MÅLING AV IMPLEMENTERING AV KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS

MÅLING AV IMPLEMENTERING AV KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS Forskningsseminar 01.02.2017 Akuttpsykiatrikonferansen 2017 Torleif Ruud Seniorforsker, FOU-avdeling psykisk helsevern, Ahus Professor emeritus, klinikk for helsetjenesteforskning og psykiatri, UiO torleif.ruud@medisin.uio.no

Innhold i presentasjonen Hva er måling av troskap (fidelity) for en praksis? Eksempler på troskapsskalaer (fidelity scales) Hva kan troskapsmåling brukes til? Noen eksempler på resultater Noen problemstillinger og utfordringer

Forholdet mellom intervensjon og implementering For å få gode resultater, må en ha både virksomme intervensjoner og vellykket implementering av disse Dårlige resultater kan skyldes mangelfull implementering og/eller intervensjoner som har liten virkning Vi har mye mer kunnskap om hva som kan være virksomme intervensjoner enn om hvordan disse kan implementeres i daglig praksis Måling av implementering er viktig i forskning og klinisk arbeid Andre elementer som kan måles om implementering av en praksis Strategier og prosesser for implementering/kvalitetsforbedring Grad av implementering av modellen for praksis Hvor stor andel av pasientene som får dette tilbudet (penetration rate) Behandlingsresultater ved godt implementering behandlingsmodell

Hva modelltrofasthet er - og hvorfor vi måler det Fidelity-skalaer (skåringsskalaer for modelltrofasthet) er utviklet på basis av kontrollerte studier om behandlingsmodeller. Skalaene brukes til å måle i hvilken grad en behandlingsmodell gjennomføres i samsvar med den forskningsbaserte modellen. Dersom programmet gjennomføres i samsvar med modellen, regner en med å få samme effekt som i kontrollerte studier. Måling av modelltrofasthet forutsetter altså en behandlingsmodell som er dokumentert som effektiv ved kontrollerte studier. ACT er en av de best dokumenterte behandlingsmodellene for alvorlige psykiske lidelser som schizofreni.

Eksempel: Gjennomføring av fidelitymåling ved bruk av Tool for Measurement of Assertive Community Treatment TMACT er et verktøy for måling av trofasthet mot ACT-modellen. To forskere besøker ACT-teamet i 2-3 dager og skårer så teamets praksis og modelltrofasthet. Skåringene gjøres ut fra: Tilsendte oversikter over teamet, brukere og tilbudet til hver bruker Intervjuer med teamleder, teammedlemmer og brukere Observasjon av teammøter, behandlingsmøter, og besøk hos brukere Lesing av utskrifter fra ti tilfeldig utvalgte pasientjournaler Teamet får en oversikt over alle skåringer og grunnlaget for dem, og gir forskerne tilbakemelding på disse, før endelig skåre settes. Forskergruppen fikk opplæring av de som har utviklet TMACT.

Utforming av skalaer for troskap (fidelity) mot en modell En rekke skalaer (oftest 15-35) som måler ulike elementer i modellen Hvert element og kriteriene for disse skal være kunnskapsbaserte Hvert element (skala) skåres på en fem-trinns skala 1 = Ikke implementert 2 = Lavt implementert 3 = Moderat implementert 4 = Høyt implementert 5 = Fullstendig implementert Skåring på => 4 anses som godt implementert Veiledning/manual for skåringer og bruk

