at det lønner seg å være spesialist i allmennmedisin. Med direktoratets forslag vil legene få mindre tid i dagpraksis og mer tid på legevakt. Arbeid på legevakt er dårligere betalt enn arbeid på dagtid. Forslaget vil derfor bety at det tar enda lenger tid før det betaler seg å bli spesialist i allmennmedisin. Det er også grunn til å tro at det blir vesentlig dyrere å gå på kurs med direktoratets forslag. Direktoratet vil bygge opp en egen rådsstruktur som skal overta legeforeningens spesialitetsråds ansvarsområder. De mener likevel at legeforeningen skal fortsette å arrangere kurs som i dag. For en stor del er disse kursene arrangert på dugnadsbasis. Dette er helt urealistisk. En forutsetning for at medlemmene i legeforeningen skal arrangere kurs på dugnadsbasis er selvfølgelig at foreningen fortsatt her innflytelse gjennom spesialitetskomiteene og rådet. Direktoratets forslag vil bety at kursledere og innledere vil måtte betales normalt honorar. Direktoratet har ikke tatt høyde for dette i sine regnestykker. Det betyr at det vil bli vesentlig dyrere for arbeidsgivere å sende ansatte på kurs og vesentlig dyrere for selvstendig næringsdrivende å gå på kurs. Særlig om fond II: Direktoratet har i sine beregninger tatt utgangspunkt i at Utdanningsfond II dekker deler av legers videre og etterutdanning. Myndighetene (inkludert direktoratet) har ikke vært villige til å øke rammen til fond II i takt med økende antall leger. Fondets rolle vil derfor gradvis svekkes. Med hilsen Allmennlegeforeningen
Kari Sollien Leder Vedlegg: innspill fra AF og NFAs utvalg for allmennleger i spesialisering: Høringsinnspill fra ALIS angående SISAM-rapporten ALIS-utvalget vil gi skryt til HDIR for en god rapport, som gir et godt utgangspunkt for nærmere diskusjoner om fremtidens spesialitetsstruktur. Utvalget er særlig glade for forslagene om at det skal bli obligatorisk å være spesialist eller under spesialisering og at det åpnes for at man kan beholde spesialisttittelen selv uten resertifisering. Vi er imidlertid svært skeptiske til at rapporten ikke tydelig redegjør for hva som ligger i begrepet «andre allmennmedisinske oppgaver», og mener det er uheldig at til dels svært ulike oppgaver samles under et «ullent» begrep. I rapporten defineres uttrykket som «Sykehjem, legevakt, skolehelsetjeneste, helsestasjon, fengsel, kvalitetsutvikling, undervisning med mer (vår utheving). Utvalget er også glade for økt fokus på legevakt som en viktig del av det allmennmedisinske arbeidet, men vi er skeptiske til en del av løsningene som HDIR foreslår, særlig kravet om å delta i legevakt for å kunne resertifiseres. Utvalget tror forslaget som helhet er et riktig skritt på veien til et mer strukturert utdanningsløp, men vi savner fremdeles en dypere redegjørelse for hvordan den enkelte ALIS skal følges opp, hvilke nettverk som må på plass, og hvilke krav som må stilles til kommunene i tillegg til hvordan og hvilke finansieringsordninger som skal bidra til dette kompetanseløftet. Vi er svært glade for at det foreslås egne stillinger for ALIS på sykehusene, dette vil være en forutsetning for den foreslåtte «modulbaserte» sykehustjenesten, og vi mener det er viktig at disse stillingene skreddersys primært etter allmennlegenes behov, og sekundært sykehusenes behov, gjerne knyttet til bedrede samhandlingsrutiner og bedret forståelse av hverandres arbeidshverdag. Under følger punktvise konkrete kommentarer knyttet til de elementene i rapporten utvalget anser som mest relevante