Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Økonomiske oppgjør og tilpasninger i forbindelse med samhandlingsreformen Prosjektplan/engagement letter August 2014
Innhold 1. Formål og problemstillinger... 3 1.1 Bakgrunn... 3 1.2 Formål og problemstillinger... 3 2. Revisjonskriterier... 5 2.1 Kommuneloven... 5 2.2 Samhandlingsreformen... 5 2.3 Samarbeid med helseforetak... 7 3. Metode... 8 3.1 Dokumentanalyse... 8 3.2 Intervju... 8 3.3 Statistisk analyse... 8 3.4 Stikkprøvekontroller... 8 3.5 Verifiseringsprosesser... 8 4. Tid og ressursbruk... 9 4.1 Nøkkelpersonell... 9 4.2 Tidsbruk... 9
1. Formål og problemstillinger 1.1 Bakgrunn Deloitte har med utgangspunkt i bestilling fra kontrollutvalget møtet 08.04.14, sak 23-14, utarbeidet en prosjektplan for forvaltningsrevisjon av kommunens rutiner for styring og intern kontroll knyttet til økonomiske oppgjør i forbindelse med samhandlingsreformen. I kontrollutvalgsmøte 10.06.2014, sak 41-14, ble revisjonen bedt om å utarbeide en revidert prosjektplan, basert på innspill fra utvalget. Kontrollutvalget viste i forbindelse med sin bestilling til Byrådets behandling 20.03.2014 Byrådssak 77/14 om «Samhandlingsreformen - erfaringer og oppsummering 2013.» Der fremgår bl.a.: «Bedre samarbeid Oppsummeringen viser god utvikling i samarbeidet mellom sykehusene og kommunen om pasienter som skal utskrives til kommunale tjenester: Det er ukentlige samarbeidsmøter med Helse Bergen, og kommunen har en egen saksbehandler fra forvaltningsetaten til stede på sykehuset for å vurdere pasienter som skal reise ut. Informasjonsflyten mellom sykehusene og kommunene er forbedret ved at elektroniske meldinger nå er hovedkanalen for formidling av pasientinformasjon. Utviklingstrekk I byrådssaken trekkes blant annet følgende utvekslingstrekk frem: I 2013 har antallet utskrivningsklare pasienter økt med 97 prosent uten at det har vært tilsvarende økning i antall døgn kommunen har blitt fakturert for. I 2013 har Bergen kommune totalt betalt 10,6 millioner kroner for pasienter som sykehusene har meldt utskrivningsklare, tilsvarende 2752 døgn. I 2012 var regningen på 9,4 millioner kroner, tilsvarende 2275 døgn (gjaldt bare for 11 måneder). Kostnadene knyttet til medfinansieringsordningen er høyere enn forutsatt i overføringene fra staten. I 2012 og 2013 har sykehusene i vårt område økt sin aktivitet mer enn det som var forutsatt i overføringene fra staten til dette formålet. Dette innebærer en merkostnad for Bergen kommune. Denne merkostnaden var i 2012 på 15,1 millioner kroner, mens den for 2013 er estimert til å bli 8 millioner kroner. Byrådet ønsker god dialog med regjeringen for å endre denne ordningen. Presset på kommunens tjenester øker, blant annet på grunn av flere innleggelser i korttidsplass direkte fra sykehuset og flere brukere av hjemmesykepleie med større behov for oppfølging etter et sykehusopphold.» 1.2 Formål og problemstillinger Formålet med prosjektet vil være å undersøke i hvilken grad kommunen har etablert hensiktsmessige systemer for å sikre god styring og kontroll med økonomiske oppgjør knyttet til samhandlingsreformen. Med bakgrunn i formålet med prosjektet er det formulert følgende problemstillinger: 1. Har kommunen etablert tilstrekkelige rutiner for styring og internkontroll for økonomiske oppgjør knyttet til samhandlingsreformen? Herunder: a) Har kommunen etablert hensiktsmessige internkontrollrutiner for å vurdere grunnlaget for mottatte fakturaer? 3
b) Har kommunen hensiktsmessige rutiner for å kontrollere fakturaer knyttet til utskrivningsklare pasienter opp mot meldinger mottatt fra helseforetaket? c) Har kommunen i forbindelse med kommunal medfinansiering etablert hensiktsmessige kontrollfunksjoner for å sikre at mottatte fakturaer er i samsvar de føringer som er gitt fra sentrale myndigheter? d) Er det etablert tilfredsstillende system og rutiner for å holde oversikt over kommende krav/inngående faktura? e) Er det tydelig hvordan ansvar og myndighet er fordelt internt i kommunen når det gjelder økonomiske oppgjør knyttet til samhandlingsreformen? f) I hvilken grad dekker statlige tilskudd kommunens utgifter til innleggelser og behandling ved sykehus? 