Retningslinje Gonoré: diagnose behandling Kirurgi, inflammasjonsmedisin transplantasjon/avd. revmatoli, hud infeksjonssykdommer /Olafiaklinikken Dokument ID: 68794 Versjon: 5 Status: Godkjent Dokumentansvarlig: Karianne Nodenes Godkjent av: Jorunn Hagen Rønsen Godkjent fra: 07.11.2016 1. Endringer siden forrige versjon Endret tittel. Innhold under "Fremgangsmåte" blitt mer omfattende, spesielt mtp. antibiotikabehandling. Lagt til referanse. 2. Hensikt omfang Hensikten med prosedyren er å sikre riktig behandling, etterkontroll smitteoppsporing positiv gonoré prøve. Prosedyren er beregnet på leger sykepleiere Olafiaklinikken. 3. Ansvar Faglig ansvarlig: Anne Olaug Olsen. Utarbeidet av: Marte Dombestein Elde Revidert av: Karianne Nodenes 4. Fremgangsmåte Håndtering av Gonoré mikroskopisk påvist fra uretra/cervix NG påvist hos partner Prøvetaking Behandling Ta alltid dyrkningsprøve i tillegg til PCR før behandling om NG er påvist mikroskopisk. Før behandling av asymptomatisk partner uten mikroskopiske funn tas det kun PCR. Hvis MSM skal det tas prøver både fra hals, anus uretra. Hvis kvinne tas prøver fra cervix, samt hals anus hvis anamnese på oral / anal sex. Standardbehandling: 500 mg im. tbl. 500 mg, 4 tabletter engangsdose. Tablettene gis med minst ett glass vann under observasjon. Beskjed om å spise litt så snart mulig. Seksuell avholdenhet frem til kontroll. Gravide ammende skal ikke få Azitromax, men kun behandling med. Smitteoppsporing Behandlende sykepleier utfører smo med mindre dette er gjort hos lege. Kontroll Kontroll etter tre uker. Purres to ganger uteblivelse. Det er svært viktig med kontrollprøve hos gravide. Sykepleier fyller ut MSIS, ift prøvetaking samt SMO, noterer det i pas. journal legger skjemaet til signering hos behandlede lege. Legen skriver ferdig MSIS melding med evt tilleggsopplysninger samt info om evt. resistens signerer skjema. Legen legger MSIS melding i MSIS hylle for utsending. Håndtering av Gonoré påvist med PCR Prøvetaking Behandling Pasienten blir innkalt til behandling SMO av sykepleier. Pasienten skal ha time senest kl 14.00 da dyrkningsprøve til Ullevål hentes kl 14.30. Ved positiv halsprøve anusprøve; sykepleier tar dyrkning. Ved positiv urinprøve vaginalprøve; vakthavende lege tar dyrkning fra hhv. uretra cervix. Samme behandling mikroskopisk påvist gonoré. Hvis pasienten ikke kommer til behandling Olafiaklinikken, skal det skrives i journalen hvor han/hun har fått behandling, om mulig hvilken behandling. Smitteoppsporing Utføres av sykepleier. Kontroll Kontrolltime hos sykepleier etter tre uker. MSIS melding fylles ut av sykepleier legges til lege (se under kontroll ovenfor). Sjekk resistensmønster. Om prøvesvaret ikke er kommet ring laboratoriet tlf: 22118825 få resistensmønster. Om fortsatt symptomer skal pasient vurderes av vakthavende lege mtp. persisterende gc (reinfeksjon behandlingssvikt?) uretritt. Se retningslinje for uretritt i disse tilfellene. Vær oppmerk på at dokumentet kan være endret etter utskrift. Dokumentansvarlig: Karianne Nodenes Godkjent av: Jorunn Hagen Rønsen Dokument Id: 68794 Versjon: 5 Side 1 av 5
Dyrkningsprøver Prøvene blir hentet: man tors kl. 12.00 fre kl. 14.30 Dyrkningsprøver bør tas før dette. Hvis indikasjon for dyrking det ikke er praktisk å vente med behandling/prøvetaking, skal det likevel tas prøver til dyrking får stå til neste dag. VIKTIG AT PASIENTEN BLIR SATT OPP TIL EN 12 UKERS HIV OG SYFILIS TEST TIL SYKEPLEIER VED POSITIV GC! Etioli transmisjon Gonoré er forårsaket av infeksjon med den gram negative bakterien Neiserria gonorrhoeae (NG). Infeksjon involverer først fremst sylinderepitelet i uretra, endocervix, rektum, farynx konjunktiva. Bakterien kan ascendere til øvre genital traktus. Transmisjon inokulasjon av infisert sekret fra en mucosa til en annen; genital genital, genital anorektal, orenital oro anal kontakt. Eller mor til barn under fødsel. Estimert over 100 millioner tilf pr år blant voksne