Intensiv Dynamisk Korttidsterapi i behandlingen av funksjonelle lidelser.

Kandidatavhandling i Psykologi, Århus Universitet, September 2011. Forfatter: Johanne S. Refseth. Årskortnummer: 20063552. Veileder: Cecilia Brynskov. Intensiv Dynamisk Korttidsterapi i behandlingen av funksjonelle lidelser. Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy for Functional Somatic Disorders. Johanne S. Refseth 07-09-2011

Abstract: This thesis will explore the idea that somatization is caused by an anxiety reaction in the individual. Intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) poses that somatization is caused by anxiety that arises when complex emotions are activated. Based on this, performing an emotion focused interview will enable the therapist to directly observe and diagnose the somatization. This thesis will explore how ISTDP explains and treats somatization and review the empirical evidence for the method in the treatment of medically unexplained symptoms. 2

1 INNLEDNING 5 1.1 Hovedpoeng med oppgaven 5 1.2 Hva er angst for følelser og hvordan diagnostiseres det? 6 1.3 Hvorfor undersøke akkurat ISTDP på somatisering? 7 1.4 Problemformulering 7 2 FUNKSJONELLE LIDELSER: 8 2.1 Somatoforme lidelser i ICD-10 8 2.2 Prevalensen av somatoforme lidelser 9 2.3 Prevanlensen av de funksjonelle syndromer 10 2.4 Hvorfor ta med så mange diagnoser i det samme spesialet? 11 2.5 Deskriptive fakta 13 2.6 Etiologi 16 2.7 Empiri 20 3 HISTORISKE RØTTER I DYNAMISK TEORI 22 3.1 Freuds psykodyanmiske teori og utviklingen av denne 22 3.2 Hva skaper neurosen og hva kan kurere den? 22 3.3 Fra langtidsterapi til korttidsterapi 24 4 ETIOLOGI 26 4.1 Tilknytningstraumet 26 4.2 Viktige begreper og modeller 29 4.3 Følelser 32 4.4 Angst 33 4.5 Forsvar 37 3

5 BEHANDLING AV PSYKISKE LIDELSER I ISTDP 42 5.1 Det emosjonsfokuserte intervju 42 5.2 Den psykodynamiske prosess 43 6 BEHANDLING AV FUNKSJONELLE LIDELSER I ISTDP 51 6.1 Å diagnostisere somatisering 51 6.2 Å behandle somatisering 52 7 EMPIRISK GRUNNLAG FOR ISTDP 60 7.2 Gjennomgang av de inkluderte studiene 60 7.3 Psychoterapeutic perspectives in urethral syndrome. Baldoni, Baldaro og Tromboni (1995) 61 7.4 Single blind clinical trial of psychotherapy for treatment of psychogenic movement disorder. Hinson, Weinstein, Bernard, Leurgans & Goetz (2006) 63 7.5 Intensive short-term dynamic psychotherapy to reduce rates of emergency department return visits for patients with medically unexplained symptoms: preliminary evidence from a pre post intervention study. Abbass et al. (2009b) : 66 7.6 The role of emotional repression in chronic back pain: A study of chronic back pain patients undergoing psychodynamically oriented group psychotherapy as treatment for their pain. (Hawkins, 2003) 69 7.7 Direct diagnosis and management of emotional factors in chronic headache patients. Abbass et al. (2008) 69 7.8 Konklusjon 71 7.9 Sammenligning med andre terapimetoder 71 8 ETIOLOGIFORSTÅELSE OG EMPIRI 75 8.1 Kan emosjoner skape angst? 75 8.2 Kan angst skape funksjonelle lidelser? 80 9 AVSLUTNING OG KONKLUSJON. 83 4

1 Innledning I 2006 innførte Capital Health i Nova Scotia, Canada et prøveprosjekt der to psykologer trent i intensiv dynamisk korttidsterapi ble ansatt på skadestuen. De tok imot pasienter som gang på gang kom inn med medisinsk uforklarlige symptomer, og så hver pasient i gjennomsnitt 3,8 timer. I 2009 og 2010 ble resultatene fra dette studiet publisert. Beregninger internt på sykehuset, viste blant annet at skadestuen hadde hatt en nedgang på 22%, på besøk som kom av medisinsk uforklarlige brystsmerter, magesmerter og hodepine (Abbass, 2011 personlig kommunikasjon). Dette tilsvarer 700 besøk i året. Til sammenligning var det ingen endring i besøksfrekvensen i de omkringliggende skadestuer (Abbass, Campbell, Magee & Tarzwell, 2009b). Prosjektet ble belønnet med en av Canadian Accredations Awards gullstjerner og nominert som en leading practice innenfor medisin i Canada (Abbass et al., 2010b). Stillingen med en psykolog på skadestuen vil bli innført over hele provinsen og om dette igjen blir vellykket, over hele Canada (Abbass, 2010, personlig kommunikasjon). Det samme året var forfatteren av dette spesialet ansatt som psykologtrainee hos det lille teamet psykologer og psykiatere som arbeidet med disse pasientene. Det var en veldig spennende jobb, der man som psykolog ikke bare mottok pasienter henvist for psykiske problemer, men også pasienter som kun hadde medisinsk uforklarlige symptomer. Det gjorde et stort inntrykk å se somatiseringslidelser bli diagnostisert og behandlet på en så effektiv og systematisert måte. Spesielt med tanke på hvor lite oppmerksomhet jeg selv hadde opplevd omkring fenomenet i Danmark. Dette spesialet kommer til å dreie seg om problemet medisinsk uforklarlige symptomer og hvordan intensiv dynamisk korttidsterapi (intensiv short-term dynamic psychotherapy, heretter: ISTDP) forklarer og behandler denne lidelse. Videre vil jeg gjennomgå og diskutere de empiriske studier som har undersøkt effekten av ISTDP på medisinsk uforklarlige symptomer. 1.1 Hovedpoeng med oppgaven Somatoform lidelse, funksjonelle lidelser, fibromyalgi, kronisk utmattelsessyndrom og irritabel tykktarm er representanter for fenomenet fysiske sykdommer som ikke har en organisk forklaring. Dette er plager som er en stor belastning for både individ, pårørende og samfunn (Katon et al., 1991). Det anslås at omlag 35% av alle som henvender seg til legen med et nytt problem i Danmark, møter diagnosekriteriene for en somatiseringslidelse (Toft et al., 2005). I dette spesialet vil jeg bruke begrepet funksjonelle lidelser som fellesbetegnelse for denne type problem. 5