2. Har kommunen iverksatt nødvendige organisatoriske tiltak for å redusere antallet liggedøgn for utskrivningsklare pasienter? a) I hvilken grad er antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter redusert fra samhandlingsreformen trådte i kraft? b) Har kommunen utarbeidet mål og planer for å ta i mot utskrivningsklare pasienter? c) I hvilken grad har kommunen tilpasset pleie- og omsorgstjenestene for å ta i mot utskrivningsklare pasienter? d) Har kommunen utarbeidet nødvendige planer for å kunne opprette tilbud om øyeblikkelig hjelp innen fristen i 2016? 3. Har kommunen etablert lovpålagte avtaler for samhandling med det regionale helseforetaket? a) Har kommunen og det regionale helseforetaket etablert avtaler for samhandling i samsvar med krav i regelverket? b) Gir inngåtte avtaler mellom kommunen og det regionale helseforetaket tydelige retningslinjer for rolle- og ansvarsfordeling mellom aktørene? c) I hvilken grad sikrer kommunen at etablerte avtaler etterleves? 4
2. Revisjonskriterier Innsamlede data vil bli vurdert opp mot revisjonskriterier i form av lover, rettsregler og relevante kommunale vedtak og retningslinjer. Listen med kriterier under er ikke uttømmende for det som kan være relevant for prosjektet. Andre kriterier kan bli lagt til dersom det er nødvendig for å få en fullstendig gjennomgang og vurdering av problemstillingene 2.1 Kommuneloven Kommunerådets oppgaver og myndighet Det fremgår av kommuneloven 1 20.2 at kommunerådet «skal sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll.» I Ot.prp.nr.70 (2002-2003) fremgår det at selv om kommunerådet etter kommuneloven ikke eksplisitt er pålagt å etablere internkontroll, må ansvaret for slik kontroll regnes som en nødvendig del av disse organers ledelsesansvar. Det blir videre pekt på at det er i samsvar med allment aksepterte ledelsesprinsipper at en leder av en virksomhet etablerer rutiner og systemer som blant annet skal bidra til å sikre at organisasjonen når de mål som er satt, og at formuesforvaltningen er ordnet på forsvarlig måte. Videre går det frem at internkontroll i videste forstand defineres som en prosess, iverksatt og gjennomført av virksomhetens ledere og ansatte, med formål å sikre måloppnåelse på følgende områder: - Målrettet og effektiv drift - Pålitelig ekstern rapportering - Overholdelse av gjeldende lover og regelverk. 2.2 Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen har som mål å bidra til at alle får rett behandling, til rett tid og på rette sted. 2 I St. meld. 45 «Samhandlingsreformen» tas det utgangspunkt i tre sentrale utfordringer innenfor helseog omsorg. 1. Mangel på tilstrekkelig koordinerte tjenester 2. For liten innsats på å begrense og forebygge sykdom 3. Demografisk utvikling som kan true samfunnets økonomiske bæreevne («eldrebølge») Samhandlingsreformen innebærer økt innsats for det forebyggende helsearbeidet, som skal bidra til mindre press på etterspørselen etter spesialiserte helsetjenester. I tillegg er Samhandlingsreformen ment å bidra til at kommunene skal ha ansvar for mest mulig av pleie- og omsorgstilbudet til innbyggerne, slik at spesialisthelsetjenesten utelukkende skal drive de spesialiserte tjenestene. Reformen hadde til hensikt å sikre bedre samhandling mellom sykehusene og kommunene om enkeltpasienter og pasientgrupper. I forbindelse med samhandlingsreformen er intensjonene at kommunene skal opprette kommunale tilbud, før, istedenfor og etter sykehusopphold. I forbindelse med samhandlingsreformen, ligger det 1 Kommunal- og regionaldepartementet: Lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven). LOV-1992-09-25-107. 2 Helse- og omsorgsdepartementet St.meld. nr. 47 (2008-2009): Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid 5
spesielt incentiver knyttet til å redusere andelen «utskrivningsklare pasienter», behandling av medisinske pasienter ved somatiske sykehus, og øyeblikkelig hjelp innleggelser. I første omgang vil samhandlingsreformen gjelde somatiske lidelser, men etter hvert vil den også i større grad omfatte psykiatri og rus. Sentrale elementer i samhandlingsreformen er innført blant annet ved at det kommunale medfinansieringsansvaret trådt i kraft fra 2012, der kommunen må dele utgiftene til behandling i spesialisthelsetjenesten og betale for utskrivingsklare pasienter som ikke kommer hjem fra sykehus. Den nye folkehelseloven gir også kommunene et mer formelt ansvar for forebyggende helsearbeid, og kommunene får plikt til å forebygge sykdom. Forskrift om kommunal medfinansiering Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter trådte i kraft i 2012. De økonomiske virkemidlene skal støtte målene om bedre