Dato: 28. august 2012 Innspill til stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet 1. Hvordan klare å skape entusiasme for systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet hos ledere på alle nivåer og hos alle ansatte De ansatte, i alle deler av helsevesenet, er de viktigste til å forme og utøve en kvalitets- og pasientsikkerhetskultur. Entusiasmen hos dem ert avgjørende i arbeidet med å skape en vedvarende kultur for kvalitet og pasientsikkerhet. Trygge, forutsigbare arbeidsforhold og faste stillinger fremfor utstrakt bruk av midlertidige tilsettinger, er grunnleggende betingelser for god kulturbygging. I tillegg er forankring, tilrettelegging og etterspørsel fra ledelsen avgjørende for både endringer, gjennomføring og entusiasme. Kulturbygging: Det finnes systemer og prosjekter som er rigget for å stimulere til kvalitetsarbeid mange steder i helsetjenesten, men det må erkjennes at det mange steder likevel ikke når helt ut der tjenesten leveres. Lederne må gå foran. Det må legges bedre til rette for en kvalitets- og pasientsikkerhetskultur, herunder en holdningsendring som stimulerer og støtter oppunder entusiasme for denne type arbeid. Det er behov for kompetansebygging på kvalitet og kvalitetsmålinger. Det må være tilgjengelige elektroniske kunnskapsbaser, faglitteratur og retningslinjer. Tilnærmingen for kvalitets og pasientsikkerhetsarbeidet må være bottom up : Det er fagmiljøene som vet hvor skoen trykker, det er de som har de gode og treffende forslagene både til tiltak, målinger og behov. Det må utarbeides kvalitetsindikatorer som oppleves som relevante og motiverende, ikke fjerne og irrelevante tidstyver. For å få dette til må kvalitetsarbeidet ikke legges til en ekstern administrasjon eller egen avdeling alene, men være en integrert del av og satsing ved avdelingenes og postenes arbeid. Ledelse må være tydelig og tilstedeværende: Vi trenger ledere som har både begrepsforståelse og faglig innsikt til å etterspørre kvalitet og faglige behov, og være gode pådrivere og motivatorer i kvalitets- og fagutviklingsarbeid. De må ha faglig integritet og innsikt i spesialiserte fagmiljøer. Det må også sørges for en hensiktsmessig arbeidsfordeling mellom yrkesgruppene. De ulike helsearbeiderne 1
må få bidra og utøve det de har bakgrunn og kompetanse på, det de er utdannet til. Det betyr at vi også trenger merkantilt personell på avdelingsnivå for å håndtere de merkantile oppgavene. Refleksjon over egen praksis: Organiseringen av arbeidet må legge til rette for at fagpersoner kan drive aktiv refleksjon over egen praksis og fagutøvelse i møtet med pasientene og systemene. Det må være mulig å studere egne data (særlig i første linje hos fastlegene). Automatisk uttrekk av data fra egen praksis til refleksjon og benchmarking krever at EPJ- systemene videreutvikles for dette. Systemer for etablering av læringsnettverk mellom helsepersonell er også en god arena for erfaringsutveksling og motivering. Veiledning er viktig i forhold til refleksjon og videreutvikling som fagperson (både mester - svenn og formalisert veiledning). Det må settes av tid til veiledning, både den strukturerte med formalisert veiledning og til mester - svenn -veiledning Barrierer Virksomheten har ikke valgt én retningsgivende metode for total kvalitetsforbedring. Omorganiseringstretthet Det kan også være utfordring i at helsepersonell ikke ser det umiddelbare behovet for kvalitetsforbedring ( er jo profesjonelle /arbeider evidence-based ), alternativ ser ikke de ansatte gevinsten av å satse på kvalitetsforbedring. Endringer gjennomføres i virksomheten uten at man har en felles tydelig og klar visjon for hvordan virksomheten skal være (langtidsperspektiv). Visjonen er ikke inspirerende eller gjennomgripende (noe de på toppen driver med) Leger/psykologer som skal lede an i kvalitetsforbedringsarbeidet, har ofte ikke tilstrekkelig støtte blant sine kolleger. Mange leger og psykologer ser på standardisering av behandling/organisering som uforenelig med profesjonalitet og de ideal de er vant med, dette kan oppfattes å stride mot faglig autonomi. Styringssignaler rettes mot økonomi og budsjett. Dette vender fokus bort fra kvalitetsutvikling og demper entusiasmen for dette. Innskrenkninger av viktige arenaer for refleksjon og videreutvikling som motiverer og bidrar til entusiasme. Morgenmøter, internundervisning, etter- og videreutdanning er slike viktige arenaer. Hvordan håndtere motstand Motivasjon: Må spres blant leger og psykologer av de gode ildsjelene, og støtte fra ledere er helt nødvendig. Dette forutsetter tilstedeværende ledelse, særlig topplederne må ned på gulvet og lytte. 2