ISTDP antar at funksjonelle lidelser oppstår fordi det sympatiske nervesystem reagerer når personen opplever sterke, komplekse, emosjoner relatert til traumatiske opplevelser. Siden følelser er noe som aktiveres hele tiden, vil en slik maladaptiv prosess skape en mer eller mindre konstant angstreaksjon i kroppen. Det er denne angstreaksjon som står for de symptomene som observeres i disse lidelsene (Abbass, 2005). Implisitt i denne antakelse ligger, at det i de ovenstående nevnte diagnoser, ikke er snakk om ulike sykdommer med ulikt opphav, men snarere en angstlidelse med ulike uttrykksformer. Denne angstlidelsen kan enten intensivere en allerede eksisterende skade, eller den kan skape funksjonelle symptomer i seg selv (Abbass, Lovaas & Purdy, 2008). Dette harmonerer også med nyere forskning på området (Fink, Rosendal, Dam & Schröder, 2010). 1.2 Hva er angst for følelser og hvordan diagnostiseres det? Angst for følelser er en prosess som foregår utenfor personens bevissthet i den forstand at personen ikke er oppmerksom på at den har en angstreaksjon og at denne relaterer seg til emosjonell aktivering (Abbass et al., 2008). Angst forstås i denne sammenheng som kroppens fysiske, observerbare angstreaksjon fremfor den intellektuelle ide jeg har angst. Dersom personen lider av en angstreaksjon i forbindelse med følelser, vil man kunne observere dette i et strukturert intervju som bevisst går etter emosjonell aktivering. Dersom man her observerer at disse symptomene flukterer opp og ned i samsvar med det emosjonelle intensitet i intervjuet, kan man anta at symptomene relaterer seg til følelser. Likeledes vil man observere en nedgang i symptomene når de faktiske emosjoner kommer til overflaten (Abbass et al., 2008). For eksempel, hvis en pasient er diagnostisert med spenningshodepine, og man observerer at graden av anspenthet i rygg og nakke fluktuerer i samsvar med det emosjonelle press i timen, kan man anta at symptomene er relatert til dette. Likeledes bør man se en nedgang i symptomer dersom pasienten får et gjennombrudd av de underliggende følelsene. Dersom man derimot ikke ser en sammenheng mellom symptomer og emosjonell aktivering bør man se etter andre forklaringer (Abbass et al., 2008). 6

På denne måte er det i mange av tilfellene mulig å stille en sikker diagnose på disse pasientene. Dette fremfor å basere diagnosen på et fravær av fysisk årsak hvilket ofte har vært tilfellet tidligere (Fink et al., 2010). 1.3 Hvorfor undersøke akkurat ISTDP på somatisering? Ideen om at fysiske symptomer er et uttrykk for psykiske problemer er gammelt nytt. Freud foreslo allerede i starten av århundret at besvimelse hos visse kvinner var et uttrykk for indre psykiske konflikter (Woolfolk, Allen & Tiu, 2007). Videre er det allerede stadfestet sammenhenger mellom traumer, vansker med å identifisere emosjoner og somatisering (Fiddler, Jackson, Kapur, Wells & Creed, 2006; Spizer, Barnow, Gau, Freyberger & Grabe, 2008; Mattila et al., 2008). Det som er nytt med ISTDP er at man har en teori som beskriver akkurat hvordan emosjonelle konflikter blir til funksjonelle symptomer. Videre kan man, på bakgrunn av dette, fremkalle somatisering i timen ved å strukturere intervjuet på en bestemt måte. Dette gir en helt annen mulighet til å observere og diagnostisere somatisering enn man har hatt tidligere (Abbass et al., 2008). Dette er også annerledes enn de gjengse behandlinger for funksjonelle symptomer, der man oftest går inn og arbeider med personens tolkning av symptomene, fremfor symptomet i seg selv (Deary, Chalder & Sharpe, 2007) 1.4 Problemformulering På bakgrunn av dette ønsker jeg å undersøke måten ISTDP forklarer og behandler somatisering. Deretter vil jeg også å undersøke det empiriske grunnlag for ISTDP i behandlingen av funksjonelle symptomer. Problemformuleringen min blir dermed: Hvordan forklares og behandles funksjonelle lidelser innenfor ISTDP, og hvilket empirisk belegg finnes det for virkningen av ISTDP i behandlingen av funksjonelle lidelser? For å besvare disse spørsmålene, vil jeg først skrive en redegjøre for funksjonelle lidelser. Deretter vil jeg gjennomgå historie, etiologiforståelse og behandling av funksjonelle lidelser i ISTDP. Etter dette vil jeg presentere det empiriske belegg for effekten av ISTDP på somatisering. Først vil jeg her presentere de studier som har undersøkt dette, deretter vil jeg gå igjennom ulike andre undersøkelser som ytterligere belyser sammenhengen mellom somatisering, angst og følelser. 7

