Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet

Oslo kommune Kommunerevisjonen Rapport 9/2008 Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet 2008 Kommunerevisjonen integritet og verdiskaping

Rapport nr. 9 2008 Publikasjoner fra Kommunerevisjonen i Oslo 1/2007 Oppfølgingsundersøkelse Undervisningsbygg Oslo KF 2/2007 Kontroller i og rundt det elektroniske bestillings- og fakturasystemet i Oslo kommune 3/2007 Intern kontroll i og rundt IT-systemer Samlerapport 2006 4/2007 Offentlige anskaffelser etterlevelse av regelverk 5/2007 Bydelenes bruk av korttidsplasser 6/2007 Økonomisk forvaltning av brukermidler i samlokaliserte boliger 7/2007 Bydelenes behandling av søknad om fast plass i sykehjem 8/2007 Tildeling av spillemidler til idrettsanlegg 9/2007 Skolefritidsordningen i Oslo kommune status for tilbudet 10/2007 Saksbehandling døgnovernattingssteder Bydel Gamle Oslo og Bydel Østensjø 11/2007 Psykisk helsearbeid tre bydelers samarbeid med spesialhelsetjenesten 12/2007 Anskaffelsesrutiner i Boligbygg Oslo KF 13/2007 Anskaffelsesrutiner i Oslo Havn KF 14/2007 Leveranser fra PEAB Norge AS til Undervisningsbygg Oslo KF 15/2007 Leveranse og journalføring i hjemmesykepleien 16/2007 Systemgjennomgang av byggesaksprosesser i Plan- og bygningsetaten 17/2007 Offentlige anskaffelser i Renovasjonsetaten 1/2008 Bydelenes tilsyn, oppfølging og kontroll ved fosterhjemsplasseringer. Oppfølging av rapportene 23/2004 og 29/2004 om barn i fosterhjem 2/2008 Internkontroll i og rundt Socio 3/2008 Anskaffelser i Kollektivtransportproduksjon AS 4/2008 Forvaltning av utplassert kunst 5/2008 Økonomisk styring og oppfølging av investeringsprosjekter i Omsorgsbygg Oslo KF 6/2008 Behandling av drosjeløyvesaker 7/2008 Kjøp av hjemmehjelpstjenester fra private leverandører anskaffelse, kontroll og tilrettelegging. 8/2008 Offentlige anskaffelser i Energigjenvinningsetaten For mer informasjon om Kommunerevisjonen og våre rapporter se www.krv.oslo.kommune.no

Intern kontroll i og rundt Socio Forord Denne rapporten er et resultat av forvaltningsrevisjonsprosjektet Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet. Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave for Oslo kommune etter kommuneloven av 25. september 1992 med endringer av 12. desember 2003. Formålet med forvaltningsrevisjon er med virkning fra 1. juli 2004 nedfelt i kommuneloven 77 nr. 4 som har følgende ordlyd: «Kontrollutvalget skal påse at kommunens eller fylkeskommunens regnskaper blir revidert på en betryggende måte. Kontrollutvalget skal videre påse at det føres kontroll med at den økonomiske forvaltning foregår i samsvar med gjeldende bestemmelser og vedtak, og at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets eller fylkestingets vedtak og forutsetninger (forvaltningsrevisjon).» Undersøkelsen er gjennomført av Arve Alstad som prosjektleder og Morten A. Engebretsen som prosjektmedarbeider. I tillegg deltok oversykepleier Berith Langbach, Aker universitetssykehus HF, i observasjoner. Prosjektet ble vedtatt av kontrollutvalget 19. januar 2006, sak 10/06. Prosjektet sorterer under fokusområde sektorer med store brukergrupper i overordnet plan for forvaltningsrevisjon vedtatt av bystyret 16. mars 2005. Vi vil takke Nordseterhjemmet for nødvendig bistand i løpet av prosjektet. 3. juni 2008 Johnny Pedersen avdelingsdirektør Arve Alstad prosjektleder Kommunerevisjonen 1

Rapport nr. 9 2008 2 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet Innhold Hovedbudskap... 5 Sammendrag........................... 5 1. Innledning.... 6 1.1 Problemstilling...6 1.2 Revisjonskriterier.................. 7 1.3 Metode...7 1.4 Nordseterhjemmet................. 7 1.5 Rapportens disposisjon...8 2. Produksjonssystemet i avdelinger med. ordinære langtidsplasser................ 9 2.1 Kvalitetssystem, styringsinformasjon, dokumentasjon m.v.... 9 2.2 Informasjon til beboere og pårørende...11 2.3 Lokaler og utstyr................. 12 2.4 Bemanning, kompetanse og opplæring.. 14 3. Tjenestekvalitet i avdelinger med ordinære. langtidsplasser....................... 17 3.1 Aktivisering og stimulering.......... 17 3.2 Ernæring og forhold ved måltider..... 18 3.3 Personlig stell, herunder daglig tannstell. 20 3.4 Lege, medisinering, tannlege... 21 3.5 Renhold og vask av klær........... 23 4. Konklusjoner og anbefalinger...25 4.1 Konklusjoner.................... 25 4.2 Anbefalinger.................... 25 5. Høringsuttalelser og Kommunerevisjonens. vurdering av disse...27 5.1 Høringsuttalelser fra Nordseterhjemmet. 27 5.2 Høringsuttalelser fra Sykehjemsetaten.. 27 5.3 Kommunerevisjonens kommentarer.... 27 Referanser...28 Vedlegg 1: Metode... 29 Vedlegg 2: Revisjonskriterier... 31 Vedlegg 3: Tilbakemelding fra Nordseterhjemmet.35 Vedlegg 4: Tilbakemelding fra Sykehjemsetaten.. 36 Kommunerevisjonen 3

Rapport nr. 9 2008 4 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet Hovedbudskap Kvaliteten på pleie- og omsorgstjenesten ved Nordseterhjemmet var etter Kommunerevisjonens vurdering i hovedsak tilfredsstillende på viktige områder som personlig stell og renhold av lokaler. Sykehjemmet kunne samtidig forbedre seg på flere områder, særlig kunne aktivisering og stimulering av beboerne forbedres. Sykehjemmet hadde også et forbedringspotensial med hensyn til dokumentasjon av tiltak, behov og status for beboerne. Sammendrag Kommunerevisjonen har undersøkt kvaliteten på pleie- og omsorgstjenesten ved Nordseterhjemmet i Bydel Nordstrand. Undersøkelsen er basert på dokumentgjennomgang, intervjuer/samtaler og observasjoner. Rapporten viser status ved sykehjemmet i perioden oktober 2007 til januar 2008. Hovedkonklusjoner Det var en del positive trekk ved kvaliteten på pleieog omsorgstilbudet ved de avdelingene som ble omfattet av undersøkelsen på Nordseterhjemmet. Dette gjaldt blant annet på følgende områder: Pårørende og beboere ga uttrykk for at det var mange vennlige og dyktige pleiere. Det stellet vår pleiefaglige konsulent observerte ble utført med tilfredsstillende faglig standard. Sykehjemmet hadde lege i 90 % stilling, og hadde etter vår vurdering et godt fungerende samarbeid mellom lege og de andre faggruppene. Sykehjemmet tilbød flere organiserte aktiviteter som ble godt mottatt av beboerne. Mat ble servert hyppig på dagtid og etter den enkeltes behov. Det var et godt utvalg av pålegg til brødmaten. Det var også mulig å velge mellom ulike middagsretter, men det krevde at det ble gitt beskjed om dette flere dager på forhånd. Atmosfæren rundt måltidene var generelt god. De som trengte hjelp til å spise, fikk det i de situa sjonene vi observerte. Renholdet av fellesarealer var tilfredsstillende. Sykehjemmet hadde utarbeidet en omfattende informasjonsbrosjyre som alle beboere hadde tilgjengelig i informasjonspermen på rommet. Informasjonsbrosjyren inneholdt også kommunens kvalitetskrav. På de undersøkte avdelingene hadde Nordseterhjemmet samtidig et forbedringspotensial blant annet på følgende områder: Sykehjemmets internkontroll- og kvalitetssystemet og den skriftlige dokumentasjonen av planer, tiltak, tilstander og andre forhold som er av betyd ning for tjenesten ved sykehjemmet var ikke fullstendig og til dels lite oppdatert. Fellesarealene var dårlig tilrettelagt for aktiviteter. Beboertoalettene var ikke dimensjonert for rullestolbrukere, dette medførte dårlig tilgjengelighet for brukerne og bidro til vanskelige og tunge arbeids forhold for ansatte. Tilgangen til datamaskiner for personalet på postene var begrenset med få maskiner og i tillegg var vaktrommet trangt. Dette skapte utfordringer i forhold til kravene om dokumentasjon