Statens vegvesen Region vest E2-1 E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner Innhold 1 HMS-egenerklæring... 2 2 Skatteattester... 2 3 Arbeidsfelleskap: forpliktelseserklæring... 2 4 Dokumentasjon av kvalifikasjoner... 3 4.1 Erfaring... 3 4.1.1 Erfaringer fra tilsvarende arbeider. Referanseprosjekter... 3 4.1.2 Byggherrers erfaringer. Referanseprosjekter... 4 4.2 HMS... 5 4.2.1 Ulykkesfrekvens (H1-verdi)... 5 4.3 Økonomisk situasjon... 5 4.3.1 Egenkapital. Soliditet... 5
Statens vegvesen Region vest E2-2 1 HMS-egenerklæring HMS-egenerklæring utarbeides i henhold til standard skjema, jf vedlegg 2 til forskrift om offentlige anskaffelser. 2 Skatteattester Her vedlegges skatteattester for merverdiavgift og skatt utstedt av hhv skattefogd og kemner. 3 Arbeidsfelleskap: forpliktelseserklæring Her vedlegges erklæring om solidarisk ansvar overfor byggherre og tredjemann. Her vedlegges også en redegjørelse for foretaksform og sammensetning av arbeidsfellesskapet (leverandørgruppen) inkl. deltagernes organisasjonsnummer.
Statens vegvesen Region vest E2-3 4 Dokumentasjon av kvalifikasjoner 4.1 Erfaring 4.1.1 Erfaringer fra tilsvarende arbeider. Referanseprosjekter Oversikt over de 3-5 siste og mest relevante tilsvarende oppdrag utført eller under utførelse i løpet av de siste 5 år. Opplysninger kan også gis på eget skjema. Skjema E2-4.1.1 Oppdrag Oppdrag Oppdrag Oppdrag Oppdrag Oppdragets navn Sted Oppdragsgiver Referanseperson Tid for utførelse (fra-til) ååmm Oppdragets størrelse, mill. kr. inkl. mva Totalt antall årsverk Herav egne arbeidstakere Herav i underentreprise H1-verdi inklusive underentreprenører Kort beskrivelse av oppdraget (evt. spes. forhold mm)
Statens vegvesen Region vest E2-4 4.1.2 Byggherrers erfaringer. Referanseprosjekter Oversikt over 3-5 oppdrag, eventuelt av annen type, som tilbyder har utført eller under utførelse, utover de som er nevnt i pkt. 4.1.1 over. Opplysninger kan også gis på eget skjema. Skjema E2-4.1.2 Oppdrag Oppdrag Oppdrag Oppdrag Oppdrag Oppdragets navn Sted Oppdragsgiver Referanseperson Tid for utførelse (fra-til) ååmm Oppdragets størrelse, mill. kr. inkl. mva Totalt antall årsverk Herav egne arbeidstakere Herav i underentreprise H1-verdi inklusive underentreprenører Kort beskrivelse av oppdraget (evt. spes. forhold mm)
Statens vegvesen Region vest E2-5 4.2 HMS 4.2.1 Ulykkesfrekvens (H1-verdi) I følgende tabell skal det oppgis H1-verdier for de tre siste årene. Datagrunnlaget er det samme som inngår i rapportskjema som den enkelte virksomhet er pålagt å oppbevare i virksomheten og fremvise på oppfordring. Skjema E2-4.2.1 År H1-verdi 4.3 Økonomisk situasjon 4.3.1 Egenkapital. Soliditet Egenkapital og totalkapital tas fra siste innberettede regnskap. Det tas ikke med egenkapital og totalkapital fra konsern-, mor- eller datterselskaper. Skjema E2-4.3.1 Egenkapital Totalkapital År: År: Dersom det er vesentlige endringer i tilbyders egenkapital ved tilbudsfrist, skal dokumentasjon av dette også vedlegges her.