Kommunikasjon: Toveis kommunikasjon med fokus på løsninger og muligheter. Medbestemmelse/involvere ansatte i alle prosesser: Det må være en reell opplevelse av at alle både har anledning til å bidra og påvirke. Det er også viktig at pasienter og pårørende involveres i arbeidet. Noen nødvendige forutsetninger for å nå målene om entusiasme for og vedvarende satsing på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetsarbeid Det må være tilstrekkelig bemanning for god fagutøvelse og forsvarlig helsehjelp, og for å skape et læringsmiljø. Et godt læringsmiljø skaper helsepersonell som er trygge og motiverer og stabiliserer arbeidsstokken. Det må settes av tilstrekkelig tid til at endringer og systemer får mulighet til å virke, ikke igangsetting av nye endringsforslag før det første er fullført. Det skaper fort endringstretthet og gir lite rom for entusiasme. Endringstiltak må følges opp med evalueringer. En suksessfaktor for kvalitet på en helsetjeneste, er å sette leger/psykologer med endringskompetanse ansvarlig for kvalitetssikringsarbeidet. Det må utvikles og oppgraderes IKT systemer som tilrettelegger for dette arbeidet. Det er avgjørende at fagmiljøet tas med og inviteres inn for å utarbeide strategier for dette arbeidet ( bottom up - strategi) 2. Hva betyr den nye pasientrollen med mer kompetente pasienter og forventninger om involvering i behandlingsopplegg for de ansatte i helsetjenesten? Den nye pasientrollen medfører positive endringer og muligheter i helsetjenesten, men også en risiko for større ulikheter i hvordan å nyttiggjøre seg helsetilbudet. Vi har stadig flere bevisste, kunnskapsrike og kompetente pasienter, men vi har også pasienter som ikke har samme interesse eller forutsetninger/muligheter til å sette krav og/eller tilegne seg kompetanse om egen sykdom og/eller behandling. Dette er viktig å erkjenne og være bevisst i dette arbeidet. 3
Positive endringer og muligheter i helsetjenesten med den nye pasientrollen Den nye pasientrollen kan gi økt motivasjon både blant ansatte og pasienter og fremme utviklingen i helsetjenestetilbudet: Bidra til økt satsing på og tilrettelegging for de gode pasientmøtene. Det er i pasientmøtene god kvalitet skapes. Den nye pasientrollen vil forsterke helsepersonellets streben etter å møte pasientene med oppdatert fagkunnskap. Behovet for faglig fordypning og oppdatering øker. Mer kompetente pasienter med økte forventninger vil stille krav om at helsevesenet må se og behandle det hele mennesket. Et godt samarbeid med pasienter og ansvarliggjøring av pasienter gir store muligheter for bedre tjeneste ytelse og leveranse. Muligheten for mer opplæring av pasienter for bedre egenomsorg øker. Flere pasienter som tar denne nye pasientrollen vil kunne lære å forebygge eller leve med sykdom. Og noen utfordringer Det er likevel viktig å understreke at lett tilgang på mye informasjon gir ikke automatisk endret egenomsorg. Informasjonen kan også forvirre, forlede, skape falske forhåpninger eller kun forbli informasjon som ikke endrer pasientens atferd. For å møte dette må de ansatte ha høy relasjonskompetanse og høy endringskompetanse. Dette betyr at behandler må fange opp hvilket behandlingsregime den enkelte pasient er klar for å følge opp på det aktuelle tidspunkt. Dette tar mer tid og er mer komplekst enn bare å fatte en beslutning om den mest optimale behandlingsform og informere om den. En utfordring for pasienter kan også være at pasientene ikke føler at de blir tilstrekkelig informert i sin behandlingssituasjon. Her må man se nærmere på om informasjonen i tilstrekkelig grad gis tilpasset den enkelte pasient og dennes aktuelle situasjon. Det kan være begrensninger i hvor mye informasjon den enkelte kan ta til seg i forskjellige sykdomsfaser. Det er dermed svært viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes egne spørsmål og kunnskapsnivå. Relasjonskompetanse hos helsepersonellet er viktig og blir enda viktigere for å kunne møte høye forventninger om involvering hos pasienter. Relasjonskompetansens betydning for god kvalitet i utredning og behandling er for lite vektlagt fra helsemyndighetenes side i dag. Risiko for større ulikheter i helsetilbudet med den nye pasientrollen Muligheten til å innta den nye pasientrollen som den mer kompetente pasient, er ikke lett tilgjengelig for alle. Dette er en situasjon som gir økte sosiale forskjeller i forhold til helse. Det må vies oppmerksomhet og det må gis tid og rom for å motvirke denne 4
