I N O R D E N NR. 1 VOLYM/ÅRGÅNG 34

vård I N O R D E N NORDIC JOURNAL OF NURSING RESEARCH 1. 2014 NR. 1 VOLYM/ÅRGÅNG 34

Redaktionellt 2 Redaktionellt Sineva Ribeiro Chefredaktör Kim Lützén Redaktionssekreterare Marit Helgerud Redaktionskommitté Lise Hounsgaard, Danmark, PhD Lisbeth Fagerström, Finland, PhD Erla Kolbrún Svavarsdóttir, Island, PhD Ida Torunn Bjørk, Norge, Dr. polit Vård i Norden Vård i Norden ges ut av Vårdförbundet i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening Mål Vård i Norden publicerar ett brett spektrum av omvårdnadsforskning och utveckling med avsikt att bidra till implementering av ny kunskap och främja en hög kvalitet på omvårdnaden. Målgrupp Vård i Nordens målgrupper är forskare, sjuksköterskor, chefer och ledare, lärare och sjuksköterskestudenter på alla nivåer. Vård i Norden erbjuder sjuksköterskor från de nordiska länderna att publicera vetenskapliga omvårdnadsartiklar, samt artiklar om utvecklingsarbeten, på danska, norska, svenska och engelska. Innehåll Vård i Norden publicerar i första hand vetenskapliga artiklar om omvårdnad, dess tillämpning och utbildning. Andra typer av artiklar kan vara pilotstudier, metodartiklar och artiklar om evidensbaserad omvårdnad och implementering. Författare med annan bakgrund är välkomna att sända in artiklar som bidrar till kunskapsutveckling inom omvårdnaden. Artiklar Vetenskapliga artiklar bedöms av två referees. Utvecklingsartiklar bedöms av en referee. Vetenskapliga artiklar ska inte överskrida 5 000 ord. Utvecklingsartiklar får inte överskrida 2 500 ord. Komplett manusvägledning, checklista och regler för författarpresentation finns på www.vardinorden.org. Refereebedömarna består av 650 nordiska sjuksköterskor. Prenumeration Vård i Norden utges med fyra nummer per år. Prenumerationer tecknas på www.vardinorden.org. Det går att prenumerera på den tryckta versionen med onlinetillgång eller bara online. Studenter på grund-, avancerad och forskarnivå får rabatt på prenumerationsspriset. Prenumeranter loggar in sig online med prenumerationsnummer. Universitet och högskolor är registrerade med IP-adresser. Redaktion Vård i Norden Vårdförbundet, Box 3260, 103 65 Stockholm Manuscript sendes marit.helgerud@nsf.no Alla manuscript ska sändas in digitalt till redaktionen. Vård i Nordens webbplats www.vardinorden.org Prenumerationskontor Vård i Norden Postboks 456 NO-0104 Oslo, Norge Tel +47 22 04 33 04 Kontaktperson: Birgitte K. Nyberg e-post: birgitte.nyberg@nsf.no Mobilnr.: +47 906 71 734 Prenumeration Prenumerationstyper och prenumerationspriser 2014: Universitetsbibliotek 5 000 kr Högskolebibliotek 2 500 kr Sjukhusbibliotek/ sjukhus 1 000 kr Enskild prenumeration online+papperstidning 300 kr Enskild prenumeration endast online 150 kr Studenter online och papperstidning 150 kr Studenter endast online 100 kr Priset är lika med DEK, NOK och SEK. Prenumerationer tecknas via webbplatsen eller tidskriftscentraler. Konto för inbetalning av prenumerationsavgift: Nordea: 691205-9 (svensk konto) IBAN-format: SE2095000099604206912059 SWIFT-adress till Nordea Sverige: NDEASESS Enskilda prenumerationer beställs via webbplatsen. För att få tillgång till Vård Norden online, används prenumerationsnumret som finns på baksidan av tidningen eller faktura. vård NORDIC JOURNAL OF NURSING RESEARCH I N O R D E N 1. 2014 NR. 1 VOLUME/ÅRGANG 34 vård I N O R D E N Nordic Journal of Nursing Research Indexering Pro Quest, ASSIA, CINAHL/EBSCO, Swemed+, Artikelsök Upplaga 1.150 tryck & online 150 endast online Layout Grafica Hundsnes Tryck Gunnarshaug Trykkeri AS ISSN: 0107-4083 All form av återgivning eller flerfaldigande av denna tidskrift, eller delar av tidskriften är inte tillåten enligt lagen om upphovsrätt. Tidskriften är lämnad till tryckeriet 19.03.2014 VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34

Redaktionellt 3 Editorial Kim Lützén, Editor It is an honour and an exciting challenge to commence the role of editor for Vård i Norden (Nordic Journal of Nursing Research). When I published my first article in Vård i Norden in 1987, before I became a PhD student, I certainly could not conceive that one day I would be writing this editorial. In this, my first editorial, I want to express my appreciation of Gudrún Kristjánsdóttir for her many years as a chief editor and her work aimed at paving the way for a successful future for the journal. I would also like to thank Marit Helgerud Head of Editorial Office for her support and advice on many editorial aspects. Without a doubt, all editors since the very first issue was published have ambitiously contributed to the journal s scholarly advancement. The many researchers that have and are involved in the peer review process actively promote publication of excellent research. My responsibility and commitment as an editor consist of being in tune with and up to date with current nursing research, globally as well as within Norden. Consequently, this responsibility raises two necessary questions. The first question is; what nursing research is urgently required today and in the future to guide nursing practice? The second question, that follows is; what is the ranking of nursing research in the Nordic countries viewed from a global perspective? My own experience, as an educator and nurse researcher, convinces me that nursing research in our Nordic countries is steadily becoming more practice oriented. Nursing education has steadily advanced the importance of the integration of research in nursing practice. This means that we can anticipate an increased population of post-graduate research students and thus be prepared for increased submissions to the journal. The second question is quite complex, mainly because it is difficult to identify comparative and competitive variables that are globally relevant. Moreover, many of the publications in our journal do not reach out to researchers in other countries because the majority are written in one of the Nordic languages. There are many health issues, such as those that are associated with a steadily growing older population that we can share via research with many other countries. Thus, one of my first assignments is to investigate the pros and cons of a journal that is open for reporting research in a language other than English. I am certain that I will receive comments about this, and I welcome them! In this issue you will find some graphic changes that identify the journal s new ownership. To date, no changes in the submission and review process have been made. The articles cover many aspects of clinical nursing and thus should be of interest to many researchers and students. Professor, Kim Lützén, Editor In memory of Olle Söderhamn Professor Olle Söderhamn passed away on Christmas Eve Des. 24th 2013. He was the representative from Vårdförbundet in the editorial committee of Vård i Norden since 2004. Olle was born in Malmö, Sweden on 13th July 1951. Olle Söderhamn was a professor in Nursing and a leader in the Centre for Caring Research Southern Norway (Senter for omsorgsforskning Sør). He received his doctoral degree form Linköping University in 1998 and later became Professor at the University West in Trollhättan (Högskolen Väst i Trollhättan). In 2006 he received Professorship in Nursing at the Faculty of Health and Sport Sciences, University of Agder in Norway. Professor Söderhamn was especially involved with research and practice in relation to aging and the self care of older individuals. He believed that clinical research needed to be close to the individual to learn how to find evidence relevant to practice. The integration of theory and practice was his emphasis and has become his legacy in the nursing care as well as the development and introduction of measurement instruments for evaluation in nursing care. He was a good teacher and mentor and is the author of many well cited scientific as well as clinical papers locally as well as internationally. Professor Olle Söderhamn passed away after a long battle with cancer. Each of us not only grieves the passing of a tremendous individual but also for the loss of a great colleague and friend. He was an invaluable member of the Vård i Norden's editorial committee. He was always willing to assist and make his contribution. A man of great integrity and a good friend. We honor his memory with great appreciation. Our condolences to his wife Professor Ulrika Söderhamn. On behalf of the Editorial Committee In memory of Olle Söderhamn, Gudrún Kristjánsdóttir, Professor Former Editor of Vård i Norden EDITOR KIM LÜTZÉN

Att bli mamma i skuggan av postpartum depression transitionsteoretiskt perspektiv Malin Friberg, Med. master, universitetsadjunkt, Maigun Edhborg, Med. Dr., universitetslektor BECOMING A MOTHER IN THE SHADOW OF POSTPARTUM DEPRESSION FROM A PERSPECTIVE OF TRANSITION Abstract Aim: The aim of this study was to illuminate the transition to parenthood among mothers with depressive symptoms 2-3 months after birth. Background: Becoming a mother is a process including feelings of satisfaction and love, responsibility and changed relationships. About of 11-17% new mothers suffer from depressive symptoms. Transition theory describes the nature of the transition, the transition conditions and the patterns of response. Methods: Semi structured interviews with 22 mothers with depressive symptoms analyzed with template analysis style according to Meleis transition theory. Findings: The mothers went through several transitions and their life changed physically and mentally. The first meeting with the child was overwhelming. Mother's own beliefs, the child, partner, family and friends and the health care staff affected transition. Factors describing the process of being a mother were reflections about the situation and coping strategies. Conclusion: Becoming a mother takes time and effort. Suffering with depressive symptoms makes the situation more difficult. These mothers need social and professional support as follow up of the transition process. Transition theory can assist the nurse to understand mothers readiness for parenthood and identify factors that influence the process. KEY WORDS: motherhood, postpartum depression, transition, template analysis style 4 Inledning Att bli mamma och drabbas av depressiva besvär innebär påfrestningar i en sårbar situation. Genom mer kunskaper omkring nedstämda mammors process «att bli mamma» kan sjuksköterskan/barnmorskan utveckla omvårdnaden till nyblivna mammor med depressiva besvär. Bakgrund VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 4 8 Att bli mamma är en omvälvande händelse (1-3) som utmärks av tillfredställelse och tillit, men också av stort ansvar och lite egen tid (1). Moderskapet kan innebära ökad ensamhet och förändrat socialt nätverk (3) och en period av ökad psykologisk sårbarhet (4). Föräldraskapet innebär en stor stress på parrelationen (1, 2, 4) och omgivningens stöd är viktigt (5). Speciellt väsentligt är stödet från partnern (2) och mammans egen mamma (2, 3) men även släkt, vänner och hälso- och sjukvårdspersonalens stöd är betydelsefullt (2, 5). Postpartum depression (PPD) är den vanligaste komplikationen hos nyblivna mammor (6). Svenska studier visar en prevalens på 11-12,5 % för depressiva symptom hos mammor 2 månader efter förlossningen (7, 4). Riskfaktorer för PPD är tidigare depression, stressande livshändelser, bristande socialt stöd, trötthet/utmattning och låg självkänsla (6). Vanliga symtom är nedstämdhet, skuldkänslor, trötthet, koncentrationsstörningar och sömnsvårigheter (4). PPD hos mamman har visat samband med beteendeproblem hos barnet (8). Begreppet transition (övergång) kan användas för att beskriva processen vid förändringar under livets gång eller vid förändring av hälsa och sociala omständigheter (9). Transitionsteori utvecklad av Meleis m.fl. beskriver olika typer av transitioner (utvecklingsmässiga, hälsa sjukdomsrelaterade, situationella, organisatoriska), dess mönster och egenskaper. Teorin beskriver även transitionens villkor (personliga, omgivande, samhälliga faktorer) som underlättar eller försvårar transitionen samt transitionens svarsmönster med process- och resultatindikationer. Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder i samband med transitioner är att stödja människor och Meleis m.fl. menar att en förståelse för transitionsprocessen utvecklar sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder (10). Transitionen till föräldraskapet är den vanligast beskrivna utvecklingsmässiga transitionen, men inga tidigare studier beskriver transitionen till föräldraskap bland mammor i Sverige som samtidigt upplever depressiva symtom, vilket kan ses som en hälsa-sjukdomsrelaterad transition. Syfte Syftet med studien är att belysa transitionen till föräldraskap bland mammor med depressiva symtom 2-3 månader efter förlossningen. Metod och material Studien gjordes som en sekundäranalys av ett datamaterial insamlat till en tidigare studie i Stockholmsområdet 2002-2003. Tjugotvå nyblivna mammor med depressiva symtom, identifierade med hjälp av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (11), intervjuades när barnet var 2-4 månader av en av forskarna (ME) (12). Samtliga mammor levde tillsammans med barnets pappa, för övriga sociodemografiska data se tabell 1. Tabell 1. Sociodemografiska data för intervjuade mammor (n=22) Förstföderskor 12 Flerbarnsmamma 10 Universitetsutbildning 13 Gymnasieutbildning 9 Svensk nationalitet 17 Ej svensk nationalitet 5 Medelålder 32,2 år Medelvärde EPDS 2 månader efter förlossning 12,5