i Gerica. Kommunikasjonen mellom sykehjemmet og de pårørende kunne forbedres. Det gjaldt særlig informasjon om og tildeling av primærkontakter. Videre gjaldt det overholdelse av avtalte informasjonsrutiner ved særskilte hendelser. Noe av det tekniske utstyret var gammeldags og tungt å bruke, dette gjaldt for eksempel personløftere og -vekter. Middagsmaten var ikke tilfredsstillende. Tilbakemeldinger fra beboere og pårørende og revisjonens egen erfaring var at middagsmaten ikke alltid hadde riktig temperatur eller tilfredsstillende kvalitet. Flertallet av beboerne ble lite aktivisert og stimulert. Vi så eksempler på manglende dokumentasjon av om næringsbehov ble kontrollert og fulgt opp for enkelte av beboerne. Det kunne ta lang tid å få den hjelpen beboerne trenger, for eksempel hjelp til å gå på toalettet. Det var ikke helt tilfredsstillende praksis med det daglige tannstellet ved at tannpuss ikke alltid ble gjennomført i henhold til rutinene. Det var en risiko at beboere ikke kunne få kontakt med personalet når de hadde behov for det ved at sykehjemmet ikke hadde tilkallingssystemer på veranda og på røykerommet. Sykehjemmet hadde enkelte avvik fra rutinene for medisinhåndtering og hadde mangelfull dokumentasjon av effekter av medisinbruk. Mottatte tilbakemeldinger på foreløpig rapport Revisjonen mottok høringsuttalelser fra Nordseterhjemmet og Sykehjemsetaten. Disse slutter seg til rapportens konklusjoner og anbefalinger, og vil iverksette relevante tiltak med utgangspunkt i revisjonen anbefalinger. Nordseterhjemmet hadde innvendinger til framstilling av to forhold i rapporten. Innvendingene var ikke av en slik karakter at revisjonen endret konklusjoner og anbefalinger. Det ble kun gjort mindre justeringer i teksten i tråd med Nordseterhjemmets presiseringer. Kommunerevisjonen 5

Rapport nr. 9 2008 1. Innledning Eldreomsorgen er viktig for mange av innbyggerne i Oslo og legger beslag på en betydelig del av kommunens budsjett: Ifølge Statistisk årbok 2007 var det i Oslo pr. 01.03.2007 i alt 36 281 innbyggere i alderen 67 79 år og 24 173 innbyggere 80 år eller eldre. Det var samtidig 265 brukere av hjemmetjenester per 1000 innbyggere, 67 år eller eldre, 11 565 personer alt i alt. I alt 3913 personer, 80 år eller eldre, hadde opphold på sykehjem, aldershjem eller i boform for heldøgns omsorg og pleie. Det tilsvarer en dekningsgrad på 16,2 %. De samlede bruttoutgiftene i pleie- og omsorgssektoren i Oslo kommune var i 2006 om lag 5,6 milliarder kr. Rundt 2,8 av disse milliardene ble brukt til pleie, omsorg og hjelp i institusjon. Får pleietrengende eldre den hjelpen de trenger? Spørsmålet er en gjenganger i offentlig debatt. Debatten dreier seg dels om omfanget av tjenester og kriterier for tildeling av tjenester, dels om kvaliteten på den pleien og omsorgen som tilbys. Denne rapporten fokuserer i hovedsak på det sistnevnte temaet, nærmere bestemt på kvaliteten på pleie- og omsorgstjenesten ved sykehjem. Kontrollutvalget vedtok 19.01.2006 at det skulle gjennomføres forvaltningsrevisjon av kvaliteten ved et sykehjem. Tidligere har Kommunerevisjonen gjennomført tilsvarende undersøkelser på Økern aldersog sykehjem (2003) og Langerud sykehjem (2005). Også denne gangen har Kommunerevisjonen valgt å undersøke kvaliteten på et middels stort sykehjem som kommunen driver selv, og hvor vi ikke var kjent med umiddelbare planer om konkurranseutsetting. Flere sykehjem var aktuelle for en slik undersøkelse. Kommunerevisjonen valgte etter en samlet vurdering å undersøke Nordseterhjemmet. Nordseterhjemmet ble drevet av Bydel Nordstrand frem til 01.01.2007. Nå drives sykehjemmet av Sykehjemsetaten. I likhet med Kommunerevisjonens tidligere undersøkelser, har formålet med undersøkelsen vært å beskrive og vurdere kvaliteten på et sykehjem, og å bidra til videreutvikling av eldreomsorgen i Oslo. Rapporten viser status ved Nordseterhjemmet i perioden oktober 2007 til januar 2008. Resultatet kan ikke generaliseres til andre sykehjem i Oslo, men rapporten kan gi grunnlag for sammenlikninger med andre sykehjem. Rapporten kan videre være et nyttig bidrag til det beslutningsunderlaget som politisk nivå og kommuneforvaltningen bygger på i sin styring av pleie- og omsorgstjenesten i Oslo kommune. 1.1 Problemstilling Den sentrale problemstillingen i denne undersøkelsen har vært: Er kvaliteten på pleie- og omsorgstjenesten ved Nordseterhjemmet tilfredsstillende? Vi har ikke undersøkt alle sider ved sykehjemmets kvalitet. Vi har konsentrert oss om forhold som framstår som sentrale på bakgrunn av gjeldende bestemmelser (jf. kapittel 1.2 m.v.) og i andre undersøkelser av kvalitet i sykehjem Kommunerevisjonen har gjort. Vi har fokusert på: 1. Produksjonssystemet: generelt om kvalitetssystem, styringsinformasjon, dokumentasjon m.v. informasjon til brukerne lokaler og utstyr bemanning og opplæring 2. Ytelsen: inndeling av beboerne i avdelinger eller grupper aktivisering og stimulering ernæring personlig stell og munnhygiene lege, medisinutdeling, tannlege m.v. renhold I undersøkelsen legger vi til grunn krav som følger av lover, forskrifter, bystyrevedtak m.v. Ved å gjennomgå dokumentasjon, foreta observasjoner og intervjue ansatte, ledere, beboere og pårørende, har vi sett om systemer og praksis ved sykehjemmet tilfredsstiller slike krav. Helse- og velferdsetaten samler inn informasjon fra sykehjemmene. Det dreier seg om objektive kvalitetsindikatorer, prevalensundersøkelser og brukerundersøkelser. Vi har tatt med noen resultater fra rapportene om kvalitetsindikatorer og prevalensdata. Derimot har vi ikke tatt med noe fra brukerundersøkelsen 2007, dels på grunn av at tilsvarende pårørende undersøkelse ikke er offentliggjort og dels på grunn av relativt få svar fra beboerne på Nordseterhjemmet. 6 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet Vi har undersøkt to somatiske langtidsavdelinger på Nordseterhjemmet. Undersøkelsen omfatter også sykehjemmets fellestjenester som aktivitører, vaktmester, fysio-/ergoterapeut og husøkonom. Sykehjemmet har i tillegg en skjermet avdeling og en aldersavdeling som ikke er omfattet av undersøkelsen. 1.2 Revisjonskriterier Revisjonskriteriene utgjør den målestokken som ligger til grunn for vår vurdering av om kvaliteten på tilbudet ved Nordseterhjemmet holder tilfredsstillende standard. En rekke lover, forskrifter og vedtak er av betydning for de forholdene vi har fokusert på. Det gjelder bl.a.: Lov om kommunehelsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 nr. 66 Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 64 Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 Lov om statlig tilsyn med helsetjenestene av 30. mars 1984 nr. 15 Forskrift av 14.11.1988 nr. 