arbeidsfordeling mellom kommune og helseforetak, gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger. 2 Kommunal medfinansiering innebærer at kommunene betaler 20 % av regningen når innbyggere med vanlige medisinske diagnoser legges inn på sykehus. Hensikten er å gjøre kommunene mer bevisste på viktigheten av å fremme helse, forebygge sykdom og bygge opp lokale tilbud ved å la dem være med på å betale for innleggelsene. Kirurgisk behandling, nyfødte barn, fødsler og behandling med kostbare biologiske legemidler omfattes ikke av kommunal medfinansiering. [1] Kommunalt betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter innebærer at kommunene overtar det finansielle ansvaret for utskrivningsklare pasienter på sykehus fra første dag. Betalingssatsen er satt til kroner 4 000 per døgnopphold. Målet er å hindre at utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus og vente fordi kommunen deres ikke har et tilbud til dem. KS har pekt på at det er flere utfordringer i kommunene når det gjelder rutiner for å følge opp forskriftens krav, og har på bakgrunn av dette utarbeidet et skjema for at kommunene kan registrere hvordan utskrivningsprosessen fungerer mellom sykehuset og kommunen. Formålet med å fylle ut ett skjema for hver pasient, er at dette kan bli et faktagrunnlag om hvordan samarbeidet fungerer, og synliggjøre hvor det er muligheter for forbedring. KS peker også på at dette kan gi en systematisk tilnærming i dialogen med sykehuset om hva som fungerer og ikke. Det anbefales at skjemaet fylles ut elektronisk for hver pasient. Økt innsats på folkehelsearbeid og forebygging Et viktig element i samhandlingsreformen er å utvikle kommunerollen, slik at kommunene i større grad enn tidligere kan nå målene om forebygging og tidlig innsats for å hindre at sykdom utvikler seg. Det skal lønne seg for kommunene å satse på forebygging, slik at innbyggerne i mindre grad trenger spesialisthelsetjenester. 3 Helsetjenesten har hatt stort fokus på behandling av sykdommer og senkomplikasjoner, og forebygging og tidlig innsats har ofte blitt tapere i kampen mot de mer spesialiserte og eksponerte tjenestene. Fokus på forebygging og tidlig intervensjon er et uttrykk for et ønske om at det i større grad skal være et helhetsperspektiv på helse- og omsorgstjenestene. Samhandlingsreformen har som mål «å benytte og videreutvikle dokumenterte tiltak som reduserer, og til dels motvirker, risiko for funksjonstap med bortfall fra skole og yrkesliv, og som påvirker individets egenmestring og reduserer risikoen for sykdomsutvikling». 3 Økt fokus på forebygging skal finansieres med økte midler gjennom kommunenes frie inntekter til forebyggende helsetjenester. 4 Kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp Samhandlingsreformen har som mål å bygge ut tjenester der folk bor, og derfor blir det fra og med 2016 også stilt krav om at kommunene skal tilby døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Dette er en [1] Regjeringen.no: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/samhandlingsreformen/om-samhandlingsreformen/kommunalmedfinansiering.html?id=650122 3 Stortingsmelding 47 - Samhandlingsreformen 4 Ref. St.prp. nr. 1 (2009 2010) og Stortingsmelding 47 Samhandlingsreformen, pkt. 3.3.3. 6
oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Det vil i første omgang være aktuelt at plikten omfatter somatiske pasienter. Etter hvert vurderes det i hvilken grad rusbehandling og psykisk helsevern skal omfattes av plikten. Tilbudet skal fases inn i fireårsperioden 2012-2015. Utgiftene fullfinansieres gjennom overføring av midler fra de regionale helseforetakenes basisbevilgninger. I innfasingsperioden vil kommunene få midlene etter hvert som tilbudene blir etablert. Beregningen har tatt utgangspunkt i historisk forbruk av øyeblikkelig hjelp-plasser, og midlene er fordelt etter samme fordelingsnøkkel som er brukt til utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering. 5 2.3 Samarbeid med helseforetak Samhandlingsreformen krever et ustrakt samarbeid mellom kommunen og helseforetaket for å sikre tilfredsstillende pasientsikkerhet og helhetlig oppfølging. I regelverket er det nedfelt en plikt til å inngå en samarbeidsavtale med det regionale helseforetak, og Bergen kommune har inngått en slik avtale. I Helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 fremgår følgende «Krav til avtalens innhold»: «Avtalen skal som et minimum omfatte: 1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre, 2. retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester, 3. retningslinjer for innleggelse i sykehus, 4. beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter 3-5 tredje ledd, 5. retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon (.) Når det avtales samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder må arbeidsgiveransvaret avklares. