Rapport fra tilsyn med kommunale helse og omsorgstjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming ved Levanger kommune Virksomhetens adresse: Helse og omsorgstjenesten, postboks 130, 7601 Levanger Tidsrom for tilsynet: 06.04.16 19.10.16 Kontaktperson i virksomheten: Kjell Hugo Dybwik Sammendrag Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen gjaldt følgende områder: Om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg Om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får: helsetjenester i hjemmet tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten. Under tilsynet ble det avdekket 1 avvik/lovbrudd. Avvik 1: Levanger kommune har ikke et system for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk utviklingshemming. Dato: 13.01.17 Bente Kne Haugdahl revisjonsleder Paul Andre Andersson, Øystein Brækstad og Hanne Svebakk Dyrstad revisor
Innhold Sammendrag...1 1. Innledning...2 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold...3 3. Gjennomføring...3 4. Hva tilsynet omfattet...4 5. Funn...5 6. Kommunens styringssystem...7 7. Regelverk...8 8. Dokumentunderlag...8 9. Deltakere ved tilsynet...10 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Levanger kommune i perioden 06.04.16 19.10.16. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Levanger kommune har 19.784 innbyggere (per 01.07.16). Øverste administrerende leder i Levanger kommune er rådmannen. Rådmannen har tre kommunalsjefer organisert under seg. De tre kommunalsjefene har ansvar for oppvekst, helse og samfunnsutvikling. Kommunale helse og omsorgstjenester til voksne personer med psykisk utviklingshemming ytes i hovedsak av avdeling for habilitering, men det ytes også helse- og omsorgstjeneste for disse menneskene i institusjon og hjemmetjenesten. Alle disse tjenestene er organisert under kommunalsjef for helse. I avdeling for habilitering er det etablert fem botiltak for personer med psykisk utviklingshemming hvor det ytes kommunale helse og omsorgstjenester. I følge Levanger kommune bor det omlag 90 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble avholdt 23.08.16. Åpningsmøte ble avholdt 18.10.16. Intervjuer 10 personer ble intervjuet fra virksomheten. I tillegg ble en bruker med pårørende, en pårørende og en verge intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført journalgjennomgang av 16 journaler 17.10.16 Sluttmøte ble avholdt 19.10.16.
4. Hva tilsynet omfattet Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Levanger kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med psykisk utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av: tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg bistand til aktivisering opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får: helsetjenester i hjemmet tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt, om det innhentes politiattest ved ansettelser, samt samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.
5. Funn Avvik 1: Levanger kommune har ikke et system for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk utviklingshemming. Avviket bygger på følgende myndighetskrav: Helse og omsorgstjenesteloven (hotjl) 3-1 jf. internkontrollforskriften 4 og 5, hotjl 3-2 (1) nr. 6 bokstav a og b, hotjl 4-1, 3-4 og 5-4, hotjl 5-10 jf. helsepersonelloven 39 og 40 og journalforskriften 8, pasient og brukerrettighetsloven 3-1, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp 4. Følgende opplysninger fra dokumentgjennomgang, stikkprøver, og intervju med ansatte, tjenestemottakere og verger ligger til grunn for avviket: Internkontroll: Kommunen har en generell kompetanseplan. Det foreligger i liten grad kompetansekartlegging ut i enkelte avdelinger og planlegging av kompetansetiltak/opplæringstiltak til den enkelte ansatte er i varierende grad foretatt. Kommunen har en rutine for opplæring ved nyansettelse og vikarer, herunder sjekkliste og evalueringsskjema etter endt opplæring. Gjennom intervju fremgikk det at opplæring ikke alltid ble gjennomført i henhold til rutiner. Opplæring i forhold til brukere med sammensatte behov oppleves ikke alltid som tilstrekkelig og at det settes av for kort tid til opplæring. Det foreligger rutiner for innhenting av politiattest ved tilbud om ansettelse og vikariat. Det fremkommer av intervju at enkelte nytilsatte starter sitt engasjement uten at politiattesten foreligger. Avvik gjennomgås ikke systematisk av kommunens ledelse. Avvik blir dermed ikke benyttet som en del av kommunens styringssystem. Selv om det finnes prosedyrer for avvikshåndtering, er det lite kjent blant de ansatte hva som definerer et avvik. Det er ikke gjennomført risikovurdering av hele tjenesten til mennesker med psykisk utviklingshemming. Det blir ikke ført løpende kontroll med dokumentasjon i profil. Praktisk bistand/helsehjelp i hjemmet Det foreligger ikke overordnede rutiner for evaluering av vedtak. Både gjennom intervju og journalgjennomgang framgår det at flere brukere har «gamle» vedtak, hvor det ikke kan dokumenteres at de er evaluert underveis.