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleieog omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Sosial- og helsedepartementet: Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, Rundskriv I-13/97 Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn (1995): Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, IK-2482 St.meld. nr. 50 (1996-1997): Handlingsplan for eldre omsorgen St.meld. nr. 45 (2002-2003): Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene Kvalitet og kvalitetsmåling i pleie- og omsorgstjenestene, behandlet av bystyret 21.04.1999 (sak 204) Sentralt i denne undersøkelsen er det som følger av forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleieog omsorgstjenestene og av bystyrets vedtak 21.04.1999 (sak 204) om kvalitet og kvalitetsmåling i pleie- og omsorgstjenestene. Dette er nærmere beskrevet i vedlegg 2. I kapittel 2 og 3 er det en oversikt over revisjonskriteriene som er lagt til grunn for vår analyse av de forholdene vi tar opp under det enkelte delkapittel i denne undersøkelsen. Mange av revisjonskriteriene er relevante i forhold til flere eller mange temaer i rapporten, og gjerne i forhold til flere momenter under hvert tema. I denne rapporten har vi derfor valgt å liste opp revisjonskriteriene samlet per tema. 1.3 Metode I denne undersøkelsen har Kommunerevisjonen gjennomgått dokumentasjon fra Nordseterhjemmet, intervjuet ansatte, snakket med beboere og pårørende og gjennomført observasjoner på dag- og kveldsvakter, på ukedager og i helg. Til de pleiefaglige vurderinger i forbindelse med observasjoner knyttet vi til oss en pleiefaglig konsulent. Datainnsamling ble gjennomført i perioden november 2007 januar 2008. Vi har gjennomført semistrukturerte intervjuer med institusjonsleder, to avdelingslederne, en admini strasjonsansvarlig på post 1, to sykepleiere, to hjelpepleiere, lege, fysioterapeut, ergoterapeut, Gericaansvarlig, vaktmester og husøkonom. Utover dette har vi hatt flere samtaler med lederne, sykepleiere, hjelpepleiere, assistenter, beboere og pårørende i forbindelse med at vi har gjennomført observasjon eller gjennomgått dokumentasjon på avdelingene. Alle intervjuene ble verifisert av den enkelte. Vi har også blitt kontaktet av pårørende per telefon og fått tilsendt brev fra enkelte pårørende. Samtaler med beboere og pårørende har vært mer åpne og ikke fulgt en forhåndsdefinert intervjuguide. Vi deltok på to møter med pårørende som sykehjemmet arrangerte, med henholdsvis 10 og 15 pårørende. I møtene orienterte vi de frammøtte om vår undersøkelse. I møtene stilte pårørende spørsmål og kom med kommentarer til forhold ved sykehjemmet. Et utkast til faktabeskrivelsen ble sendt sykehjemmet 03.03.2008 for verifisering. 11.03.2008 hadde vi et møte med sykehjemmets ledelse der vi redegjorde for resultatene av vår undersøkelse og våre foreløpige vurderinger av kvaliteten på sykehjemmet. Undersøkelsens metode er nærmere beskrevet og drøftet i vedlegg 1. 1.4 Nordseterhjemmet Nordseterhjemmet ble åpnet i januar 1986. Sykehjemmet har 4 avdelinger: post 1 og 2 som er somatiske langtidsavdelinger, post 3 som er en skjermet avdeling og en aldersavdeling. Sykehjemmet har 106 sengeplasser, herav 6 dobbeltrom. På de to Kommunerevisjonen 7

Rapport nr. 9 2008 postene som ble omfattet av vår undersøkelse var det 66 beboere. De fleste beboere var fysisk sett svært pleietrengende og mange beboere var demente. Mange av beboerne brukte rullestol. Sykehjemmet hadde høsten 2007 totalt 95,5 stillinger. Sykehjemmet hadde lege i 90 % stilling, tre aktivitører, hvorav to i 50 % stilling, en fysioterapeut i 45 % stilling og en ergoterapeut i 50 % stilling. Sykehjemmet hadde dessuten tilknyttet prest, frisør, fotpleier og tannlege. Post 1 og 2 hadde høsten 2007 en todelt ledelse med en avdelingssykepleier med faglig ansvar og en administrasjonsleder med ansvar for økonomiske og personalpolitiske forhold. Avdelingssykepleier og administrativ leder hadde et omfattende samarbeid. I mai 2007 gjennomførte Mattilsynet en kontroll av sykehjemmets håndtering av mat. Mattilsynets tilbakemeldinger, sammen med Fylkesmannens krav om egne røykerom, innebærer at sykehjemmet vil bygge om beboernes fellesarealer. 1.5 Rapportens disposisjon I kapittel 2 beskriver og vurderer vi sykehjemmets produksjonssystem avgrenset til de to avdelingene som hadde ordinære somatiske langtidsplasser. Vi ser bl.a. på kvalitetshåndbok, informasjonsvirksomhet, lokaler og bemanning. I kapittel 3 ser vi nærmere på kvaliteten på ytelsen i de samme avdelingene. Kommunerevisjonens konklusjoner og anbefalinger er oppsummert i kapittel 4. 8 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet 2. Produksjonssystemet i avdelinger med ordinære langtidsplasser I dette kapitlet gjennomgår vi internkontroll- og kvalitetssystemet, styringsinformasjon, dokumentasjon av planer og resultater, informasjon til beboere og pårørende, lokaler og utstyr, og bemanning, kompetanse og opplæring. 2.1 Kvalitetssystem, styringsinformasjon, dokumentasjon m.v. 2.1.1 Revisjonskriterier Vi har lagt følgende bestemmelser til grunn for denne delen av vår undersøkelse: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere intern kontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift (lov om statlig tilsyn med helse tjenesten, 3, 1. ledd). Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal (her gjengis bare enkelte punkter, Kommunerevisjonens anførsel): e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav (Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4). Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig (Forskrift om intern kontroll i sosial- og helsetjenesten, 5). ( ) skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleieog omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. (Forskrift av 27.06.2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene) Det skal innføres kvalitetsplaner i sykehjem/ boform for heldøgns pleie og omsorg (bystyresak 204/99). Tilbudet i institusjonen skal tilpasses den enkelte i tråd med en kvalitetsplan. Kvalitetsplan skal tilbys alle langtidsbeboere i institusjon, og medbestemmelse skal sikres ved at den enkelte skal være delaktig i utformingen av egen kvalitetsplan. Planen skal gjennomgås og eventuelt justeres hver 6. måned (bystyresak 204/99). Kvalitetsplanen kan utformes på ulike måter, men skal som et minimum inneholde de opplysninger som fremgår av vedlagte mal 1, og som omfatter fysisk omsorg, hygiene, boforhold, forhold knyttet til livssyn, daglige rutiner/aktiviteter og samarbeid med pårørende (bystyresak 204/99). Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte beboer. ( ) (Lov om helsepersonell, 39). Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, ( ). (Lov om helsepersonell, 40). 2.1.2 Faktabeskrivelse Vi undersøkte om det fantes et dokumentert internkontroll- og kvalitetssystem ved sykehjemmet, herunder dokumentasjon av planer, tiltak, tilstander og andre resultater. Vi undersøkte videre om det forelå egne analyser av risikoområder. Vi har dessuten undersøkt hvilke prosedyrer sykehjemmet hadde for avviksregistrering, korrigerende tiltak og systemforbedringer, som for eksempel brukerkommunikasjon. Dokumentert internkontroll- og kvalitetssystem? Sykehjemmet kunne dokumentere mange elementer som var en del av et internt kontroll- og kvalitetssystem. Mye av denne dokumentasjonen var samlet i en egen kvalitetsperm, enkelte deler var satt i egne permer, for eksempel HMS, brannvern. Eksemplarer av permenene lå på postene og i første etasje i administrasjonsavdelingen. I tillegg hadde sykehjemmet tilgang til nettbaserte sykepleiefaglige rutinebeskrivelser. Vår gjennomgang av permene viste at de inneholdt dokumentasjon/informasjon om bl.a. virksomhetens organisering, lover/forskrifter, faglige prosedyrer for eksempel prosedyrer for ernæring og administrative rutiner som innskrivingsprosedyrer og behandling av dødsfall. Dette er dokumentasjon og informasjon som er vesentlige i et internkontroll- og kvalitetssystem. Imidlertid var det vanskelig å finne fram i dokumentasjonen, blant annet ved at det kunne virke noe tilfeldig hvor ulike dokumenter var plassert. I en av permene fant vi bare enkelte utdrag av sentrale 1 Ikke vedlagt denne rapporten Kommunerevisjonen 9