För vidare information om ursprungsstudien se Edhborg m.fl. (12). En teoribaserad dataanalys genomfördes utifrån Crabtree och Millers (13) beskrivning, vilket innebär att en kodningsmanual utarbetas från tidigare forskning, teoretiskt perspektiv eller en preliminär genomgång av materialet. I denna studie utformades kodningsmanualen från Meleis m.fl. (10) transitionsteori. Följande delar i transitionsteorin bildade kodningsmanualens kategorier och subkategorier: Transitionens egenskaper (medvetenhet, engagemang, förändring/skillnad, tidsspann, kritiska punkter och händelser), transitionens villkor, uppdelat på personliga (mening/betydelse, kulturella föreställningar och attityder, socioekonomisk status, förberedelser/kunskap ), omgivande och samhälliga villkor samt processindikatorer (känna tillhörighet, interagera, att förstå situationen man befinner sig i, utveckling av självförtroende och copingstrategier). Kodningsmanualen prövades genom att två intervjuer kodades av forskarna oberoende av varandra. Kodningen till respektive kategori och subkategori diskuterades och jämfördes mellan forskarna tills samförstånd uppnåtts om hur innehållet skulle kodas till respektive kategori och subkategori. Analysen genomfördes därefter av en av forskarna (MF). Intervjuerna genomlästes för att få en känsla för materialet, granskades och strukturerades utifrån kodningsmanualen. Materialet bearbetades kategori för kategori, subkategori för subkategori, likheter och skillnader studerades, texter sammanfördes, innehållet abstraherades och dess betydelse sammanfattades. Analysen diskuterades fortlöpande mellan forskarna. Resultatet presenteras utifrån kodningsmanualens kategorier och subkategorier. Etiska överväganden Den ursprungliga studien var godkänd av etiska kommittén vid Karolinska universitetssjukhuset. Alla deltagare gav muntligt samtycke efter skriftlig och muntlig information om studien. Sekundäranalysen bedömdes ingå i det etiska tillståndet, då ingen ny datainsamling skett och datamaterialet inte använts utanför den ursprungliga forskargruppen. Den nya analysen innebar inte heller någon risk för skada eller obehag för deltagarna vilket lyfts fram i 21 i lagen om etikprövning som handlar om forskning utan samtycke (14). Genom att återanvända tidigare insamlat material ökas kunskapen om deprimerade mammor och omvårdnaden kan utvecklas utan att ny datainsamling krävs från denna sårbara grupp. Att vidareanvända material kan vara ett sätt att effektivisera forskningen och minska kostnaderna menar Vetenskapsrådet (15). Resultat Resultatet visade att mammorna var mitt inne i en utvecklingsmässig transition, «att bli mamma». Mammorna hade depressiva besvär i olika grad och genomgick därmed även en hälsa- och sjukdomsrelaterad transition. Några mammor hade nyligen blivit arbetslösa eller flyttat till Sverige vilket medförde att de även genomgick situationella transitioner. Transitionens egenskaper Medvetenhet Medvetenhet handlar om att individen är medveten om transitionen och den förändring som transitionen innebär (10). Resultatet visade att mammorna var medvetna om sin nedstämdhet, men en mamma förvånades över att hennes EPDS visade så höga siffror. Mammorna var redan under graviditeten medvetna om sin transition till föräldraskapet förutom en mamma som hade haft svårt att förstå att hon skulle få ett barn vilket blev verkligt för henne först när barnet låg på hennes bröst. Engagemang Engagemang avser hur aktivt personen deltar i de processer som ingår i transitionen och graden av engagemang påverkas av medvetenheten (10). Mammornas engagemang inför föräldraskapet framkom genom deras beskrivningar av sina förberedelser t.ex. deltagande i föräldragrupp, studier/informationssökning, brev till förlossningsbarnmorskan och samtalsbehandling p.g.a. förlossningsrädsla. Förändringar och skillnader Förändring och skillnad är viktiga egenskaper i en transition och transitioner innebär alltid genomgripande förändring i identitet, roller, relationer och beteenden (10). Resultatet visade att det var omtumlande att bli mamma och vissa mammor hade svårt att känna igen sig själva. «Man var inte sig själv de första veckorna, det var så overkligt... man var som en helt annan person» (m.10). Känslorna gick upp och ner och mammorna beskrev både kärlek, lycka, sorgsenhet och irritation och de kände sig oroliga och osäkra inför hur de skulle klara ansvaret. En stor förändring för mammorna var att de inte längre kunde styra över sina liv utan barnen bestämde när de fick sova, äta, umgås och mammorna kände sig bundna, låsta och drömde om egen tid. Flerbarnsmammorna upplevde att det var en stor omställning att räcka till mentalt och fysiskt för flera barn. Många mammor beskrev fysiska/kroppsliga förändringar och främst framhöll de den extrema trötthet och brist på ork som de upplevt. «Jag var så trött jag kunde knappt lyfta en arm liksom» (m.9). I resultatet framkom att parrelationen förändrades genom barnets födelse. En del mammor tyckte att de kommit partnern närmare men parrelationen utsattes även för påfrestningar då föräldraparet hade mindre tid och ork, samtalade mindre och bråkade mera med varandra. Partnern fick ofta ta emot mammornas irritation och mammorna saknade den tidigare spontana kontakten med partnern. I och med barnets födelse blev kulturella skillnader mer synliga och för några mammor blev sprickan i förhållandet tydligt. En annan förändring som mammorna upplevde var ensamhet och brist på vuxenkontakter i vardagen. Mammorna saknade sina arbetskamrater och att inte ingå i det sociala nätverket på jobbet. För några mammor var omställningen från arbetslivet särskilt stort och de upplevde att det var svårt att inte vara delaktig och få bekräftelse genom arbetet. Tidsspann Alla transitioner karaktäriseras av rörelse och variation över tid (10). Resultatet visade att det var en process att bli förälder där de första veckorna efter barnets födelse var tumultartade med oro, amningsproblem, barnskrik och dåligt med sömn. För de flesta stabiliserades situationen efter några månader och mammorna växte successivt in i situationen. Kritiska punkter och händelser De flesta transitioner har identifierbara kritiska punkter och händelse. Under en kritisk händelse är individen extra sårbar och i behov av omvårdnadsåtgärder (10). Den största kritiska händelsen som framkom i resultatet var förlossningen och första mötet med barnet och denna händelse kunde vara både positiv och negativ. För flera mammor var förlossningen besvärlig med smärta, komplikationer och en hel del rädsla, «kommer jag att överleva det här» (m1). Mötet med barnet beskrev mammorna som något oerhört stort, känslosamt, intensivt och tumultartat, «det var så väldigt många känslor som kom man visste inte var man skulle ta vägen nästan»(m20). Att komma igång med amningen var för flera mammor bekymmersamt och en kritisk händelse. «Det var nästan hemskt.varje gång han vaknade och skrek, jag fick sån ångest för då visste jag att jag måste amma och det kommer inte att räcka till»(m9). Transitionens villkor Transitionen kan underlättas eller hindras/hämmas av personliga, omgivande och samhälliga villkor och för att förstå upplevelsen av transitionen är det nödvändigt att upptäcka de villkor som påverkar processen (10). Personliga villkor Mening/betydelse Hur betydelsefull händelsen som sätter igång transitionen och själva transitionsprocessen är kan underlätta eller hindra utvecklandet av en hälsosam transition (10). Att få barn gav livet mening, uppgav flera mammor i studien och många mammor hade längtat efter att få barn under åtskilliga år. En mamma uttryckte dock att hon aldrig velat ha barn och i ett par familjer var det främst partnern som ville ha barn. De flesta graviditeter var planerade men för några mammor kom graviditeten som en överraskning. 5 MALIN FRIBERG OG MAIGUN EDHBORG

6 Kulturella föreställningar och attityder När erfarenhet av transitionen och kulturella föreställningar/attityder möts kan stigmatisering uppstå liksom en känsla att vara ensam om sina erfarenheter (10). Resultatet visade att mammorna stundtals såg sig själva som dåliga mammor som gjorde fel, inte hade tålamod, lekte för lite med barnet etc. Mammorna tyckte att de borde ha varit glada och lyckliga när de fått barn men upplevde att de inte var det. «Det känns så tungt för jag vill va jättelycklig för att jag fått ett barn och allting funkar bra och så känner jag att det är så tungt att jag inte vill kliva upp...» (m.7). Mammorna tyckte det var svårt att prata om sin depression, de ville inte visa sig svaga, ledsna och skämdes över att de blev trötta och irriterade på barnet. Mammorna hade tänkt sig att amma och hade föreställt sig amningen som mysigt och enkelt, vilket det inte alltid var. När amningen krånglade skapade det besvikelse och mammorna kände sig misslyckade och fick skuldkänslor. Det framkom även kulturella attityder och förväntningar omkring både parrelationen, familjelivet och barnet. Några mammor uttryckte att de före förlossningen hade haft en föreställning om att små barn bara sover och äter. Socioekonomisk status En hämmande faktor för en hälsosam transition är låg socioekonomisk status (10). Resultatet visade att mammornas socioekonomiska status såg olika ut. Det fanns mammor med höga befattningar, egna företagare och mammor som just blivit arbetslösa. En mamma utryckte att familjen inte behövde mer pengar utan mer ledighet medan andra mammor oroade sig för hur pengarna skulle räcka. En av de arbetslösa mammorna levde under stor ekonomisk press då partnern också var arbetslös samtidigt som paret inte var berättigade till föräldrapenning. Förberedelser och kunskap Att vara förberedd och ha kunskaper kan underlätta transitionen medan bristande förberedelser/kunskaper kan försvåra transitionen (10). Resultatet visade att vissa mammor tyckte att de var förberedda inför föräldraskapet genom sina tidigare erfarenheter medan andra var osäkra och kände att de inte hade tillräckliga kunskaper. «Första gången jag skulle byta blöja på han, men gud ska jag kunna det här, har jag körkort för det?» (m.8). Få mammor uttryckte att de var förberedda på eller hade kunskap om nedstämdhet och de omtumlande känslor som väcktes när de blev föräldrar, «oron var nog det som jag blev mest överraskad av» (m.13). Omgivande villkor Hur omgivningen ser ut och vilka resurser som finns runt individen påverkar transitionen och exempel på stödjande faktorer kan vara stöd från närstående, relevant information från hälso- och sjukvården och rollmodeller (10). Det framkom i resultatet att de flesta pappor var involverade i omsorgen av barnet och var ett stöd till mamman både praktiskt och känslomässigt. Flera av papporna skötte markservicen speciellt under den första tiden och i flerbarnsfamiljerna tog papporna ofta hand om de äldre barnen. Några pappor var inte speciellt delaktig i omsorgen av barnen, vilket gjorde kvinnorna mycket besvikna och parrelationen sviktade. Många mammor hade bra stöd främst av sin egen mamma men även av övrig familj, släkt och vänner. Ett viktigt emotionellt stöd för mammorna var att ha någon att prata med, att kunna gråta inför och få förståelse för sina omtumlande känslor. En del mammor uppgav att de kunde prata med sina egna mammor om det mesta och att föräldrarna ställde upp för dem men det fanns också mammor som inte upplevde sig ha tillräckligt stöd och kände sig ensamma och isolerade. Flera mammor upplevde förlossningsvården och BB tiden som frustrerande och de tyckte inte de fått det stöd de behövt. Sjukvårdspersonalen agerande och engagemang påverkade mammornas trygghet, det handlade om mammans känsla att bli tagen på allvar och att personalen såg hennes behov samt anpassade stödet/vården utifrån detta. Resultatet visade också att barnets temperament och beteende påverkade situationen. Vissa mammor upplevde barnen som lättskötta medan andra beskrev barnen som jobbiga. En mamma jämförde sin pojke med sitt tidigare barn, «min dotter var VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 4 8 jättelätt att ta hand om men han är den värsta jag sett» (m.21). Ett par barn hade haft kolik och varit mycket skrikiga. Att ha flera barn innebar syskonsvartsjuka med skrik och trots som främst gick ut över mamman. Samhälliga villkor Samhällets villkor i stort kan främja eller hämma övergången (10). Resultatet visade att de flesta mammor gick hem från BB efter i genomsnitt två dagar men flera hade gärna stannat längre och kände sig inte alltid förberedda för hemfärden, «jag var ju väldigt nervös när jag kom hem och bara var lämnad utan tillsyn. jag tyckte nog det var lite läskigt att åka hem så tidigt» (m.22). Föräldraförsäkringen möjliggjorde för mammorna att vara hemma med barnet. För de flesta föräldrar var det viktigt att dela på «föräldraledigheten». Det var endast ett fåtal familjer där pappan inte kunde/ville vara hemma med barnet och de allra flesta pappor hade utnyttjat möjligheten att vara hemma under den första tiden. I familjerna med flera barn var det äldre syskonet på förskolan vilket mammorna uppskattade. Tidsreglerna för vistelsen varierade mellan kommunerna och flera mammor tyckte att tiden barnen fick vara på förskolan var för kort. Processindikatorer En hälsosam övergång kännetecknas både av process- och resultatindikatorer. Eftersom transitionen utvecklas över tid är det viktigt att identifiera de indikatorer som visar hur processen fortlöper så att sjuksköterskan kan sätta in åtgärder som stödjer ett hälsosamt resultat (10). Att känna tillhörighet Känslan av samhörighet/tillhörighet med familj, vänner och hälsooch sjukvårdpersonalen är viktig för att transitionen skall utvecklas positivt (10). Genom att hålla kontakt med gamla vänner, skaffa nya vänner och knyta tätare band med anhöriga visade mammor i studien vikten att tillhöra ett socialt sammanhang. «Jag är enda barnet och de är de enda barnbarnen och det är ju också fantastiskt att få knyta an den relationen igen efter många år när man bott på olika håll» (m.4). En mamma berättade att hon hade blivit så «släktkär» efter hon fått sitt barn och en annan mamma berättade att hon hade återupptagit kontakten med sin egen far för att hennes barn skulle få en morfar. Interagera samspel Genom interaktion med andra tydliggörs och bekräftas betydelsen och innebörden i transitionen (10). Att interagera handlade för mammorna i studien om deras egen och pappans anknytning till barnet, att få parrelationen att fungera och bli en familj och hur långt de kommit i detta varierade. För vissa mammor kom känslan för barnet direkt medan för andra mammor tog det längre tid. Flera mammor beskrev känslan för barnet som en förälskelse och barnen fick mammorna på bra humör och speciellt nöjda blev mammorna när barnet började ge respons. För mammorna var det viktigt att papporna hade god kontakt med barnet och de försökte stimulera och underlätta kontakten dem emellan. Mammorna arbetade också för att syskon skulle känna sig delaktiga och för att skapa tid för familjelivet. Att förstå situationen man befinner sig i Att känna sig hemma/känna igen sig och att förstå den situation man befinner sig i är väsentligt och genom jämförelse med tidigare erfarenheter kan det nya förstås i ljuset av det gamla (10). Att mammorna i studien hade börjat växa in i sin roll som förälder framkom genom deras funderingar kring sin livssituation. Många reflektioner rörde den oro och nedstämdhet mammorna känt och vad den kunde bero på och hur de skulle komma vidare. Det var tankar om ensamhet, vänskap och stöd, att förstå sig själv och inse sina behov och livets begränsningar som förälder och få ihop bilden av sig själv som mamma och egen individ. För vissa mammor hade föräldraskapet väckt tankar kring liv och död och oron att något skulle hända barnet fanns nära. När barnet var ett par månader gammalt kunde mammorna lättare tolka barnets signaler, förstod hur barnet ville ha det och de hade fått in lite rutiner. Mammorna började inse sin egen betydelse för barnet, förstod att barnet

