Kost ved kronisk nyresykdom dialysebehandling

Kost ved kronisk nyresykdom dialysebehandling Ragnhild Haaland Klinisk ernæringsfysiolog Seksjon for klinisk ernæring Medisinsk klinikk, Aker - Ullevål

Hva er dialysekost?

Behandlingsformer ved kronisk nyresykdom Konservativ behandling DIALYSE (Dx) Hemodialyse HD PD Peritonealdialyse CAPD - Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis APD - Automated Peritoneal Dialysis Transplantasjon (Tx)

Hvilke koster kan bli aktuelle, og når? Grad av nyresykdom* Stadium GFR ml/min/1,73m 2 Proteinkontrollert Natrium Fosfat Kalium [1] 1 > 90 - (X) - - 2 60-90 - X - - 3a 45-60 - X - - 3b 30-45 (X) X (X) - 4 15-30 X X X (X) 5 < 15 - X X X [1] Ved forhøyet kalium i tidligere stadier kan det være indikasjon for kaliumredusert kost, moderat eller strengt redusert * Fritt etter Hartmann et al 2006. Stadieinndeling og måling av nyrefunksjon ved kronisk nyresykdom Ragnhild Haaland klinisk ernæring, Medisinsk klinikk 2012

Mål for kostbehandling Opprettholde god ernæringsstatus Kontrollere elektrolyttnivåene (urea, kreatinin, Na +, K +, fosfat) Hjelpe med væskekontroll Forebygge og/ eller behandle underernæring Forebygge hjerte- og karsykdom Søke å oppnå god livskvalitet! www.worldkidneyday.org

Hva er viktig i kosten? 1. Salt og væske 2. Fosfat 3. Protein 4. Kalium 5. Energi 6. Vitaminer og mineraler

Ting å tenke på Hverdagskost Mat til fest Væskeopphopning Vitaminer og mineraler Diabetes Vektreduksjon for å kunne bli transplantert? Underernæring / dårlig matlyst?

Kost ved HD hemodialyse Foto: Fresenius Medical Care

Protein Anbefalt inntak: 1,2-1,4g/kg/dag ESPEN 2006: 1,2-1,4g/kg/d > 50% HBV NKF/KDOQI: 1,2g/kgBW/d 50% HBV Økt tap av protein i dialyse Tilstrekkelige mengder energi er viktig for å utnytte protein

Både inneliggende og andre HD pasienter kan ha vanskelig for å få i seg tilstrekkelige mengder protein (og energi) pga: Dårlig matlyst og inntak på dialysedager Økonomiske problemer, arbeidsløshet Enslige, eldre Flere medisinske problemer, for eksempel diabetes, koronarsykdom, nedsatt førlighet

Energi Anbefalt nivå: 35 kcal/kgbw/d ESPEN 35kcal/kgBW/d NKF/KDOQI 2000 <60 år: 35 kcal/kgbw/d >60 år: 30-35 kcal/kgbw/d Ragnhild Haaland klinisk ernæringsfysiolog

Energi Generelle behov: 35 kcal/kg/dag Målet er ideell kroppsvekt Vekt: Overvektige, hypertensive pasienter kan med fordel gå ned i vekt Sykdomsrelatert underernæring Tørrvekt vs våt vekt www.worldkidneyday.org

Fosfat Mål for fosfat: 1,8 mmol/l Viktig å begrense inntaket via kosten Kunnskap om fosfat er dårlig sammenlignet med andre næringsstoffer (Pollock & Jaffery, 2007)

Matvarer som inneholder mye fosfat: Melk og melkeprodukter; spesielt ost, men også melk, yoghurt etc Anbefalt mengde: 1 lite glass melk/ dag 200g ost/ uke Egg: 1-2 egg i uken er stort sett ok

Matvarer som inneholder mye fosfat: Anbefalt unngått: Nøtter: alle typer Lever og innmat Skalldyr og småfisk med mye ben (sardiner, sild*, ansjos etc)

Fosfatbindere I tillegg til en fosfatredusert kost, er det like viktig å ta binderne på riktig tid, dvs kun sammen med mat. Doseringen kan variere fra ½ - mange tabletter pr måltid, fastsettes av lege Phos-Ex Ca-acetat Sammen med mat, ikke på tom mage Svelges Titralac Ca-karbonat Før mat Tygges Renagel/ Renvela Fosrenol Osvaren Sevelamer hydroklorid Sevelamer karbonat Lantankarbonathydrat Ca-acetat + Mg-karbonat Sammen med mat Svelges Tablett/ pulver Sammen med mat Tygges godt Til måltid Svelges 2013

Væskebalanse - må det hele tiden veies?