2 Funksjonelle lidelser: Funksjonelle lidelser er fysiske lidelser der det enten ikke er en klar medisinsk årsak, eller hvor årsaken ikke står i forhold til graden av problemer lidelsen skaper. I psykiatrien kaller man fenomenet somatoform tilstand (ICD 10) eller somatization disorder (DSM IV TR), videre kalles fenomenet også funksjonelle lidelser, idiopatiske symptomer eller medisinsk uforklarlige symptomer (Fink & Rosendal, 2008). Innenfor medisin har det vært en tendens til at man ikke diagnostiserer pasienter med somatoform lidelse. I stedet bruker man medisinske diagnoser som ansees som funksjonelle idet det ikke finnes noen medisinsk forklaring på de (Fink et al., 2010). Eksempler på slike diagnoser er irritabel tykktarm, kronisk hodepine, fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom og multippel kjemisk sensitivitet (Fink et al., 2010). Disse diagnosene kalles funksjonelle syndromer. I dette spesialet vil alle lidelser som betegnes som funksjonelle eller medisinsk uforklarlige medtas. Dette er et diskusjonstema innenfor litteraturen og jeg vil argumentere for mitt valg senere i kapittelet. Det vil dog kun blir redegjort for de deskriptive og prognotiske fakta for somatoforme lidelser i ICD-10 samt de meste vanlige funksjonelle syndromene. Dette fordi en utvidet redegjørelse av samtlige funksjonelle syndromer vil være for plasskrevende. 2.1 Somatoforme lidelser i ICD-10 I ICD 10 diagnostiseres funksjonelle lidelser under somatoforme tilstander F45. Under diagnosene i dette systemet er somatiseringstilstand, udifferensiert somatoform tilstand, hypokonder tilstand, somatoform autonom dysfunksjon, vedvarende somatoform smertetilstand, andre somatoforme tilstander og somatoform tilstand uspesifisert. Jeg ikke vil omtale den hypokondre tilstand, da denne primært handler om en overopptatthet av sykdom, snarere enn å være medisinsk uforklarlig. De resterende diagnosene har det fellestrekk at det er snakk om symptomer som enten ikke har en medisinsk forklaring eller hvor den medisinske forklaring ikke står i forhold til sværhetsgraden på symptomene. I det følgende avsnitt vil jeg henvise til ICD-10 manualen. 2.1.1 Beskrivelse av hovedlidelsene I somatiseringstilstanden skal pasienten ha hatt minst seks symptomer fra mer enn to organsystemer i mer enn to år. Pasienten tilskriver disse symptomene til uoppdaget organisk sykdom hvilket resulterer i gjentatte lege- og sykehusbesøk. Det er også et kriterium at personen motsetter seg en ikke-medisinsk forklaring, eller kun periodevis godtar det. 8

Diagnosen udifferensiert somatoform tilstand settes når pasienten har multiple somatiske klager, men hvor det fulle bildet av en somatoform tilstand ikke foreligger. Somatoform autonom dysfunksjon diagnostiseres der pasienten opplever symptomer i et organsystem og tilskriver disse alvorlig sykdom. Det finnes to typer: I den ene er symptomene som oppleves først og fremst relatert til økt aktivitet i det autonome nervesystem. I den andre type opplever pasienten mer uspesifikke symptomer som smerter som flytter på seg, tunghet, oppblåsthet og brennende fornemmelse. I vedvarende somatoform smertetilstand ser man vedvarende og sjenerende smerter. Ofte vil disse oppstå i forbindelse med emosjonell belastning og resultatet av smertene kan være økt emosjonell støtte. Lidelsen skal ha vart i mer enn 6 måneder. 2.1.2 Likheter mellom DSM IV TR og ICD-10 De somatoforme lidelser i DSM IV-TR er stort sett de samme som i ICD 10. Det er dog noen forskjeller, som at ICD-10 har ikke med conversion disorder under somatoforme lidelser. Conversion disorder er en malfunksjon i det sensoriske eller det motoriske system. Det kan enten være motoriske problemer, sensorisk dysfunksjon eller psykogen epilepsi. Det skal også sees en sammenheng mellom symptomene og emosjonelt stress, på den måten at man ser en intensivering av symptomene i slike situasjoner. Sykdommen gir symptomer som indikerer en neurologisk tilstand og kalles av denne grunn pseduneurologiske (DSM-IV-TR). Videre kan man se at det for DSM-IV-TR diagnosen somatization disorder (det ekvivalente til somatoform tilstand) kreves et sexrelatert symptom. Dette kreves ikke i ICD-10. I kontrast er det i ICD-10s fulle somatoforme tilstand, et krav at personen motsetter seg en psykologisk forklaring, hvilket DSM-IV-TR ikke har krav om. 2.2 Prevalensen av somatoforme lidelser I dette avsnittet vil det bli redegjort for prevalensen av somatoforme lidelser og funksjonelle syndromer. Det har såvidt mulig blitt brukt prevalensmålinger fra de skandinaviske landene. Toft et al. (2005) viste en prevalens på 35,9 % for somatoform lidelse hos personer som oppsøker legen med et nytt problem i Danmark. 9