behövde dem och anpassade sig efter barnet. Flerbarnsmammorna gjorde jämförelser mellan barnen och funderade på tidigare förlossning, amning och hur de tidigare resonerat. De flesta flerbarnmammors tankegångar visade förståelse för syskonens reaktioner och deras betydelse för det mindre barnet. Flera mammor visade också insikt om barns utveckling, sätt att tänka och vara samt förståelse för sina egna reaktioner och sin otillräcklighet, «jag menar man gör ju fel, alla föräldrar gör ju fel någon gång» (m16). Mammorna reflekterade över parrelationen, partnerns situation och vikten att vårda förhållandet. En mamma såg att partnerns beteende var ett resultat av hans kulturella bakgrund och att det kunde vara svårt för honom. «Han tycker väldigt mycket om henne. Men jag tror att han har haft det lite svårt också med papparollen för turkiska män, säjer de, brukar inte engagera sig i barnen förrän de är drygt ett år «(m.20). Utveckling av självförtroende och copingstrategier En annan dimension som visar transitionens process är utvecklingen av självförtroende och copingstrategier som visar att individen förstår och kan hantera transitionen på ett bra sätt (10). Resultatet visade att mammorna försökte hitta olika strategier för att hantera situationen, må bättre och komma vidare. Strategier som mammorna använde handlade om att peppa sig själva, sätta ord på sina känslor och tankar, att strukturera dagen och hålla ordning hemma. «Är det stökigt i sin omgivning, då blir det ju stökigt i en själv också» (m.1). Genom att träffa andra, gå en promenad, koppla av med något annat kunde mammorna skingra de negativa tankarna. Att komma igång och träna var viktigt för mammorna. Genom att ta ut sig fysiskt mådde de också bättre känslomässigt. «Jag mår jättebra om jag får köra slut på mig för då mår hjärnan bra, då är hjärnan i balans annars blir jag så här gå på nålar ohhh...» (m.12). Diskussion Metoddiskussion Urval och datainsamling som designats för en tidigare studie var lämpligt även för denna studie. Att använda EPDS för att identifiera PPD hos nyblivna mammor rekommenderas (16) och instrumentet har validerats för svenska förhållanden (17). Då relativt lång tid gått sedan datainsamlingen genomfördes kan föräldrars generella situation i Sverige ha förändrats och deras medvetenhet/kunskap om PPD ökats, vilket bör beaktas vid tolkning av resultatet. Användning av en teoristyrd dataanalys med en genomarbetad kodningsmanual gjorde analysarbetet systematiskt och strukturerat. Det finns en risk vid teoristyrd analys att viktiga perspektiv inte ryms i uppsatta kategorier/subkategorier och därför inte inkluderas i analysen (13) eller att teorin blir alltför styrande. Det finns även en risk att forskarnas förförståelse, som sjuksköterskor och lärare inom sjuksköterskeprogrammen, kan ha påverkat analysarbetet. För att minimera dessa risker diskuterades analysen regelbundet mellan forskarna och resultatet jämfördes i slutskedet med ursprungsmaterialet. Resultatdiskussion Studien visade att transitionsteorin var ett bra hjälpmedel för att förstå processen att bli förälder, identifiera omständigheter som påverkade transitionen och för att bedöma processens förlopp. Transitionsteorin kan därför vara användbar för sjuksköterskor/barnmorskor i klinisk verksamhet vid mötet med blivande och nyblivna föräldrar. Mammorna i denna studie genomgick flera olika transitioner. Meleis m.fl. lyfter fram att personer i transitioner är extra sårbara och det är viktigt att beakta helheten snarare än att fokusera på en specifik typ av transition (10). Mammor med lättare depression förmår oftast att ha ett bra samspel med sina barn om de inte lever under andra försvårande situationer och det är därför viktigt att som sjuksköterska/barnmorska vara uppmärksam på om fler riskfaktorer eller transitioner uppträder samtidigt (4). Transitionens egenskaper Resultatet visade att mammorna var inne i en process, där mötet med barnet kändes omvälvande och ledde till förändringar i livssituation, i synen på sig själv och förändrade relationer, vilket överensstämmer med transitionsteorin (10) samt med studier både av nyblivna mammor i allmänhet (1, 3, 18) och för mammor med PPD (4, 19, 20). Flera mammor i studien upplevde förlossningen som svår vilket kan ha påverkat deras hälsa. Garthus-Niegel m.fl. visade att kvinnornas subjektiva förlossningsupplevelser var mest betydelsefullt för utvecklande av posttraumatiska stressymptom (21) och Redshaw m.fl. visade att de mammorna som uppgav att de hade blivit lämnade ensamma och oroliga under eller kort efter förlossningen hade en större risk att utveckla PPD (22). Hjälmhults m.fl. studie visade att lyckas med amningen var viktigt, värdeladdat och nära sammankopplat med mammornas självkänsla (18), vilket även framkom i vår studie och tolkats som att amningsstarten är en viktig kritisk händelse i processen att bli mamma, speciellt för mammor med depressiva symtom. Dennis m.fl. visade att mammor med depressiva symptom oftare slutade amma och hade mer amningsproblem än mammor utan depressiva symtom (23). Transitionens villkor Av de personliga villkoren verkade det vara de kulturella föreställningarna, om den goda modern som alltid sätter barnet främst, som styrde mammornas förväntningar inför föräldraskapet. När mammorna inte nådde upp till sina egna förväntningar/krav kände de sig otillräckliga och som dåliga mammor vilket ledde till stress och nedstämdhet. Detta överensstämmer med Knudson-Martins m.fl. metaanalys där mammor med PPD tyckte att de misslyckats med att leva upp till den kulturella bilden av «den goda mamman» (24). Även mammornas föreställningar kring barnet, amning och familjelivet stämde inte alltid överens med hur det sedan blev och flera studier av mammor med PPD har visat diskrepans mellan förväntningar och erfarenheter (19,20,25). Det är väsentligt att sjuksköterskan/barnmorskan hjälper blivande och nyblivna mammor till en realistisk bild av barn, amning, föräldraskap och familjeliv och ger mammorna stöd i att hantera situationen. Det sociala stödet är av stor betydelse vid alla transitioner (10) och inte minst för mammor med PPD, där brist på socialt stöd har visat sig vara en signifikant riskfaktor (6). Denna studie, liksom tidigare studier från västvälden visade att det främst var partnern som gav stöd (2, 3). Mammornas beskrivning av stödet från de egna föräldrarna visade att de kände tillit till sina föräldrars stöd och hjälp. Både Deave m.fl. och Devitro såg att mammans egen mamma var speciellt viktig för nyblivna mammor och av henne fick de både praktisk och känslomässigt stöd (2,3). De flesta pappor var mycket delaktiga i omsorgen av barn och hem vilket stämmer med Prembergs m.fl. studie om svenska pappor (26). Pappors delaktighet underlättas av de goda samhällsvillkor som den svenska föräldraförsäkringen innebär. För de kvinnor, vars män inte var involverade i barn och hem, var besvikelsen stor och parrelation sviktade. Här kan samhällets idealbild, med delat ansvar för barn och hem, ha påverkat mammornas förväntningar. Resultatet visade att engagerad hälso- och sjukvårdspersonal som anpassade vården efter mammornas behov var ett stöd för mammorna. Mercer lyfter fram vikten av dialog mellan sjuksköterskan och mamman och hon menar att sjuksköterskans har en unik position att hjälpa mamman under transitionen (27). Transitionsteorin kan underlätta för sjuksköterskan/barnmorskan att förstå vad som påverkar mammornas transitionsprocess (10). Knudson-Martins m.fl. metaanalys visade att mammor tog sig ur depressionen med stöd som bekräftade deras erfarenheter och som hjälpte dem att återuppta kontakter med andra (24). En finsk studie visade dock att familjer, där mamman hade PPD, var missnöjda med barnhälsovårdens stöd och bemötande som ej anpassades till familjernas livssituation (28). Processindikationer Mammorna prövade många olika strategier för att må bättre, bli en familj och för att ta hand om sitt/sina barn. Mercer menar att det krävs tid och en hel del «trial and error» innan mamma och barn vet vad de kan förvänta sig av varandra (27) och att tiden för att komma in i modersrollen varierar och påverkas av faktorer hos både mamman, barnet och omgivningen (5). Genom mammornas reflektioner fram- 7 MALIN FRIBERG OG MAIGUN EDHBORG

gick att de allt eftersom började förstå situationen och känna sig hemma i den och att de fått ökat självförtroende i sin mammaroll. På liknande sätt beskriver Hartricks studie mammors väg till en ny självbild där mammorna genom att lyssna och tro på sig själva ökade sitt välbefinnande och ansvarstagande för sin hälsa (29). Kralik m.fl. menar att vid en transition handlar det om att införliva förändringarna i sig själv snarare än att återvända till hur det var tidigare och mest väsentligt är processen att förändra sin egen identitet och självbild (9). Vissa av de nyblivna mammorna i studien uttryckte svårigheter omkring identitetsförändringen och de kämpade med att få ihop bilden av sig själva som en egen person och inte enbart betraktas som barnets mamma. Genom dialog med mödrarna kan sjuksköterskan/barnmorskan ta del av mödrarnas reflektioner och bedöma hur processens framskrider och utifrån detta ge individuellt anpassat stöd. Slutsats Att bli mamma är en omvälvande process som kräver tid och kraft och att dessutom drabbas av depression gör situationen svårare. Mammor i den här situationen har stort behov av socialt stöd och här spelar partnern och mammans egen mamma en viktig roll. Det är också viktigt att nyblivna mammor med depressiva symtom erbjuds relevant professionellt stöd och uppföljning av transitionsprocessen. Transitionsteorin kan vara till hjälp för sjuksköterskan/barnmorskan att bedöma mammors beredskap för föräldraskapet och uppmärksamma de villkor som underlättar eller försvårar processen i syfte att kunna sätta in stödjande åtgärder utifrån mammornas individuella behov. Den kliniska användbarheten av transitionsteorin bör studeras vidare och vidare forskning omkring mammor med PPD bör inbegripa partnerns situation samt belysa stödjande åtgärder för föräldraparet. Godkjent for publisering 16.01.2014 Malin Friberg, universitetsadjunkt, Karolinska Institutet, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Sektionen för omvårdnad, 23300, SE-14183 Huddinge, malin.friberg@ki.se Maigun Edhborg, universitetslektor, Karolinska Institutet, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Sektionen för omvårdnad, 23300, SE-14183 Huddinge, maigun.edhborg@ki.se Referenslista 1. Nyström K, Öhrling K. Parenthood experiences during child s first year: literature review. J Adv Nurs, 2004;46(3):319-330. 2. Deave T, Johnson D, Ingram J. Transition to parenthood: the needs of parents in pregnancy and early parenthood. BMC Pregnancy Childbirth. 2008;8:30. 3. Devito J. How adolescent mothers feel about becoming a parent. J Perinat Educ. 2010;19(2):25-34. 4. Wickberg B, Hwang P. Postpartum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Statens folkhälsoinstitut 2003:59. 5. Mercer RT. Becoming a mother versus maternal role attainment. J Nurs Scholarsh. 2004;36(3):226-232. 6. Beck CT. State of the Science on postpartum depression: what nurse researchers have contributed part 1. MCN Am J Matern Child Nurs. 2008;33(2):121-126. 7. Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Rådestad I. Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year postpartumprevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Arch Womens Ment Health. 2005;8(2):97-104. 8. Avan B, Richter LM, Ramchandani PG, Norris SA, Stein A. Maternal postnatal depression and children's growth and behavior during the early years of life: exploring the interaction between physical and mental health. Arch Dis Child. 2010;95(9):690-695. 9. Kralik D, Visentin K, Van Loon A. Transition: a literature review. J Adv Nurs. 2005; 55(3):320-329. 10. Meleis A, Sawyer LM, Im EO, Hilfinger Messias DK. Schumacher K. Experiencing transitions: an emerging middle-range theory. Adv Nurs Sci. 2000; 23(1):12-28. 11. Cox J, Holden M, Sagovsky R. Detecion of postnatal Depression Development of 10-item Edinburgh Postnatal Depresson Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782-786. 12. Edhborg M, Friberg M, Lundh W, Widström AM. "Struggling with life": narratives from women with signs of postpartum depression. Scand J Public Health. 2005;33(4):261-267. 13. Crabtree B, Miller W. Using Codes and Code Manuals a template organizing Style of Interpretation. I Crabtree B, Miller W. editors. Doing Qualitative Research. 2nd ed. Thousand Oaks, London, New Delhi: Sage Publications Inc; 1999:163-177. 14. Lag om etikprövning av forskning som avser människor, (SFS 2003:460). Stockholm: Utbildningsdepartementet. 15. Vetenskapsrådet. God forskningssed. Vetenskapsrådets rapportserie 1: 2011 (cited 2013 11 15). Available from: http://www.vr.se/download/18.3a36c20d133af0c12958000491/ God+forskningssed+2011.1.pdf 16. McQueen K, Montgomery P, Lappan-Gracon S, Evans M, Hunter J. Evidence-based recommendations for depressive symptoms in postpartum women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008;37(2):127-136. 17. Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatr Scand. 1996;94(3):181-184. 18. Hjälmhult E, Lomborg K. Managing the first period at home with a newborn: a grounded theory study of mothers experiences. Scand J Caring Sci. 2012, doi: 10.1111/j.1471-6712.2012.00974.x 19. Tammentie T, Paavilainen E, Astedt-Kurki P, Tarkka MT. Family dynamics of postnatally depressed mothers discrepancy between expectations and reality. J Clin Nurs. 2004;13(1):65-74. 20. Buultjens M, Liamputtong P. When giving life starts to take the life out of you: women's experiences of depression after childbirth. Midwifery. 2007;23(1):77-91. 21. Garthus-Niegel S, Tillman Von Soest M, Eberhard-Gran M. The impact of subjective birth experiences on post-traumatic stress symptoms: a longitudinal study. Arch Womens Ment Health. 2013;16:1-10. 22. Redshaw M. Henderson, J. From Antenatal to Postnatal Depression: Associated Factors and Mitigating Influences. J Wom Health. 2013:22(6):518-525. 23. Dennis C-L, McQueen. Does maternal postpartum depressive symptomatology influence infant feeding outcomes? Acta Pediatr. 2007;96:590-594. 24. Knudson-Martin C, Silverstein R. Suffering in silence: a qualitative meta-data-analysis of postpartum depression. J Marital Fam Ther. 2009;35(2):145-158. 25. Hall P. Mothers' experiences of postnatal depression: an interpretative phenomenological analysis. Community Pract. 2006;79(8):256-260. 26. Premberg Å, Hellström A-L, Berg M. Experience of the first year as father. Scand J Caring Sci. 2008;22:56-63. 27. Mercer R. Nursing Support of the Process of Becoming a Mother. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006;35(5):649-651. 28. Tammentie T, Paavilainen E, Tarkka T, Åstedt-Kurki P. Families experiences of interaction with the public health nurse at child health clinic in connection with mother s post-natal depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2009;16:716-724. 29. Hartrick G A. Woman who are mothers: The Experience of defining self. Health Care Women Int. 1997;18(3):263-277. 8 VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 4 8

