Veileder for kommunale frisklivssentraler og veileder for habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Inger Merete Skarpaas og Sigrunn Gjønnes, Helsedirektoratet Trondheim, 25.april 2016
Helhet, sammenheng, samhandling Mestring.no KoRus Koordinerende enhet i helseforetak og kommuner offentlig, privat og frivillig sektor Primær- og spesialisthelsetjenesten 02/05/2016 2
Tjenestene skal bidra til mestring, selvstendighet og deltakelse Forebygging og tidlig intervensjon Tjenestene skal være samordnet, tverrfaglig, tverrsektorielt, intensive og planlagt Tjenester tilpasset alle livsfaser: Familie- og nettverksperspektiv 3
Helhetlige og koordinerte forløp Pasientens vei gjennom og møte med helsetjenesten skal oppleves sammenhengende og koordinert. Viktig å skape strukturer, holdninger, avtaler og rutiner som gjør dette mulig Koordinere = å få til å virke sammen 02/05/2016 4
Rapportering Koordinering aktørenes ansvar og oppgaver Kommune og helseforetak Organisering forankring - ledelse Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Fastlegen En tilrettelegger for «helhetlig» koordinering Medisinskfaglig koordinering Koordinator kommuner og helseforetak Koordinering på individnivå 5
Brukere og brukermedvirkning Brukere er personer som mottar tjenester direkte eller blir berørt av tjenestene indirekte som pårørende eller barn. Brukermedvirkning innebærer «aktiv deltagelse fra brukere, brukerrepresentanter eller potensielle brukere, i planlegging, overvåkning og utvikling av helsetilbud og deltakelse i avgjørelser som gjelder egen behandling og oppfølging». 02/05/2016 6
Brukermedvirkning omfatter 1. Reell påvirkning og innflytelse på sitt eget tilbud i planlegging, gjennomføring og evaluering. 2. Invitere brukere til å bidra i utforming av tjenester og tilbud, i prioritering og i kvalitetsforbedringsarbeid. 3. Involvere brukere og befolkning i helseforskning, i utforming av studier, gjennomføring og formidling. I praksis er det viktig å ta stilling til hvilken form for brukermedvirkning som er aktuelt og best i ulike sammenhenger. 02.05.2016 7
Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal blant annet tilby 1. Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder: a. helsetjeneste i skoler b. helsestasjonstjeneste 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 5. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 02.05.2016 8
Helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester Skal tilby spesialisthelsetjenester herunder «fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade» spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a Sykehusenes oppgaver, jfr 3-8 herunder «opplæring av pasienter og pårørende», pkt 4 02.05.2016 9
Differensiert tilbud innen læring for mestring relatert til behov Eksempler: Individuell opplæring av pasienter og pårørende knyttet til medisinsk behandling og øvrig tjenesteyting Gruppetilbud utformet for definerte målgrupper Støtte til endring av levevaner frisklivtilbud Likemannsarbeid Starthjelp et mestringstilbud for familier (kap 6.1) 02.05.2016 10
Samarbeid om friskliv, læring og mestring Internt Anbefales å organiseres under eller i nær tilknytning til habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten, herunder koordinerende enhet. Eksternt Utvikling av frisklivs, lærings- og mestringstilbud i et samarbeid mellom HF og kommuner. - felles forståelse av behov - felles forståelse av ansvar «Retningslinjer for samhandling om lærings- og mestringstilbud skal beskrives i de samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner.» (kap 6.2) 02.05.2016 11
Avklaring av ansvar og oppgaver Kommune og HF De alminnelige prinsippene om ansvaret mellom nivåenes sørgefor-ansvar gjelder (kap 10, Rehab-veileder) «både og» ikke «enten eller» - riktig tilbud på riktig nivå Momenter for avklaring av ansvar (kap 6.4 jfr 10.3, Rehab-veileder) Krav til spesialisert kompetanse Nærhet til medisinske behandlingstilbud samtidighet Grad av intensitet Nærhet til pasient og brukers livsarena (kap 02.05.2016 12
DEN YTRE PROSESSEN TJENESTENES BIDRAG Tjenestenes samordnede, systematiske og målrettede innsats. SOSIAL, PSYKOSOSIAL OG MEDISINSK HABILITERING OG REHABILITERING DEN INDRE PROSESSEN PASIENT OG BRUKER Pasientens/brukerens forbedrings- og mestringsprosess. «..tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 3 Tema for presentasjonen 02.05.2016 13