Rapport nr. 9 2008 lover/forskrifter som gjaldt på området. Blant annet manglet kommunehelsetjenesteloven med forskrift og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Intervjuene med de ansatte viste at permene var kjent, men svarene vi fikk antydet at permene i liten grad var i bruk. Sykehjemmet hadde nedsatt et kvalitetsutvalg som, i følge ledelsen, var ansvarlig for endringer og oppdateringer av internkontroll- og kvalitetssystemet. I kvalitetsutvalget deltok den faglige ledelsen ved sykehjemmet (institusjonsleder, avdelingssykepleierne og lege). Kvalitetsutvalget hadde møter tre ganger i 2007. Revisjonen fikk referater fra gruppas arbeid. Referatene viste at gruppa i de siste møtene hadde særlig arbeidet med oppdateringer av kvali tets systemet. I tillegg til kvalitetsutvalget hadde sykehjemmet enkelte andre relevante utvalg/grupper knyttet til HMS, IK-ernæring, IK-hygiene, infeksjonskontrollprogram og sykepleiefaglig møte. Egne analyser av risikoområder? Sykehjemmet hadde ikke gjennomført en helhetlig og eksplisitt risiko-/sårbarhetsanalyse av pleie- og omsorgs tilbudet. Men sykehjemmet kunne dokumentere analyser på ulike områder der det forelå risiko for at tjenestene til beboerne ikke var tilfredsstillende. Vi fant blant annet analyser av infeksjonsrisiko og risiko knyttet til mat, hygiene, brannvern, legemiddelhåndtering og helse, miljø og sikkerhet. Kvalitetsutvalgets arbeid med internkontroll- og kvalitetssystemet kan også oppfattes som en form for risikohåndtering. Prosedyrer for avviksregistrering, korrigerende tiltak og systemforbedringer? Sykehjemmet hadde innført prosedyrer for avviksrapportering. Sykehjemmet benyttet to ulike rapportskjemaer til dette, et skjema for avvik i medisinhåndteringen og et skjema for diverse andre typer avvik som for eksempel skader knyttet til fall. I følge sykehjemmets ledelse ble avviksregistreringene sendt institusjonsleder som sammenfattet disse i månedlig statistikk. I følge månedsrapportene for august var fall/ulykker det hyppigste registrerte avviket (4 på Post 1 og 20 på Post 2), dernest legemiddelhåndtering (3 avvik på Post 1). Avvikene på legemiddelhåndtering dreide seg om at medisiner ble funnet på kjøkken og andre steder de ikke skulle ligge. De vi snakket med var samstemte i at avviksskjema ble benyttet, enkelte mente imidlertid at for få avvik ble registrert. På spørsmål om det ble gitt tilbakemeldinger fra ledelsen på meldte avvik svarte flere at det sjelden ble gitt direkte. Klager og mishagsytringer skulle i følge ansatte dokumenteres i journal, men uten at de ble sammenfattet for samlet gjennomgang eller analyse. Ansatte vi snakket med mente at det var relativt få klager og mishagsytringer fra pårørende og beboere. Revisjonen fikk forelagt en HMS-rapport fra mai 2007 med resultater fra vernerunde og et spørreskjema besvart av de ansatte. I intervjuene og møtereferater fremgår det at HMS-rapporten ble fulgt opp på postmøtene. Sykehjemmet hadde mottatt flere rapporter fra tilsyn og brukerundersøkelser som kunne danne grunnlag for systemforbedringer 2. Ledelsen ved sykehjemmet utarbeidet en plan for å følge opp resultatene fra brukerundersøkelsen i 2006. Arbeidet med oppfølgingen hadde, i følge avdelingsledelsen, blitt tatt opp på postmøter, noe som også ble bekreftet ved flere møtereferater. Dokumentasjon av planer, tiltak, tilstander og andre resultater? Sykehjemmet benyttet det elektronisk baserte Gerica som er et sektorsystem for pleie- og omsorgstjenesten. Gerica skal bl.a. inneholde tiltaksplaner, foreskrevne legemidler, journal. I tillegg til Gerica-dokumentasjonen fantes det en del papirbasert dokumentasjon i egne pasientmapper. Noe informasjon fantes kun i papirmappene. Dette gjaldt registreringer av dusjing, sengeskift, avføring, vekt og drikke-/ ernæringslister. Pasientmappene lå innelåst i medisintrallene. Hver post hadde to datamaskiner som kunne brukes av pleierne til å dokumentere i Gerica. Alle informanter som ble spurt om forhold rundt Gerica kommenterte at det ikke var tilstrekkelig tilgang til datamaskiner. Resultatet ble ofte at datamaskinene var opptatt, og skriving av dokumentasjonen måtte utsettes. Flere kommenterte at dette kunne medføre at hele eller deler av det som skulle skrives ned ble glemt. Vår gjennomgang av ni beboerdokumentasjon viste at alle undersøkte beboere hadde tiltaksplan og at det ble nedskrevet journal for beboerne. Stikkprøver av pasientmappene både i Gerica og i papirversjon viste at hele eller deler av tiltaksplanene til enkelte beboere ikke så ut til å være revidert/gjennomgått det siste halvåret. I noen tilfeller var planen ikke 2 Eksempler var: VSTs brukerundersøkelses fra 2006, tilsynsutvalgets rapporter, rapporter fra farmasøytisk tilsyn, branntilsyn og mattilsynets rapport fra mai 2007. 10 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet oppdatert siden 2005. Enkelte tiltaksplaner virket ikke ajourført ut fra beboerens behov og helsetilstand. Journalene fremsto i mange tilfeller som ufullstendig i beskrivelse av status og hendelser. Registrering av forhold som drikke-/ernæring, dusjing, sengeskift og avføring var også mangelfull Vi fant svært få kvalitetsplaner, og de vi fant var gamle og ikke fullstendig utfylt. Vi registrerte derimot at pasientmappene som kvalitetsplanen skulle ligge i inneholdt brukerkort og en kartlegging av beboers bakgrunn og preferanser. Dette er informasjon som delvis også dekkes i kvalitetsplanen. I et intervju ble det sagt at tiltaksplanene ble ansett å erstatte kvalitetsplanen. 2.1.3 Kommunerevisjonens vurderinger. og konklusjoner Sykehjemmet hadde et tilgjengelig og til dels dokumentert internkontroll- og kvalitetssystem i kvalitetspermer som var på postene. Permene var i varierende grad oppdatert, virket noe usystematisk bygget opp og manglet viktige elementer som enkelte sentrale lover og forskrifter. Det var samtidig positivt at sykehjemmet hadde nedsatt ulike grupper som arbeidet med oppdatering og implementering av internkontroll og kvalitetssikringssystemene. Intervjuene indikerte imidlertid at kvalitetspermene var lite brukt av de ansatte. Det var positivt at sykehjemmet gjennomførte registreringer og sammenfatning av avviksmeldinger både i forhold til tjenestene som ble gitt til beboere og til HMS. Dokumentasjon av beboernes tilstand og behov fremsto i flere tilfeller som ikke tilfredsstillende og utilstrekkelig, dette gjaldt både for tiltaksplaner og for journal. Pasientdokumentasjonen var etter vår vurdering i mange tilfeller ufullstendig og det var vanskelig å danne seg et helhetlig bilde av beboernes status, behov og ønsker. Det manglet kvalitetsplaner for flere beboere i tråd med bystyrets vedtak av 1999. De kvalitetsplanene vi fant var ikke oppdatert. Vi fant heller ikke at tiltaksplanene dekket alle områdene som kvalitetsplanen skal inneholde., bl.a om sosiale/kulturelle preferanser. Det var dårlig tilrettelagt for å registrere pasientopplysninger som journal/tiltaksplan i Gerica. De ansatte ga gjennomgående tilbakemelding om at datamaskinkapasiteten her var for dårlig. 2.2 Informasjon til beboere og pårørende 2.2.1 Revisjonskriterier Vi har lagt følgende bestemmelser til grunn for denne delen av vår undersøkelse: Før innleggelse skal det gis tilstrekkelig informasjon om tilbudet i sykehjemmet, vedrørende omfang og innhold i tjenestene (bystyresak 204/99). Skriftlig informasjon skal som et minimum inneholde beskrivelse av institusjonenes daglige rutiner og aktivitetstilbud. Den enkelte skal dessuten i skriftlig form gjøres kjent med Oslo kommunes kvalitetskrav til tjenesten, og hvilke klageinstanser som finnes. Øvrig skriftlig og muntlig informa sjon skal tilpasses den enkeltes behov (bystyresak 204/99). Det skal foreligge skriftlig informasjon om hvem som er kontaktperson og ansvarlig sykepleier for den enkelte (bystyresak 204/99). 