Fidelity-skalaer tilgjengelig på norsk innen psykisk helse Fidelityskalaer for modeller for behandlingsteam Tool for Measurement of Assertive community Treatment (TMACT): Brukt i Forskningsbasert evaluering av ACT-team (2019-2014) Fidelityskala for Functional Assertive Community Treatment (FACT): Brukes i prosjekt om evaluering av FACT-team i Norge (nederlandsk modell for ACT) CORE Crisis Resolution Team fidelity Scale: Brukt i multisenterstudie om utfall av behandling ved akutteam (2015-2017) Fidelityskalaer for kunnskapsbaserte praksiser Individual Placement and Support (IPS): Brukes i mange prosjekter om denne modellen for å komme i arbeid (arbeid med støtte, jobbmestring) Familiearbeid/familiepsykoedukasjon: Bedre psykosebehandling (2016-2018) Illness Management and Recovery (IMR): Brukes i et PhD-prosjekt på Ahus og i prosjektet Bedre psykosebehandling (2016-2018) Oppfølging av fysisk helse: Utviklet/brukes i Bedre psykosebehandling (2016-2018) Medikamentell behandling ved psykose: Utviklet/brukes i Bedre psykosebehandling (2016-2018)

Utdrag/eksempel på fidelity-skala (oppfølging av fysisk helse)

Utdrag av intervju (fidelity): Oppfølging av fysisk helse Samler informasjon ved å krysse av for hver informasjonskilde og notere stikkord

Eks. journalgjennomgang (fidelity): Oppfølging av fysisk helse Leser10 tilfeldig utvalgte pasient-journaler for et spesifisert tidsrom, Krysser av for hvert kriterium som er oppfylt for den enkelte journal Følger reglene for elementer når det gjelder hvilke journaler som tilfredsstiller kriteriene Antall journaler som tilfredsstiller kriteriene leggestil grunn for skåringen i fidelityskalaen

Troskapsskala for oppfølging av fysisk helse Skalaer om systemnivå Skalaer ut fra individ-nivå 1 Enheten har en policy og bemanning for å fremme fysisk for 2 Enheten tilbyr praktisk hjelp til fysisk aktivitet 3 Enheten har en policy for å støtte sunt kosthold 4 Enheten har en policy for å støtte røykeslutt 5 Enheten har en policy for å støtte tannhelse 6 Aktivt samarbeid og kommunikasjon mellom enheten og fastleger 7 Støtte for regelmessig fysisk aktivitet 8 Monitorering av fysisk helsetilstand 9 Dokumentert samarbeid med fastlege og andre medisinske fagfolk om fysisk helse 10 Dokumentert støtte for sunt kosthold 11 Monitorering av BMI og livvidde 12 Vurdering og behandling av overvekt eller feilernæring 13 Vurdering og behandling av hypertensjon 14 Vurdering og regulering av blodsukker 15 Vurdering og regulering av blodlipider 16 Tiltak for røykeslutt (Ruud et al 2016) 17 Monitorering av tannhelse

Troskapsskala for medikamentell behandling ved psykose Skalaer om systemnivå 1 Enheten har besluttet å praktisere samvalg og har prosedyrer for dette som er nedfelt skriftlig 2 Enheten har prosedyrer som sikrer at alle parter (leger, andre klinikere, fastegen og pasienten) har lett tilgang til listen over pasientens nåværende medisiner 3 Enheten har prosedyrer for å monitorere og forbedre pasientens etterlevelse av foreskreven medisinering 4 Enheten har prosedyrer for å monitorere effekten av antipsykotisk medisinering 5 Enheten har prosedyrer for å monitorere bivirkninger av medisiner og holde bivirkninger lavest mulig 6 Enheten har prosedyrer for å monitorere pasientens kliniske forløp etter avsluttet medisinering (Ruud et al 2016) Skalaer ut fra individ-nivå 7 Beslutninger om medisinering inkluderer informasjon om pasientens egne preferanser og mål for bruk av medisiner 8 Liste over medisiner og dosering blir oppdatert minst hver 6. måned 9 Polyfarmasi unngås unntatt under endring av medisinering 10 Valg av antipsykotisk medikament er samsvar med retningslinjene for aktuell situasjon og sykdomsfase 11 Dosering av antipsykotisk medikament er i samsvar med retningslinjene for aktuell situasjon og sykdomsfase 12 Systematisk monitorering av symptomer 13 Systematisk monitorering av bivirkninger 14 Støtte gis for etterlevelse av foreskreven medisinering 15 Somatiske undersøkelse før start av medisinering