globalt, en liknende insidens genital klamydia infeksjon. Store gerafiske variasjoner i utbredelsen. Tre ganger hyppigere hos menn enn kvinner, reflekterer høyere andel symptomatiske menn den høye forekomsten i gruppen MSM. Høyest insidens hos unge voksne (15 29 år). Klinikk Symptomer Hos menn, oftest akutt uretritt med utflod fra uretra (>80 % ) dysuri (>50 %), oppstart vanligvis innen 2 8 etter smitte. Asymptomatisk uretrainfeksjon er <10 % av uretrale infeksjoner hos menn. Hos kvinner sees genitaltrakt symptomer relatert til endocervikal uretral infeksjon inkluderer økt endret vaginal utflod (>/= 50 %). Rektale faryngeale infeksjoner er oftest asymptomatiske. Kliniske funn Hos menn er det vanligste funnet mucopurulent utflod, evt. så erythem av meatus. Hos kvinner kan undersøkelsen være normal en kan se mukopurulent utflod fra cevix, noen ganger fulgt av hyperemi kontaktblødning av endocervix. Komplikasjoner PID hos kvinner epidydimiorchitt hos menn er de viktigste komplikasjonene fra lokalt spredende gonokokk infeksjon. Oftalmisk gonoré. Bakteremi sees en sjelden gang (mindre enn 1 %) er ofte manifestert med hudforandringer, feber, artralgi, akutt artritt tenosynovitt (disseminert gonokokk infeksjon (DGI)). Diagnose Diagnosen av ukomplisert gonoré stilles identifikasjon av NG i genital, rektal, faryngeal okulær sekresjon. NG kan visualiseres mikroskopisk gramfarging metylenblått. Diplokokker i polymorfonukleære leukocytter gir god sensitivitet (>= 95 %) spesifisitet hos symptomatiske menn med uretral utflod. Lav sensitivitet hos asymptomatiske menn endocervikal (</= 55 %) rektal infeksjon (</= 40 %). Mikroskopi anbefales ikke for farynx infeksjon pga lav sensitivitet/spesifistet. Dyrkning er en spesifikk billig diagnostisk test er essensiell for å detektere monitorere resistens. Kan brukes endocervikal, uretral, rectal, faryngeal konjunktivale prøver men ikke fra urin. Sensitiviteten av dyrkning er høy for genitale prøver der prøvetaking, transport lab prosedyrene er optimalisert. NAT er mer sensitiv enn dyrkning, tilbyr testing av et større spekter av prøvetyper er mindre avhengig av prøvekvalitet, transport lagring. Høy sensitivitet (>96 %) både symptomatiske asymptomatiske infeksjoner, viser lik sensitivitet i urin uretrapinne prøve hos menn lik sensitivitet lege tatt selv tatt vulvo vaginal endocervikal pinne hos kvinner. Hos kvinner gir urinprøve lavere sensitivitet enn pinneprøve. Minoriteten av MSM med gonoré (20 30 %) har infeksjon på multiple steder. Test bør tas fra uretra/urin, rektum farynx, avhengig av seksuell praksis. Indikasjoner for testing Sex i utlandet (områder med høyere prevalens av gonoré) Sex med partner fra land med høyere gonoré prevalens Mukopurulent uretritt/cervicitt Vær oppmerk på at dokumentet kan være endret etter utskrift. Dokumentansvarlig: Karianne Nodenes Godkjent av: Jorunn Hagen Rønsen Dokument Id: 68794 Versjon: 5 Side 2 av 5
Residiverende symptomer tross negativ CT MG Seksual partner til personer med NG. Akutt epidydimo orchitt hos menn under 40 år. Akutt PID SOI screening hos MSM Purulent konjuntivitt hos nyfødte voksne Mødre av nyfødte med ophtalmia neonatorum Indikasjon for behandling Intracellulære diplokokker påvist mikroskopisk fra genital prøve gram metylenblå farging Positiv kultur NAT På epidemiolisk bakgrunn om en partner siste tid har fått påvist gonokokk infeksjon På epidemiolisk bakgrunn, mor nyfødt med påvist gonokokk infeksjon På epidemiolisk bakgrunn kan behandling vurderes seksuelle overgrep Ved PID epidydimiorchitt hvor smitte med gonoré er en mulighet Antibiotikabehandling hos voksne 1.valg Ukomplisert NG i uretra, Ukomplisert cervix, NG i farynx rektum (voksne/ungdommer) + 2gx1 po Cefixime 400mgx1 + 2gx1 po (om im behandling ikke mulig om ceftriaxone ikke tilgjengelig) monoterapi (om pas ikke kan ta po behandling) + 2gx1 po Gonokokk Gonokokk epidydimiorchitt PID (engangsdose) 100mg pox2 i 10 14 500 mg 100mgpox2 i 10 14 (sensitivitet bekreftet dyrkning). Disseminert gonokokk infeksjon 1g im el. iv hver 24 t i 7. Ved bedring av sympt. kan en etter 24 48 t skifte 100mgx2 i til: 1: 14 Cefixime metronidazol 400mg pox2 400mgx2 i 2: (*) 14 (se PID behandling) el. ofloxacin 400mg pox2. 