Evaluering av klinisk stige ved intensivseksjonen Rikshospitalet-Norge 9 Siv K.Stafseth, RN, MNSc, fagutviklingssykepleier, stipendiat; Hanne B. Alfheim, RN, Master of nursing, fagutviklingssykepleier, stipendiat; Lise-Merete Alpers, RN, MNSc, ledende spesialsykepleier fag, stipendiat; Mona Austenå, RN, ledende spesialsykepleier fag; Tove Gjellum, RN, ledende spesialsykepleier fag; Ann-Marie Storsveen, RN, ledende spesialsykepleier fag; Mari Vårdal, biostatistikker, Mette Tøien, RN, MNSc, stipendiat EVALUATION OF CLINICAL LADDER IN DIVISION OF EMERGENCIES AND CRITICAL CARE AT RIKSHOSPITAL-NORWAY ABSTRACT Background: Clinical ladders are intended to support skills development for nurses in clinical work. Norwegian Nurses Organization developed criteria for the clinical specialist in 1995 and Rikshospital implemented a clinical ladder in 1999. The program consists of three modules over five years. Purpose: The purpose of this study was to explore the nurses and nurseleaders experiences with the program. Methods: The study was conducted in 2009 in six units at Rikshospitalet. Triangulation with an exploratory and descriptive design was used: a questionnaire survey with 134 respondents (response rate 55), focusgroup interviews of clinical specialists (15 informants) and group interviews with nurseleaders (10 informants) was performed. Results: Nurses experiences showed that they spent significantly more time on professional development compared with those who did not participate in the program. 90 % of respondents replied that they had a personal and professional benefit from participating. Main findings from focus group interviews were the importance of time perspective in the learning process. Nurse leaders experiences showed increased involvement, and that clinical ladder helped to retain nurses in the unit. Conclusions: Professional development with a clinical ladder has yielded positive results especially in units with more nurses participating. The clinical specialists use the expertise in their clinical work. KEY WORDS: evaluation, triangulation, evidence-based nursing, professional development INNLEDNING Det finnes ulike former for kliniske stiger og sertifiseringsprogram som har til hensikt å støtte kompetanseutvikling for sykepleiere i klinisk praksis, øke sykepleieres jobb-tilfredshet, bidra til anerkjennelse av klinisk kompetanse og redusere turnover i sykepleiestaben (1). Zimmer utviklet det første klinisk stige-programmet i USA i 1972 (2, 3). De fleste kliniske stiger retter seg mot sykepleiere i klinisk arbeid, men Korman og Eliades (4) beskriver mulighetene for å bruke stigen for kompetanseutvikling også for sykepleiere innen ledelse og undervisning. Norsk Sykepleierforbund (NSF) utarbeidet kriterier for klinisk stige i Norge i 1995, som siden er videreutviklet (5). Det er her kun sykepleiere og spesialsykepleiere som arbeider klinisk som kan delta i klinisk stige, og de søker NSF om godkjenning som klinisk spesialist etter fullført program. Hensikten med klinisk stige er at deltakerne skal tilegne seg dyktighet i direkte sykepleie til pasientene. De skal utøve en høy grad av funksjonsdyktighet i sykepleie generelt, og ha spisskompetanse innenfor et område (5). Det er publisert evalueringsstudier på kliniske stiger, og de fleste tidlige studier ble gjort i USA, Storbritannia, Australia og New Zealand (2). Buchan s litteraturstudie (2) kunne ikke finne entydige bevis på at kliniske stiger bidrar til positive effekter på faktorer som jobb-tilfredshet og turnover. En amerikansk studie konkluderte med at anerkjennelse fra kollegaer og ledelsen, personlig vekst og økonomisk uttelling var viktig for at sykepleierne skulle delta og avansere i klinisk stige (6). Bjørk og kollegaer publiserte (7) en evalueringsstudie av kliniske spesialister ved norske sykehus. Resultatene viste at et ønske om faglig oppdatering og personlig utvikling var viktige årsaker til å delta i klinisk stige. Deltagerne i programmet opplevde i stigende grad utover i programmet at kompetansen de utviklet bidro til faglig utvikling, og at de ble dyktigere i pasientrettet arbeid (7). Imidlertid var det ingen forskjell i jobb-tilfredshet mellom deltagere og ikke-deltagere i kompetanseprogrammet (8). Det fant heller ikke Nelson og Cook (9) i sin studie, men derimot rapporterte sykepleierne her om økt engasjement i fagutvikling, ledelsesoppgaver og bedrede pasientresultater. Administrativ og økonomisk støtte ble identifisert som en forutsetning for et velfungerende kompetanseprogram. Videre konkluderte en amerikansk studie med at anerkjennelse fra kollegaer og ledelsen var viktig for sykepleierne som deltok i klinisk stige. De anga også andre årsaker som for eksempel personlig utvikling og økonomisk motiver (6). Ledernes vurderinger av klinisk stige som kompetanseprogram er evaluert i Norge av Tørstad og Bjørk (10). De fant at flere av lederne ikke hadde klinisk stige som en del av strategiplanen. For de av lederne som benyttet klinisk stige, ble den ansett for å være et godt instrument i fagutviklingen. I studien ble det vektlagt betydningen av at lederne så sammenheng mellom fagutvikling, kvalitet og standard på pasientpleien (10). I studien fra Knutheim og Bjørk (11) er erfaringer fra kliniske spesialister med mer enn to års erfaring beskrevet. Respondentene viste til at de hadde bevart sin spisskompetanse, og at de fortsatt brukte den. Det var bare 22,9 % (n=165) som hadde fått ny stillingstittel og funksjon etter godkjenning som klinisk spesialist (11). Rikshospitalet har hatt klinisk stige fra 1999, og de første avdelingene ved intensivseksjonen implementerte programmet i 2001. Programmet består av tre moduler over totalt fem år. Hovedfokuset er sykepleiepraksis, med sammenheng mellom teori og praksis, samt kritisk tenkning og refleksjon. Ved intensivseksjonen har det vært avsatt ressurser til klinisk stige, og avdelingsledelsen ønsket en evaluering av programmet. Hensikten med denne studien var å evaluere klinisk stige ved intensivseksjonen på Rikshospitalet ut fra sykepleieres og sykepleielederes erfaringer. Problemstillinger var: 1. Hva var årsakene til å delta i klinisk stige og hvilke erfaringer gjorde deltakerne seg underveis? 2. Hvordan brukte de kliniske spesialistene sin nye kompetanse? 3. Hvordan så kliniske spesialister på verdien av å ha deltatt i klinisk stige? 4. Hva var ledernes rolle i, og syn på klinisk stige som et ledd i strategisk fagutvikling i avdelingen? SIV K. STAFSETH, HANNE B. ALFHEIM, LISE-MERETE ALPERS, MONA AUSTENÅ, TOVE GJELLUM, ANN-MARIE STORSVEEN, MARI VÅRDAL OG METTE TØIEN

Tabell 1: Utvalg, metode og data fra alle seks avdelingene ved intensivseksjonen Rikshospitalet Norge Utvalg Deltagere Metoder for datasamling Rekruttering Data 1. Sykepleiere 134 av totalt 241 Survey Spørreskjema sendt til alle i internpost med en påminnelse (E-mail). Kvantitative (+ noe kvalitative) 2. Kliniske spesialister 15 av totalt 53 Fokusgruppe intervjuer (tre grupper) Avdeling med mange kliniske spesialister: tilfeldig utvalg; alle på dagvakt en spesiell dag invitert. Avdeling med få spesialister; alle invitert. Kvalitative 3. Sykepleieledere 10 av totalt 12 Forskingsintervjuer Alle invitert Kvalitative 10 METODE Studien hadde et utforskende og beskrivende design. Det ble benyttet metodetriangulering med tre ulike metoder med både kvantitativ og kvalitativ datasamling (tabell 1). Det er også anvendt triangulering av ulike datakilder i utvalgene (tabell 1). Metodetriangulering er benyttet for å belyse en problemstilling og bidrar til dybdeforståelse og et nyansert bilde (12), og ulike datakilder tilføyer bredde, kompleksitet og rikdom til en studie og styrker validiteten i studien (13). Røykenes (14) viser til profesjonsforskning der det er komplekse områder som skal belyses og her anser hun at metodetriangulering kan gi mulighet til en «bedre og utvidet forståelse av fenomenet det forskes på». Setting og utvalg Studien ble gjennomført i 2009 med datainnsamlingen utført i en periode av tre måneder, ved intensivseksjonens seks enheter på Rikshospitalet i Norge; generell intensivenhet, akuttmottak /postoperativ enhet, smerteseksjonen, barneintensivenheten, oppvåkningsenheten og postoperativ /intensiv ved Radiumhospitalet (som er en del av Rikshospitalet). I dag er intensivseksjonens enheter omorganisert og vil videre benevnes som avdelinger. Avdelingene hadde ulikt antall sykepleiere og deltakere i klinisk stige. Noen av avdelingene hadde lang erfaring med kompetanseprogrammet, andre avdelinger hadde kortere erfaring. For å få et godt grunnlag for å evaluere programmet, var det hensiktsmessig å benytte tre utvalg: sykepleiere, kliniske spesialister og sykepleieledere. Spørreskjemaundersøkelse For å innhente informasjon om sykepleiernes syn på sentrale tema knyttet til klinisk stige, ble det benyttet en spørreskjemaundersøkelse. Samtlige sykepleiere i avdelingen fikk elektronisk informasjon om studien, og ble invitert til å delta (tabell 1). Svarprosent var på 55. Spørreskjemaet var en videreutviklet og tilpasset versjon av skjemaet Bjørk brukte i sin studie (7), og ble testet i en pilot av fem sykepleiere med ulike arbeidserfaringer. Piloten førte ikke til noen endring og inngår ikke i resultatene. Spørreskjemaet inneholdt både åpne og lukkede spørsmål, der lukkede spørsmål hadde svaralternativer av type Likert skala. Skjemaet besto av: 1. Respondentenes utdannings-og erfaringsbakgrunn, 2. Deltakelse i klinisk stige, 3. Faglige og personlige utvikling, 4. Læring og læringsmetoder, 5. Utbytte og bruk av kompetansen. Totalt var det 17 spørsmål. Alle sykepleierne ble bedt om å besvare de første 10, spørsmål 11 og 12 skulle bare besvares av de som ikke hadde deltatt i klinisk stige og de resterende 5 spørsmålene skulle bare besvares av deltakere i klinisk stige og ferdige kliniske spesialister. Skjemaene ble innsamlet anonymt i en boks ved hver avdeling. Det ble sendt en påminnelse. VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 9 14 Fokusgruppeintervjuer av kliniske spesialister For å innhente informasjon om de kliniske spesialistenes erfaringer med klinisk stige-programmet, ble det gjennomført fokusgruppeintervjuer. Fokusgruppeintervjuer er fokuserte diskusjoner mellom deltagere som alle har kunnskap om det aktuelle temaet. I denne typen intervjuer legges det til rette for at data produseres gjennom samhandling i gruppen (15). Ved de avdelingene hvor det var mange kliniske spesialister, ble de som hadde dagvakt på en tilfeldig valgt dag invitert til å delta i avdelingsvise fokusgrupper. På avdelinger med få kliniske spesialister ble samtlige invitert til deltakelse, og deltakerne ble satt sammen til en gruppe på tvers av avdelinger (tabell 1). Informasjon om de som ikke ønsket å delta ble ikke registrert. Det ble benyttet en halvstrukturert intervjuguide med spørsmål om deltagernes erfaringer med og oppfatninger av kompetanseutvikling, ringvirkninger og utfordringer ved klinisk stige. Informantene kunne trekke frem de dimensjoner de mente var viktige (16). To av forfatterne og en ekstern spesialsykepleier utførte fokusgruppeintervjuene, og ingen av disse var ansatt på samme avdeling som gruppedeltagerne. Intervjuerne jobbet i par, der den ene introduserte temaene og ledet diskusjonen, og den andre gjorde notater. Umiddelbare assosiasjoner etter intervjuene ble notert av intervjuerne i fellesskap. Intervjuene varte ca en time, ble utført på sykehuset, og ble tatt opp på lydbånd og transkribert. Kvalitative forskningsintervjuer av ledere For å få data om ledernes oppfatninger og erfaringer med kompetanseprogrammet, ble alle avdelings- og assisterende avdelingssykepleiere invitert til å delta i kvalitative forskningsintervjuer. Kvalitative intervjuer er en ledet samtale med en åpen form, men med en klar hensikt (16, 17). Ti av de totalt tolv lederne ble intervjuet. To var ikke aktuelle som informanter fordi de var nye i stillingene. Intervjuene ble gjennomført på sykehuset, og varte ca en time. De ble tatt opp på lydbånd og transkribert. Under intervjuene ble det benyttet en intervjuguide med sentrale spørsmål om kompetanseutvikling, ringvirkninger, utfordringer og ansvar ved klinisk stige. To av forfatterne og en ekstern spesialsykepleier gjennomførte intervjuene. Intervjuerne var ikke ansatt på lederens avdeling. Umiddelbare assosiasjoner ble notert etter intervjuet. Analyse og fortolkning av data Kvantitative data: Spørreskjemaene ble analysert i SPSS 16 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) og presentert deskriptivt med frekvenstabeller og prosentandeler. Det er utført en Kij kvadrat test hvor arbeidstidsgruppene er testet mot hverandre i forhold til om sykepleierne har deltatt i klinisk stige/ er klinisk spesialist eller ikke har deltatt i klinisk stige. Det er gjort en Bonferoni korreksjon. Signifikansnivå ble satt til 0,16. Kvalitative data: Alle intervjuene ble transkribert ord for ord. Analyse av fokusgruppeintervjuene ble gjennomført av tre av forfatterne som samarbeidet, og analysen av lederintervjuene ble gjennomført av to av forfatterne i fellesskap. Det ble gjort innholdsanalyse i tråd med Kvale og Brinkmann (16). De transkriberte intervjuene ble gjennomlest i sin helhet, så forkortet uten at meningsinnholdet ble endret. Deretter ble de enkelte meningsenhetene i materialet identifisert og ytterligere forkortet. I fellesskap ble disse sortert induktivt, slik at mer generelle kategorier og underkategorier kom frem. Til slutt ble det skrevet en fortolket sammenfatning av hvert intervju. Informant-vali-

Tabell 2: Oversikt over respondentene knyttet til utdanning, deltakelse i klinisk stige og arbeidserfaring (n=134) 11 Bakgrunnsdata n (%) Utdanning Offentlig godkjent sykepleier 13 (9,7) Offentlig godkjente sykepleiere med spesialutdanning 121 (90,3) Ved utdeling av spørreskjema Ikke deltatt i klinisk stige 43 (32,1) Deltaker i klinisk stige 57 (42,5) Godkjenning som klinisk spesialist 34 (25,4) Arbeidserfaring som sykepleier Utdannet sykepleier < 10 år siden 26 (19,4) Utdannet sykepleier > 10 år siden 108 (80,6) Arbeidserfaring i nåværende avdeling Arbeid i nåværende avdeling < 10 år 105 (78,3) Arbeid i nåværende avdeling > 10 år 25 (18,7) Ikke besvart 4 (3) dering ble ikke benyttet. Etter at alle datakildene var analysert hver for seg, ble materialet sett på i sin helhet for å besvare studiens forskningsspørsmål, tilsvarende det Polit og Beck (18) benevner «convergens of evidence». Hele forskergruppen deltok i dette. Etikk Personvernombudet ved Rikshospitalet godkjente prosjektet som et kvalitetssikringsprosjekt. Alle respondentene og informantene ble informert om hensikten med studien og om rett til å trekke seg fra prosjektet uten grunn og uten at det ville ha noen konsekvenser for dem. Skriftlig samtykke ble innhentet før intervjustart. Anonymiteten er ivaretatt i presentasjonen av resultatene så langt det lar seg gjøre, og retningslinjer for lagring av personopplysninger ble fulgt. RESULTATER Bakgrunnsdata er vist i tabell 2. Resultatene blir presentert som sykepleiernes erfaringer, faktorer som påvirker læringsutbytte og sykepleieledernes erfaringer. Figur 1: Årsaker til å begynne i klinisk stige, flere alternativ var mulig (n=91) Jeg ønsket faglig oppdatering Jeg ønsket personlig utvikling Det er viktigt å heve kvaliteten på sykepleien Jeg ønsket å fordype meg i sykepleie til min pasientgruppe Det gir mulighet for mer lønn Undervisningssykepleier eller fag og forsksykepleier oppfordret meg til å søke Jeg ønsket å få systematisk tilbakemelding /evaluering av egen praksis Min avdelingssykepleier oppfordret meg til å søke Jeg ønsket andre mer utfordrende oppgaver Sykepleiernes erfaringer Funn fra spørreskjemaene viste at deltakere i klinisk stige eller kliniske spesialister brukte mer arbeidstid til faglig utvikling/oppdatering sammenlignet med de som ikke deltok i klinisk stige. Det var en signifikant forskjell mellom gruppene der arbeidstid brukt til fagutvikling var 1 dag versus < 1 dag (p= 0,009), og > 1dag versus <1 dag (p= 0,000). Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene 1 dag versus > 1 dag (p=0,393) (tabell 3). For sykepleierne var de viktigste grunnene til å begynne i klinisk stige knyttet til et ønske om faglig og personlig utvikling og ønske om å bli en dyktigere sykepleier i møte med avdelingens pasienter. Resultatene viste at 50 (55 %) av respondentene oppga muligheten for økt lønn som en viktig grunn til at de begynte i klinisk stige (figur 1). Det gir anerkjennelse på jobb Det er et alternativ til formel videreutdanning Mine kollegaer oppfordret meg til å søke Tilfeldigheter 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Antall svar (et eller flere alternativ) Tabell 3: Respondentenes svar om hvor stor andel av arbeidstiden som brukes til faglig utvikling og oppdatering per måned Arbeidstid Deltaker i klinisk stige eller klinisk spesialist n (%) Ikke deltatt i klinisk stige n (%) > 1 dag 39 (42,9) 8 (18,6) 1 dag 31 (34) 10 (23,3) < 1 dag 19 (20,9) 21 (48,8) Ingen tid brukt 1 (1,1) 4 (9,3) Ikke besvart 1 (1,1) Sum 91 (100) 43 (100) SIV K. STAFSETH, HANNE B. ALFHEIM, LISE-MERETE ALPERS, MONA AUSTENÅ, TOVE GJELLUM, ANN-MARIE STORSVEEN, MARI VÅRDAL OG METTE TØIEN