2.2.2 Faktabeskrivelse Vi har undersøkt omfanget av skriftlig informasjon til beboerne og pårørende i forbindelse med innleggelse, og skriftlig og muntlig informasjon under oppholdet på sykehjemmet. Skriftlig informasjon til beboere og pårørende. i forbindelse med innflytting Sykehjemmet hadde utarbeidet en egen velkomstperm med informasjon til beboere og pårørende. Permen inneholdt bl.a. generell informasjon om sykehjemmet, kontaktinformasjon, Oslo kommunes kvalitetskrav, informasjon om mat, måltider, sykehjemmets tjenester/aktiviteter og informasjon om rett til klage. Sykehjemmet hadde en rutine med å innkalle alle nye beboere til en innkomstsamtale, hit ble pårørende også invitert. Innkomstsamtalen skulle gjennomføres innen 14 dager. I et pårørendemøte ga imidlertid noen pårørende uttrykk for at de ikke hadde fått tilbud om en slik samtale. Skriftlig og muntlig informasjon under oppholdet. på sykehjemmet Sykehjemmet gjennomfører to årlige pårørende- og beboermøter. Det skrives referat fra møtene. I følge ledelsen informeres det ofte på møtene om resultater av undersøkelser og andre vesentlige endringer. Revisjonen deltok på pårørendemøte i november 2007. På møtet informerte institusjonssjefen blant annet om status for ombygninger av Kommunerevisjonen 11

Rapport nr. 9 2008 kjøkkenløsninger. Flere pårørende kom med spørsmål og kommentarer til forhold de mente var bra og dårlig på sykehjemmet. Enkelte mente de burde få bedre informasjon om situasjonen for sine, det ble nevnt eksempler på at de ikke hadde fått beskjed om mor eller far var lagt inn på sykehus. I følge de ansatte vi snakket med på sykehjemmet forsøkte de å holde kontakt med de pårørende per telefon. Det ble også sendt ut felles brev til alle pårørende ved behov. De ansatte vi snakket med viste videre til en informasjonsperm som skulle være på alle beboerrom. Her var det en kommunikasjonsbok for beskjeder mellom pårørende og ansatte, samt at det skulle legges inn aktuelle skriv fra sykehjemmet. Vi gjennomgikk flere informasjonspermer på beboerrommene. Enkelte permer så ikke ut til å være benyttet så mye, og vi fikk blant annet tilbakemelding fra en pårørende at det kunne ta lang tid før svar ble gitt. På ett pårørendemøte og i enkeltsamtaler med pårørende sa flere at informasjonen fra sykehjemmet var mangelfull. En pårørende viste til at de ikke ble varslet ved diverse hendelser, bl.a. ved en sykehusinnleggelse. Videre sa enkelte pårørende at de ikke hadde fått tilbud om noe introduksjonsmøte. Samtidig sa andre pårørende at de var tilfredse med den informasjonen de mottok. Fra enkelte ansatte, beboere og pårørende fikk vi tilbakemelding om at det var en utfordring at noen ansatte ikke var tilstrekkelig gode i norsk. I følge ledelsen legges det vekt på at nye medarbeidere snakker godt norsk. Det var oppslagstavler ved heisene/vaktrommet med informasjon og planer for ulike aktiviteter. Oppslagstavlene virket oppdatert, blant annet hang det riktige ukeplaner for aktiviteter. Hadde alle beboere primærkontakt? På begge poster var det satt opp oversikt over beboernes primærkontakter, blant annet var det oppslag ved inngangspartiet til postene. I følge avdelingsledelsen skulle disse oppslagene oppdateres blant annet ved at alle primærkontaktene også skulle ha bilde på oversikten. I et pårørendemøte kom det frem at enkelte var usikre på hvem som var primærkontakt. Andre igjen mente primærkontaktsystemet fungerte helt greit. I ett av intervjuene fikk vi tilbakemelding om at ikke alle beboerne hadde fått tildelt primærkontakt. Dette ble bl.a. forklart med at det kunne ta tid før ny primærkontakt ble oppnevnt ved lengre sykefravær. 2.2.3 Kommunerevisjonens vurderinger. og konklusjoner Det var positivt at sykehjemmet hadde utarbeidet et omfattende informasjonsskriv, som blant annet ga en oversikt over tilbudet ved sykehjemmet og kommunens kvalitetskrav. Videre var det positivt at sykehjemmet jevnlig hadde pårørende- og beboermøter, og det var positivt at det hang oppslag om primærkontakt m.v. på postene. Sykehjemmet hadde imidlertid et forbedringspotensial ved at det kunne ta tid å få oppnevnt primærkontakt ved innflytting eller å bytte primærkontakt ved lengre sykefravær. Sykehjemmet hadde videre et forbedringspotensial i dialogen med pårørende. Noen pårørende ga uttrykk for at de ikke var fornøyd med kommunikasjonen med sykehjemmet. Eksempler på dette var at pårørende ikke hadde fått innkomstsamtale, hadde fått for sen/dårlig informasjon om utpeking av primærkontakt eller ikke blitt kontaktet som avtalt ved særskilte hendelser. Vi merker oss også at kommunikasjonspermen mellom beboere/pårørende og pleiere ble benytte i varierende grad. 2.3 Lokaler og utstyr 2.3.1 Revisjonskriterier Vi har lagt følgende bestemmelser til grunn for denne delen av undersøkelsen: Det skal legges til rette for trivsel, blant annet gjennom samvær, sosial kontakt, og aktiviteter, samtidig som den enkelte skal ha mulighet for ro og skjermet privatliv (bystyresak 204/99). Tilbud om eget rom ved langtidsopphold (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3). Ved utformingen av bygningen(e) skal det tas nødvendig hensyn til funksjonshemninger og behandling-, pleie- og assistansebehov hos beboerne. Bygninger over en etasje skal ha heis. Senge rommene skal som hovedregel være enkeltrom. Det kan innredes to-sengsrom for ektefeller og andre som ønsker å bo sammen. Sengerommene skal ha en størrelse og utforming som forenkler stellet av sengeliggende pasienter. Rommene bør ha uttak for telefon. Det skal være et WC-rom i tilknytning til hvert sengerom. Grupper av sengerom bør ha egne spise- og oppholdsarealer samt kokemuligheter som kan benyttes av beboerne (Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, 4.1). 12 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet Boformen skal ha: a) nødvendige rom tilrettelagt for å ivareta beboernes hygiene b) tilfredsstillende kjøkken- og vaskerifunksjoner c) funksjonell møblering og belysning (Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, 4.2). Beboerne skal kunne medbringe egne møbler og private gjenstander ved permanent opphold (Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, 4.3). Beboerne skal ha adgang til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og av hensynet til andre beboere (Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, 4.4). (Det skal være) tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3). 2.3.2 Faktabeskrivelse Vi undersøkte om langtidsbeboerne ble tilbudt enkeltrom, rommenes størrelse og utforming, og lokalenes hensiktsmessighet for øvrig. Vi undersøkte også alarm- og tilkallingssystemet og annet utstyr. Beboerrommene De aller fleste langtidsbeboere fikk tilbud om enkeltrom. På hele sykehjemmet var det 6 dobbeltrom, men i følge institusjonssjefen ønsket de å avvikle det, bl.a. fordi senger gjerne sto lengre ledige på disse rommene. Hvert rom hadde eget toalett. Flere ansatte påpekte at toalettene var for små, særlig fordi mange beboere hadde rullestol og at mange måtte forflyttes med pasientløfter for å komme seg på toalettet. Vaktmester sa det som regel bare ble tid til begrenset overflateoppussing i forbindelse med innflytting av ny beboer siden sykehjemmet hadde 48 timer på seg til å sette i stand ledige rom for nye beboere. En pårørende Kommunerevisjonen snakket med mente at rommet var slitt med bl.a. skruehull etc. På et pårørendemøte i november ble det også tatt opp problemer med at det kunne ta lang tid å få ordnet utstyr som var defekt, for eksempel lyspærer og nattbord. Beboerrommene så ellers gjennomgående ryddige og rene