Videre fant de at det er en hyppigere frekvens av kvinner i alle de somatoforme lidelser, unntatt hypokondertilstanden. Den diagnosen som stilles oftest, er annen somatoform lidelse. Denne diagnosen stod for 15% av alle legebesøkene. Dernest kommer somatiseringstilstanden som stod for 10,1% av besøkene. De andre somatoforme lidelser ligger hver især med en prevalens på omkring 1% og 5 % (se tabell 1.). Figur 1. hentet fra Toft et al. (2005) s. 1179. 2.3 Prevanlensen av de funksjonelle syndromer Som sagt er det en rekke funksjonelle syndromer som også brukes når det gjelder disse lidelsene. I dette avsnittet vil jeg gjøre rede for kjennetegn og prevalens for de mest brukte av av dem, nemlig irritabel tykktarm, kronisk tretthetssyndrom, fibromyalgi og psykogene brystsmerter. 2.3.1 Irritabel tykktarm Ifølge Chong og Locke (2011) er irritabel tykktarm en lidelse der magen reagerer med irritabilitet på normale stimuli. Denne irritabiliteten gir seg til uttrykk ved oppblåst mage, smerter og skiftende diaré og forstoppelse. Den er listet i ICD-10 K68 under andre lidelser ofte assosiert med psykiske lidelser. En dansk undersøkelse viste at prevalensen i befolkningen lå mellom 5% og 65 % (Kay, Jørgensen & Jensen, 1994). En norsk undersøkelse rapporterte en prevalens på 8,4% (Vandvik, Lydersen & Farup, 2006). Den store variasjon i tallene kommer fordi det er forskjellig hvilke diagnosekriterier som 10

benyttes og hvor mange symptomer som kreves for å få diagnosen. Dette kan for eksempel variere fra to til fire hvilket vil skaper store utslag på prevalensmålingene (Chong & Locke, 2011). 2.3.2 Kronisk tretthetssyndrom Kronisk tretthetssyndrom diagnostiseres når pasienten beskriver en kronisk, overveldende tretthet som har vart på over seks måneder. Trettheten skal oppleves fundamentalt annerledes enn vanlig tretthet og skal ikke bedres av søvn eller hvile. En norsk undersøkelse fra 1997 viste at prevalensen av syndromet lå på 11,4 % i normalbefolkningen, det var litt flere kvinner enn menn som led av kronisk tretthet (Loge, Ekeberg, Kaasa, 1998). 2.3.3 Fibromyalgi Fibromyalgi diagnostiseres ved diffus, utbredt smerte fra minst tre av kroppens fire kvadrater og med en varighet på over tre måneder. Lidelsen er ofte ledsaget av tretthet, søvnproblemer, angst/depression og en rekke andre uspesifikke symptomer. En norsk undersøkelse viser en prevalens for sykdommen på 3,2 % (Kurtze & Svebak, 2001). 2.3.4 Psykogene brystsmerter Psykogene brystsmerter er ufarlige smerter i brystregionen som kommer i forbindelse med psykiske belastninger. Problemet har en prevalsens på mellom 23-33 % i normalbefolkningen (Kisely, Campbell, Skerrit & Yelland, 2010). Fenomenet har en signifikant komorbiditet med panikkangst (Fleet et al., 1996). 2.4 Hvorfor ta med så mange diagnoser i det samme spesialet? Dette spesialet kommer til å sette søkelys på alle diagnoser som betegnes som medisinsk uforklarlige. Bak dette ligger en underliggende antakelse om at effekt innenfor noen diagnoser vil kunne generaliseres til andre diagnoser. Dette kan selvfølgelig virke selvmotsigende dersom man antar at hver av de ovenstående diagnoser har en distinkt etiologi, patologi og prognose, isåfall kan effekt på en lidelse vanskelig generaliseres til en annen. Hvorfor ta med så mange diagnoser? En diagnose er et navn på en lidelse som viser seg distinkt annerledes enn andre diagnoser, både med henblikk på etiologi, sykdomsbilde og eventuelle organiske grunnlag (Kendall, 1982). Spørsmålet er om dette faktisk er tilfellet ved funksjonelle lidelser. Er for eksempel somatoform tilstand en distinkt diagnostisk kategori som oppfører seg likt på tvers av kontekst? Creed og Barsky (2004) argumenterer for det motsatte. De gikk igjennom litteraturen på somatiseringslidelser og hypokondertilstanden og konkluderte: 11