Væske og salt Overhydrering fører til økt blodvolum, ødem, tungpusthet, cardiomegali, og økte smerter under dialysen Derfor er det viktig at pasienten forstår hvorfor det er viktig å følge væskerestriksjon Salt mat gir mer tørste Salt får vannet til å binde seg i kroppen Ø Det er derfor helt essensielt å være forsiktig med saltinntaket når en pasient er på væskerestriksjon og blodtrykksmedisin

Væske Anbefalt inntak: 1000ml + diurese Ved lav diurese er compliance vanskelig Viktig å komme inn i gode rutiner ESPEN 2006 og NKF/KDOQI 2000 Foto: www.indiatalkies.com/images/glass-of-water

Væske hvordan følge med All type væske må telles med, inkl vann for å ta medisiner osv Være obs på mat som inneholder mye væske, f eks sauser, puddinger, gelé, osv kan ofte telles med som ½ volum Diabetikere er ofte plaget med mye tørste, spesielt hvis blodsukkeret er høyt Foto: www.indiatalkies.com/images/glass-of-water

Væske hvordan følge med Væskedagbok eller litermål kan være nyttige hjelpemidler Alternativer til drikke må diskuteres da tørste ofte blir viktig fokus Bruke smale glass, halvfulle, små kopper å drikke av Pastiller, tyggegummi, isbiter etc for å dempe tørstbehovet Foto: www.indiatalkies.com/images/glass-of-water

Kalium

Kalium Høyt K + blir vanligvis et problem hos HD pasienter etter hvert Økende kalium sterk sammenheng med avtagende diurese Total-nefrektomi trenger da full kaliumrestriksjon, vanligvis 1mmol/kg eller lavere ESPEN 2006: 1,8-2,5g/d NKF/KDOQI 2000: 2g/d

Kalium Et jevnt kaliuminntak er mest fordelaktig, men det er det totale kaliuminntaket mellom hver dialyse som er av betydning, ikke så mye den individuelle matvaren Dersom høyt kalium er et vedvarende problem må ulike tiltak vurderes, som dialysat, Ca resonium, insulin/ glukose Husk det er ikke alltid kosten som gir høyt K +

Utskeielser med kaliumrik mat på dialysen fordeler og ulemper :o) Gir pasienten mulighet til å spise mat som ellers skal unngås Følelsen av å ha en mindre restriktiv kost :o( Kan gi feil signaleffekt, sykehusmaten ofte forbilde for hva en skal gjøre hjemme Dersom dialysen må avbrytes før tiden blir ikke ønsket K-nivå oppnådd

Vannløselige vitaminer

Vannløselige vitaminer Vitamin B og C HD pasienter kan få for lite folat, riboflavin, niacin og B 6 og evt C vitamin lavt inntak av frukt, grønnsaker og melkeprodukter i forbindelse med strengt kalium- og fosfatredusert kost tap i dialysevæsken Tilskudd kan være nødvendig

Vitaminer og mineraler? Foto: www.triomar.no, www.nycomed.no, www.adressa.no Vitamin Kronisk nyresvikt Hemodialyse/ PD NKF/KDOQI 2000 Renavit Hemodialyse/PD ESPEN 2000/6 Tiamin (vitamin B1) 1,5 mg/d RDA:1,5-2 mg/d 3mg + Riboflavin (vitamin B2) 1,8 mg/d RDA?1,8 mg/d 1,7mg + Pantotensyre 5 mg/d RDA?5 mg/d 10mg Niacin 20 mg/d?20 mg/d 20mg Pyridoxin HCl (B6) 5 mg/d 2 mg/d 10mg 10-20mg Vitamin B12 3 µg/d 3 µg/d 6µg Folinsyre 1 mg/d 1-5 mg/d 1000µg 1mg (2,55mg?) Vitamin C 60 mg/d 60-100 mg/d 120mg 30-60mg Vitamin D 1,25D 3 individualisert Vitamin A Kontraindisert (ESPEN 2000) 1,25D 3 individualisert Ingen 1,25D 3 individualisert Kontraindisert (ESPEN 2000) Vitamin E 15 mg/d 15 IU/d Zn og jern (NKF/KDOQI 2000) Zn15 mg/d Biotin 300µg Zn 15mg v/mangel Se 50-70ug v/mangel 2012