ut ved våre observasjoner, og mange var innredet med private møbler og pyntegjenstander. Lokalenes hensiktsmessighet for øvrig Fellesarealene på avdelingene var forholdsvis små. Mange pasienter opphold seg i gangen mellom heisene, utenfor vaktrommet. Pårørende hadde i flere sammenhenger påpekt overfor sykehjemmet at det ikke var skikkelig oppholdsrom og at beboerne satt i korridoren uten noe å foreta seg. Vaktrommet var for lite til å ha postmøter, rapportmøter osv. Avdelingene hadde derfor sitt rapportmøte på kjøkkenet. På den ene posten ble det oppbevart diverse informasjon på kjøkkenet, blant annet noe pasientinformasjon. Avdelingene hadde begrenset oppbevaringsplass til pasientløftere, ekstra rullestoler og andre større hjelpe midler. En del av utstyret var plassert i gangene, noe som ga dårligere fremkommelighet for rullestolbrukere og de som brukte rullator. Avdelingene hadde hver fire mindre kjøkken. Flere ansatte påpekte at det var lite plass til å tilberede mat og sette fra seg oppvask. Det ble påpekt at plassmangelen vanskeliggjorde skillet mellom rene og urene soner. Hver post på sykehjemmet hadde en relativt stor veranda. Det var noen grøntområder i tilknytning til sykehjemmet. Disse områdene var i en viss utstrekning tilrettelagt for rollestolbrukere og andre bevegelseshemmede. Vaktmesteren mente at sykehjemsbygningen hadde behov for generelt vedlikehold og at det burde gjøres en del utbedringer. Det var bl.a. behov for utbed ringer av ventilasjon (det var klager på tørr luft) og kraner. På grunnlag av dette og for å imøtekomme Mattilsynets krav til sykehjemmets håndtering av mat, ble det avklart behov ombygging av kjøkkenløsning. Samtidig ville en da bygge om andre fellesarealer. Sykehjemmet samarbeidet med Omsorgsbygg KF om dette. Ledelsen fra Sykehjemsetaten og Omsorgsbygg KF har vært på befaring ved Nordseterhjemmet for å vurdere utbedringer. Sykehjemmet hadde tidligere et røykerom i hver etasje, men de ble nedlagt pga. dårlig ventilasjon. Det innebærer at røykere var henvist til veranda eller andre steder utendørs. Fra både pårørende og ansatte fikk vi tilbakemeldinger om at denne ordningen ikke var tilfredsstillende, blant annet fordi de ansatte ikke hadde tid til å transportere beboerne ned til røykerommet i første etasje, i tilknytning til den nedlagte kantinen. Muligheten for røykerom vil i følge ledelsen antakelig bli innarbeidet i forbindelse med ombygging av kjøkken/felles oppholdsrom for beboere. Kommunerevisjonen 13

Rapport nr. 9 2008 Alarm- og tilkallingssystemet Alarm- og tilkallingssystemet var basert på ringe-/ alarmsnorer på beboerrommene og i tilhørende toaletter. Det var skjermer i gangene og på vaktrommet som viste hvor det ringte eller hvor alarmen gikk. I intervjuer og samtaler med pleiere fikk vi tilbakemelding om at alarm- og tilkallingssystemet fungerte greit, det gjorde det også i de tilfeller vi observerte. Men vi observerte imidlertid også at det kunne være vanskelig for beboerne å få nødvendig kontakt med personalet når beboerne var i fellesarealene. Det var ikke noe alarm-/ eller tilkallingssystem der og de ansatte var gjerne opptatte med stell og annet på beboerrom. Vi så også et tilfelle hvor en beboer ble sittende lenge ute på verandaen i kuldegrader, uten at noen pleiere så til beboeren, eller oppfattet beboerens signaler om at han/hun ville inn. Annet utstyr Ansatte som Kommunerevisjonen snakket med pekte på problemer med teknisk utstyr på postene. Det var mangel på elektriske løftere, og i tillegg observerte vi en mekanisk løfter som ansatte mente var upraktisk. I følge institusjonssjefen var det blitt innkjøpt nye løftere i 2007 og flere ville komme i 2008. Revisjonen fikk også tilbakemelding om at pasientvektene ikke var tilrettelagt for rullestolbrukere. Det var derfor, i følge pleiere vi intervjuet, svært vanskelig å veie beboere. På ett av pårørendemøte i november tok pårørende opp problemer med teknisk utstyr som beboerne er avhengige av, for eksempel høreapparater. Det kunne for eksempel være defekte batterier som ikke ble byttet på lang tid, det ble bl.a. nevnt en situasjon der beboeren var uten høreapparat i tre uker. 2.3.3 Kommunerevisjonens vurderinger. og konklusjoner De aller fleste beboer hadde eget rom. Beboerrommene så stort sett ryddige og pene ut, og de fleste hadde fått innredet med private møbler/gjenstander. Beboerrommene så samtidig litt små ut, særlig gjaldt dette toalettene. Disse var ikke dimensjonert for rulle stoler. Fellesområdene på avdelingene var ikke store nok. Det manglet bl.a. egnede sittegrupper der beboerne kunne samtale seg imellom eller ta imot besøk. De ansattes vaktrom var for lite og uhensiktsmessig særlig i forhold til møtevirksomhet. Postkjøkkenet ble derfor brukt som møtelokale og beboerinformasjonen som ligger i Gerica-systemet var ikke så tilgjengelig der. Noe beboerinformasjon ble derfor oppbevart på kjøkkenet. Det er svært uheldig at det lå pasientopplysninger på et rom som alle kunne ferdes i. Det var ikke tilfredsstillende at sykehjemmet ikke hadde tilkallingssystemer på veranda og på røykerommet. Det var derfor en risiko at beboere ikke kunne få kontakt med personalet når de hadde behov for det, vi så et eksempel på dette. Det var behov for nye pasientløftere og vekter tilpasset rullestolbrukere. At slikt utstyr er utdatert, skaper merarbeid for de ansatte i en ellers stresset arbeidsdag. Det var heller ikke tilfredsstillende at det kunne ta lang tid å få byttet batterier i høreapparater. 2.4 Bemanning, kompetanse og opplæring 4.4.1 Revisjonskriterier Vi har lagt følgende bestemmelser til grunn for denne delen av undersøkelsen: Det skal være tilstrekkelig personell til at beboerne kan få den bistand de behøver til rett tid (bystyresak 204/99). Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal (her gjengis bare ett punkt, Kommunerevisjonens anførsel): c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll (Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4). Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter (Lov om helsepersonell, 16, 1. ledd). Personalets kompetanse skal være sammensatt med utgangspunkt i beboernes behov (bystyresak 204/99). 2.4.2 Faktabeskrivelse Vi undersøkte om bemanningen var tilfredsstillende med hensyn til antall og kompetanse. Videre så vi på opplæring og mulighet for faglig oppdatering. Vi så også på organisering, særlig av det tverrfaglige arbeidet. 14 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet Tilfredsstillende bemanning? Sykehjemmet hadde ca. 95 stillinger. Et flertall av stillingene ble dekket av fast ansatte, men institusjonen hadde også en del timebetalte. Tabell 1: Stillinger (månedsverk i parentes) per post per januar 2008. Post 1 Post 2 Sykepleiere, inkl. avdelingssykepleier 8 ansatte (5 mnd.verk) 7 ansatte (4,56 mnd.verk) Hjelpepleiere 12 ansatte (10 mnd.verk) 13 ansatte (10,69 mnd.verk) Pleieassistenter (ufaglærte) 4 ansatte (3 mnd.verk) 4 ansatte (2,22 mnd.verk) Timebetalte 26 ansatte; 4 sykepleiere, 3 hjelpepleiere, 19 pleieassistenter (6 mnd. verk) 19 ansatte; 1 sykepleier, 2 hjelpepleier, 16 pleieassistenter (6 mnd. verk) Administrasjonsleder 1 ansatt (0,65 mnd.verk) 1 ansatt (0,65 mnd.verk) Fast ansatte utgjorde henholdsvis 18,65 månedsverk per måned på Post 1 og 18,12 månedsverk per måned på Post 2. Post 1 er satt opp med totalt 24,77 månedsverk per måned og Post 2 med 24,35 månedsverk per måned. Timebetalte dekket dermed litt over 6 månedsverk eller om lag 25 % av den planlagte bemanningen på begge postene. Den faktiske dekningen av timebetalte var høyere da mye av fraværet også dekkes av timebetalte. På begge avdelinger var pleiefaktoren på ca 0,7 3 (0,72 dersom avdelingssykepleier inkluderes) beregnet ut fra 33 beboere pr post. På dagtid hadde post 1 og 2 åtte til ti ansatte på vakt. Da var det normalt to pleiere på hver av de fire delene på posten. I tillegg kunne det være en ekstra sykepleier på vakt og det hendte at avdelingssykepleier også deltok i pleie. I følge enkelte ansatte skulle det ikke være færre enn åtte på dagvakt, men noen få ganger var det syv. I helgene var dette et særlig problem da dagvakter ble planlagt med minimumsbemanningen på åtte. I helgene var det færre faglærte på jobb enn det som var tilfellet mandag til fredag. Normal bemanning på kveld var fem ansatte, mens det på natten var to ansatte. 