effekten. Innen psykisk helse, enkelte innvandrergrupper og rus er det særlig nødvendig å være klar over dette. Denne ulikheten vil øke kravene til helsepersonellet, i det de må håndtere økende heterogenitet i pasientpopulasjonen. Helsepersonell er godt trent til å møte enkeltmennesker, men økte forskjeller i pasientpopulasjonen vil tydeliggjøre behovet for relasjonskompetanse og gode kommunikasjonsferdigheter, se også spørsmål 1. Det er viktig i planlegging av helsetjenesten at det planlegges ut i fra å imøtekomme flest mulig pasienters behov. Helsetjenesten har fått flere pasienter med minoritetsbakgrunn og fremmedspråklige. Samfunnet står overfor store demografiske endringer med flere eldre, som også vil medføre flere pasienter som lever lengre med sine sykdommer og økt komorbiditet. Det er økning i antall med psykiske lidelser, særlig lettere psykiske lidelser for å nevne noen endringer. Dette må hensyn tas i planlegging av tiltak for bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Noen nødvendige forutsetninger for at helsepersonell skal møte fremtidens pasienter Myndighetene må legge til rette for at helsepersonell får mulighet til å styrke sine kommunikasjonsferdigheter og relasjonskompetanse gjennom utdanning og veiledning på disse områdene. At pasienter med klare ønsker og forventinger om å involveres i sin egen behandlingsplan, oppleves som en ressurs, er avgjørende. For å lykkes i dette må foretakene, klinikkene, avdelingene, postene og enhetene i førstelinje utvikle en kultur hvor brukerevalueringer og tilfredshet er sentralt. Vi har ingen grunn til å tro at ikke helsepersonell er opptatt av om pasienter opplever å ha utbytte av den helsehjelpen som gis. Det som er avgjørende, er at en opplever at tilbakemeldingene skal brukes til læring, ikke kontroll. Med det vil det legges til rette for reell brukermedvirkning. Det må gis tid til faglig fordypning, etter- og videreutdanning og veiledning for å sikre trygghet blant helsepersonellet som skal møte og håndtere en heterogen pasientgruppe 5
3. Hvordan kan vi klare å skape varige strukturer i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet? Hvordan sikrer vi et kontinuerlig forbedringsarbeid? Hvordan kan vi implementere kunnskap? Én strategi for total kvalitetsledelse/kvalitetsforbedring, må tydelig formidles og etterleves av alle ledd i virksomheten (single method of improvement) Varighet i forbedringsarbeid både innen kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid avhenger ikke først og fremst av hvilket system du velger, men at det er etablert en ønsket kultur og at man etablerer et sterkt kvalitetssystem som bygger opp under denne og som følges opp av alle. Valgte kvalitetsstrukturer må være en naturlig og integrert del av virksomheten. I dette ligger det også at metoden for kvalitetssystem som velges, er tilpasset den lokale konteksten de skal utøves i. En kvalitetskultur er avhengig av en iboende forståelse blant ledere og helsepersonell for at kontinuerlig forbedring er det viktigste for god kvalitet på diagnostikk og behandling av pasienten. Varighet avhenger av kontinuerlig revisjon/gjennomgang av egen virksomhet også i samarbeid med brukerne. Det forutsetter også at det gjennomføres målinger (overvåkning) for monitorering av virksomheten. Man må ha et langsiktig og vedvarende perspektiv. Rapporteringssystemer, på flere nivå som baserer seg på bottom up tankegang med utgangspunkt og forankring i fagmiljøene. Virksomheten må ha data for læring fra egen praksis (for eksempel fastlegene), og må ha noen av disse dataene selektert og trukket ut for kommunal styring og monitorering, og noen enda færre fra den samme databasen som kan trekkes ut til nasjonalrapportering. Det er avgjørende at seleksjon av data skjer i tett samarbeid med fagmiljøet for å sikre relevante måledata. Det er et særlig behov for å utvikle resultatindikatorer og indikatorer på læringsmiljø. Alt kvalitetsarbeid må baseres på og ta utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis Det er viktig at både opplæring, grunn-, spesialist- og etterutdanning tar utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis Veiledning som gis under opplæringen må være tuftet på kunnskapsbasert praksis 6
Fagmiljøer må bruke og videreutvikle seg basert på kunnskapsbasert praksis. Dette vil stimulere til utvikling av et godt læringsmiljø og læringskultur. Kunnskapsoverføring IKT, tilgang til egnede elektroniske løsninger for forbedringsarbeid, fagutvikling og læring. 4. Hvordan kan nasjonale helsemyndigheter bidra i videre utvikling av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet? Nasjonale helsemyndigheter må etterspørre helsesektorens resultater i form av kvaliteten på innholdet i helsehjelpen og resultatet av helsehjelpen, i tillegg til regnskap og budsjett. Det må legges til rette for gode og effektive økonomiske, politiske og juridiske virkemidler som sikrer en styrking av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet. De virkemidlene som myndighetene vedtar eller foreslår må være godt forankret og utarbeidet i samarbeid med fagmiljøene, som både kjenner virkeligheten og hva som vil gjenspeile de rapporterings- eller reguleringsbehov myndighetene har. Gå i dialog og samarbeid med fagmiljøene, det er der kunnskapen ligger. 7