we find, like others, that the current literature, (...) suggests that somatization disorder and hypochondriasis cannot yet be conclusively regarded as psychiatric disorders. (Creed & Barsky, 2004 p. 406). Med andre ord er det grunn til å spørre om dette faktisk er en distinkt diagnose, eller om det er snakk om ett fenomen hvor somatiseringstilstanden kan være en av flere uttrykksformer. Wessely, Nimnuan & Sharpe (1999) peker på en rekke likhetstrekk som viser seg på tvers av de funksjonelle diagnosene. Man ser for eksempel de samme fysiologiske forandringer og de samme etiologiske faktorer. Lidelsene responderer videre på den samme behandling, har alle en overvekt av kvinner og har alle et høyt antall komorbide psykiatriske lidelser. I forhold til sistnevnte fant Russo, Katon, Sullivan, Clark og Buchwald (1994) at antall depresjons- og angstepisoder korrelerte positivt med antall medisinsk uforklarlige symptomer. Altså steg korrelasjonen med antallet funksjonelle symptomer, uavhegig av hvilken diagnose det funksjonelle symptom var en del av. Videre ser man at pasienter med en funksjonell diagnose, også ofte møter diagnosekriteriene til andre funksjonelle lidelser (Fink, Toft, Hansen, Ørnbøl & Olsesen, 2007).Poenget med dette er at vi ser likheter på tvers av alle medisinsk uforklarlige symptomer, det vil si: På tvers av de diagnosekategorier vi har i dag. Disse likhetene har ført til at man forsker på finne en diagnose som kan fange alle syndromene. Fink et al. (2007) har laget en undersøkelse der man kartla samtlige funksjonelle symptomer hos en given pasientgruppe. Deretter ble disse symptomene faktoranalysert, hvilket viste at man kunne samle symptomene under den samme diagnose: Bodily Distress Syndrome. Denne diagnosen har ulike uttrykksformer, men disse uttrykksformene er så nært relatert at det er snakk om samme lidelse. Denne diagnosen kunne så romme funksjonelle syndromer såsom irritabel tykktarm, kronisk utmattelsessyndrom, kronisk smertelidelse, ikke-kardiologiske brystsmerter, hyperventileringssyndrom og somatoforme forstyrrelser. De fant nemlig at mellom 88 og 100% av pasientene diagnostisert med disse lidelsene, også oppfylte diagnosekriteriene til BDS (Fink & Schröder, 2010). Dette indikerer at det gir mening å se på funksjonelle lidelser som èn lidelse med ulike uttrykksformer, fremfor å se på det som ulike entiteter med distinkt etiologi, fremtreden og respons på behandling. 12

Dette spesialet kommer til å gjennomgå det empiriske bevis for ISTDP og i denne gjennomgangen har alle lidelser som går under definisjonen medisinsk uforklarlige symptomer blitt tatt med. De studiene som er gjort på irritabel tykktarm og psykogen bevegelsesforstyrrelse vil altså begge bli tatt som indikatorer på at ISTDP fungerer på funksjonelle lidelser. Den ovenstående argumentasjon er begrunnelsen for dette valget. Å gjøre det på denne måten er ikke nytt innen denne litteraturen, flere reviews har gjort det samme, for eksempel Abbass, Kiesly og Kroenke (2009a). 2.5 Deskriptive fakta I dette avsnittet vil jeg gjennomgå deskriptive fakta for de ovenstående lidelsene. Det er ikke alle lidelser det har lykkes meg å finne relevante deskriptive fakta for, men diagnosene er forsøkt dekket. 2.5.1 Prognose Hartmann et al. (2009) viste at pasienter som kom til legen med et medisinsk uforklarlig symptom, i 50% av tilfellene hadde opplevd en spontan bedring ved follow up. Dog viser det seg at mellom 10 og 30% av pasientene opplevde en forverring av tilstanden. For den fulle diagnose somatiseringstilstand forekommer det sjeldet full remisjon (Vestergaard, Sørensen, Kjølbye & Videbeck 2008). I forhold til de funksjonelle syndromer, varierer prognosen: 66% av pasientene med psykogene brystsmerter opplever ingen bedring og rundt 50% av disse er kronisk på hjertemedisin (Chambers & Bass, 1998). En studie i den danske befolkning på irritabel tykktarm, viste at kun 5 % av personene, var diagnosefrie 5 år etter (Kay et al., 1994). Det sees dog en lett forbedring i symptomene over tid og generelt anser man dette som en lidelse som kommer og går, men som sjeldent forsvinner helt (Choung & Locke, 2011). Det er generelt en tendens til at prognosen avgjøres av hvor mange funksjonelle symptomer personen har og hvor lenge disse har vært gjeldende. Dess flere symptomer og dess lengre varighet, dess dårligere er prognosen. Få symptomer av kortere varighet derimot, vil ofte forsvinne av seg selv (Hartman et al., 2009; Fink et al., 2007; Katon et al., 1991). Det vil si at en person med fire avgrensede symptomer på irritabel tykktarm, vil ha bedre prognose enn en person med ti symptomer på irritabel tykktarm. Dette på tross av at de har den samme diagnose. På bakgrunn av dette kan man argumentere for at antall og varighet er en mer informativ indikator på prognose enn hvilket funksjonelt syndrom personen har. 13