3 Pleiefaktor er et mål på forholdet mellom registrerte årsverk til pleie og beboerne på institusjon. Det finnes ikke standard for pleiefaktor i sykehjem, verken i lov eller forskrift. I følge en rapport fra Helsetilsynet i 2000, refereres det til en allment brukt norm på ca. 0,70. Pleiefaktor er imidlertid bare en parameter som kan indikere en sammenheng mellom pasientantall og kvalitet, og må brukes som sådan. I HMS / Vernerunderapport fra mai 2007 fremkommer det at sykdom ofte medførte at en eller to personer av grunnbemanningen på 8 9 per post var fraværende. Totalt fravær i perioden 01.01.2007 30.08.2007 var 14 % på post 1 og 14,2 % på post 2, gjennomsnittet for sykehjemmet var 14,7 %. Gjennomsnittlig sykefravær i hele Sykehjems etaten var i samme periode 12,5 %. I følge ledelsen på postene leies det inn personale ved sykdom, men kortidsfravær ble normalt ikke dekket med mindre det var minimumsbemanning (dvs færre enn 8 på dagtid, 5 på kveldstid og 2 på natt). Det hendte at postene fikk hjelp fra andre poster dersom det ikke lot seg gjøre å skaffe personale på annen måte. Selv med planlagt bemanning så det ut til å være et nokså konstant arbeidspress. Fra både observasjoner og tilbakemeldinger fra ansatte var det klart at pleierne stort sett var opptatt med grunnleggende pleieoppgaver, slik som; morgenstell, tilberedning og servering av mat, medisinutdeling, toalettrunder og rydding av rom. Vi så svært få eksempler på at ansatte satt seg ned for å prate med beboerne, leste avisen med beboere eller andre enkle aktiviteter (se også kapittel 3.1). De fleste ansatte vi snakket med ga klart utrykk for at bemanningen ikke var god nok. De viste til at det var for få personer på vakt, men la særlig vekt på at det var for få fagutdannede. I forbindelse med vår observasjon en helg var det på en avdeling (med 8 ansatte på jobb den dagen) kun pleieassistenter og en sykepleier på vakt. Kommunerevisjonen 15

Rapport nr. 9 2008 Ansatte vi intervjuet sa at morgenstellet var svært hektisk, og at det sjelden var tid til å ta opp alle beboere før frokost. En dag observerte vi at de ansatte ikke var ferdig med morgenstellet før middagsserveringen startet. Både ansatte og pårørende oppga at enkelte av de ansatte ikke var tilstrekkelig gode i norsk, og at det hemmet kommunikasjonen. Vi var selv i kontakt med ansatte som så ut til å ha problemer med å forstå hva vi sa. En leder pekte på at sykehjemmet la vekt på at pleierne kan snakke norsk ved ansettelse. Kompetanse og opplæring Sykehjemmet hadde ikke utarbeidet overordnede kompetanseplaner eller individuelle kompetanseplaner. Sykehjemmet arrangerte imidlertid i følge ledelsen en rekke kurs for de ansatte, både obligatoriske og frivillige. Sykehjemmet hadde et samarbeid med medisinsk observasjonspost på Ullevål Universitetssykehus HF. Sykehjemmet fikk veiledning og undervisning av ansatte fra Ullevål i sykepleierfaglige prosedyrer og rutiner. Sykehjemmet hadde ifølge våre informanter et fast opplegg for opplæring av ufaglærte (pleieassistenter). Pleieassistenter får tre opplæringsvakter der de går sammen med hjelpepleier. Vaktene fordeles på to dagvakter og en kveldsvakt, og det benyttes en sjekkliste med punkter som må gjennomgås. I tillegg arrangeres det pleieassistentkurs der nyansatte ufaglærte må delta. Det ble gjennomført jevnlig brannvernkurs og -øvelser, disse var obligatorisk for alle ansatte. Det var også en enklere brannvernsgjennomgang på postene en gang i måneden. En gjennomgang av brannvernpermen bekreftet jevnlige kurs/øvelser og registrering av frammøte. Det gjennomføres medisinkurs for alle hjelpepleiere slik at de kan dele ut medisiner. Deltagelse ble dokumentert og sendt ledelsen. I følge informantene hadde sykehjemmet også andre interne kurs, bl.a. bleiekurs og sårkurs. Sykehjemmet fikk også tilsendt ulike kurstilbud fra et firma, for eksempel fikk sykehjemmet tilbud om et Kolskurs. Postmøtet brukes enkelte ganger til faglig oppdatering av ansatte som har vært på kurs. Slike oppdateringer gis også tidvis i tverrfaglige møter som blir avholdt to ganger i måneden. Hvordan fungerte det tverrfaglige samarbeidet? Møtereferater og intervjuer med ansatte viste at det var flere møtepunkter mellom de ulike gruppene av ansatte på sykehjemmet. Møtereferater vi ble forelagt dokumenterte tverrfaglige aktiviteter i form av kvalitetsutvalg, tverrfaglige møter og postmøter. Tverrfaglige møter skulle i følge våre informanter gjennomføres annenhver uke. Her deltok alle ansatte som var på vakt (sykepleiere, lege, fysioterapeut, ergoterapeut, hjelpepleiere og ufaglærte). Postmøter ble i følge vår informanter gjennomført en gang i måneden. Her deltok alle som var på jobb med mulighet for de andre ansatte også delta, mot å få avspasere senere dersom de deltok. I intervjuene kom det imidlertid frem at det var begrenset samhandling mellom postene og fysioterapeut/ergoterapeut og aktivitør. Flere ansatte sa at de hadde lite å gjøre med fysikalsk oppfølging og aktivisering av beboerne. I kapittel 3.1 gjennomgås dette nærmere. De ansatte ga gjennomgående utrykk for at samarbeidet med legen fungerte godt. 2.4.3 Kommunerevisjonens vurderinger. og konklusjoner Det var trekk ved bemanningssituasjonen som ikke virket tilfredsstillende etter vår vurdering. Bemanningen var ikke tilstrekkelig til å dekke alle oppgaver, særlig gikk dette utover aktivisering og stimulering av flertallet av beboerne. Det var ellers for få fagutdannede, særlig på kvelds- og helgevakter. Dette henger også sammen med at de timebetalte, som erstatter fast ansatte ved sykdom, i større grad er ufaglærte. Nordseterhjemmet hadde relativt god oversikt over gjennomførte obligatoriske kurs o.l. som brannkurs og medisinkurs, dette er positivt. Samtidig så det ut som om sykehjemmet kunne arbeidet mer systematisk med andre typer kompetansehevingstiltak. Det var ikke utarbeidet overordnede eller individuelle kompetanseplaner. Et systematisk arbeid på dette området er egnet til å holde på ansatte samtidig som det gir mulighet til å heve den pleiefaglige kvaliteten. Tverrfaglig samarbeid mellom noen av de ulike grupper ansatte så ut til i hovedsak å fungere godt. Men sykehjemmet hadde et forbedringspotensial knyttet til det faktiske samarbeidet mellom avdelingene og fysioterapeut/ergoterapeut for å bedre oppfølgingen av beboerne. 16 Kommunerevisjonen