12 På spørsmålet om utbytte av å delta i klinisk stige, svarte 82 (90,1 %) at de var helt enig/delvis enig i påstanden om at de hadde fått et personlig faglig utbytte av å delta. Mange mente også at de fikk brukt sin nye kompetanse 76 (83,5 %), ble mer opptatt av faglig forbedring 74 (81,3 %), ivaretok pasienter/pårørende bedre 67 (73,6 %) og ble en dyktigere sykepleier 67 (73,6 %). Hovedfunnet fra fokusgruppeintervjuene av kliniske spesialister var betydningen av tidsperspektivet i læringsprosessen. En av informantene beskrev det slik: «Jeg tror på det min kollega sa, at personlig vekst og utvikling, at det ligger så mye refleksjon i de fem årene i gruppen at det vokser vi på». Informantene mente at klinisk stige har et passe nivå for dem som ikke ønsker å studere på høgskole eller universitet. Programmet ga relevante kunnskaper og inspirerte til systematisk fagutvikling. Både kurs, veiledning og utarbeidelse av faglig prosjekt virket inspirerende, nyttig og selvutviklende i arbeidet som sykepleier. De kliniske speisalistene opplevde at deres nyervervede kunnskap påvirket både holdninger og arbeid. Arbeidet med de faglige prosjektene bidro til å endre sykepleiepraksis, og sykepleiere benyttet seg av hverandres spisskompetanse i praktisk arbeid, slik en av informantene uttrykker: «hvis jeg lurer på noen ting f. eks om ernæring til pasienter så kan jeg spørre dere om det. Det tror jeg er veldig verdifullt.» Mange mente at klinisk stige var positivt og påvirket arbeidsmiljøet. Flere informanter opplevde at det var betydningsfullt at avdelingssykepleier eller undervisningssykepleier stilte krav til dem i form av undervisning, veiledning eller prosjektarbeid. Andre fremhevet ønsket om å bli sett av undervisningssykepleier og sin leder. Faktorer som påvirker læringsutbytte Forhold som bidro til læring var at deltakelse i klinisk stige var godt tilrettelagt i seksjonen, at det var lett å gå fra avdelingen til undervisning og veiledning, at det var god tilgang på bibliotektjeneste og at studietid var formalisert. 64 (70,3 %) av informantene anga at de fikk støtte og oppmuntring fra undervisningssykepleier, fagutviklingssykepleier og kollegaer, mens 46 (50,5 %) svarte at de fikk støtte og oppmuntring fra avdelingssykepleier. Av læringsmetodene bidro de avdelingsinterne kursene i større grad til læring enn felleskursene, og gruppeveiledning var den veiledningsformen som bidro mest til læring. Informantene viste til at de ble bedre veiledere i sitt spesialfelt, både overfor studenter, nyansatte, pårørende og pasienter. Det ga en økt selvfølelse når den nye spisskompetansen ble brukt i avdelingen. Noen sykepleiere hadde erfaring med at deres spisskompetanse ikke ble etterspurt. Sykepleielederes erfaringer Lederne kunne påvirke og prioritere klinisk stige i sine avdelinger, men bemanningsrammene avgjorde avdelingens kapasitet for læringsaktiviteter. Resultatet ble at avdelingene hadde ulikt antall deltagere. Lederne fra avdelingene som hadde lang erfaring med klinisk stige og de som hadde mange deltagere kunne vise til effekter knyttet til klinisk stige. De erfarte at sykepleierne utviklet seg som fagpersoner, de ble tryggere, modigere og mer synlige i avdelingen, og flere fremhevet at ny kunnskap bidro til en økt yrkesstolthet. Men noen ledere var usikre på om sykepleierne hadde blitt dyktigere på grunn av klinisk stige deltakelse eller om det var fordi de hadde fått 5 år mer erfaring. Videre ble økt faglig engasjement trukket frem av lederne som et svært verdsatt resultat. Dette kom til syne ved at deltagerne og de kliniske spesialistene var kritiske til egen praksis, var faglig nysgjerrige og leste faglitteratur. Lederne med lang erfaring og mange deltagere var tydelige på at dette gjorde at hele avdelingen var blitt mer fagorientert og at kulturen hadde endret seg. Dette var ikke like tydelig i avdelingene med få deltagere og som nylig hadde startet opp. Lederne, på de fleste avdelingene brukte klinisk stige aktivt i VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 9 14 rekruttering av sykepleiere, og hadde erfart at mulighet for klinisk stige kunne være utslagsgivende for attraktive søkere. Alle lederne mente at klinisk stige bidro til at sykepleierne ble i avdelingen. En av lederne beskrev dette: «For ti år siden hadde avdelingen en spesialsykepleierdekning på 35 %, en turnover på 60 % og et sykefravær på nesten 15 %. Etter at vi hadde kjørt gjennom to kull i klinisk stige så hadde jeg fullstendig forandret oppfatning om verdien av klinisk stige, det snudde veldig fort. Nå har vi god dekning av spesialsykepleiere, og de siste årene har vi ikke trengt å rekruttere noen som helst.» Gjennomføring av et kontinuerlig, femårig kompetanseprogram krevde mye arbeid med planlegging og tilrettelegging, spesielt i de første årene. Lederne i avdelingene med lengst erfaring var tydelige på at dette var å anse som en investering som gir langsiktig gevinst for avdelingen. De poengterte at kompetanseutvikling/deltagelse i klinisk stige var ønsket og prioritert, og dermed viste de støtte og involvering. Lederne i de øvrige avdelingene støttet seg på erfaringene fra de erfarne, noe som ga motivasjon for å tenke langsiktig og fortsette å bygge opp tilsvarende systemer i sine avdelinger. DISKUSJON Sykepleierne hadde forventninger til at deltagelse i klinisk stige gav faglig oppdatering og mulighet for egenutvikling. Dette er i samsvar med funn i Bjørks studie (7) og Knutheim og Bjørk (11). Sykepleierne hevdet at kompetanseutviklingen gjennom klinisk stige bidro til at pasient og pårørende fikk et bedre behandlingstilbud og ivaretakelse i møte med sykehuset. Knutheim og Bjørk (11) viste til at mellom 88-96 prosent av respondentene var enig i at kliniske spesialister hadde positiv effekt på fagmiljøet. Også Nortvedt og kollegaer (19) hevder at sykepleieres personlighet og kompetanse er forutsetninger for tillit og vesentlig i møtet med pasienter. Sykepleierne mente de utviklet en generelt mer reflektert og bred kompetanse samtidig som de oppnådde en spisskompetanse i sitt fordypningsområde. Det rapporterte læringsutbyttet kan forklares ved at klinisk stige tar hensyn til at sykepleieres kompetanse bygger på et sammensatt kunnskapsgrunnlag. Teoretisk kunnskap, erfaringskunnskap, etisk kunnskap og praktisk kunnskap inngår i en helhet (20). Klinisk stige benytter ulike læringsmetoder som bidrar til at disse ulike kunnskapsformene fremmes og videreutvikles. Dette muliggjør også utvikling av ekspertkompetanse i sykepleie, fordi dette krever aktive læreprosesser knyttet til klinisk erfaring over tid (1, 21). Ekspertkompetanse innbefatter blant annet å være kritisk til eksisterende praksis, åpen for ny kunnskap og å medvirke til å utvikle ny kunnskap (22). Dette er i tråd med kjennetegnene på det økte faglige engasjementet som ble rapportert av lederne i studien. Det var et hovedfunn i en amerikansk studie (9) og i den beskrivende studien av Pierson et al (1) der man har lagt på muligheten for mastergrad som øverste nivå på stigen. Imidlertid fremkom det også usikkerhet fra ledere knyttet til om det var programmet eller arbeidserfaring som gav tryggere og mer kompetente sykepleiere. De fleste av de kliniske spesialistene var erfarne sykepleiere, mange med formell videreutdanning som spesialsykepleiere, og som allerede hadde en stor grad av funksjonsdyktighet og kompetanse før de startet i programmet. Når disse selv sier at programmet utvikler dem som fagpersoner på en annen måte enn det daglige arbeidet, tyder det på at kliniske stige utgjør en forskjell. Hovedgrunnene til å begynne i klinisk stige var knyttet til ønske om å øke sin kliniske sykepleierkompetanse i møte med avdelingens pasienter, altså indre motivasjonsfaktorer. Respondentene oppga at det at man benyttet seg av hverandres spisskompetanse i praktisk arbeid med pasienter bidro til tilfredshet med arbeidet. Jelstad (23), fant i sitt doktorgradsarbeid at sykepleiere hadde stor grad av indre motivasjon for arbeidet at det var jobben i seg selv som opplevdes meningsfull og motiverende i motsetning til de som bare «jobbet for penga». Dette er i overensstemmelse med funn hos Bjørk og kollegaer (7). På den andre siden oppgav sykepleierne også at lønn var en betydelig ytre motivasjonsfaktor for deltagelse i programmet (8, 11).