for ALIS. Side 7 Hovedelementene i rapporten, ALIS sine kommentarer i blått: - «Alle som starter i allmenn- eller samfunnsmedisinsk arbeid, starter samtidig på sine respektive spesifikke spesialiseringer (del 3). Forslaget bringer spesialiseringsløpene i de to fagområdene på linje med de øvrige spesialiteter». ALIS: Utvalget er svært glade for at spesialiseringsløpet gjøres obligatorisk, og vi mener det er naturlig at det fokuseres på videreutdanning og spesialisering fra første dag i jobb med allmennmedisinske oppgaver, det være seg som fastlege (-vikar), legevaktlege eller sykehjemslege med mer. Vi forventer at det etableres overgangsordninger for godt etablerte og erfarne fastleger som ikke er spesialister i dag, og ikke nødvendigvis ser for seg å begynne i et spesialiseringsløp. - «Helsedirektoratet mener det er viktig å heve kvaliteten på de andre allmennmedisinske oppgavene og gjøre dem meritterende til spesialiteten i allmennmedisin. Det foreslås blant annet utvikling av egne utdanningsprogrammer for leger som jobber med «andre allmennmedisinske oppgaver». Disse programmene foreslås integrert i spesialist- og etterutdanningen i allmennmedisin». ALIS: Utvalget støtter intensjonen om å heve kvaliteten på øvrige allmennmedisinske oppgaver, men savner en nærmere redegjørelse for hvilke oppgaver de inkluderer i dette begrepet, samt en nærmere omtale om hvordan de tenker seg «systemet for å monitorere breddekompetansen til den enkelte», jmf s. 26. Vi frykter at en slik monitorering vil brukes til ytterligere kontroll/styringsverktøy enn det som eksisterer i dag, og utvalget vil sterkt advare mot en slik utvikling. Derimot stiller vi oss positive til en eventuell innføring av et fortløpende registreringssystem for ALIS, helst med en påmelding til spesialiteten, hvor den enkelte kan registrere sine oppnådde kurs/poeng/kompetanse/tjeneste underveis i utdanningsløpet. Utvalget ønsker å kommentere at «kjerneoppgaven» i spesialiteten
allmennmedisin alltid skal være åpen, uselektert kurativ allmennpraksis, og en kan ikke akseptere at ønsket om økt fokus på «andre allmennmedisinske oppgaver» skal gå utover denne «kjerneoppgaven». - «Det foreslås at 100% tjeneste i alle «andre allmennmedisinske oppgaver» godkjennes med inntil 2 år i spesialiseringen i allmennmedisin. Resten av del 3 må da gjennomføres som minimum 80% åpen uselektert allmennpraksis + evt. annen allmennmedisinsk oppgave.» ALIS: Utvalget er delt i synet på dette forslaget, men er uansett sikre på at ikke alle de «andre allmennmedisinske oppgavene» kan sidestilles. Vi mener det er viktig med påpekningen om minimum 80% åpen uselektert kurativ praksis i resten av spesialiseringsløpet, men ber NFA/AF også vurdere om det er hensiktsmessig å be Hdir skille i kravene mellom de ulike «allmennmedisinske oppgavene» (f.eks ulik merittering for de ulike «oppgavene», kanskje bør legevakt og sykehjem kunne godkjennes inntil 2 år, mens øvrige allmennmedisinske oppgaver kun kan telle inntil 1 år). Forslaget åpner uansett for en vesentlig mer fleksibel ordning enn i dag. - «For å bli spesialist i allmennmedisin må man ha tellende tjeneste fra minimum fire, maksimum seks forskjellige sykehusavdelinger. Alle må ha sykehustjeneste i indremedisin og psykiatri». ALIS: Utvalget har ingen innvendinger mot forslaget om obligatorisk tjeneste i indremedisin, de fleste vil oppfylle kravet om indremedisin i del 1 (tidlig turnustjeneste).utvalget mener videre det er for mange usikkerhetsmomenter