2.5.2 Hvilke følger har de for personen? 2.5.2.1 Funksjonsevne Funksjonelle lidelser er i mange tilfeller mer kroniske og behandlingsresistente enn lidelser med organisk årsak (Barsky, Ettner, Horsky, Bates, 2001). Dette har problematiske følger for de berørte siden det ofte resulterer i kroniske plager som skaper en vedvarende nedsatt funksjons og arbeidsevne. I et review av litteraturen fant Hartman et al. (2009) at 9 ut av 12 undersøkte studier viste at somatoforme lidelser var assosiert med uførhet. I forhold til de funksjonelle syndromene ser man for eksempel den samme nedsatte funksjonsevne i kronisk tretthetssyndrom, som man ser i alvorlige kroniske medisinske sykdommer (Loge et al., 1998). Likeledes har studier vist at psykogene brystsmerter skaper signifikant emosjonelt stress og store begrensninger i hverdagen for de berørte (Jonsbu, Dammen, Morken, Moum & Martinsen, 2011). Videre viser det seg at personer med kronisk, utbredt smerte, har svært lav funksjonsevne. Til sammenligning hadde personer med hjertesykdom, revmatisme og hjerneslag høyere funksjonsevne enn denne pasientgruppen. Kun 5% av de undersøkte hadde en funksjonsevne som tilsvarte normalbefolkningen (Amris, Wæhrens, Jespersen, Bliddal & Danneskjiold-Samsøe, 2011). Igjen kan forskningen tyde på, at antallet symptomer, fremfor diagnosen, er den beste predikator for hvor negative følgene er for personen. I Fink et al., (2007) delte man pasientene etter hvor mange funksjonelle symptomer de hadde. Denne undersøkelsen viste at personer med gjennomsnittlig 11 symptomer (moderat bodily distress), hadde omkring 60% av pasientene moderat til stor funksjonsnedsettelse, mens blant pasienter med gjennomsnittlig 21 symptomer (severe bodily distress), var det samme tall 80% (Fink et al., 2007). Katon et al. (1991) viste et lignende resultat med at nedsatt funksjonsevne korrelerte positivt med antallet funksjonelle symptomer. Med andre ord er det grunn til å anta at en person med få funksjonelle symptomer, har mindre funksjonsnedsettelse enn personer med mange symptomer. Og at dette er uavhengig av hvilke funksjonelle symptomer eller symptomsyndromer personen rapporterer. 2.5.2.2 Psykiske lidelser Ut over det emosjonelle stress realtert til lidelsen, ser man en signifikant korrelasjon mellom somatoforme forstyrrelser og psykiske lidelser. Russo et al. (1994) oppgir at to tredeler av pasientene som har funksjonelle lidelser, også har lidd av moderativ til alvorlig depresjon. 14

Studier på irritabel tykktarm viser at 94% også møter diagnosekriteriene for en psykisk lidelse, fortrinnsvis angst og depresjon (Choung & Locke, 2011). Likeledes har 60-70% av pasientene med kronisk utmattelsessyndrom også en psykisk lidelse (Loge et al., 1998). Katon et al. (1991) fant igjen at dess flere medisinsk uforklarlige symptomer en person hadde, dess mer sannsynlig var det at personen hadde komorbide psykiske lidelser. Dette forholdet var lineært og fulgte antallet symptomer på den måten at personer med flest symptomer, også hadde størst andel av komorbide lidelser og omvendt (Katon et al., 1991). Det er med andre ord en stor grad av komorbide psykiske lidelser i denne befolkningen. Det er ikke stadfestet hvorvidt denne observerte komorbiditeten er en følge av lidelsen eller ei, men man må anta at en kronisk, funksjonsnedsettende lidelse iallfall ikke vil forbedre eventuelle psykiske problemer. 2.5.3 Hvilke følger har de for samfunnet? Funksjonelle lidelser utgjør en stor, økonomisk byrde for samfunnet. I en Dansk studie fant Fink (1992) at 19% av de pasientene som var innlagt på sykehus åtte ganger eller mer i løpet av de siste ti år, ikke hadde noen organisk årsak. De hadde gjennomsnittlig vært på sykehuset 22 ganger i livet og utgjorde omlag 3% av alle innleggelser i Danmark (psykiatriske innleggelser ikke medregnet). Likeledes fant Barsky et al. (2001) at pasienter som skårer høyt på målinger somatiserings og helseangst, har signifikant høyere forbruk av helsetjenester enn andre pasienter. Pasienter med desidert somatiseringslidelse antas å ha 10 ganger så høyt forbruk av helseressurser enn normalbefolkningen (Barsky et al., 2001). Samme tendens vises i et review av Hartman et al. (2009) der 9 av 10 undersøkelser rapporterte et forhøyet forbruk av helseytelser for personer med somatoforme lidelser. Katon et al. (1991) fant det samme linære forhold mellom bruk av helseytelser som det ble funnet i forhold til invaliditetsgrad og komorbiditet med psykiske lidelser, nemlig at det er en korrelasjon mellom antall symptomer og forbruk av helseytelser. Dette gikk på tvers av funksjonelle syndromer. Det er altså grunn til å anta at pasienter med disse lidelsene ikke bare selv lider under stor belastning, men at de utgjør en betydelig utgift for samfunnet. 15

2.6 Etiologi I dette kapittelet vil jeg presentere etiologien til funksjonelle lidelser. Først vil de empiriske funn på området blir presentert, og deretter vil psykologiske årsaksforklaringer gjennomgås. 2.6.1 Forskning i Etiologi Genetiske faktorer Tvillingstudier på genetiske faktorer i somatoform lidelse fant at genetikk stod for omkring 49% av variasjonen (Kendler et al., 1995). Dette kan indikere at arv har en innvirkning når det gjelder å utvikle disse lidelser. Det er dog oppe til disjon hvorvidt disse resultatene egentlig er et uttrykk for innlæring fremfor genetikk (Deary et al., 2007). Innlæring Studier på barn av mødre med funksjonelle lidelser, hadde langt større sannsynlighet for å ha helseproblemer som voksne, sammenlignet med barn av organisk syke mødre. Dette var på tross av at mødrenes invaliditetsgrad var den samme. Dette indikerer at innlæring av sykdomsadferd er en medvirkende faktor i utviklingen av somatisering. Videre ser man ikke denne linken hos barn med organisk syke mødre hvilket vil indikere at det kun gjelder for somatiseringslidelser (Craig, Cox & Klein, 2002). Traumer Det ser ut til å være en veldig sterk assosiasjon mellom traumer i barndommen og somatisering. Fiddler et al. (2006) viste at det var en signifikant korrelasjon mellom vanskelige opplevelser i barndommen, depresjon og rapporterte funksjonelle symptomer. Denne assosiasjonen ble ikke funnet i personer som hadde en medisinsk årsak til symptomene sine. Videre fant man at seksuelt misbruk og neglekt, var den sterkeste indikatoren på økt forbruk av helseytelser. Spizer et al. (2008) fant at pasienter med somatoform lidelse rapporterte langt mer fysisk og seksuelt misbruk i barndommen enn pasienter med moderat til svær depresjon. Videre fant en studie på kronisk utmattelsessyndrom og barndomstraumer at det var 3 til 8 ganger så stor sjanse for å utvikle kronisk utmattelse dersom man hadde opplevd barndomstraumer. Dess flere traumer, dess større sjanse for å utvikle lidelsen. I tillegg stod graden av traume i forhold til hvor alvorlig grad av kronisk tretthet man hadde (Taylor & Janson, 2001). 16

