Utvikling av kommunale lærings- og mestringstilbud for mennesker med KOLS Samhandlingsprosjekt mellom Orkdal kommune, Trondheim kommune og St. Olavs Hospital HF Aktiv deltakelse og mestring gjennom hele pasientforløpet Trondheim, 20. mai 2014 Astrid Birkelund, Bente Sandvik og Borghild Kr. Lomundal Orkdal kommune
Disposisjon Bakgrunn Overordnede føringer KOLS Mål og faser Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt Forslag til oppgavefordeling Forslag til samhandlingsmodell Oppsummering Orkdal kommune
Lærings- og mestringstilbud Tiltak som legger til rette for at personer som har langvarige helseutfordringer, og deres pårørende, tilegner seg kunnskap og ferdigheter som kan bidra til styrket mestring og bedret livskvalitet. Sidestilt samarbeid mellom fagpersoner og brukerrepresentanter er en forutsetning for lærings- og mestringsaktivitet. Orkdal kommune
Sentrale føringer Utvikling av kommunale lærings- og mestringstilbud er godt fundamentert: - Økt fokus på helsefremmende og forebyggende arbeid - Avtalte behandlingsforløp i hab/rehab mellom forvaltningsnivå - BEON-prinsippet - Økt brukerinnflytelse - Støtte til mestring ved langvarige helseutfordringer (Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 2015, Folkehelsemeldingen, Kvalitetsmeldingen, NCD-Strategi 2013 2017 (HOD)) - Lærings- og mestringstilbud i tjenesteavtale 2 og 10 (Samarbeidsavtaler mellom helsetjenestens forvaltningsnivåene) Orkdal kommune
Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Omfang og utbredelse Vitenskapelig dokumentasjon Opplæring og trening har positiv effekt (Lacasse et al 2006, Effing et al 2007) Effekten forsvinner 6 12 måneder etter opplæringstiltakets slutt (Ries et al 1995, Bestall et al 2003, Lacasse et al 2006) Jevn vedlikeholdstrening gir bedre langtidseffekt vs. Ingen trening (Heppner et al 2006) Hvordan etablere lærings- og mestringstilbud i sømløse pasientforløp? Orkdal kommune
Mål Hovedmål Støtte utviklingen av kommunale lærings- og mestringstilbud for mennesker med KOLS Delmål Kartlegge eksisterende lærings- og mestringstilbud Undersøke behov for kompetanse avklare forhold rundt spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt Utarbeide forslag til oppgavefordeling og modell for samhandling mellom og innen forvaltningsnivå Orkdal kommune
Kartleggingsfase Prosjektfaser Kartlegge eksisterende opplærings- og treningstilbud ved St. Olavs Hospital, i Trondheim og Orkdal kommune, LHL og NAAF Kartlegge kommunenes behov for kompetanse innen arbeidsmetodikken ved lærings- og mestringstilbud og spesifikt innen diagnosen KOLS Gjennomføringsfase Gjennomføre kompetansehevende tiltak ivaretakelse av veiledningsplikt Kommunene utvikler og gjennomfører lærings- og mestringskurs til mennesker med KOLS Avklaringsfase Forslag på oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Tydeliggjøre lærings- og mestringstilbudets plass i et helhetlig pasientforløp Forslag til samhandlingsmodell Orkdal kommune
Overføring av kompetanse anvendelse av veiledningsplikten Behov for kompetansehevende tiltak/anvendelse av veiledningsplikt Overføringsverdi Kommunene og St. Olavs Hospital foretar en felles evaluering Kommunene definerer sitt behov. St. Olavs klargjør sin kompetanse St. Olavs Hospital sammenstiller innspill og lager forslag til program Kommune og brukerrepresentant gis mulighet til å komme med innspill til foreslåtte program. Gjennomføring av kompetansehevende tiltak
Forslag til oppgavefordeling Kommune Spesialisthelsetjeneste Behov for kompetanse knyttet til muligheter og begrensninger i nærmiljø? Behov for langvarig og koordinert oppfølging? Behov for spesialisert kompetanse? Behov for kompleksitet? Behov for tverrsektoriell samhandling? Brukers mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet Behov for intensitet? http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/avklaring-av-ansvars--og-oppgavedeling-mellom-kommunene-og-spesialisthelsetjenesten-parehabiliteringsomradet/publikasjoner/avklaring-av-ansvars-og-oppgavedeling-mellom-kommunene-og-spesialisthelsetjenesten-parehabiliteringsomradet.pdf
Forventet pasientforløp Allmenn forebygging Kommunal oppfølging Behandling og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Oppfølging i spesialisthelsetjenesten Oppfølging i kommunen Oppfølging i frivillige lag og organisasjoner
