Legerollen i fremtidens mikrobiologi innspill fra en allmennlege KNUT EIRIK ELIASSEN, ALLMENNLEGE, STIPENDIAT VED ASP, UIO,
Bakgrunn Ønskeliste Tilbud Utfordringer til diskusjon
Bakgrunn Allmennlegen arbeider primært empirisk Kilder: NEL (www.legehandboka.no), Legevaktshåndboka (App), Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (www.antibiotika.no eller App), UpToDate, andre Gamle vaner (og uvaner)
Bakgrunn 90 % 60 % Behovet for å gjøre noe ender ofte i resept Travle leger forskriver både mer antibiotika og mer bredspektret antibiotika enn andre
Bakgrunn Leger overvurderer pasientens ønske om antibiotika! Pasienter er like, eller mer tilfreds om de ikke får antibiotika! Men de trenger gjerne noe annet informasjon om faresignaler og trygghet om når og hvor de kan ta ny kontakt.
Felles mål Regjeringens handlingsplan mot antibiotikaresistens: «Antibiotikaforbruket ned med 30 % innen utløpet av 2020» Realistisk? De fleste vil ønske mindre og bedre antibiotikabruk Ulik interesse for «felles dugnadsinnsats»
Handlingsplanen Raskere og bedre diagnostikk kanskje særlig på luftveisinfeksjoner. Bedre tilbud av PCR? Raskere svar, billigere og trygt å avvente med antibiotika (til svaret kommer innen 48 t?). Unødvendig testing (og unødvendig rapportering fra testing) -> Unødvendig antibiotikabruk.
Fastlegens ønskeliste At mikrobiologen er inne i gjeldende retningslinjer. (Aller helst kunne vi ønske at mikrobiologen hadde hatt minimum 6 mnd. i allmenn praksis). Regelmessige kurs, helst kliniske emnekurs fra lokale sykehus til lokale leger. (Så kjenner man også hverandre, rutiner og muligheter bedre, og dialogen blir bedre).
Fastlegens ønskeliste Lett tilgjengelig og oppegående hjemmeside med god info. NÅR ta, HVORDAN ta, hvordan SENDE, hvordan FORTOLKE, anbefalt BEHANDLING! Ved feil prøvetaking kan det sendes ut et lite faktaark om riktig prosedyre og indikasjon. Lett tilgjengelig telefonvakt for å diskutere nytten av/hvilken prøve skal tas i en bestemt situasjon.
Fastlegens ønskeliste Hvis man sender inn en prøve der mikrobiologen mener det IKKE er indikasjon: -> Få en rask tilbakemelding, slik at man evt. kan argumentere FOR å få prøven tatt, og at materialet da er tatt vare på. (Fordel: elektronisk kommunikasjon se under). Særlig ved «ikke intuitive svar» som f. eks Borrelia- eller hepatittserologi må det følge med grundig og relevant kommentar fra mikrobiologen.
Fastlegens ønskeliste Hjelp til å skille kolonisering fra infeksjon. Svar på koloniseringsflora MED antibiotikaforslag, kan føre til OVERforskrivning. F. eks: Luftveisprøve. Moraxella, ikke sannsynlig klinisk relevant. F. eks: Leggsår. Gule (eller hvite) stafylokokker.
Fastlegens ønskeliste Lett tilgjengelig og oppdatert informasjon om TIDSASPEKT for å stole på negativ serologi, jf. utvikling av HIV-tester f.eks. God info om prøver som er sentraliserte hvor/når/hvordan sende? God info om problemstillinger der materiale skal videresendes. Prøver fra MSM, f.eks.? På tilbakemelding: Også noe om evt. smitteverntiltak: Bordetella pertussis f. eks, eller multiresistente bakterier (se under).
Hva kan fastlegen tilby? Møte opp på kurs. Følge retningslinjer og anbefalinger. Delta i diskusjon, også i den daglige driften. Endre praksis på bakgrunn av tilbakemeldinger. Bedre kliniske opplysninger: Varighet, symptomer, funn, allergier og tidligere behandling. Være den som formidler bakgrunn for ikke-forskrivning av antibiotika til pasienten.
Utfordringer fremover Burde få til elektronisk rekvisisjon og kommunikasjon. Bare sende et «memo» ved spørsmål om indikasjon for prøve, eller anbefaling av supplerende prøve/kontroll. Spille på lag for å få til «færre og riktigere forskrivninger». Så tenker jeg at FORKORTELSENE blir den nye utfordringen. Vi kjenner MRSA og etter hvert ESBL, VRE++ Flere svar kommer til å komme ut til allmennlegene, på uvi er ikke minst. Da må det være lett å forstå hva man skal gjøre med det: Tiltak, sanering? Kontroll? (Og her bedre med nasjonale retningslinjer, enn at hvert laboratorium finner sin egen måte. -> Oppdatere smittevernhåndboka?).
Utfordringer fremover KAN frykte: Overdiagnostisering -> overbehandling. PCR pos., Multipleks PCR pos, hjemmeprøver/ute. Ikke tilby kits uten rekvisisjon fra lege. Hva gjør man med «hjemmeprøver» eller private sendeprøver som har slått ut (SOS og flåttbårne sykdommer som det mest aktuelle). Hvem har ansvar for prøvesvaret?! Gjelder også andre tester som tilbys fra private aktører. Dette er sannsynligvis mer å frykte enn underdiagnostisering av f. eks mykoplasma, Borrelia, og andre flåttbårne sykdommer på B.
Til diskusjon Ensretting av skjema og analyser? Eller er det fordeler i at det gjøres forskjellig? Ensretting av sample kits: Ikke risikere å ta «feil pinne i feil hull» for luftveier og SOS. Dyrkning vs. PCR osv. Ha to pinner i hvert sett, så alle prøver er tilgjengelige på lab en?
Til diskusjon Dyrkningssvar: Kun gi ut svar med anbefalte, tilgjengelige antibiotika? Jf. antibiotikaretningslinjer (som riktignok er empiriske). Fremheve anbefalt antibiotika ut fra resistensperspektiv. (Alternativ må likevel være lett tilgjengelige ved f.eks. allergi). Rekvisisjon med problemstilling i stedet for agens? Både aktuelt ved luftveisinfeksjoner (Tilgjengelig multipleks PCR?) og ved for eksempel hepatittstatus.
Til diskusjon Ikke sikker på om det er ønskelig med f. eks. GC-PCR automatisk ved klamydiaprøve. (Hvis positiv trenger man likevel dyrkning, og GC er stort sett symptomatisk). Hvis dette utvides til Mycoplasma genitalium/ureaplasma kan vi få mange falsk pos. som skal behandles, enten falsk pos. PCR, eller falsk KLINISK positive fordi selve infeksjonen er subklinisk.
Til diskusjon Vi kan også ønske oss lokale varsler ved epidemier ved elektronisk rekvirering kan et slikt varsel kanskje komme opp som nyhetspop-up der?