Identifisere behov «Helse- og sosialpersonell må lære å stille spørsmålet: - Trenger denne brukeren habilitering eller rehabilitering? Spørsmålet må stilles ved utskrivning fra sykehus, ved konsultasjoner hos fastlegen, ved sykemelding og ved alle situasjoner der helse- og omsorgstjenesten møter brukere som har redusert funksjons- og mestringsevne». (St.meld 26, 2014-2015, s 104) Kommuner og HF plikter å legge til rette for å oppdage og melde videre behov for habilitering og rehabilitering. Behov skal meldes koordinerende enhet. jfr forskrift om habilitering og rehabilitering 7 og 12. Tema for presentasjonen 02.05.2016 14
Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering «Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. Enhetenes overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentral.» (kap 12) Eks på oppgaver: -... - Ha oversikt over tilbud, herunder lærings- og mestring og frisklivtilbud. - Bidra til samarbeid på tvers av fag, nivåer og sektorer - Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere - Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering, - Motta meldinger om behov for IP og koordinator -.. 02.05.2016 15
Innholdsoversikt veileder rehabilitering og habilitering, IP og koordinator 1. Målgrupper og virkeområde for veilederen 2. Formål og overordnede prinsipper 3. God kvalitet og faglig forsvarlighet 4. Medvirkning, informasjon og kommunikasjon 5. Taushetsplikt og samtykke 6. Læring og mestring (inkludert frisklivssentraler) 7. Hvordan fange opp mulige behov 16
8. Habilitering og rehabilitering i kommunene 9. Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 10. Avklaring av ansvar og oppgaver 11. Habilitering og rehabilitering i lovpålagte samarbeidsavtaler 12. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering 13. Individuell plan og koordinator 17
Frisklivssentralen er en kommunal helsefremmende og forebyggende helsetjeneste som skal: fremme fysisk og psykisk helse og forebygge sykdom og funksjonsnedsettelse. gi støtte til endring av levevaner og understøtte brukernes egen læringsprosess. gi hjelp ved risiko for sykdom og så tidlig som mulig i et sykdomsforløp. gi kommunens innbyggere og brukerne av frisklivssentralen informasjon, kunnskap og hjelp til å håndtere sykdom og helseplager, og til å opprettholde nye vaner over tid. være en samarbeidspartner i kommunens strategiske folkehelsearbeid. FLS skal samhandle med andre tjenester og tilbud i helhetlig koordinerte pasientforløp og bidra til utjevning av sosiale ulikheter i levevaner og helse. 02/05/2016 18
Frisklivssentralen er en anbefalt måte å organisere kommunale helsefremmende og forebyggende helsetjenester på. Modellen er utviklet i kommunene, utprøvd og evaluert. For å sikre kunnskapsbaserte kommunale tjenester med god kvalitet anbefaler Helsedirektoratet at frisklivssentraler organiseres i tråd med Veileder for kommunale frisklivssentraler. 02/05/2016 19
Frisklivssentralens rolle i koordinerte, helhetlige og sammenhengende forløp Frisklivssentralens tilbud kan både benyttes som en tidlig innsats for å forebygge sykdom og være et tilbud til personer i et behandlings- eller rehabiliteringsforløp. Tilbudet kan også være et viktig supplement til oppfølging fra NAV, arbeidsgiver, fastlege, bedriftshelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Frisklivssentralen kan eksempelvis være aktuelt for: - pasienter før og etter behandling i spesialisthelsetjenesten og/eller rehabilitering - personer med høy risiko for å utvikle sykdom - personer med kronisk sykdom som trenger jevnlig oppfølging - personer med langvarig sykmelding. - Personer som ikke finner seg til rette i, eller klarer å benytte seg av andre tilbud Målet er at tilbud i helseforetak, kommuner og arbeidsliv til sammen utfyller hverandre slik at brukeren opplever helhetlige, sammenhengende og koordinerte tjenester. 02/05/2016 20
Frisklivssentralen Symptomer Utredning og diagnostikk Behandling Rehabilitering Oppfølging Palliasjon 02/05/2016 21