Allmenn forebygging Aktivitet Gruppebasert og individuell hjelp til røykeslutt Trening på tvers av diagnose Tjenestested Frisklivssentral eller tilsvarende Forebygging av start av snus og røyk i skolen Ansvarlig enhet avhenger av kommunal organisering
Kommunal oppfølging Aktivitet Lavterskel lærings- og mestringstilbud med fokus på sykdomsforståelse, fysisk aktivitet, livsstilendringer (røykeslutt), motivasjon, kontakt med selvhjelpsgrupper, kjennskap til tilbud i frivillige lag og organisasjoner Tjenestested Frisklivssentral eller tilsvarende tilbud Støtte til egenmestring gjennom aktiv deltakelse Hjemmetjeneste hvis aktuelt Fysisk aktivitet og trening, individuelt og i gruppe. Tilrettelegging i hjemmet ved behov Individuell behandling og gruppebasert trening Fysio- og ergoterapitjeneste Fysikalske institutt
Behandling og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Aktivitet Sekretmobilisering, hoste- og anfallsmestring, pusteøvelser, tilpasning av medisinskteknisk utstyr Tidlig intervensjon under forverring for å unngå funksjonstap Energiøkonomisering Vurdering og veiledning i forhold til kosthold og ernæring Tjenestested Avdeling Fysioterapi Avdeling Ergoterapi Avdeling Klinisk ernæringsfysiolog
Oppfølging i spesialisthelsetjenesten Aktivitet Tverrfaglig diagnosespesifikk informasjon i gruppe. Veiledning og praktisk trening Testing av utholdenhet og styrke Kom-i-gang-grupper raskt etter utskriving og poliklinisk treningstilbud ved komorbiditet, ved ustabil, alvorlig KOLS, til oksygenbrukere og pasienter som krever akuttberedskap ved fysisk aktivitet Poliklinisk individuell behandling ved alvorlig KOLS: sekretmobilisering, hoste- og anfallsmestring, pusteøvelser og tilpasning av medisinskteknisk utstyr Heldøgns lungerehabilitering ved komplisert KOLS og ustabilt sykdomsforløp utredning, behandling og rehabilitering Tjenestested Lærings- og mestringssenteret Avdeling Fysioterapi Fosen DMS Røros Rehabilitering Glittreklinikken Granheim Lungesykehus
Oppfølging i kommunen Aktivitet Gruppebasert lærings- og mestringstilbud, med fokus på å mestre hverdagen med KOLS Treningsgruppe på tvers av diagnose Hjelp til røykeslutt Formidle mulige eksisterende aktivitetstilbud Gruppebasert trening tilpasset personer med KOLS Vurdering og tilrettelegging der pasienten har begrensninger ift arbeids- eller hjemmesituasjon. Mobilisering og trening i hjemmet Tjenestested Frisklivssentral eller tilsvarende tilbud Fysikalske institutt Fysioterapitjenesten Fysio- og ergoterapitjenesten
Oppfølging i frivillige lag og organisasjoner Aktivitet Selvhjelpsgrupper Fysisk aktivitet og trening i likemannsgrupper Andre aktivitetstilbud Tjenestested Frivillige lag og organisasjoner
Kommune St. Olavs Hospital Helse- og velferdskontor Kommunal tjeneste 2 1 5 Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin (LA) Pasienten/brukeren 3 Friskliv/ læring og mestring eller tilsvarende tiltak LMS Klinikk for kliniske servicefunksjoner 4 Fastlege Fysikalske institutt Frivillige lag og organisasjoner 6 Fosen DMS Røros Rehabilitering Glittreklinikken Granheim Lungesykehus 1 Behov for to eller flere tjenester 2 Behov for èn kommunal tjeneste 3 Behov for medisinsk avklaring, behandling, rehabilitering 4 Behov for videre utredning 5 Oversikt over relevante lærings- og mestringstilbud 6 Brukerrepresentasjon i lærings- og mestringstilbud og samarbeid om aktivitetstilbud
Oppsummering/konklusjon Klar oppgavefordeling og etablerte samhandlingslinjer innen og på tvers av forvaltningsnivå, bidrar til at bruker får tilpasset opplæring og trening ut fra eget behov, når hun trenger det Veiledningsplikt: gjensidig samarbeid er vesentlig for å målrette form og innhold Vektlegging av brukerperspektivet, brukerkunnskap og helsefaglig og pedagogisk kompetanse er essensielt i utvikling av lærings- og mestringstilbud Samhandlingslinjer: kommuner må få egne erfaringer i å drive LMS-kurs for gjensidig kunnskaps- og kompetanseutveksling Orkdal kommune
TAKK FOR OSS God helse er ikke nødvendigvis fravær av sykdom. Det er bra å bli helt fri for en sykdom eller rette opp en skade når det er mulig, men det er også bra å mestre livet godt, og føle at du har god helse, også når du har noen diagnoser, må leve med skader, eller opplever alderdommens svekkelser og bruker noen medikamenter. Derfor mener jeg at definisjonen på god helse er lik det å mestre. Helseminister Bent Høie Sykehustalen 7. januar 2014 Orkdal kommune