Tiltak for den enkelte bruker blir lagt inn i profil og det skrives ut arbeidslister for hver vakt. Det fremgår i varierende grad målsetninger, brukermedvirkning eller evalueringstidspunkt for tiltakene. Journalgjennomgang viser at det ikke alltid er samsvar mellom tjenester fattet i vedtak og de tjenester som faktisk blir ytet. Ved endringer i tjenestetilbudet fattes ikke alltid nytt vedtak. Dette gjelder både ved økning og reduksjon i tjenestetilbudet. Gjennom samtale med pårørende fremkom at muntlige søknader om tjenester ikke blir fanget opp og behandlet. Stikkprøver i journal viser at det ikke alltid journalføres virkning og bivirkning av legemiddel, heller ikke om det er gitt tilbakemelding til rekvirerende lege. Det blir ikke etterspurt oppdatert legemiddelliste fra fastlege. Brukermedvirkning Det er ikke dokumentert avklaring om brukerens forutsetninger for medvirkning. Herunder hvilken informasjon den enkelte bruker skal ha og hvilken informasjon verge og pårørende skal ha. Ved evaluering av vedtak er ikke alltid brukers/pårørendes synspunkter tatt med. Det finnes overordnede rutiner for medvirkning for utarbeidelse av IP og gjennomføring av ansvarsgrupper. I rutinen vises det til et reservasjonsskjema for utarbeidelse av IP. Få beboere har IP og det er ikke dokumentert hvorvidt dette er tilbudt brukeren. I referat fra ansvarsgruppemøter /samarbeidsmøter fremgår det at pårørende/verge får medvirke men at brukeren ikke alltid blir forespurt. Det fremgår ikke av journal hvorvidt man har fortatt vurderinger hvorfor brukeren ikke skal delta.
6. Kommunens styringssystem Gjennom tilsynet ble det avdekket svikt i kommunens styringssystem og oppfølging av tjenester for voksne med psykisk utviklingshemming. Kommuneledelsen har ikke et system som fanger opp manglende journalføring for tjenesteyting til voksne med psykisk utviklingshemming. Tilsynet har avdekt mangler i overføring av nødvendig informasjon i tjenesten og mangelfull journalføring. Dette vil kunne medføre fare for svikt for at viktig og nødvendig informasjon mellom ansatte ikke blir gitt. Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenesten har som formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må derfor gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak. I løpende tjenesteyting hvor det settes mål er det viktig med dokumentering for å kunne evaluere og beslutte eventuelle endringer, samt å rapportere i ansvarslinjen. Kommuneledelsen har ikke sørget for at det er foretatt risiko og sårbarhetsanalyser i forhold til oppfølgning av tjenester til voksne med psykisk utviklingshemming. Tilsynsmyndigheten mener at det stille særskilt krav til systematisk gjennomføring av risikovurdering da tjenestetilbudet til tilsynets brukergruppe er delt mellom flere enheter og ansvaret for tjenesten er delt mellom flere enheter i kommunen. Det forutsettes at kommunen kartlegger kompetansebehov og gir sine nyansatte nok opplæring slik at tjenesten skal utføres forsvarlig. Vår vurdering er at kommunen mangler oversikt over hvilken kompetanse de ansette/nyansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov. Vedtak blir ikke alltid fulgt og/eller evaluert. Manglende dokumentasjon, evaluering av vedtak og gjennomføring av vedtak, medfører stor risiko for at tjenestemottakerne ikke får den hjelpen de har behov for. Kommuneledelsen har ikke et system for å sikre at tjenestemottakers forutsetninger for medvirkning kartlegges og dokumenteres. Herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker skal ha og hvilken informasjon verge eller pårørende skal ha. Dette kan medføre fare for svikt i retten til å medvirke. Fylkesmannen har avdekt at det er manglende rutine for godkjenning og kvalitetssikring av legemiddelliste. Dette kan medføre at legemiddellisten ikke er i samsvar med hva pasienten skal ha. I tillegg til manglende dokumentasjon kan dette føre til feil behandling av pasienten. Kommunen har ikke et system som sikrer at politiattest blir kontrollert levert før arbeidstakeren starter i jobben. Det er et krav om at kommunen ved tilbud om ansettelse av personer som skal jobbe med mennesker med psykisk utviklingshemming, innhenter politiattest. Dette kravet skal bidra til å redusere risiko for at mennesker med utviklingshemming utsettes for overgrep. Kommunen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene og som benyttes. Tilsynet viser at innrapporterte avvik ikke systematisk brukes til kommunes forbedringsarbeid. I kommunen er det uklart hvem som følger opp påpekte avvik og hvordan disse blir lukket. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll også at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen, samt benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser og korrigering av svikt.