knyttet til innhold i tjenesten i nevnte moduler til å kunne vurdere de ulike fagområdene opp mot hverandre, og vil derfor ikke kunne støtte et forslag om obligatorisk psykiatri uten en nærmere beskrivelse av læringsmålene og tenkt innhold for tjenesten.. Vi er også usikre på om det er hensiktsmessig å innføre så korte moduler som 3 mnd, uten at det er nærmere redegjort for innholdet. - «Det foreslås at oppnådd spesialisttittel i allmennmedisin beholdes så lenge man er autorisert eller lisensiert som lege. Slik er det for de andre medisinske spesialitetene i Norge og i Europa for øvrig». ALIS: dette støtter utvalget fullt ut. - «Det forutsettes deltakelse i den kommunale legevaktordningen i kommunen legen arbeider, uansett allmennmedisinsk arbeidsoppgave, for å bli spesialist og for å resertifisere seg. Ordningen gjelder til legen når aldersgrense for legevakt eller får fritak av andre grunner». ALIS: Utvalget er glade for økt fokus på legevakt som en del av allmennlegens oppgaver, og mener det fremdeles bør være obligatorisk legevakttjeneste i spesialiseringen/videreutdanningen. Men vi er svært bekymret for krav om deltakelse i legevakt for resertifisering. Utvalget mener at det bør legges til rette for økt deltakelse av fastleger i legevakt, gjennom bedrede rammevilkår, bakvaktsordninger, økt praksiskompensasjons, samt at det bør jobbes for å inkludere vaktarbeid i fastlegenes normerte arbeidstid. Utvalget kjenner til at enkelte ALIS mener at legevaktsarbeid bidrar til å gjøre faget mer spennende, men vi kjenner også til en del som vegrer seg for å gå flere legevakter enn de må i dag, og utvalget er bekymret for hvordan forslaget kan direkte skade rekrutteringen av nye ALIS gjennom innføring av slik «tvang». Det fremstår også uklart hva som menes med «allmennmedisinsk oppgave» i denne sammenheng, og utvalget tror det er svært uheldig å «tvinge» leger med andre allmennmedisinske oppgaver, f.eks sykehjemsleger, til å delta i kommunens vaktordning. Utvalget vil utfordre helesemyndighetene til heller å fokusere på innholdet i legevaktsarbeidet, med bedrede arbeidsvilkår for å motivere for at flere allmennleger tar legevakter, enn bruk av «pisk». Se også eget punkt om legevakt. - «For å bedre pasientforløpene foreslår Helsedirektoratet at et visst volum faglige samarbeidsmøter med tjenesteyterne på alle nivå, sammen og hver for seg, gjøres obligatorisk i både videre- og etterutdanningen i allmenn- og samfunnsmedisin». ALIS: Utvalget er usikre på hvordan HDIR ser for seg dette, men vi legger til grunn at kravet sannsynligvis vil ligge under
det flertallet allerede gjør i dag i kraft av vår fastlegejobb. Vi vil sterkt advare mot å innføre et spesifikt antall møter som må gjennomføres, da ulike fastleger har dels svært ulike lister og arbeidshverdag, og det vil bli urimelig å innføre et spesifikt krav som skal gjelde alle. Vi ønsker også en nærmere redegjørelse for hva som menes med «tjenesteyterne på alle nivå», og mener f.eks. at samarbeidsmøter med kommunen bør reguleres gjennom eksisterende avtaleverk, ikke som del av spesialistutdanningen. Kommentarer knyttet til enkeltpunkter: S 12, 1.2.2: Tre hovedgrep; føre til en mer effektiv og strukturert utdanningsløp. ALIS: Grepene virker fornuftig, noe vi har etterlyst for allmennmedisin lenge, men det er en utfordring og både effektivisere og forbedre (spesielt uten en konkret kostnadsberegning), og det er mye i rapporten som må klargjøres før vi kan være sikre på at forslaget vil føre