Kvalitet i sykehjem Nordseterhjemmet 3. Tjenestekvalitet i avdelinger med ordinære langtidsplasser 3.1 Aktivisering og stimulering 3.1.1 Revisjonskriterier Vi har lagt følgende bestemmelser til grunn for denne delen av undersøkelsen: Mulighet til selv å ivareta egenomsorg (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjeneste yting, 3) Sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3) Tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3) Det skal legges til rette for trivsel, blant annet gjennom samvær, sosial kontakt, og aktiviteter, samtidig som den enkelte skal ha mulighet for ro og skjermet privatliv (bystyresak 204/99). Følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3). 3.1.2 Faktabeskrivelse Vi undersøkte aktivisering og stimulering, herunder beboernes mulighet for å stå opp og legge seg etter eget ønske. Aktivitetstilbud Sykehjemmet hadde flere tilbud om aktiviteter og lignende til beboerne, bl.a.: Huskestue (ca. en gang i måneden) Andakt (hver onsdag) Felles trim (hver fredag) Musikkstund (hver mandag) I tillegg ble det arrangert utflukter, enkle lese-/ musikkstunder, sammenkomster i kantinen o.a. Aktivitørene skrev ukeplaner for fellesaktivitetene, som ble hengt opp på avdelingene. I intervju med ansatte ble det opplyst at de samarbeidet med Røde Kors og andre frivillige om å gjennomføre aktiviteter for beboerne. Sykehjemmet hadde i undersøkelsesperioden tre aktivitører. En aktivitør hadde 100 % stilling tilknyttet post 3 (skjermet avdelingen), og to aktivitører hadde 50 % stilling på post 1 og 2. Aktivitørene samarbeidet en del f. eks gjennom fellesaktiviteter for hele huset. På undersøkelsestidspunktet var en av aktivitørene sykemeldt. Vi observerte en musikkstund som var besøkt av 12 beboere, i følge aktivitøren var det vanligvis om lag 15. Musikkstunden ble ledet av en innleid musikkterapeut betalt av Røde Kors. Musikkterapeuten ga også tilbud til enkelte av beboerne på deres eget rom. Pleierne vi intervjuet sa gjennomgående at de i liten grad var aktivt med i organiserte aktiviteter for beboerne. De hjalp til med enkel tilrettelegging, for eksempel ved å følge beboerne til aktivitetene. Vi spurte ellers flere ansatte om hva som ble iverksatt av mindre aktiviteter for at dagene ikke skulle falle for lange. Gjennomgående svarte de ansatte at det var sjelden det ble gjort noe ekstra utover det aktivitørene sto for. De ansatte forklarte at de hadde for lite tid til å hjelpe til med aktiviteter for beboerne. Referater fra beboermøter og pårørendemøter viser at aktivisering eller snarere mangel på sådan, også var blitt tatt opp her. I samtaler med pårørende fikk vi tilbakemelding om det samme. Enkelte brukere vi snakket med ga imidlertid ikke utrykk for at det var lite aktiviteter. På et oppfølgingsspørsmål til en av disse beboerne om hva slags aktiviteter han likte best, svarte denne at det ikke var så nøye med aktiviteter, at det fort ble slitsomt. Vi var flere ganger på befaring på avdelingene. Under våre besøk observerte vi ikke at beboerne holdt på med organiserte aktiviteter ut over det som ble nevnt innledningsvis. Vi observerte enkelte ganger at pleierne tok seg tid til å snakke med beboerne, men ofte så det ikke ut som personalet hadde tid til dette. Fysikalsk oppfølging Sykehjemmet hadde en fysioterapeut i 50 % stilling. I en periode før revisjonens undersøkelse hadde fysioterapeuten også hatt ansvaret for ergoterapeutoppgavene på sykehjemmet. 4 Fysioterapeuten ga tilbud til beboere som hadde behov for fysioterapi enten etter bestilling fra personalet eller til de hun mente hadde behov for fysioterapi, for eksempel slagpasienter. Fysioterapeuten opplyste at for beboere med mye behov for fysioterapi ble det satt opp en plan for oppfølging. Både fysioterapeut og pleiere hadde 4 I løpet av høsten ansatte sykehjemmet en ergoterapeut i halv stilling. Kommunerevisjonen 17

Rapport nr. 9 2008 ansvar for å følge opp tiltak nedfelt i planen. Fysioterapeuten mente at det ofte var for lite ressurser på postene til å følge opp beboerne i det daglige, for eksempel med gåtrening. Fleksibilitet og valgfrihet mht. leggetider m.v. I samtaler med ansatte kom det frem at beboerne normalt stod opp mellom 08.00 og 09.30, altså før frokost. Det ble imidlertid sagt at det ikke var uvanlig at beboere ble liggende til over frokost. De som ble liggende ble da tatt opp så fort som mulig etter frokost. En pleier vi intervjuet mente det ble tatt hensyn til beboernes ønsker/behov når det gjaldt å stå opp. Vi observerte flere tilfeller der beboere ble liggende til etter frokost. Forklaringen vi fikk på spørsmål om dette var at det kunne dreie seg om beboere som enten var fast sengeliggende, følte seg dårlige eller av andre grunner ikke ønsket å stå opp. I følge informantene var rutinen at kveldsstell og legging av beboere starter etter kveldsmaten. De aller fleste var i seng til kl. 21.00. De ansatte mente at det ble lagt opp til fleksibilitet vedrørende leggetid. Ved de kveldsskiftene vi observerte var de fleste i seng før kveldsvakten var ferdig. 3.1.3 Kommunerevisjonens vurderinger og konklusjoner Det er positivt at sykehjemmet samarbeider med frivillige om gjennomføring av aktiviteter. Flere av aktivitetene som aktivitørene står for virket godt tilrettelagt, særlig bør den ukentlige musikkstunden med en musikkterapeut nevnes. Det var også positivt at det ble utarbeidet aktivitetskalendere. Samlet sett var likevel aktiviseringen av flertallet av beboerne mangelfull etter vår vurdering. Utenom stell og spisesituasjoner og de relativt få organiserte aktivitetene, var det lite som ble gjort for å aktivisere eller på annen måte stimulere flertallet av beboerne. 3.2 Ernæring og forhold ved måltider 3.2.1 Revisjonskriterier Vi har lagt følgende bestemmelser til grunn for denne delen av vår undersøkelse: Det skal gis tilbud om alternative middagsmenyer (bystyresak 204/99). Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3). Fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting, 3). 3.2.2 Faktabeskrivelse Vi har undersøkt praksis for tilberedelse og servering av mat og drikke, herunder tidspunkter og valgfrihet. Vi har videre sett på om beboerne fikk nødvendig hjelp under måltidene og om atmosfæren var god. Vi har også undersøkt rutinene for hygiene og oppfølging av næringsinntak. Sykehjemmet hadde ikke postkjøkken der det ble laget varm mat. Maten ble i forkant varmet opp på Nordseterhjemmet og ble servert fra mobile varmeskap. Sykehjemmet fikk ukentlig tilkjørt mat fra et felleskjøkken. Brødmåltider ble forberedt på postkjøkkene. Det var tre hovedmåltider; frokost (kl. 09.30), middag (kl. 13.30) og kveldsmat (kl. 18.30). I tillegg ble det servert drikke og gjerne litt frukt kl. 11.30 og kaffe med kake/kjeks kl. 15.30. Valgfrihet, variasjon og kvalitet på maten Det var faste tidspunkt for måltider. Fra intervjuene fikk vi imidlertid tilbakemelding om at det kunne lages i stand brødskiver, eller serveres frukt dersom beboeren ønsket noe mellom måltidene. I følge våre observasjoner var det tilfredsstillende valgmuligheter for forskjellig pålegg ved frokosten. I en viss forstand var det også valgmulighet i forhold til middag ved at beboerne på forhånd kunne gi beskjed om mat de ikke likte, for eksempel fisk. Da fikk beboerne et annet tilbud, men dette måtte meldes fra et par dager på forhånd. Derimot var det bare brødskiver som var alternativet dersom en ønsket annen mat samme dag. Beboere på spesialkost, for eksempel ved diabetes/cøliaki, fikk alternativ mat ved behov. Vi fikk tilbakemeldinger fra flere pårørende og beboere om at de ikke alltid var fornøyd med middagsmaten, det vil si at den ikke var velsmakende, mang let friske grønnsaker eller ikke var varm nok. Beboere vi snakket med mente at maten var bedre med den tidligere leverandøren av middagsmat. Under våre observasjoner av matservering så det i hovedsak ut til at maten ble servert rett fra varmeskap til beboere som satt i spisestuen. Imidlertid ble det observert et par situasjoner der mat som skulle serveres til beboere på rom sto framme før det ble brakt inn til beboeren. 18 Kommunerevisjonen