Leders støtte ble poengtert som viktig av informanter og respondenter, og at tid ble avsatt til gjennomføring. Funn fra spørreskjema viste at mengden arbeidstid avsatt til faglig utvikling og oppdatering var forskjellig avhengig av om sykepleierne var deltakere i klinisk stige/ kliniske spesialister eller ikke deltok i klinisk stige. Dette viser at lederne prioriterer bruk av arbeidstid brukt til faglig utvikling og oppdatering til deltakere i klinisk stige/ kliniske spesialister (tabell 3). Mye ansvar for personlig oppfølging og tilrettelegging for deltagerne i klinisk stige var delegert til undervisnings- og fagutviklingssykepleiere. Noen respondenter savnet støtten fra avdelingssykepleier. Betydningen av overordnede organisatoriske rammer og avdelingssykepleiers rolle for læring og opplevelsen av et godt læringsmiljø i sykehus er beskrevet i flere studier (1, 7, 24, 25). Vårt materiale kan tyde på at erfaring over tid med å tilrettelegge for klinisk stige har betydning. Lederne på avdelinger som hadde drevet klinisk stige lengst ga uttrykk for at det hadde tatt mye tid og ressurser å etablere system for gjennomføring av programmet. De samme lederne var tydelige på at klinisk stige var et verdifullt strategisk virkemiddel som krever kontinuerlig engasjement. Selv om hele intensivavdelingen har samme overordnede rammer, viste studien at ulike bemanningsnormer gav forskjellig kapasitet og mulighet for deltagelse i kompetanseprogrammet. Ved de avdelingene der klinisk stige-programmet var godt integrert over tid mente samtlige ledere at det å tilby klinisk stige bidrar til å rekruttere og beholde sykepleiere. Pierson et al, (1) bekrefter dette med 20 års erfaringer med klinisk stige og konseptet magnethospital. Dette bekreftes også av Dysvik og Kuvaas som finner at medarbeidere som ikke opplever at de får adekvate utviklingsmuligheter har økt turnoverintensjon, mens de som har en positiv oppfatning av arbeidsplassens læringsmuligheter, har signifikant lavere turnover (26). De kliniske spesialistene vurderte programmet som relevant og utviklende, og det at så stor del av deltagerne i programmet rapporterer indre motivasjonsfaktorer er også positivt, da en norsk studie (27) viser negativ sammenheng mellom indre motivasjon og turnoverintensjon. Imidlertid er den varierende graden av støtte fra leder bekymringsfull, da en studie fra sykehus i USA viste at mangel på støtte fra nærmeste leder var blant de hyppigst oppgitte grunnene for å slutte (1). Det å tilby et relevant kompetanseprogram gir derfor ikke automatisk redusert turnover. Metodologiske overveielser Studiens styrke er triangulering som metode og bruk av ulike datakilder. Prosjektleder var nyansatt ved sykehuset og kjente ikke til klinisk stige programmet ved Rikshospitalet og hadde mulighet for å gå inn i studien og miljøet som skulle studeres med «nye øyne». Prosjektmedarbeiderne var ansatte i avdelingen med ulike funksjoner i klinisk stige og veilederen var ansvarlig for programmet ved Rikshospitalet. Når man gjør en evaluering av et kompetanseprogram i egen avdeling er det lett å «glorifisere» resultatene. Negative erfaringer ble derfor spesielt etterspurt og svarene er tatt med i resultatene. KONKLUSJON Fagutvikling satt i system slik som i klinisk stige har gitt positive resultater spesielt i de avdelinger der programmet er godt innarbeidet og det er flere deltakere. De kliniske spesialistene bruker kompetansen i det daglige kliniske arbeidet i avdelingen, i faglige diskusjoner og til undervisning av kollegaer. Alt dette har hatt en positiv effekt på å rekruttere og beholde sykepleiere og spesialsykepleiere. Vi ser også ringvirkninger ved at avdelingene publiserer resultater fra fagutviklingsprosjekt både nasjonalt og internasjonalt. Resultatene viser at klinisk stige kan være et godt verktøy for å nå målene om å heve kvaliteten i sykepleien. Et velfungerende kompetanseprogram er avhengig av kontinuerlig engasjement og ressurser, og krever at avdelingsledelsen har et langsiktig perspektiv som kan sikre økonomisk og strukturell støtte for programmet. TAKKSIGELSER En stor takk til avdelingsledelsen ved Sigrid Rannem og Kari Dogger, samt alle kollegene på avdelingene. Takk til Astrid Arnesen Hug for bistand med gjennomføring av intervjuer, og til Jane Johannesen for transkriberingen. Godkjent for publisering 24.10.13. Korrespondanse til: Siv K.Stafseth, RN, MNSc og fagutviklingssykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken. Stipendiat, Avdeling for forskning og utvikling, Oslo universitetssykehus HF Institutt for klinisk medisin Medisinske Fakultetet, Universitetet i Oslo, sistaf@ous-hf.no, Tlf.+47 23 07 07 27/+47 99 26 61 42 Hanne B. Alfheim, RN, Master of nursing og fagutviklingssykepleier, Postoperativ og intensivavdelingen, Akuttklinikken. Stipendiat, Avdeling for forskning og utvikling, Oslo universitetssykehus HF Institutt for klinisk medisin Medisinske Fakultetet, Universitetet i Oslo. halfheim@ous-hf.no Lise-Merete Alpers, RN, MNSc og ledende spesialsykepleier fag, Postoperativ, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. Stipendiat, Unger-Vetlesens Institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus. lisemal@hotmail.com Mona Austenå, RN, ledende spesialsykepleier fag, Generell intensiv 2, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. maustena@ous-hf.no Tove Gjellum, RN, ledende spesialsykepleier fag, Barneintensiv, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. tgjellum@ous-hf.no Ann-Marie Storsveen, RN, ledende spesialsykepleier fag, Generell intensiv 1, Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus. astorsve@ous-hf.no Mari Vårdal, biostatistikker, Avdeling for biostatistikk og epidemiologi, Oslo universitetssykehus. mvardal@gmail.com Mette Tøien, RN, MNSc og stipendiat, Høgskolen i Buskerud, Fakultet for Helsevitenskap mette.toien@hibu.no REFERANSER 1. Pierson MA, Liggett C, Moore KS. Twenty years of experience with a clinical ladder: a tool for professional growth, evidence-based practice, recruitment, and retention. J Contin Educ Nurs. 2010;41(1):33-40. PubMed PMID: 2010545013. Language: English. Entry Date: 20100312. Revision Date: 20100312. Publication Type: journal article. 2. Buchan J. Evaluating the benefits of a clinical ladder for nursing staff: an international review. Int J Nurs Stud. 1999 Apr;36(2):137-44. PubMed PMID: 10376223. Epub 1999/06/22. eng. 3. Watts MD. Certification and clinical ladder as the impetus for professional development. Crit Care Nurs Q. 2010 Jan-Mar;33(1): 52-9. PubMed PMID: 20019510. Epub 2009/12/19. eng. 4. Korman C, Eliades AB. Evaluation through research of a three-track career ladder program for registered nurses. J Nurses Staff Dev. 2010 Nov-Dec;26(6):260-6. PubMed PMID: 21119379. Epub 2010/12/02. eng. 5. Klinisk spesialist i sykepleie eller spesialsykepleie 2003. Klinisk spesialist i sykepleie og spesialsykepleie. Available from: https://www.sykepleierforbundet.no/content/114807/kriterier%20mars% 202007%20som%20heftet.doc. 6. Riley JK, Rolband DH, James D, Norton HJ. Clinical ladder: Nurses' perceptions and satisfiers. J Nurs Adm. 2009 Apr;39(4): 182-8. PubMed PMID: 19359890. Epub 2009/04/11. eng. 7. Bjork IT, Hansen BS, Samdal GB, Torstad S, Hamilton GA. Evaluation of clinical ladder participation in Norway. J Nurs Scholarsh. 2007;39(1):88-94. PubMed PMID: 17393972. Epub 2007/03/31. eng. 8. Bjork IT, Samdal GB, Hansen BS, Torstad S, Hamilton GA. Job satisfaction in a Norwegian population of nurses: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud. 2007 Jul;44(5):747-57. PubMed PMID: 16504197. Epub 2006/03/01. eng. 9. Nelson JM, Cook PF. Evaluation of a career ladder program in an ambulatory care environment. Nurs Econ. 2008 Nov-Dec;26(6):353-60. PubMed PMID: 19330969. Epub 2009/04/01. eng. 10. Torstad S, Bjork IT. Nurse leaders views on clinical ladders as a strategy in professional development. J Nurs Manag. 2007;15(8):817-24. 11. Knutheim AG, Bjørk IT. Klinisk spesialister styrker læring gjennom uformelle aktiviteter. Sykepleien Forskning. 2013;1(8):62-72. 12. Denzin NK, Lincoln YS. The SAGE Handbook of Qualitative Research: Thousand Oaks: SAGE publications; 2011. 13. Silverman. Interpreting Qualitative Data. Third edition ed. London: SAGE publications; 2006. 13 SIV K. STAFSETH, HANNE B. ALFHEIM, LISE-MERETE ALPERS, MONA AUSTENÅ, TOVE GJELLUM, ANN-MARIE STORSVEEN, MARI VÅRDAL OG METTE TØIEN

14. Røykenes K. Metodetriangulering et metodisk minefelt eller en berikelse av fenomener? Sykepleien Forskning. 2008 3(4):224-26. 15. Grønmo S. Samfunnsvitenskapelige metoder. Bergen: Fagbokforl.; 2004. XI, 440 s. p. 16. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzel; 2011. 376 s. p. 17. Rubin HJ, Rubin I. Qualitative interviewing : the art of hearing data 2 nd ed: Thousand Oaks, Calif. : Sage; 2005. IX, 291 p. 18. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health; 2012. XIV, 802 s. p. 19. Nortvedt F, Bjørk IT, Helseth S. Møte mellom pasient og sykepleier. Oslo: Gyldendal akademiske; 2002. 291 p. 20. Kirkevold M,. Vitenskap for praksis. Oslo: Gyldendal; 2002. 21. Benner P. Fra novise til ekspert : dyktighet og styrke i klinisk sykepleiepraksis. Oslo (København): Tano i samarbeid med Munksgaard; 1995. 212 p. 22. Durgahee T. Higher level practice: degree of specialist practice? Nurse Educ Today. 2002;23:191-210. 23. Jelstad B. Beyond Money: Intrinsic Work Motivation in profit and nonprofit organisations Bergen: Norges Handelshøyskole; 2007. 24. Eraut M, Steadman S, Furner J, Maillardet F, Miller C, Ali A, et al. Learning in the Professional Workplace: Relationships between Learning Factors and Contextual Factors American Educatiunal Research Assosiation (AERA) Research Conference San Diego2004. 25. Kane-Urrabazo C. Management's role in shaping organizational culture. J Nurs Manag. 2006 Apr;14(3):188-94. PubMed PMID: 16600006. Epub 2006/04/08. eng. 26. Dysvik A, Kuvaas B. The relationship between perceived training opportunities, work motivation and employee outcomes. International Journal of Training & Development. 2008;12(3):138-57. PubMed PMID: 33717471. 27. Kuvaas B. Lønnsomhet gjennom menneskelige ressurser: evidensbasert HRM. Bergen: Fagbokforlaget; 2008. 278 p. Academic positions in nursing science at the University of the Faroe Islands 14 Faculty of Natural and Health Sciences The University of the Faroe Islands invites applications for two positions in nursing science. The level of appointment will be as Associate Professor or Assistant Professor, depending on the qualifications of the applicant. The University aims to fill the positions on the 1st of September 2014. The positions The positions involve teaching and research in nursing science. The research will to a large extent be in the field of expertise of the employee. The candidates will have an active role in the development of degree programmes in nursing and health science. It is desirable that the applicants can indicate opportunities for collaboration with other nursing and health science institutions in the Faroe Islands and abroad. Qualifications Applicants must at least have a nurse education and a master s degree in health science. A Ph.D. degree is desirable. A prerequisite for an associate professor position is a Ph.D. degree, or equivalent research qualification, and good pedagogical skills and administrative experience in higher education and research. For the assistant professor position, a Ph.D. degree, or equivalent research qualification, is desirable. However, candidates with proven research capabilities do have VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 9 14 the option of writing a Ph.D. dissertation and developing their research and teaching skills during the term of the assistant professorship, which is ordinarily 4 years. The assistant professor position is a fixed term teaching and research position with prospects of securing a permanent associate professor position, provided that the requirements for this permanent position are fulfilled. Applications Applicants are invited to send their application including curriculum vitae, diplomas and maximum 5 of their most important publications, by email to umsokn@setur.fo with attention to The University of the Faroe Islands, Setursskrivstovan, J. C. Svabos gøta 14, FO 100 Tórshavn, Faroe Islands. The applications must be written in English. Terms of appointment The salary and general terms of appointment will be in accordance with agreements between the Ministry of Finance and the Faroese professional union Akademikarafelag Føroya. Closing date The closing date is on April 7th 2014. Contact Further information can be obtained by contacting Hans Pauli Joensen, hanspj@setur.fo, Dean of the Faculty of Natural Science and Health. Information about the University of the Faroe Islands can be found at www.setur.fo.

Monitoring depth of anaesthesia using auditory brainstem response: an exploratory clinical study 15 Catharina Larsson, CRNA, MSc, Emma Persson, CRNA, MSc, Fredrik Åhlander, MD, John Jahr, MD, PhD, Anders Johansson, RNAIC, associate professor. ABSTRACT Purpose: Various depth-of-anaesthesia monitors are available, but their trustworthiness is questioned. The aim of this study was to investigate brainstem auditory-evoked potentials during general anaesthesia using a specific audiometry method named SensoDetect Brainstem Evoked Response Audiometry (SD-BERA). Methods: Seven patients with American Society of Anaesthesiologists physical status I and II scheduled for elective orthopaedic surgery were assigned. Brainstem auditory evoked responses were recorded at different stages of anaesthesia. Bispectral index and end-tidal tension of Sevoflurane were measured at the same time. Results: The index (%) from pre-anaesthesia to anaesthesia were significantly reduced 100 [0-0] vs. 53 [49-72], respectively (p=0.0156). At extubation the index were set back to normal level with a significant increase from anaesthetized state, 102 [78-135] (p=0.0156). No significant difference could be observed between pre-anaesthesia and at extubation (p=0.6875). Conclusion: The findings imply that SD-BERA has a potential to measure depth of anaesthesia. KEY WORDS: Anaesthesia, Brainstem Evoked Response Audiometry Introduction Awareness during general anaesthesia is a result of an inadequate depth of anaesthesia (DoA) and the incidence is approximately 1-2% in patients at high risk (1-5). Traditional clinical signs of depth of anaesthesia can be unreliable and various DoA monitors are commercially accessible but not all of them are validated to the same extent (6-7). In previous studies, monitors like Bispectral Index (BIS) and Auditory evoked potentials (AEP) have been questioned in different contexts (3, 8-14). A reliable way of measuring DoA is sought (15-18) and thus, an improvement or further development of alternative means for monitoring DoA is needed. The latencies and amplitudes of the brainstem waves of AEP are called the auditory brainstem response (ABR). ABR measures the electrical activity of the subcortical nerve cells generated by neuronal activity in the auditory pathways in the brainstem, within the first 10 milliseconds (ms) following acoustic stimulation. The wave pattern consists of seven positive peaks, wave I is starting at the eight cranial nerve and extending into medulla (wave II). Wave III represents neuron activity at the level of auditory pons, and wave IV in the superior olivary complex (SOC). Wave V is believed to originate from the inferior colliculus (19-20). Available information about DoA and traditional ABR is limited. A recent and further development of a digital ABR by SensoDetect AB (Lund, Sweden), called SensoDetect Brainstem Evoked Response Audiometry (SD-BERA), has been developed as a diagnostic tool for psychiatric diseases, but has never been evaluated during general anaesthesia. Previous studies using traditional, analogue ABR show contradictory results regarding the effects from general anaesthesia (8, 15, 21-25). Therefore, the aim of this study was to investigate brainstem auditory-evoked potentials during general anaesthesia using SD-BERA. Method This prospective exploratory study was performed at Lund University Hospital during spring of 2012. After approval by the Regional Ethics Committee (Dnr: 2012/97, Lund, Sweden), seven consenting adult patients scheduled for elective orthopaedic surgery with American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status I and II were assigned. Patients were excluded if they had known or suspected neurologic disorder, or known or suspected hearing disabilities. Standard monitoring of vital parameters was started, and electrodes for monitoring with BIS and SD-BERA were placed before the induction of the anaesthesia. The surface electrodes were attached to the skin over the mastoid bones behind both ears, with a ground electrode placed on the forehead and a reference electrode placed on the vertex. The attachment surface was prepared with disinfectant and scrub before placement to optimize electrode contact and the stimuli were presented through TDH-50P-headphones. Absolute impedance and interelectrode impedance were measured before and after the experiments to verify that electrode contact was maintained (below 5000Ω) during the whole procedure. No active participation from the patients was required. Patients were instructed to close their eyes and relax after the headphones were applied to reduce myogenic artefacts. After a calm environment was achieved in the theatre, a stopwatch was started simultaneously with SD-BERA to match time with events in protocol and SD-BERA data. BIS were noted for the first time and stimuli were presented through the headphones to create a baseline in alert state. Stimuli were presented and evoked potentials recorded using SD- BERA (SensoDetect, Lund, Sweden). A series of 1300 clicks of acoustic stimuli was used. The sound was a square-shaped click tone used in a standard ABR. The intensity of the tones did not exceed 70 db. Divergent responses to stimuli, defined as the 10% of the 1300 responses with the largest range in volt, and the 10% with the narrowest range, were excluded as outliers. This was done to remove artefacts, for instance breathing, coughs, and movements. The remaining 1040 responses were used to establish an average wave pattern. An algorithm was also applied to filter specific artefacts like cardiac activity, and the frequency of adjacent electrical equipment (50Hz). The anaesthesia apparatus Dräger PrimusTM (Dräger Medical) with carbon dioxide absorber was used to perform the chosen anaes- CATHARINA LARSSON, EMMA PERSSON, FREDRIK ÅHLANDER, JOHN JAHR OG ANDERS JOHANSSON