til en forbedring. S 12, 1.2.3: Spes.utd del 1. ALIS: Utvalget mener klart at en bør beholde 12 mnd sykehustjeneste i del 1, hvis ikke er vi redde for at sykehustjenesten i praksis på sikt vil forvitre. Allmennmedisin er et krevende fagfelt, hvor ferske ALIS vil trenge en god faglig basis, og en del tid på å bli trygge på egne medisinske vurderinger og rolle. I del 1 vil legene følges mye tettere mtp veiledning og oppfølging fra mer erfarne leger, enn de vil i allmennpraksis, selv med innføring av tettere veiledning. Utvalget mener at en forkortning av sykehustjenesten i del 1 vil skape mer utrygge leger i del 2/3, og i verste fall føre til at en del ALIS blir for utrygge på grunn av kravene som stilles til selvstendig arbeid, og søke tilbake til en relativt sett «tryggere» tilværelse på sykehuset. Kompetansemoduler. ALIS: Utvalget mener det er fornuftig å innføre kompetansemoduler sett i lys av ønsket om et mer strukturert utdanningsløp, og mener dette vil være med å kvalitetssikre spesialiseringen. Det blir særlig viktig med noen av modulene som «kunnskapshåndtering» og «forskningsforståelse» når en fjerner muligheten for å få forskning som tellende tjeneste i spesialisering (med unntak av allmennmedisin). S 15. Tabell. ALIS: Utvalget vil anbefale at tabellen fjernes fra endelig rapport. Hvordan kan spesialist- og EU/EØS-godkjenningstid i allmennmedisin sidestilles, uten å spesifisere for hvert land hva som er aktuelt. Da en kan bli EU-godkjent allmennlege i Norge på 1 år etter turnus, blir det unaturlig og feil å ha disse i samme tabell som spesialiseringstiden. s 16, 2.3: «SISAM-prosjektet foreslår under visse forutsetninger, å opprettholde ordningen med å kunne kombinere allmennlegearbeid og forskning i spesialistutdanningen i allmennmedisin». ALIS: Utvalget støtter både forslaget og argumentasjonen bak forslaget fullt ut, og håper både NFA og AF vil være tydelig på denne støtten i sitt høringssvar. S 16, kap 3: «Helsedirektoratet mener det er viktig å bringe de andre allmennmedisinske oppgavene faglig på høyde med kurativ allmennmedisin». ALIS: Utvalget mener dette er en god intensjon, men vi er klare på at dette ikke må ikke bli noen «tvangstrøye», og vi er redde for at det indirekte føre til mindre fokus på økt kvalitet i den kurative allmennmedisinske virksomheten. Vi ønsker også en nærmere redegjørelse for hva Hdir legger i begrepet «andre allmennmedisinske oppgaver», jmf overordnet kommentar. S 18, kap 3.1: ALIS: Vi mener det virker fornuftig med mer modulbasert sykehustjeneste (jmf. dansk modell), men vil ikke kunne anbefale innføringen av obligatorisk tjeneste i psykiatri uten en nærmere redegjørelse for tenkte læringsmål og innhold i de ulike fagområdene og modulene, inkludert om modulene forutsetter innføringen av egne stillinger for ALIS. Viktig at modulene integreres logisk i dagens kursstruktur, så en slipper å lage en helt ny
spesialistutdanning. - Redusere sykehustjenesten til 6mnd i del 1? ALIS: Se tidligere punkt. S 18, kap 3.2: ALIS: Utvalget mener det er bra med økt fleksibilitet og mulighet for å erstatte inntil 6 mnd med allmennmedisinsk tjeneste med ekstra sykehustjeneste for de som ønsker det. Gir mulighet for å være innom flere sykehusavdelinger og fagområder. S 19: Egne stillinger på sykehus. ALIS: Utvalget mener det er svært bra og viktig at det innføres egne utdanningsstillinger for ALIS i sykehus, og støtter forslaget fullt ut. Forslaget om at «sykehustjeneste for allmennlegene fortrinnsvis