2g im hver 12 t i 7. Ved bedring av sympt. kan en etter 24 48 t skifte til: Cefixime 400mgpox2 : (*) el. ofloxacin 400mg pox2. Gonokokk konjunktivitt Øyet skylles med steril saltvannsoppløsning en gang. i 3. (Tre s regime da cornea kan være affisert) Vær oppmerk på at dokumentet kan være endret etter utskrift. Dokumentansvarlig: Karianne Nodenes Godkjent av: Jorunn Hagen Rønsen Dokument Id: 68794 Versjon: 5 Side 3 av 5
Bredspektret cephalosporin resistens 1g im + 2 g po 1g im + Alt. bredspektret cephalosporinresistens Gentamycin (om 240mg im infeksjon persisterer etter Cefriaxone 1g) Infeksjon hos gravide/ammende til gravide/ammende Penicillin anafylakse cephalosporin allergi penicillin anafylakse/ cephalosporinallergi penicillin anafylakse/ cephalosporinallergi 500 mg im 2g im 2g im () Ofloxacin 400 mg () (*) (**) Gentamycin 240mg im 500 mg im dårlig effekt farynx gonoré 500mg engangdose ofloxacin engangsdose (*) (**) Innleggelse for iv behandling 2g im daglig i 3 Azitromycin + doxycykline 100mgx2 po i en uke + ciprofloxacin 250mgx1 i 3 d. (dyrkning ekskludert resistens) * fluoroquinolonresistens ekskludert dyrkning **sensitivitet påvist dyrkning NG har stor tilbøyelighet til å utvikle resistens mot antibiotika. Kombinasjonsbehandling for å forsinke bekjempe utviklingen av multiresistens er derfor anbefalt. Allergi til tredje generasjons cephalosporiner er sjelden, men det er neglisjerbar kryss allergi med penicilliner. Om allergi ikke kan ekskluderes tredje generasjon cephalosporiner må gis bør pasienten ha medisinsk tilsyn i minst 30 min. Informasjon, forklaring råd til pasienten Pasientene bør avstå fra seksuell kontakt frem til kontroll, i minst syv etter at de deres partner(e) har fullført behandling symptomer forsvunnet. Pasientene gis informasjon om infeksjonen, smitte, prevensjon komplikasjoner, inkludert skriftlig informasjon. Smitteoppsporing behandling av sex partner(e) Sex partnere siste 60 innen start av symptomer diagnose bør i utgangspunktet kontaktes tilbys testing, informasjon behandling. Om siste seksuelle kontakt var tidligere enn 60 før diagnose, bør siste partner Vær oppmerk på at dokumentet kan være endret etter utskrift. Dokumentansvarlig: Karianne Nodenes Godkjent av: Jorunn Hagen Rønsen Dokument Id: 68794 Versjon: 5 Side 4 av 5
kontaktes. Om pas. er asymptomatisk bør en vurdere å gjøre smitteoppsporing tilbake til siste negative test. Ved symptomer på gonoréisk uretritt oppstår typisk få etter siste seksuelle kontakt kan en vurdere å kun kontakte siste partner(e), avh. av anamnese. Men viktig å huske at evt. samtidig gonoré i hals/anus kan være forårsaket av smitte fra annen partner. Oppfølging kontroll Undersøkelse etter behandling er anbefalt for å sikre at behandling er gjennomført, symptomer gått tilbake, reinfeksjon ekskludert for å sikre SMO. Spesielt viktig med kontroll av faryngeal infeksjon, er vanskeligere å behandle enn genital anorektal infeksjon. Om symptomer varer etter behandling, bør NAT dyrkning tas det kan gjøres 3 7 etter fullført behandling. 5. Definisjoner CT Chlamydia trachomatis MG Mycoplasma genitalium PID Pelvic inflammatory disease PCR Polymerase chain reaction SMO Smitteoppsporing SOI Seksuelt overførbar infeksjon MSM Menn har sex med andre menn MSIS Meldingssystem for smittme sykdommer, administreres av Folkehelseinstituttet. MIC Minimal inhibitory concentration NAT Nucelic acid amplification test 6. Referanser http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/gonorrhoea_2012.pdf http://www.bashh.org/documents/3920.pdf Vær oppmerk på at dokumentet kan være endret etter utskrift. Dokumentansvarlig: Karianne Nodenes Godkjent av: Jorunn Hagen Rønsen Dokument Id: 68794 Versjon: 5 Side 5 av 5