Helsetjenestens rolle i folkehelsearbeidet Helsetjenesten har på lik linje med andre sektorer ansvar for å bidra i det tverrsektorielle arbeidet. Det anbefales å etablere strukturer for tett samarbeid mellom frisklivssentral og folkehelsekoordinator for folkehelsearbeid knyttet til levevaner. Kommunen skal i ytelsen av helse og omsorgtjenester fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer (jf. 3-3). For å oppfylle dette ansvaret har kommunene plikt til å tilby helsefremmende og forebyggende tjenester ( 3-1). Lov om helse- og omsorgstjenester 02/05/2016 23
Frisklivssentralen Befolkningsrettede tiltak Kurs og kompetansehevende tiltak for andre tjenester og samarbeidspartnere Informasjon, råd og veiledning om risikofaktorer og og helsefremmende tiltak Registrere behov og eventuelt stimulere frivillige, private og offentlige aktører til utvikling av nye lavterskeltilbud Oversikt over lokale lavterskeltilbud og samarbeid med private, frivillige og andre offentlige aktører om kurs og grupper Introduksjon til og utprøving av ulike lokale tilbud Egne gruppetilbud Kurs og temaundervisning Individuelt tilpasset oppfølgingstilbud 12 uker av gangen Strategisk arbeid. Delta i planlegging etter plan og bygningsloven Frisklivssentralen helsetjeneste og aktør i kommunens systematiske folkehelsearbeid 02/05/2016 24
Frisklivssentralens rolle i folkehelsearbeidet Frisklivssentralen er en viktig aktør i kommunens folkehelsearbeid og bidrar til å oppfylle kommunens plikter når det gjelder: oversikts- og planarbeid samarbeid med andre sektorer (frivillig, privat, offentlig) tiltak overfor risikogrupper informasjon og veiledning til befolkningen Frisklivssentralene kan også bidra til å avdekke behov for, og stimulere til folkehelsetiltak i andre sektorer. 02/05/2016 25
Kartlegging av frisklivssentraler (SSB, 2016) KOSTRA-tall og casestudie med to kommuner og to fylkesmenn. Frisklivssentralen er en effektiv og billig helsetjeneste Kan ha bidratt til å redusere andel personer med levekårsutfordringer Kommuner med frisklivssentral har bedre oversikt over helsetilstanden og folkehelseutfordringer Det brukes mer penger på forebygging i disse kommunene Kommuner uten frisklivssentral har større utfordringer med sosial ulikhet og flere uføre 02/05/2016 26
Andel Andel kommuner/bydeler som har etablert frisklivssentral (fylkesvis, 2013, 2014 og 2015) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 2013 2014 2015* 10 0 SSB, 2015 Nøkkeltall 2016
Oppdatering av veilederen Bakgrunn: Fra 115 til 258 frisklivssentraler på tre år Tre år siden forrige revidering Ny forskning og nye nasjonale anbefalinger Nye stortingsmeldinger Nye nasjonale strategier, faglige retningslinjer og veiledere Henvendelser fra kommuner og fylkesmenn
Innhold Veileder for kommunale frisklivssentraler 1. Frisklivssentralen en kommunal helsetjeneste Formål, målgruppe, FLS rolle i folkehelsearbeidet og helhetlige koordinerte forløp 2. Hvorfor frisklivssentraler 3. Lovverk og styringsdokumenter 4. Kvalitetskrav og anbefalinger herunder kompetanse, brukermedvirkning og journalføring 5. Etablering og organisering herunder samhandling og samarbeidspartnere i offentlig, privat og frivillig sektor 6. Levevaner, endring og mestring 7. Oppfølgingstilbudet i frisklivssentraler 8. Veilederkurs for ansatte i Frisklivssentraler 9. Sentrale begrep 02/05/2016 29
Kunnskapsbasert praksis Å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet - forskningsbasert kunnskap, - erfarings basert kunnskap - kunnskap fra praksis - brukernes kunnskap, ønsker og behov i en gitt situasjon. Målet er å bedre kvaliteten på tjenestene. www.kunnskapsbasertpraksis.no 02/05/2016 30
Det er fortsatt behov for: å styrke det helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende og habiliterende arbeidet i alle deler av helsetjenesten å videreutvikle forebyggende primærhelsetjenester slik som frisklivs, lærings- og mestringstilbud i flere kommuner å styrke samhandling mellom helsetjenester og mellom helsetjenester og andre sektorer å styrke brukermedvirkning i planlegging, utvikling, gjennomføring og evaluering av tjenester og tilbud 02/05/2016 31
Velkommen til Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. 20.mai 2016 på Lillestrøm Temaene vil favne bredden av satsinger på feltet, og et høydepunkt er presentasjon av følgeevaluering av hverdagsrehabilitering. www.nsh.no 02.05.2016 32