bør finne sted på dagtid og ettermiddag / kveld for å få et mest mulig optimalt læringsutbytte i løpet av 3-måneders bolkene» virker fornuftig med bakgrunn i kort tid på hver avdeling, men forutsetter egne stillinger for ALIS på sykehusene, da vi tror det blir vanskelig å innføre «særordninger» for ALIS hvis de skal gå inn ordinære LIS-stillinger og vaktrotasjon. Vi vil likevel uttrykke bekymring for at det på mange avdelinger er svært begrenset med reell veiledning og mulighet til oppfølging under poliklinisk arbeid på dagtid, og slik sett vil vaktarbeid utenom dagtid fremdeles være en viktig læringsarena for LIS på sykehus. S 20: «Hvis kravet til turnustjeneste i sykehus halveres, vil Helsedirektoratet anbefale at kravet til sykehustjeneste i del 2 økes tilsvarende med to bolker à 3 måneder». ALIS: Viktig forutsetning som utvalget støtter fullt ut, men vi ber Hdir vurdere om det er mer hensiktsmessig og heller innføre én bolk på 6 mnd fremfor to bolker a 3 mnd. S 20: «I og med at tjenesten på hver avdeling er bare tre måneder, er det viktig at læringsmålene nås i løpet av denne tiden. Helsedirektoratet foreslår derfor at allmennlege-lis settes opp i en turnus uten nattevakt både for å lære mest mulig og for at ikke så meget av utdanningstiden spises opp av avspassering. Det er flest innleggelser på ettermiddag og kveld. Helse- og omsorgstjenestelovens kap. 6 gir kommunene og helseforetaket mulighet til å avtale hvordan det kan tilrettelegges for fleksibelt opplegg for sykehustjeneste til allmennlegene, herunder «blokkforløp». ALIS: Se over. Utvalget mener der er mye godt i dette forslaget, men vi er usikre på hvordan slike blokker vil påvirke ALIS sine muligheter for permisjon fra fastlegestilling for å ta blokker med sykehustjeneste? Hva er lettest av å være borte fra praksis 3mnd x 4 eller 12 mnd x 1 mtp vikar med mer? Klart man kan velge å dele opp i dag også, og man kan ta alle blokkene suksessivt i det nye systemet, så det er ikke sikkert det blir noe hindring, men utvalget ønsker at Hdir i større grad beskriver hvordan de ser for seg dette løst. Flere i utvalget uttrykker også klar bekymring for at 3 mnd er for kort tid for å oppnå relevante kompetansehevende læringsmål. S 20, kap 3.3: ALIS: Svært bra at utdanningen omsider blir obligatorisk, se tidligere kommentar. «Det er viktig å merke seg at forslaget omfatter alle typer allmennmedisinsk arbeid, ikke bare fastlegearbeid». ALIS: Utvalget mener det er bra at det legges opp til at alle leger i allmennmedisinsk arbeid skal være del av en spesialisering, og vi håper at det vil motivere kommunene til å legge til rette for mer strukturert oppfølging og veiledning, men ser også at det kan skape noen utfordringer, for f.eks sykehjemsleger. S 22: kap 3.4: «Prinsippet om at 50% (eller mer) av full tjeneste i åpen uselektert praksis kan kombineres med inntil 50% «andre allmennmedisinske oppgaver», videreføres». : ALIS: Viktig poeng, og svært bra at det videreføres. Gir en god fleksibilitet for de som ønsker å kombinere kurativt arbeid med andre allmennmedisinske oppgaver. «Helsedirektoratet foreslår at inntil halvparten av del 3 i (2 1¾ år) kan avtjenes som fulltids tjeneste i «andre allmennmedisinske oppgaver». De resterende 2-1¾ årene må da være