Samlet TMACT-skåre for det enkelte ACT-team

ACT-teamenes fordeling på modelltrofasthet (TMACT) Modelltrofasthet målt som gjennomsnitt på TMACT 12 mnd etter start Antall team 30 mnd etter start Antall team Ingen/svært lav (under 2,5) 0 0 Lav (2,5-3,1) 6 1 Moderat (3,2-3,7) 6 9 Høy (3,8-4,3) 0 2 Svært høy (over 4,3) 0 0

Områder og elementer i TMACT 1. Drift og struktur 12 subskalaer 2. Kjernebemanning 7 subskalaer 3. Spesialistbemanning 8 subskalaer 4. Kjerneaktiviteter 8 subskalaer 5. Kunnskapsbaserte aktiviteter 8 subskalaer 6. Individuelt tilpassede behandlingsplaner 4 subskalaer

TMACT-subskalaer etter 12 (T1) og 30 (T2) måneder Drift og struktur 3,9 4,1 Kjernebemanning 3,6 3,9 Spesialistbemanning 2,5 2,5 Kjernetjenester Kunnskapsbaserte aktiviteter 2,7 3,6 3,6 3,4 T1 T2 Individuelt tilpassede behandlingsplaner 2,9 3,5 Totalskår 3,3 3,6 1 2 3 4 5

Økning av fidelity i løpet av to år (US NEBP Project i USA)

Sammenligning av utviklingen i fidelity i flere ACT-team

Fidelity and Outcomes in 79 Sites in IPS (SE) Learning Collaborative IPS Fidelity Categor y N (%) Mean Competitive Employment Rate (Quarterly index) Exemplary Fidelity 7 (9%) 44% Good Fidelity 45 (57%) 39% Fair Fidelity 23 (29%) 32% Not Supported Employment 4 (5%) 29% (Bond et al., 2012)

Egenskaper ved gode fidelityskalaer Innholdet har solid grunnlag Godt kunnskapsgrunnlag (forskning, retningslinjer, konsensus,manualer) Dekker de viktigste elementene i den aktuelle praksis Elementene gir operasjonaliserte kriterier for modeller Praktisk godt gjennomførbare Oversiktlige og lette å forstå Gode å bruke i praksis Gode psykometriske egenskaper Har god konstrukt validitet Gir pålitelige (reliable) skåringer ved riktig bruk Gir nyttig og viktig informasjon Er sensitiv for måling av endringer over tid Skiller godt ulike grader av implementering og ulike modeller Kan predikere resultater av behandlingen

Bruk av fidelityskalaer i tjenesteutvikling og forskning Bruk av fidelityskalaer i lokal utvikling av tilbud/praksis Bruke skala og kriterier til å definere praksis Tilbakemelding til team/enheter/ledere om deres egen praksis Som hjelp i utforming av tilbud/praksis/team Bidra til økt lokal kunnskap/kompetanse om behandlingsmodell Bruk av fidelityskalaer i forskning og ledelse/helsepolitikk Kan brukes i kvalitetsforbedring og i forskning Kan beskrive profiler og forskjeller Kan beskrive endring over tid Måle betydningen av ulike faktorer i forhold til behandlingsresultater Kan bidra til grunnlag for beslutninger ved ledere/politikere

Spørsmål å arbeide videre med innen fidelity-måling Behov for å kalibrere skalaer for ulike praksiser med hverandre, slik at grad av troskap mot modellen er sammenlignbart på tvers av praksiser Etablere kunnskapsgrunnlag om betydningen av ulike elementer, hvilke er nødvendige og skal de tillegges ulik vekt? Forbedring og effektivisering av metoder for å vurdere kliniske elementer Etablere mer kunnskap om betydningen av hvordan målingene gjøres: Antall elementer (skalaer), hvor ofte en bør måle fidelity Få mer kunnskap om bruk av fidelity-skalaer utenom i forskning Etablere kunnskap om skalaenes evne til å predikere behandlingresultater