Fettløselige vitaminer

Fettløselige vitaminer Vitamin D Tilføres i aktiv form Vitamin A Toksiske mengder har forekommet, tilskudd bør derfor unngås Vitamin E Tilskudd kan være gunstig pga antioksidant-effekten Foto: www.triomar.no, www.nycomed.no, www.adressa.no

Fiber 20-25g daglig i HD/PD (NKF/ KDOQI 2000)

Brødmåltidet (f.eks frokost, lunsj, kveldsmat) Velge grovt brød/knekkebrød, havregrøt/ kornblanding plantemargarin magert pålegg f.eks fiskepålegg, magre kjøttpålegg, magre oster (under 20% fett) osv velge skummet/ lettmelk framfor helmelk, (også sure melketyper og yoghurt) frukt/ grønnsaker som tilbehør

Forstoppelse Dialysepasienter er spesielt utsatt De bør derfor ha et høyt fiberinntak, selv om væskeinntaket kan være begrenset Obstipasjon à dårlig dialyse à økt kalium Grove kornprodukter og frukt og grønnsaker anbefales daglig

Kost ved PD peritonealdialyse

Faktorer som kan påvirke kosten Type peritonealdialyse Styrke og type løsning Antall poser, volum Spesielle typer PD-væsker; Nutrineal, Icodextrin Ultrafiltrasjon God dialyse?

Protein Daglig behov: 1,2 1,3 g/ kg IBW (ideell kroppsvekt) 50-70% med HBV (høy biologisk verdi)

PD pasienter har økt proteinbehov pga: 1. proteintap i dialysevæsken (8 20 g/ dag) proteintapet avhenger av væskestyrke jo sterkere glukoseinnhold, jo høyere tap

2. Type dialyse APD pasienter har høyere proteintap pga: fast transporters flere skift reabsorpsjon

3. Komplikasjoner peritonitt tap på > 20g daglig dårlig matlyst

Inntak av tilstrekkelige mengder protein er essensielt for å forebygge lavt albumin pga sammenhengen med: 1. Økt malnutrisjon 2. Dårlig dialyse 3. Økt morbiditet og mortalitet

Energi Daglig behov: 35 kcal/ kg IBW PD pasienter kan ha lavere energibehov fra kosten enn HD pasienter pga økt glukoseopptak fra PD-væsken, men behovet er nå oppjustert (ESPEN 2006) NKF/KDOQI, inkludert dialysat : >60 år: 30-35 kcal/kgbw/d <60 år: 35 kcal/kgbw/d 2012

Beregnet mengde energi absorbert fra PD-væske er ca 300 kcal/ dag Jo sterkere pose, jo mer glukose (Dianeal, Physioneal), med unntak av Icodextrin og Nutrineal Ved beregning av energibehovet må derfor sammensetningen av dialyse-væsken tas med i vurderingen

Når bør energiinntaket reduseres? 1. Hos pasienter som er overvektige 2. Pasienter som fortsetter å gå opp i vekt (med unntak av muskelmasse) 3. 1. og 2. + bruker sterkere poser

Når bør energiinntaket økes? 1. Pasienter som er underernært før de starter i PD 2. Pasienter som er undervektige og fortsetter å gå ned i vekt Hovedenergikilden bør være en kombinasjon av karbohydrater og umettet fett

Væske Væskerestriksjon avhenger av: 1. Diurese 2. UF ultrafiltrasjon 3. Ødem 4. Dehydrering De fleste pasienter kan ta 1 1,5 l daglig

Det er viktig å monitorere væskerestriksjonen: Måter å gjøre det på: Daglig vekt Måle eller veie CAPD posene Måle diurese ved 24-timers oppsamling