thetic procedure and to monitor end tidal Sevoflurane concentration (PETsevo). For the BIS monitoring a BISTM MONITOR Model A- 2000TM (Aspect Medical Systems, Newton, MA, USA) was used. The chosen anaesthetic procedure was performed according to a previously published study (26). Patients were monitored with 3-lead ECG, SpO 2, inspiratory oxygen partial pressure (F i O 2 ) and sevoflurane expiratory partial pressure (P ET sevo) as analyzed by the ventilator. At the induction, all patients were pre-oxygenated with 100% oxygen for 3 4 minutes with fresh gas flow of 5 l/min. Anaesthesia was induced with 2 µg/kg Fentanyl and 1.5 3.0mg/kg Propofol. Muscle relaxant drugs used were Suxamethonium or Rocuronium bromide. Manual ventilation was assisted with 100% oxygen until tracheal intubation was performed. The Sevoflurane tension was regulated to 3% on the vaporizer, and after five minutes, the fresh gas flow was adjusted to 1.0 l/min with an unchanged Sevoflurane tension throughout the anaesthesia. Extra doses of Fentanyl (50-100 µg) were administered if the mean arterial blood pressure (MAP) increased > 20% above the initial baseline level. Hypotension was treated by head lowering, crystalloid or colloid infusion and/or 5-10 mg Ephedrine intravenously. All patients received 3-5 ml kg -1 h -1 of glucose 2.5 % with sodium (70 mmol C -1 ), chloride (45 mmol C -1 ) and acetate (25 mmol C -1 ) intravenously. Neuromuscular blockade was monitored. During the anaesthesia, the recording with SD-BERA and parameters as BIS and PETsevo were read simultaneously at specific time points and documented. The time points were defined as: Baseline (alert state, pre-anaesthesia =A), Anaesthetised I (ciliary reflex gone=b), Anaesthetised II (preceding first incision=c) and Extubation (D). The stimuli generate an ABR during two minutes, which is a mean of a continuous recording during this period of time. The ABR closest to the time point of interest was chosen. BIS and PETsevo were measured at the same time for depicting anaesthesia. Statistical analysis All recorded ABR waves were analysed in retrospect using GraphPad Prism. The aberrations in the recordings were confirmed by a computerized algorithm patented by SensoDetect. The wave pattern was analysed with respect to amplitudes and the data derived from the analysed amplitudes was indexed (SD-BERA Index) to specific values in percent. The alert state for each patient was established at an individual baseline set to 100%. The data are presented as median and interquartile range, and analysed using the non-parametric Friedman test to examine the difference between the matched data in the different time-points (A-D). A Wilcoxon matched pair test was also applied to detect differences between any matched data in the different time-points. A P-value < 0.05 was considered to indicate statistical significance. Results A total of seven patients fulfilled the inclusion criteria and were enrolled in the study. The indexes derived from the brainstem activity and BIS for each patient at the different time points (A-D) are presented in table 1. However, one of the seven patients did not fulfil all the measurement with BIS, because of BIS-monitoring failure. Table 1. Individual index for each patientʼs brainstem auditory response (SD-BERA) and BIS, at the different time points A-D (N=7 SD-BERA and N=6 BIS). Gender (age/yr) Female (20) SD-BERA (%) BIS Female (28) SD-BERA (%) BIS Female (57) SD-BERA (%) BIS Male (22) SD-BERA (%) BIS Male (23) SD-BERA (%) BIS Male (34) SD-BERA (%) BIS Male (37) SD-BERA (%) BIS A 100-100 97 100 97 100 98 100 98 100 98 100 98 The index and end-tidal sevoflurane concentrations (P et Sevo) for all the patients with the dispersion degree at the time points (A-D) is displayed in Table 2. At extubation (time point D) the median index was set back to values round the baseline (time point A). B 57-52 65 49 36 79 65 72 31 53 80 47 32 C 68-45 33 54 27 67 30 74 34 53 35 50 32 D 102-173 92 56 97 135 91 130 97 78 98 80 97 Table 2. Indexes for SD-BERA, BIS and end-tidal sevoflurane concentrations (PetSevo) at presented time points: Baseline (alert state, pre-anaesthesia =A), Anaesthetised I (ciliary reflex gone =B), Anaesthetised II (preceding first incision =C) and Extubation (D). Values are expressed as median and [interquartile range], N=7 SD-BERA, N=6 BIS and N=7 P et Sevo. SD-BERA (Index %) A 100 [86-105] B 53 [49-72] C 54 [50-68] D 102 [78-135] BIS (Index) 98 [97-98] 50.5 [31.75-68.75] 32.5 [29.25-34.25] 97 [91.75-97.25] PetSevo (%) 0 [0.0] 0 [0.0] 2.1 [1.8-2.3] 0.4 [0.2-0.5] 16 Measures from SD-BERA differed between anaesthetic (B and C) and non-anaesthetic states (A and D), measures demonstrated statistical differences between A:B (p=0.0156), A:C (p=0.0156), B:D (p=0.0156) and C:D (p=0.0156) and no difference could be observed between measures B:C (p=1.000) and A:D (p=0.6875), respectively. VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 15 18

Discussion The main finding in the present study is a significant difference in amplitudes of wave V between anaesthetised (time point B and C) and defined alert state (time point A and D) (Table 2). This finding is consistent with some of the existing literature and implies that SD-BERA has a potential to measure depth of anaesthesia measuring differences in the wave V amplitude (15, 21). Many studies has focused on the differences in latencies with contradicting results (8, 24-25), but in this study we focused on amplitudes and demonstrate significant changes in wave V. Interestingly, there is a wide distribution in individual indexes around the baseline at extubation (Table 1 and 2). To our knowledge, there is no existing data that indicates such variations (rebound effect) in the context of using anaesthetic agents in humans. This phenomenon may be explained in pharmacological or psychological terms. In pharmacological terms it is known that a rebound effect could arise following discontinuation of sedative substances (27). Furthermore, the chosen anaesthetic procedure used sevoflurane for maintenance after induction with propofol. Young-Shin and colleagues compared emergency agitation between sevoflurane and propofol in adults and the results demonstrates that 45% of the patients in the sevoflurane group developed emergency agitation compared to 10% when using propofol (28). It can t be ruled out that this phenomenon occurred during the present phase of extubation in the current study and that this phenomenon is demonstrated with the values above 100%, detected by the SD- BERA. Further research has to be done to clarify this issue. According to other interferences with anaesthetic agents it is suggested that ABR are not influenced by central or peripheral muscle relaxants. To present authors this knowledge is only demonstrated in a few animal studies. However, ABR is a commonly used method to determine hearing sensitivity in animals, using either isoflurane or ketamine anaesthesia. In an animal study designed by Ruebhausen et al., they concluded that hearing thresholds obtained with isoflurane were on average elevated across a broad frequency range compared to ketamine (29). This significant effect, generated from different anaesthetic agents, demonstrates a substantial difference between general anaesthetics on ABR sensitivity. Therefore, potential mechanisms and further implications for ABR during general anaesthesia to detect DoA, had to be evaluated and discussed. Table 1 depicts the observed relationship between SD-BERA and BIS, including all time points. Validity is difficult to quantify in this context, as there is no accepted gold standard measure of anaesthetic depth (7). To be able to validate DoA monitoring, Bruhn and colleagues highlight the importance of comparing the actual instrument with the states of unconsciousness and the plasma concentration of the anaesthetic drug (7). In the present study PETsevo is utilized; however, a more reliable and precise measurement would have been to use arterial Sevoflurane tensions (Pasevo), as in the presented reference by Enekvist et al (27). This may be considered in future studies. However, BIS and PETsevo were used for depicting anaesthesia in correlation with SD-BERA, demonstrating adequate levels according to used and excepted values. There are some important limitations of the present study. An ABR is an average of two minutes of data recording and the SD-BERA index will be an approximation if the patient is not in a steady state. However, the aim of the present study was to explore the potential of the method. In order to validate the method in further studies, more exact time points should be chosen and eventually a real-time analysis approach should be performed. The operative setting in which electroencephalographic data were collected could have affected the outcome. Artefacts are a critical issue for the method. Interference of other instruments used in the operating room, as well as the surgery itself could potentially affect the outcome, as well as artefacts of neuronal origin such as suppression of cortical activity during general anaesthesia. Another limitation is that we don t measure body temperature among the patients, even though studies indicate affected brainstem response in association with hypothermia. However, it s been reported that the body temperature must decrease below 28 ºC to affect the ABR (30-33). A possibility for decreasing the dispersion degree in time point D would be if the extubation procedure occurred more standardised, in a manner that the patients surely would be back at a similar alert state. Another limitation is the small number of participants, but considering the design where intra-individual responses were studied, it was still possible to achieve convincing results. The fact that the technique is able to detect consistent differences of amplitudes at certain time points during the procedure is promising. In consideration to present and previous studies, further research is needed focusing on the use of SD-BERA to find further traits that can support the results of this study, but also investigate if SD-BERA has a potential of a more detailed quantification of DoA. Furthermore, future research may show the potential to DoA in context with intravenous agents alone. According to studies, BIS thresholds do not appear to be independent of the combinations of anaesthetic agents administered (10-13). Baas and colleagues also presents limitations with AEP in association with opioids and peripheral analgesics, which as well may motivate to further investigation of these findings in the same context with SD-BERA (34). Conclusion The findings in this study imply that SD-BERA has a potential to measure depth of anaesthesia. Acknowledgements Special thanks to the staff at Department of Perioperative Care at Lund University Hospital for assistance to make this study viable. We would also like to thank SensoDetect for support and inspiration and declare that the authors have no conflict of interest. Accepted for publication 16.09.2013 Catharina Larsson, CRNA, MSc 1, Emma Persson, CRNA, MSc 1, Fredrik Åhlander, MD 2, John Jahr 3, MD, PhD, Anders Johansson, RNAIC, associate professor 1*. 1 Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, P.O. Box 157, 221 00 Lund, Sweden 2 Clinical Memory Research Unit, Department of Clinical Sciences Malmö, Lund University, Malmö, Sweden 3 Department of Intensive- and Perioperative Care, Lund University Hospital, S-221 85, Lund, Sweden * Corresponding author: Anders Johansson, Department of Health Sciences, Faculty of Medicine, P.O. Box 157, 221 00 Lund, SwedenSweden. Phone: +46 46 2221930, E-mail: anders.johansson@med.lu.se References 1. Mashour GA, Orser B A, Avidan MS. Intraoperative awareness. From neurobiology to Clinical Practice. Anesthesiology 2011; 114: 1218-1233. 2. Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ. Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesthesia & Analgesia 2009; 108: 527-535. 3. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searlman AC, Selvidge JA, Saager L, Turner MS, Rao S, Bottros M, Hantler C, Jacobsohn E, Evers AS. Anesthesia Awareness and the Bispectral Index. The New England Journal of Medicine 2008; 358: 1097-1108. 4. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and recall during general anaesthesia. Facts and feelings. Anaesthesology 1993; 79: 454-464. 5. Lennmarken C, Bildfors K, Enlund G, Samuelsson P, Sandin, R. Victims of awareness. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002; 46: 229-231. 6. Struys MM, Jensen EW, Smith W, Smith NT, Rampil I, Dumortier FJ, Mestach C, Mortier EP. Performance of the ARX-derived auditory evoked potential index as an indicator of anesthetic depth: a comparison with bispectral index and hemodynamic measures during propofol administration. Anesthesiology 2002; 96: 803 16. 7. Bruhn J, Myles S, Sneyd R, Struys MMRF. Depth of anaesthesia monitoring: what s available, what s validated and what s next? British Journal of Anaesthesia 2006; 96: 85-94. 17 CATHARINA LARSSON, EMMA PERSSON, FREDRIK ÅHLANDER, JOHN JAHR OG ANDERS JOHANSSON

8. Magni G, Rosa IL, Melillo G, Savio A, Rosa G. A comparison between sevoflurane and desflurane anesthesia in patient undergoing craniotomy for supratentorial intracranial surgery. Anesthsia & Analgesia. 2009;109: 567-71. 9. Choi EM, Min KT, Lee JR, Lee TK, Choi SH. Effect of a single dose of esmolol on the biospectral index to ebdotracheal intubation during desflurane anesthesia. Korean Journal of Anesthesiology. 2013; 64: 420-425. 10. Duchateau FX, Saunier M, Larroque B, Josseaume J, Gauss T, Curac S, Wojciechowski-Bonnal E, Mantz J. Use of biospectral index to monitor the depth of sedation in mechanically ventilated patients in the prehospital setting. Emergency Medical Journal. 2013; 25:. 11. Chidambaran V, Sadhasivam S, Diepstraten J, Esslinger H, Cox S, Schnell BM, Samuels P, Inge T, Vinks AA, Knibbe CA. Evaluation of propofol anesthesia in morbidly obese children and adolescents. BMC Anesthesiology. 2013; 13: 8-12. 12. Vernon JM, Lang E, Sebel PS, Manberg P. Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanil or isoflurane/alfentanil anesthesia. Anesthesia & Analgesia 1995; 80: 780-785. 13. von Delius S, Thies P, Rieder T, Wagenpfejl S, Herberich E, Karagianni A, Frimberger E, Meining A, Ludwig L, Ebert MP, Schulte-Frohlinde E, Ney B, Prinz C, Schmid RM, Huber W. Auditory evoked potentials compared with bispectral index for monitoring of midazolam and propofol sedation during colonoscopy. American Journal of Gastroenterology 2009; 104: 318-325. 14. Blusse van Oud-Albas HJ, Peters JW, de Leeuw TG, Vermeylen KT, de Klerk LW, Tibboel D, Klein J, Weber F. A comparison in adolescents of composite auditory evoked potential index and bispectral index during propofol-remifentanil anesthesia for scoliosis surgery with intraoperative wake-up test. Anesthesia & Analgesia 2008;107: 1683-1688. 15. Manninen PH, Lam AM, Nicholas JF. The effects of Isoflurane and Isoflurane-Nitrous oxide anesthesia on brainstem auditory evoked potentials in humans. Anesthesia & Analgesia 1985; 64: 43-47. 16. Muncie L, McCandless DW. Auditory brainstem response. In: McCandless DW, eds. Kernicterus, Contemporary Clinical Neuroscience. New York: Humana Press c/o Springer Science, 2011; 175-187. 17. Stockard JJ, Rossiter VS. Clinical and pathologic correlates of brain stem auditory response abnormalities. Neurology 1977; 4: 316-325. 18. Dubois, MY, Sato S, Chassy J, Macnamara TE. Effect of Enflurane on brainstem auditory evoked responses in humans. Aneshesia & Analgesia 1982; 61: 898-902. 19. Tooley MA, Grennslade GL, Prys-Roberts C. Concentration-related effects of propofol on a Auditory evoked response. British Journal of Anaesthesia 1996; 77: 720-726. 20. Bertram CA, Scheller M D, Daunderer M, Pipa G. General Anesthesia Increases Temporal Precision and Decreases Power of the Brainstem Auditory-evoked Response-related Segments of the Electroencephalogram. Anesthesiology 2009; 111: 340-355 21. Thornton C, Konieczko KM, Knight AB, Kaul B, Jones JG, Dore CJ, White DC. Effect of propofol on the AER and oesophageal contractility. British Journal of Anaesthesia 1989; 63: 411-417. 22. Schwender D, Golling W, Klasing S, Faber Zullig, E, Poppel E, Peter K. Effects of surgical stimulation on mid latency auditory evoked potentials during general anaesthesia with propofol/fentanyl, isoflurane/fentanyl and flunitrazepam/fentanyl. Anaesthesia 1994; 49: 572-8. 23. Enekvist B, Bodelsson M, Sturesson LW, Johansson A. Larger tidal volume increases sevoflurane uptake in blood: a randomized clinical study. Acta Anaesthesiologica Scandinavia 2010; 54: 1111 1116. 24. Minot R, Luthringer R, Macher JP. Effect of moclobemide on the psychophysiology of sleep/wake cycles: a neuroelectrophysical study of depressed patients administered with moclobemide. International Clinical Psychopharmacology 1993; 7: 181-189. 25. Young-Shin K, Young KC, Young SC, Jin-Hye M, So WA, Jong WY, Sang EL, Yong KL. A comparative study of emergence agitation between sevoflurane and propofol anesthesia in adults after closed reduction of nasal bone fracture. Korean J Anesthesiol 2012; 63: 48-53. 26. Ruebhausen MR, Brozoski TJ, Bauer CA. A comparison of the effects of isoflurane and ketamine anesthesia on auditory brainstem response (ABR) thresholds in rats. Hearing Research 2012; 287: 225 29. 27. Bridger MWM, Graham JM. The influence of raised bodytemperature on auditory evoked brainstem response. Clinical Otoralyngology 1985; 10: 195-199. 28. Hett DA, Smith DC, Pilkington SN, Abbott TR. Effect of temperature and cardiopulmonary bypass on the auditory evoked response. British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 293-296. 29. Stockard JJ, Sharbrough FW, Tinker JA. Effects of hypothermia on the human brainstem auditory response. Annals of Neurology 1978; 3: 368-370. 30. Markand ON, Lee BI, Warren C, Stoelting RK, King RD, Brown JW, Mahomed Y. Effects on hypothermia on brainstem auditory evoked potentials in humans. Annals of Neurology 1987; 22: 507-513. 31. Baas JMP, Milstein J, Donlevy M, Grillon C. Brainstem Correlates of Defensive States in Humans. Biology Psychiatry 2006; 59: 588-593. 18 VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 15 18