minimum 80% åpen uselektert allmenn praksis + eventuelt annen allmennmedisinsk tjeneste som i sum gir 100% tellende tjeneste.» ALIS: Se også tidligere kommentar angående hva som skal legges i samlebetegnelsen «andre allmennmedisinske oppgaver». For øvrig har en lignende løsning vært etterspurt i mange år, både fra legevaktsiden og sykehjem, og dette kan bli en god løsning, og mer fleksibelt enn i dag. Vi støtter at det da blir krav om minst 80% kurativ allmennmedisinsk virksomhet i øvrige år, enkelte i utvalget syntes dog at kravet kanskje burde være 2,5-3 år åpen uselektert allmennpraksis. «Det må utvikles kompetanseprogram for de «andre allmennmedisinske oppgavene»». ALIS: Utvalget mener at dette er en god tanke, men at det må utredes grundig i forkant før det eventuelt innføres. «Helsedirektoratet anbefaler at man må ha fullført del 1 (eller tilsvarende i utlandet) for å tiltre en allmennmedisinsk stilling eller fastlegehjemmel». ALIS: Utvalget mener at dette er et svært viktig poeng, og vil hindre at leger kan starte opp i allmennmedisinsk praksis uten turnustjeneste eller tilsvarende («del 1»). Jmf. tidl kommentarer. S 22: Kap. 3.5: ALIS: Utvalget mener at det er bra at veiledningsgruppene beholdes som i dag, og fornuftig at det ikke legges begrensninger på om du er i del 2 eller 3, da sykehustjenesten ser ut til å bli mer modul/blokkbasert. S 23: «LIS må i tillegg være sikret personlig veiledning under hele spesialiseringen». ALIS: Utvalget mener at det veldig bra at dette foreslås, men vi vil klart påpeke at det bør utarbeides grundigere hvordan slik veiledning skal organiseres før det innføres. Forslaget vil kreve utdannelse av svært mange veiledere og veiledere må «frikjøpes» fra kurativ praksis. Utvalget ønsker at Hdir kommenterer hvordan dette skal oppnås, og hvilke ressurser som skal følge med. S 24 kap 3.10: ALIS: Utvalget støtter Hdir sitt ønske om å ikke innføre subspesialisering i allmennmedisin. Det bør i stedet legges opp til en styrking av kompetansen i «andre allmennmedisinske oppgaver» som sykehjem og legevakt. S 25 kap 3.12 om spes.tittel. ALIS: Se tidl kommentar. Utvalget mener det er svært bra at det legges opp til at spes.tittel beholdes, og vi mener det vil fungere greit ved å kalle spes.takstene for kompetansetillegg eller tilsvarende. S 26 kap 3.13 om etterutdanning. ALIS: Utvalget mener det er bra at det legges opptil at de min. 20% i allmennmed.tjeneste nå kan være i enten kurativ og/eller andre allmenn.med. oppgaver, som ansatt på legevakt. Punktet med at alle med allmennmedisinske oppgaver skal delta i legevaktarbeid kommenteres senere. S 26: «Det betyr at EØS-konverterte spesialister må starte på det norske resertifisering så snart de er blitt spesialister. Slik sett vil de opparbeide arbeidserfaring og kompetanse som gradvis nærmer seg de norsk utdannede spesialistene i allmennmedisin. Læringskurven deres vil bli brattest i starten». ALIS: Utvalget mener at dette er en pragmatisk fornuftig tilnærming til «EØS-problemet» med to ulike «nivå». Utvalget aksepterer situasjonen med at noen EØS-leger kan bruke spes.takst noen år tidligere enn norske ALIS, da de umiddelbart starter et resertifiseringsløp for å beholde retten til dette. S 28: Kap 4 om legevakt og akuttmedisinske kjede. «I etterutdanningen foreslås at deltakelse i den kommunale legevaktordningen i kommunen legen arbeider, uansett klinisk allmennmedisinsk arbeidsoppgave, blir obligatorisk, for å kunne bli resertifisert. Ordningen gjelder til legen når aldersgrense for legevakt eller fritak av andre grunner. Leger som er fritatt fra klinisk legevaktarbeid av andre grunner enn alder foreslås å kunne delta i andre sider av legevaktarbeidet som for eksempel være bakvakt (på telefon / telemedisin), fagansvarlig, kvalitetsansvarlig, forskningsansvarlig, tillitsvalgt, mentor for LIS i