Det samme har vist seg i kronisk smerte, der personer som rapporterer misbruk i barndommen har høyerer grad av kroniske smerter, samt smerter av mer intens grad, enn personer som ikke har rapportert misbruk (Fillingim, Wilkinson & Powell, 1999). Samme resultat viste seg i en studie av kroniske smerter i bekkenregionen (Badura, Reiter, AltMayer, Rhomberg & Elas, 1997). Alexitymi Alexitymi er et personlighetstrekk kjennetegnet ved at man har problemer med å legge merke til, og sette ord på følelser. I en studie av personer som somatiserer, fant man at alexitymi var den største predikatoren for lidelsen (Mattila et al., 2008). Dog viser empirien på området motstridende funn og et review over litteraturen fant derfor ikke grunnlag nok til å påstå at dette er en faktor (Hartman et al., 2009). Resultatet må derfor tolkes med noe forsiktighet. Kognitiv attribuering Det er funnet at personer med somatoforme lidelser har en tendens til å tolke kroppslige fornemmelser mer negativt enn personer med andre psykiske lidelser (Rief & Broadbent, 2007). Videre viser det seg at personer med en tendens til å attribuere symptomene sine til farlig sykdom, har større ubehag ved symptomene enn folk som ikke attribuerer dem til sykdom. Denne type bekymring sto for over halvparten av variansen i grad av lidelse, hos pasietner med irritabel tykktarm (Lackner & Quigley, 2005). Videre har man funnet at reattribuering av symptomene, er assosiert med positivt utfall av lidelsen (Rief & Broadbent, 2007). Oppsummering For å oppsummere er det noe bevis for genetiske og innlæringsmessige faktorer i somatisering. Dog ser den sterkeste etiologifaktor ut til å være traumer i barndommen. Videre er sammenhengen mellom alexitymi og somatisering uklar, men det er funnet korrelasjoner som indikerer at katastrofetanker og det å attribuere ens fysiske symptomer til en hittil uoppdaget, fysisk sykdom kan intensivere de funksjonelle symptomer. 2.6.2 Psykologiske etiologiforklaringer I dette avsnittet vil en behavioristisk, kognitiv og dynamisk etiologiforklaring gjennomgås. Kognitiv teori om årsak Kognitiv terapi antar at somatisering oppstår som et resultat av tre mekanismer: predisponering, vedlikeholdelse og utløsende faktorer. Predisponerende faktorer skaper et grunnlag på hvilket 17

somatisering kan oppstå. Utløsende faktorer vekker symptomene, mens vedlikeholdende faktorer gjør at problemet forblir (Deary, Chalder & Sharpe, 2007). Man antar at genetikk kan stå for en medfødt sårbarhet og at tidlige traumer kan skape et forhøyet stressnivå i kroppen som igjen vil kunne føre til funksjonelle lidelser (Deary et al., 2007). Den utløsende faktor kommer, når denne sårbarheten kombineres med stressende livssituasjoner. Deary et al. (2007) argumenterer for at predisponerte personer vil utvikle kroppslige symptomer på slike omstendigheter. Det at det utløses kroppslige symptomer, er ikke i seg selv et problem. Det som er problemet er personens tolkning og den adferdsmessige reaksjon på symptomene. Dersom personen tolker de kroppslige symptomene som tegn på alvorlig sykdom, vil dette skape mer stress og derigjennom forverre tilstanden. Hvis dette skjer, er det overhengende fare for at personen begynner å unngå alt som fremkaller symptomene. Dette fører til inaktivitet og nedsatt sosial omgang, noe som igjen kan ende i depresjon og andre psykiske lidelser (Deary et al., 2007). Som nevnt er problemet her selve tolkningen av de kroppslige symptomer. Dersom personen tolker symptomene som ufarlige, antar man at den kroniske lidelsen ikke vil oppstå (Deary et al., 2007). På bakgrunn av dette, går typisk kognitiv terapi ut på å forandre personens tolkning omkring symptomene, minimere unngåelsesadferd, minimere innaktivitet og sosiale isolasjon (Kisely et al., 2010). Ideen er at når den negative tolkningen av symptomene samt den tilhørende unngåelsesadferd blir borte, vil dette også gjøre at de fysiske symptomene reduseres (Deary et al., 2007). Behavioristisk teori om årsak. Behavioristisk læringsteori går grunnleggende ut på at adferd som blir belønnet, oftere vil bli gjentatt, mens adferd som får negative konsekvenser har mindre sjanse for å bli gjentatt. I forhold til funksjonelle lidelser, er ideen at personen påtar seg en sykerolle fordi den får noen positive fordeler ved å være syk. Dette kan både foregå ved betingning, ved at barnet får en positiv forsterkning når det er sykt (Mizes, 1985), eller det kan foregå ved observasjon av voksne som får positiv oppmerksomhet ved sykdom (Bandura, Ross & Ross, 1961). Det skal dog flere ting, før en person lærer sykerollen. Mullins, Olson og Chaney (1992) argumenterer for at somatisering oppstår som følge av en rekke interrelaterte faktorer: Det ene er en medfødt sårbarhet ovenfor å reagere fysisk på stressorer. Det andre er et stressende oppvekstmiljø. Det tredje 18