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres» Revisjonen vil undersøke hvordan Bergen kommune sikrere at avtalen følges opp med nødvendige retningslinjer og prosedyrer, og hvordan de sikrer at dette etterleves i praksis. 5 Helsedirektoratet: http://helsedirektoratet.no/finansiering/okonomiske-virkemidler-i-samhandlingsreformen/oyeblikkelig-hjelpdogntilbud/sider/dogntilbud-for-oyeblikkelig-hjelp-i-kommunen-.aspx 7 30
3. Metode Oppdraget vil bli utført i samsvar med gjeldende standard for forvaltningsrevisjon (RSK 001). 3.1 Dokumentanalyse Rettsregler og kommunale vedtak vil bli gjennomgått og bli benyttet som revisjonskriterier. Videre vil informasjon om kommunen og dokumentasjon på etterlevelse av interne rutiner, regelverk m.m. bli samlet inn og analysert. Innsamlet dokumentasjon vil bli vurdert opp mot revisjonskriteriene. 3.2 Intervju Revisjonen ønsker å gjennomføre intervjuer med kommunaldirektør ved byrådsavdeling for helse og omsorg, samt med andre ledere og nøkkelpersonell med ansvar for økonomiske oppgjør knyttet til samhandlingsreformen. I tillegg vil vi gjøre enkelte intervjuer som omhandler organisatoriske tilpasninger til samhandlingsreformen. Vi regner med at det vil være hensiktsmessig å intervjue til sammen 6 personer. 3.3 Statistisk analyse Revisjonen vil hente inn og analysere tall fra kommunen som viser betaling for utskrivningsklare pasienter og utgifter til medfinansiering som følge av Samhandlingsreformen (inkl DRG-lister som sykehuset oversender kommunen). 3.4 Stikkprøvekontroller Revisjonen vil utføre stikkprøvekontroller av inngående faktura mot underliggende dokumentasjon for å kontrollere om oppfølging av dokumentasjon for inngående faktura følger de system og rutiner som foreligger, samt for å påse at de etablerte retningslinjer og rutiner knyttet til betaling er fulgt. Stikkprøvekontroller blir gjort basert på et tilfeldig utvalg innenfor en nærmere definert tidsperiode. 3.5 Verifiseringsprosesser Intervjureferat vil bli sendt til de som er intervjuet for verifisering. Utkast til rapport vil bli sendt til kommunen for verifisering og uttalelse. Kommunen vil få anledning til å verifisere datadelen i rapporten og vil bli oppfordret til å gi en uttalelse til de vurderinger og forslag til tiltak som følger av rapporten. Kommunens uttalelse vil bli vedlagt endelig rapport. 8
4. Tid og ressursbruk 4.1 Nøkkelpersonell Prosjektleder for prosjektet vil være manager Silje Sivertsen. I tillegg vil senior manager Unni-Renate Moe delta i prosjektet som spesialistressurs knyttet til undersøkelser om økonomiske oppgjør. Sammen vil de utføre operativt arbeid i form av dokumentinnsamling, gjennomføring av intervju, analyse og utarbeiding av rapport. Stein Ove Songstad vil være ansvarlig partner på oppdraget, og Director Birte Bjørkelo vil delta i kvalitetssikring. 4.2 Tidsbruk Med utgangspunkt i prosjektets art og planen for gjennomføring, er det stipulert at det vil ta 270 timer å gjennomføre prosjektet. Dette inkluderer forberedelse, utarbeidelse av problemstillinger og prosjektplan, forberedelse og gjennomføring av datainnsamling, analyse av data i forhold til revisjonskriterier, utarbeiding av rapport og kvalitetssikring. Prosjektet vil kunne startes opp i september 2014 og vil sendes til kontrollutvalget ved sekretariatet innen utgangen av januar 2015. For å kunne gjennomføre prosjektet innen denne fristen og med stipulert timebruk er det nødvendig at kommunen bistår med innhenting av dokumentasjon, og at utvalgte personer stiller til og verifiserer intervjuer. 9
Fakturering av kostnadene ved prosjektet vil skje i samsvar med avtale. Bergen, 26.08.2014 Stein Ove Songstad, ansvarlig partner 10
Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.com/no/omoss for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and deep local expertise to help clients succeed wherever they operate. Deloitte's approximately 200.000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. 2014 Deloitte AS 11