Slik tilsynet vurderer det, styrer kommunen med for stor grad av risiko for svikt i tjenestene til mennesker med psykisk utviklingshemming. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart Oversikt over personer over 18 år med utviklingshemming i Levanger kommune Kompetanse og utviklingsplan for felles helse i Levanger kommune Samarbeidsavtale mellom Helse Nord-Trøndelag og Levanger kommune Tjenesteavtale 2 Tjenesteavtale 3 og 5 Skjema for revisjonsuttalelse knyttet til tilskuddsordningen for særlig ressurskrevende helse og omsorgstjenester i kommunen Vedlegg 2 til rundskriv Prosedyre for individuell plan Skjema: Ønsker ikke individuell plan Prosedyre for ansvarsgrupper i Levanger kommune Prosedyre for koordinator Levanger kommune, koordinerende enhet: erklæring om samtykke Henvendelse om individuell plan Sjekkliste for møter i ansvarsgrupper Henvisning til ergo og fysioterapitjenesten
Søknad om kommunal bolig Interne retningslinjer: SFO/tilsyn for barn og ungdom med funksjonsnedsettelser Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen Sjekkliste og introduksjon for nytilsatte i avlastningsbolig Introduksjonshefte enhet hjemmetjenester Funksjonsbeskrivelse for ansvarsvakt Funksjonsbeskrivelse for koordinator/primærkontakt. Vedlegg vedrørende strukturert samtale Fullmakt til å sette insulin Funksjonsbeskrivelser for personell som utarbeider arbeidslister i profil Diverse vaktinstrukser for Åsveien 5 Dødsfall og varslingsrutiner for Åsveien 5 Velkommen til Okkenhaugveien 20A Rutineperm for Okkenhaugveien 20A Introduksjonshefte nytilsatte Levanger kommune m.m. Prosedyre for avviksmelding og avvikshåndtering Dokumentasjon vedrørende individuell vurdering og tildeling av oppgaver innen legemiddelhåndtering Avviksoversikt Planlegging og beskrivelse av tjenestene Bekreftelse på formål med politiattest Veiledningsskjema tillitsskapende arbeid, avlastningsbolig Stillingsbeskrivelse avdelingsleder Stillingsbeskrivelse fagarbeider Stillingsbeskrivelse sykepleier Stillingsbeskrivelse vernepleier Taushetserklæring. Sendes ut sammen med tilsetningsbrev Prosedyre: dele ut legemiddel Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering Oversikt over ansatte Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag: Varsel om tilsyn 06.04.16 Purring per e-post knyttet til oppnevnelse av kontaktperson 18.05.16 Mottatt dokumentasjon for tilsynet 15.06.16 E-post hvor det bes om ytterligere dokumentasjon 21.06.16 Mottatt dokumentasjon 08.07.16 Kommentar/spørsmål til foreløpig rapport 09.12.16 Tilsvar på tilbakemelding på foreløpig rapport 09.01.17
9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Kjell Hugo Dybwik Enhetsleder X X X Vibeke Amundsen Miljøterapeut X X X Inger Falstad Primærkontakt X X Kristin Bruheim Leder tjenestested X X X Toffer T. Pettersen Assistent X X Ida Sørmo Miljøterapeut X X Børre Hansen Fagarbeider X X Erik Leverås Assistent X X Kristin Bruheim Leder tjenestested X X X Jon K Vongraven Kommunalsjef X X X Ola Stene Rådmann X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Bente Kne Haugdahl Revisjonsleder X X X Paul Andre Andersson Revisor X X X Øystein Brækstad Revisor X X X Hanne Svebakk Dyrstad Revisor X X