vakt, veileder, telefonvakt og så videre (bakgrunnsaktiviteter) og da få dette som tellende i resertifiseringene». ALIS: Se også tidligere kommentar. Utvalget tror det er en god intensjon bak forslaget, men vil bemerke at forslaget vil kunne føre til at det blir mye vanskeligere å rekruttere leger til f.eks sykehjemsarbeid, hvis de blir pålagt legevakt i tillegg. Vi er også redd for at forslaget vil kunne få en klar innvirkning på rekruttering til fastlegestillinger. Det blir uansett svært vanskelig å håndtere praktisk, med ulike «nivå» av legevaktarbeid, og potensielt svært dyrt for kommunene. Utvalget mener der er feil å knytte legevaktene direkte opp til resertifiseringen, og vil heller be Hdir jobbe for å bedre rammebetingelsene på legevakt, jmf tidl kommentar. «Legevakt er i riktige doser - en god måte å holde det allmennmedisinske faget levende herunder akuttmedisinsk kompetanse og kompetanse i samhandling». ALIS: Her mener utvalget at Hdir har misforstått noe hvordan allmennlegene ser på legevaktsarbeid, og dratt poenget med at legevakt er allmennlegearbeid vel langt. «I forslaget ligger at det er opp til kommunen i samarbeid med legene, å bestemme hvordan det er hensiktsmessig å organisere legevakten lokalt, og på en slik måte at alle allmennlegene har en rolle i legevaktsammenheng. Det må lokalt sees nærmere på hvordan de ulike legegruppene og aldersgruppene med leger skal delta i vaktsystemet». ALIS: Dette kan til en viss grad forstås i de største og kanskje mellomstore kommuner, men vil bli håpløst i de minste kommunene med 2-5 leger. Utvalget mener det er direkte uheldig at den enkelte kommune og legevaktsjef skal definere hvilke leger som er knyttet «tett nok» til legevakten for å oppfylle kravene om «deltakelse i legevakt» i resertifiseringen. Utvalget aksepterer at ulike kommuner har ulike behov når det gjelder dekking av legevaktene, men vi er tydelige på at legevakt er allmennmedisin og primært bør dekkes av allmennmedisinere. Utvalget er likevel noe delt i synet på om det kun bør være spesialister i allmennmedisin og ALIS som skal kunne få selvstendig vaktkompetanse på legevakt. S 29: «Helsedirektoratet mener at det må være et mål at legevaktarbeid på sikt inngår i arbeidstiden på lik linje med de andre allmennmedisinske oppgavene. Helsedirektoratet viser her til tidligere anbefalinger vedrørende behov for styrking og kapasitetsøkning av leger i kommunens helse- og omsorgstjeneste». ALIS: Utvalget mener det bra at Hdir ser behovet for all legevaktsarbeid på sikt skal inngå i arbeidstiden. Men utvalget vil bemerke at det da må følge penger med, og vesentlig flere fastlegestillinger i kommunene for å dekke opp alt fraværet på dagtid. «For å sikre kompetansen i vaktarbeid stilles det derfor krav om at spesialister i allmennmedisin må resertifisere seg og delta i kommunenes (utvidede) legevaktordning for å resertifisere seg.» ALIS: Utvalget ønsker nærmere redegjørelse for hva som menes med den "utvidede legevaktsordning?» Utvalget er redd for at det legges opp til at fastlegene skal «tvinges» inn i blant annet KAD/KØH-stillinger (kommunal akutt døgnplasser) ved å integrere dette i legevaktsbegrepet, som igjen knyttes opp til resertifiseringskravene. Her må Hdir redegjøre tydelig for hva som menes. S 30: «Det vurderes at de viktigste tiltakene er at summen av arbeidstid på dagtid og vakt på kveld, natt