Salt Spesielt viktig for dem som har vanskelig for å holde seg til væskerestriksjonen (IPD pasienter har stort sett større restriksjoner) Moderat saltrestriksjon er normalt anbefalt for å forebygge uttalt tørste

Kalium Mye mindre risiko for hyperkalemi hos CAPD pasienter enn hos HD pasienter Derfor trenger ikke kosten være spesielt restriktiv (Pasienter på IPD må ofte følge en viss restriksjon)

Fosfat Fosfat er ofte et problem blant PD pasienter Kostrestriksjoner: 800-1000mg/d. Stort sett nødvendig pga høyt proteininntak Andre faktorer som er viktige å ta med i betraktningen: 1. Fosfatbindere tilstrekkelige doser? kan dosen økes? 2. Ca-innholdet i PD væsken

Renilon spesialtilpasset for nyresviktpasienter

Sondeernæring for dialysepasienter Beregne energi- og proteinbehov Velge løsning som er konsentrert, spes. for HD-pasienter, for eksempel Nutrison concentrated Vi forhandler vanligvis med lege om væskemengde, pga at det ofte er en begrensende faktor Monitoreres

Oppsummering Kost ved HD Fosfat Salt Kost ved PD Fosfat Salt Kalium Protein Energi Protein Energi Individuell kostveiledning bør gis ved dialysestart

Pre-dialyse/ uremi Hemodialyse ESPEN 2006 Hemodialyse NKF KDOQI 2000 Eksempler matvarer Protein 0,8-1,0g/kg 1,2-1,4g/kg (>50%HBV) 1,2g/kg (>50%HBV) Kjøtt, fisk, fjærkre, egg, melk, ost, belgfrukter Energi 35kcal/kg 35kcal/kg 35 kcal/kg Komplekse karbohydrater, sukker og fett Natrium 80-100mmol v/ hypertensjon 1,8-2,5g eller 60-100mmol Bordsalt, røkt/ saltet kjøtt og fisk, halv- og helfabrikata, buljong, pulversupper og sauser, chips etc Kalium Restriksjon v/ hyperkalemi (1mmol/kg) 2000-2500mg 50-65mmol (<1mmol/kg) Frukt, grønnsaker, poteter, tørket frukt, kaffe, sjokolade, chips, nøtter, fruktjuice/saft Fosfat < 1000mg 800-1000mg Proteinholdig mat, spesielt melk, yoghurt, ost, innmat, skalldyr Væske Individuelt Individuelt; 1000ml + PDU Drikke, supper, gelé, yoghurt, iskrem mm.

Måltidsfordeling Kl 8 Kl 12 Kl 17 Kl 15 Kl 21 Kilde: SHDir/NDF

Måltidsfordeling Kl 8 Kl 12 Kl 17 Kl 15 Kl 21 Kilde: SHDir/NDF

Meny et eksempel på et dagsinntak Frokost: 2 brødskiver 1 skive kokt skinke, 15 g leverpostei, myk margarin 1,5 dl melk kaffe/ te Lunsj: 2 brødskiver 25 g makrell i tomat, 2-3 ts Cottage cheese, myk margarin, paprika vann/ husholdningsaft 1 frukt Middag: ca 150-200 g fisk/ kjøtt/ kylling ris/ pasta eller 2 små kokt poteter 200g kokte grønnsaker, saus, vann eller mineralvann (Olden) eller saft Mellommåltid: Kveldsmat: ½-1 frukt (et lite eple, pære) eventuelt litt kjeks eller knekkebrød hvis du spiser lite 2 knekkebrød med syltetøy og snøfriskost ½-1 pære eller annen frukt vann/ te

3 usunne eller 18 sunne skiver... Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 17 sunne skiver... Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 16 sunne skiver... Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 15 sunne skiver... Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 14 sunne skiver... Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 13 sunne skiver... Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 12 sunne skiver... Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Salt Fett 3 usunne eller 18 sunne skiver... Fosfat Salt Fosfat Salt Fosfat Salt Salt Fosfat Salt Fosfat Seksjon for klinisk ernæring, Aker, OUS Fotograf Sveinung Bråthen

Lykke til videre