Tider på døgnet som kan føre til rusbruk: Lett Rett etter at jeg våkner Rett etter frokost Formiddag 4 Middag 5 Etter skole/arbeid 6 Kveld 7 Natt
Situasjoner som kan føre til rusbruk: Lett Alene Sammen med familie Sammen med venner 4 Sammen med kolleger 5 Sammen med andre hvor rusmidlet er til stede Gjøremål som kan føre til rusbruk: Lett Passivitet: Jeg har ingenting å foreta meg Passiv underholdning (se på TV, høre på musikk, osv.) Aktiv underholdning (lese, konkurrere, snakke med noen, utøve en kunstnerisk aktivitet, osv.) 4 Arbeid
4 Følelser som kan føre til rusbruk: Lett Ivrig/interessert Fortvilet (over. ) 5 Irritert (på. ) 4 Fornærmet (på. ) 5 Sint (på )/ arg (over ) 6 Bekymret/trist (over. ) 7 Skuffet over meg selv 8 Føler meg såret 9 Følelse av tomhet/meningsløshet Skyld- eller skamfølelse Ensomhetsfølelse Ydmyket/krenket Redd/angstfylt 4 Følelse av glede/lykke/kos 5 Fornøyd
5 Tanker og selvinstruksjoner som kan føre til rusbruk: Lett «Nå skal jeg ha det moro» «Nå får jeg ta meg en/ett» «Det er håpløst» 4 «Hvorfor skulle jeg ikke?» 5 «Nå blir jeg urettferdig behandlet!» 6 «Jeg blåser i det, jeg gir f» 7 «Nå trenger jeg ei pause» 8 «Det er ingen annen utvei», «det nytter ikke» 9 «Nå trenger jeg en oppmuntring (trøst)» «Jeg orker ikke annet» «Jeg er ikke verdt noe» «Jeg er helt alene» «Jeg blir umyndiggjort» 4 «Jeg ruser meg når jeg vil», «jeg bestemmer selv» 5 «Jeg må roe meg ned» 6 «Nå skulle det vært godt» 7 «Nå har jeg fortjent»
6 Kroppslige tilstander som kan føre til rusbruk: Lett Fysisk sug etter rusmidlet Smerter Sult/tørst 4 Søvnproblemer 5 Rastløshet/uro 6 Anspenthet 7 Sliten/utmattet Sum (punktene 6) =
7. Hva oppnår du med å ruse deg? Gjelder ikke Gjelder i liten grad Gjelder i stor grad Svært viktig Belønner meg Slapper av Koser meg 4 Oppmuntrer meg 5 Opplever/blir gira 6 Demper kroppslig ubehag/ smerte 7 Forandrer en følelsesmessig tilstand 8 Forandrer en sosialt pressende situasjon 9 Mestrer noe som er vanskelig Sum (punkt 7) =
8 Hva kan hjelpe deg til å unngå å ruse deg? Hjelper meg aldri Hjelper meg sjelden Å få fram en følelsesmessig reaksjon mot rusmidlet. (Eks. sinne: Jeg skal f... meg vise meg selv / dem!) (Eks. redsel: Jeg tør ikke ruse meg nå!) Tanker om å miste selvrespekten ødelegge kroppen/hjernen min skuffe folk som tror på meg miste noe jeg har bygd opp miste venner/familie miste noe annet verdifullt Hjelper meg ofte Hjelper meg alltid Hvis jeg ikke ruser meg nå, kan jeg oppnå noe fint senere 4 Forestillinger om noe fint som jeg setter inn i stedet for rusen 5 Oppfatninger av meg selv som god nok til å si nei 6 Å avstå fra å ruse meg er en rus i seg selv Slik er det aldri Slik er det sjelden Slik er det ofte Slik er det alltid 7 Det er naturlig for meg å ikke ruse meg Sum (punkt 8) =
Følelser som kan føre til rusbruk: Umulig Lett Ivrig/interessert Fortvilet (over ) Irritert (på ) 4 Fornærmet (på ) 5 Sint (på ) / arg (over ) 6 Bekymret/trist (over ) 7 Skuffet over meg selv 8 Føler meg såret 9 Føler tomhet/meningsløshet Skyld eller skamfølelse Ensomhetsfølelse Ydmyket/krenket Redd/angstfylt 4 Følelse av glede/lykke/kos 5 Fornøyd
Hva oppnår du med å ruse deg? Gjelder ikke Gjelder i liten grad Gjelder i stor grad Svært viktig Belønner meg Slapper av Koser meg 4 Oppmuntrer meg 5 Opplever/blir gira 6 Demper kroppslig ubehag/ smerte 7 Forandrer en følelsesmessig tilstand 8 Forandrer en sosialt presserende situasjon 9 Mestrer noe som er vanskelig Sum (punkt 7) Grunnlagsregistrering = Sum (punkt 7) Etter tre måneder =
Hva kan hjelpe deg til å unngå å ruse deg?