og helg bør harmoniseres slik sykehusene har det, og at moderne arbeidsforhold under legevakt sikres. Hvis det ikke tas grep i denne retning, er Helsedirektoratets bekymring at kommunehelsetjenesten kommer til å tape i kampen om den gode legearbeidskraften. Lykkes man ikke med å rekruttere leger til kommunehelsetjenesten, vil presset på spesialisthelsetjenesten øke, kvaliteten på tjenestene synke og totalutgiftene for å drive helsetjenesten stige. Sykehusmottakene kan fort komme til å fylles med pasienter som kunne vært adekvat hjulpet i kommunehelsetjenesten, hvis legekompetansen i førstelinjen ikke er optimal.» ALIS: Utvalget ser med glede at Hdir engasjerer seg i å sikre fremtiden til norsk allmennmedisin, og later til å ha forstått at veksten i helsevesenet de neste årene må skje i
primærhelsetjenesten for å sikre befolkningen en best mulig helsetjeneste. Vi vil også gi klar støtte til ønsket om å bedrete arbeidsvilkår for ALIS, men vil bemerke at det sies lite om hvordan dette er tenkt gjennomført, og hvilke økonomiske midler som følger med. I det følgende beskrives to ALIS sine regnestykker for hva det koster å gjennomføre dagens spesialisering i allmennmedisin, med fokus på sykehusåret. ALIS 1: Jeg har siden jeg startet som fastlege hatt ca 1100-1200 pasienter på lista. Jeg har hatt en omtrentlig ukesomsetning (4-5 dager jobb/uke, ca 2500-3000 konsultasjoner/år) på 25000, dvs brutto praksisinntekt på ca 100000/mnd, pluss minus 10/20000 avhengig av f.eks influensasesong. La oss derfor si 100.000/mnd. 4 grunnkurs - som med reise ofte ble en uke totalt - har derfor kostet meg 100000 i tapt inntekt. 6 emnekurs = 12-18 dager = 2.5 uke = 70000. Pris per grunnkurs ca 3000 (inkl litt ekstra hotell o.l), legg på 18000 i kurspriser. 6 emnekurs koster derfor ca 90000. 1 Praksisbesøk hos annen kollega: ca 7000 Veiledningsgruppe: 120 timer, 6 timer/møte = 20 dager. Hvis vi regner ca 7000/dag (som ved praksisbesøk) koster dette 140000 i tapt omsetning. ANDRE POENG Smågruppevirksomhet er jo ofte på kveldstid, men andre kurs ofte holdes på dag. Det er derfor vanskelig å anslå ca tap her, men av de 150 timene hadde jeg 100 kurstimer - som sikkert har "kostet" 1000/time. La oss si 100.000 her også. Grovt overslag blir derfor Grunnkurs 100 Emnekurs 90 Veil.gruppe 140 Andre aktiviter og praksisbesøk 100.000, for enkelhets skyld 120.000. Sum 450.000 i tapt brutto inntekt for utdanningsaktivitetene. Jeg tok sykehusåret som det siste jeg gjorde. Da fikk jeg lønn som LIS C, ca 550/år, nå er det 583, blir nok rundt 600 etter forhandlingene. Dette representerer for meg ca 400 i lønnsnedgang. For min del har jeg nok derfor brukt rundt 850000 på å bli spesialist. Regnestykket vil selvfølgelig variere etter aktivitet i praksis, inntektsprofil og når i utdanningen man tar sykehusåret. Legevakt er bevisst holdt utenfor. ALIS 2:
Eg har ei inntekt på ca 1,4 mill/år som fastlege mot sjukehusløn 583.000 kr (+ tillegg) og tapar ca 6-700.000 kr bare på sjukehusåret. Dei andre utgiftane (450.000 kr) vil vere lik dei ALIS 1 nemner, og det blir då kostnad på rett over 1 million for meg å bli spesialist i allmennmedisin. ALIS 3: Jeg hadde inntekt på ca 1.1 mill/år som fastlege mot sykehuslønn 540 000 og taper ca 6-700.000 kr bare på sykehusåret. De andre utgiftene (450.000 kr) vil være lik for ALIS 1. Kostnad uten praksiskjøp blir da på rett over 1 million for meg. Skal jeg regne med året som forsker så kan man legge på 700 000 til og ende opp på ca 1.8 mill.