Tverrprofesjonell e-læring som pedagogisk verktøy i helse- og sosialfagutdanninger 19 Frøydis Vasset, Førsteamanuensis. Inger Elisabeth Bergum, Høgskolelektor. Hans Inderhaug, Høgskolelektor. Synnøve Hofseth Almås, Førsteamanuensis. INTERPROFESSIONAL E-LEARNING AS A PEDAGOGICAL TOOL IN HEALTH AND SOCIAL CARE EDUCATIONS ABSTRACT Background: In order to comply with society s demand for efficient health and care services, the political authorities have indicated the necessity for students to acquire interprofessional collaboration skills. Aim: The purpose of this study has been the mapping of the students experiences concerning interprofessional workshops and e-learning. Method: Online discussions, open online questions and focus group interviews were analyzed via text analyses. Findings/Conclusion: The results showed that the students found this pedagogical intervention useful in gaining knowledge about other profession practitioners responsibilities and also recognized the usefulness of this expertise for the entering into interprofessional work situations. KEY WORDS: Interprofessional learning, e-learning, workshop, health and social students Tverrprofesjonell kompetanse og samarbeidslæring i velferdsutdanningene Samarbeidsevne fremheves av verdens helseorganisasjon (WHO) som et grunnlag for tverrprofesjonell samarbeidskompetanse [1, 2]. WHO er opptatt av at dette omfatter den evnen en tverrprofesjonell gruppe har til å løse problemer, handle fleksibelt og inkludere ulike profesjoner. Dette innebærer kunnskap om gruppedynamikk og om hvordan grupper kan fungere. Gruppemedlemmer forutsettes å ha evne til å reflektere og analysere ulike handlingsalternativer og gjøre fornuftige situasjonsvurderinger. I tillegg må profesjonelle yrkesutøvere ha evne til å uttrykke seg verbalt. Med andre ord vil kommunikasjonsevnen understøtte hele konstruksjonen i en gruppe og være en forutsetning for et effektivt tverrprofesjonelt samarbeid [3, 4]. Det er viktig at studenter tilegner seg evne til å samarbeide på tvers av profesjonsgrenser i sin utdanning. Dette vil kunne gi kunnskap om ulike profesjonsutøvere sin kompetanse og rolle i samfunnet [4]. For å initiere læring til samarbeid på tvers av profesjonsgrenser har de politiske myndighetene i Norge innført en felles, generell innholdsdel i rammeplaner for alle velferdsutdanningene. En sentral begrunnelse for dette politiske vedtaket var å styrke studenters evne og vilje til tverrprofesjonelt samarbeid og dermed øke kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten [5]. Intensjonen var at felles studiepoeng skulle implementeres som tverrprofesjonell samarbeidslæring (TPS), men det var ikke uttalt krav om dette. Å implementere felles innholdsdel for velferdsutdanningene som tverrprofesjonelle aktiviteter, synes imidlertid å være kritisk for at studentene utvikler en mer positiv oppfatning om tverrprofesjonalitet [6]. I den siste meldingen til stortinget om velferdsutdanningen, er det klare føringer for TPS. Det vurderes å innføre en felles forskrift for alle velferdsutdanninger med krav om TPS [7]. Teoretiske tilnærminger til tverrprofesjonell samarbeidslæring TPS, eller interprofessional education, defineres som occasions when two or more professions learn from, with and about each other to improve collaboration and the quality of care [8:19]. Denne type læring kjennetegnes ikke bare ved å lære det samme, men også lære om, av og med hverandre og forutsetter en form for interaksjon mellom studentene, fysisk eller online. Interaksjonen særmerkes i arbeidsgrupper. Det vil si all interaksjonen som finner sted mellom gruppedeltakerne i den konkrete situasjonen. Interaksjon kan imidlertid forstås på minst tre forskjellige måter. Interaksjonen mellom deltakerne. Samspill mellom forskjellige tenkemåter, kunnskap, ideer og argumenter. Interaksjonen mellom det som sies i gruppen og den større sosiokulturelle sammenhengen [9]. Studentene kan få økt forståelse for andre profesjoners fagfelt og ansvar. Bare pedagogiske metoder som impliserer gjensidig læring betegnes som TPS [10]. Ved å utvikle felles forståelsesramme og en felles identitet som velferdsarbeider, vil kommunikasjon mellom ulike profesjoner kunne forbedres [7]. Gill and Ling fremhever at TPS har minst tre av følgende komponenter: 1. Gjensidig erfaring og læring med andre 2. Kunnskap om andre sitt arbeid, roller og ansvarlighet 3. Kunnskap fokusert på ferdigheter og strategier for samarbeid [11]. Både prosessen og innholdet i denne modellen vil forsterke mulighetene til at studentene arbeider sammen på tvers av profesjonsgrenser. Forfatterne understreker at TPS ikke bare øker kunnskap, men forbereder også studentene til å samarbeide mer effektivt med yrkesutøvere fra andre profesjoner i fremtiden [11]. Forskning viser at studenter, gjennom TPS, vil lære å kjenne, respektere og sette pris på deltakere fra andre profesjoner, til tross for ulikheter, og sette vekk fordommer og stereotypier. Som forfatterne understreker, er det én ting å bringe studenter sammen, noe annet å gjøre de i stand til å lære fra, med og om hverandre [12, 13]. I følge Allport skal deltakere ha lik status, arbeide om et felles mål, ha institusjonell støtte og samarbeide med hverandre [14]. Disse aspektene er senere blitt utvidet og er i dag kjent som Kontakthypotesen. Slike sosialpsykologiske perspektiver erkjenner at negative stereotyper er barrierer for å få til et effektivt tverrprofesjonelt samarbeid [15]. På den andre side, mener Gordon at de fleste mennesker som har fordommer vil unngå å ha kontakt med mennesker de ikke liker. Derfor vil deltakere i en tverrprofesjonell gruppe være de som er minst fordomsfulle [15]. E-læring som pedagogisk verktøy i TPS Små høgskoler med en eller få velferdsutdanninger kan ha logistiske utfordringer, slik som geografi og fagplaner, ved implementering av TPS. Forskning beskriver bruk av e-læring som et hjelpemiddel for å overvinne slike logistiske utfordringer [16]. Dermed kan studenter fra ulike institusjoner og regioner innlemmes i samme læresituasjon. Det en økende interesse for å bruke e-læring som pedagogisk verktøy i skolene, gjerne kombinert med fysisk møte [16]. Tidligere forskning FRØYDIS VASSET, INGER ELISABETH BERGUM, HANS INDERHAUG OG SYNNØVE HOFSETH ALMÅS

viser også at det er lite forståelse for hvordan læring online foregår [17]. Mye av forskingslitteraturen om e-læring og TPS er deskriptiv. Studenter som har deltatt i TPS, der workshop og e-læring er anvendt som intervensjoner, har en større forståelse for verdien av tverrprofesjonalitet [18]. En annen studie viser at både de ansatte og studenter har størst fokus på alle ulikhetene mellom de forskjellige profesjonene [19]. Tidligere forsking viser også at studenter som deltar i online TPS trekker frem både fordeler og ulemper ved TPS og e-læring, men samarbeidet online på en god måte [16]. Forsking viser videre at en visuell case gir studentene god kunnskap om tverrprofesjonelt samarbeid. E-læring som metode kan bidra til at studenter bruker mer tid på å formulere sine refleksjoner og begrunninger [17]. Studenter som deltar i workshop og TPS e-læring, tilegner seg kunnskap om samarbeid. Studentene lærer med og fra hverandre og verdsetter tverrprofesjonelt samarbeid [18]. Casebaserte scenario vil kunne stimulere til vellykket TPS [20]. Workshop og e-læring som modell for TPS Denne studien er en del av et landsomfattende prosjekt, Collaboration Across professional Boundaries (CAB) [21]. Fokuset i dette prosjektet var kvalifisering for samarbeid mellom studenter i velferdsutdanninger, slik at helse- og omsorgssektoren kan gi best mulig tjenestetilbud. Prosjektet har hatt som siktemål 1) å kartlegge velferdsutdanningene sine forberedelser til tverrprofesjonell samarbeidspraksis, 2) å initiere og prøve ut mulige modeller for TPS og 3) å evaluere tiltak og prosesser. For å prøve ut en modell for TPS, ble det gjennomført et samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Molde og Høgskolen i Ålesund høsten 2011. Her inngikk en case, i form av en filmsnutt, og e-læring som pedagogiske metoder. Spørsmålet er hvilke pedagogiske metoder som er egnet til at studentene utvikler tverrprofesjonell samarbeidskompetanse. I denne artikkelen vil forskningsspørsmålet være: Hvordan erfarer studenter fra ulike velferdsutdanninger tverrprofesjonell workshop og e-læring? Metode Modell for tverrprofesjonelt samarbeid: Figur I Først ble det arrangert en workshop der studenter fra ulike profesjoner og høgskoler møttes. En case, som illustrerte manglende tverrprofesjonelt samarbeid, ble vist for å stimulere studentene til å reflektere over ulike utfordringer ved tverrprofesjonelt samarbeid. Casen handlet om en situasjon på et legekontor, der en vernepleier og en sykepleier følger en som er psykisk utviklingshemmet til laboratoriet. Dette for at en bioingeniør skulle ta blodprøve av pasienten. Studentene ble deretter delt i to grupper på tvers av utdanninger og høgskoler. Videre diskuterte sykepleier-, vernepleier- og bioingeniørstudentene sine fremtidige roller i helse- og omsorgssektoren. Studentene utviklet problemstillinger som var knyttet til casen. I løpet av den etterfølgende uken diskuterte studentene med hverandre og arbeidet med et utkast til et samskrivingsdokument på Fronter (kommunikasjons- og læringsplattform). Studentene hadde tilgang til fire filmsnutter med power-point presentasjoner som ressursforelesninger på Fronter. Det ble gitt lenker til anbefalt litteratur. Studentene fikk veiledning og tilbakemelding på dokumentene online. Samskrivingsdokument ble innlevert på Fronter etter tre uker. Kvalitativ forskningsmetode I prosjektet ble kvalitativ forskningsmetode anvendt, som inkluderte diskusjoner, online åpne spørsmål og fokusgruppeintervju [22-26]. Det finnes et stort antall innfallsvinkler til analyser av kvalitative data [23, 24]. I analysen av datamaterialet ble tekstanalyse anvendt. Beskrivelse av utvalg Fire sykepleier- og syv vernepleierstudenter ved Høgskolen i Molde og fire sykepleier- og fem bioingeniørstudenter fra Høgskolen i Ålesund deltok i prosjektet. Alle studentene tilhørte tredje semester i en bachelorutdanning. Studentene ble oppfordret til å delta i prosjektet. Noen meldte seg frivillig til å delta og andre ble av praktiske årsaker inkludert i utvalget. Studentene ble delt i to grupper, med ti deltakere i hver gruppe for at alle utdanningene skulle være representert. Sammensetningen av gruppene ble valgt for å gjøre gruppeprosessen mindre sårbar. Derfor ble minst to studenter fra hver utdanning representert i hver gruppe. Gruppene ble forholdsvis store, men Wilkerson [9] mener at det bør være om lag åtte deltaker i slike grupper. Analyse Forskning indikerer at språk alltid medfører en form for kategorisering. Tekstanalyse handler om å føre sammen tekst og kontekst og kartlegge innholdet og defineres som en systematisk reduksjon av tekst til et sett med kategorier som illustrerer de ulike aspekter i teksten [25]. En slik analyse omfatter ikke noen spesiell teoretisk antakelse om hvordan betydningen skapes. Det er meningsinnholdet som beskrives i interaksjonen som er underliggende [25, 27]. Det finnes ulike interaksjonsnivå: Interaksjonen mellom deltakerne i gruppen. Samspill mellom forskjellige tenkemåter, kunnskap, ideer og argumenter. Interaksjonen mellom det som sies i gruppen og den større sosiokulturelle sammenhengen [9]. Alle disse interaksjonsnivåene synes å være relevant i analysen av datamaterialet fra studentenes diskusjon på Fronter og online åpne spørsmål. 20 VÅRD I NORDEN 1/2014. PUBL. NO. 111 VOL. 34 NO. 1 PP 19 23 Fokusgruppeintervjuene ble transkribert. Det ble gjort en innholdsanalyse for å identifisere hovedkategorier. Analysen av datamaterialet ble gjennomført i tre trinn: Trinn 1 gikk ut på å lese gjennom fokusgruppeintervjuene for å danne et inntrykk av sentrale trekk i det transkriberte materialet. Trinn 2 var en kritisk forståelse av utvalgte sitater for å illustrere kategorier i analysen. Trinn 3 bestod i å velge ut sitat for å belyse kategorier [28]. Studentenes diskusjon på Fronter Gruppene hadde en åpen og aktiv online diskusjon på Forum i Fronter i løpet av perioden. Forum diskusjonene hadde henholdsvis 65 og 80 innlegg og ble analysert som en tekstanalyse. Forskerne, som også fungerte som veiledere, hadde tilgang til kommunikasjonen som grunnlag for analyse. Online åpne spørsmål For å få et innblikk i studentenes erfaringer med workshop og online TPS ble studentene bedt om å beskrive: 1) sider ved workshop og online TPS som var læringsmessig nyttig i forhold til å få innsikt i hverandres profesjoner og 2) sider ved workshop og online TPS som var læringsmessig nyttig i forhold til å lære om samarbeid på tvers av profesjonsgrenser. Fokusgruppeintervju I fokusgruppeintervju er det vanligvis samspillet intervjupersonene i mellom som er hovedfokuset [27]. Et fokusgruppeintervju ble gjennomført på hver høgskole. Begge fokusgruppene hadde henholdsvis fire og