er observasjon av voksne mennesker som somatiserer og det fjerde er at personen opplever en rekke positive forsterkninger rundt sykerollen (Mullins et al., 1992). Når disse faktorene er tilstede, er det en fare for at personen begynner å reagere med somatisering på stressende situasjoner. Dersom dette igjen fører til positiv forsterkning, så som omsorg eller at personen for eksempel blir fritatt for enkelte aktiviteter, kan dette bli en negativ sprial som virker forsterkende på sykdomsadferden (Mullins et al., 1992). Måten man behandler dette, er ved å forandre forsterkningsmønsteret i personens omgivelser. For eksempel ved å fjerne positive forsterkninger omkring sykdommen, og istedet gi positiv forsterkning når personen utviser vilje til å gå ut av sykerollen (Mizes, 1985). Videre kan man gi positiv forsterkning når personen deltar på aktiviteter som den tidligere har unngått, eller utfordrer sine ideer om hva som er mulig og ikke mulig (Mizes, 1985). Dette vil så forandre personens adferd og dermed også behjelpe de funksjonelle lidelser. Dynamisk teori om årsak Psykodynamisk teori antar at funksjonelle symptomer oppstår som et ubevisst forsøk på å unngå konfliktfylte impulser eller følelser. Disse impulser og følelser antas å oppstå som følge av traumer i barndommen, og de fysiske symptomene antas å være en ubevisst måte å dekke over opplevelsen assosiert med traumet. En eventuell ruminering omkring årsak, eller opptatthet av symptomene, ansees likeledes for å være en unngåelsesmekanisme som tjener det formål at personens problemer forblir ubevisst (Abbass et al., 2009a). Dynamisk terapi er en stor kategori og rommer et stor mengde terapiformer med forskjellig fokus. Felles for dem alle er at de arbeider med konseptet underbevissthet. Det vil si at man antar at mennesket handler på bestemte måter, pågrunn av konflikter personen ikke er klar over (Gabbard, 2005). Ideen er så at man, gjennom å gjøre personen bevisst på de underliggende konflikter, kan kurere personens problem (Gabbard, 2005). Altså uansett om det er en funksjonell lidelse eller en psykiatrisk lidelse. Det er særdeles stor bredde i hvordan ulike psykodynamiske teknikker gjør dette. Noen gjør det med et intellektuelt fokus, mens andre arbeider mer emosjonelt og har opplevelse av følelser som primært mål (Abbass et al., 2009a). 19

De intellektuelt fokuserte terapiformer analyserer problemet og dets relasjon til fortiden. Når personen forstår hvordan dette henger sammen, antar man at symptomene vil forsvinne. Psykodynamiske terapier med emosjonelt fokus vil derimot fokusere på den faktiske opplevelsen av emosjonene som blir undertrykt. Når disse emosjonene er opplevd og gjennomarbeidet vil dette redusere de somatiske symptomene (Abbass et al., 2009a). 2.7 Empiri Denne delen vil redegjøre for hvordan behandlingen av funksjonelle lidelser ser ut i dag. Konklusjonene er fremkommet av en gjennomgang av områdets reviews og metaanalyser. Effekten er rapportert i henhold til Cohen (1988), der en effektstørrelse på 0.2 ansees som liten, en effektstørrelse på omkring 0.5 ansees som medium, og en effektstørrelse på 0.8 ansees som stor. Psykologisk behandling generelt viser varierende resultater. I Kleinstäuber, Witthöft og Hiller (2011) viste psykologisk behandling en liten effekt på funksjonelle symptomer dersom man sammenlinget med en kontrollgruppe. Effekten var medium dersom man kun målte innad i gruppen. I forhold til de emosjonelle, adferdsmessige og kognitive symptomer relatert til lidelsene, så man en liten effekt. Det samme gjaldt komorbide psykiske lidelser (Kleinstäuber et al., 2011). Allen, Escobar, Lehrer, Gara og Woolfolk (2002) derimot fant litt mer optimistiske tall idet de konkluderte med en moderat effekt på psykologisk behandling. Denne effekten hadde dokumentert varighet på 3 måneder. Dynamisk terapi viser en medium effektstørrelse. Videre viser 91% av studiene en effekt på funksjonelle symptomer. Dynamiske terapier med emosjonelt fokus har en bedre effekt (0.8 1.1 altså en stor effekt) sammenlignet med de intellektuelt fokuserte (Abbass et al., 2009a). Kognitiv terapi har varierende effekt. Kroenke og Swindle (2000) finner at kognitiv terapi var effektiv på funksjonelle symptomer i 71% av studiene. Allen & Woolfolk (2010) argumenterer for en respektabel effektstørrelse, Kleinstäuber et al. (2011) melder om en liten, mens Sumathipala (2007) nevner en medium effekt. Brev til lege med instruksjoner om hvordan pasienter med funksjonelle symptomer best skal behandles, viser en liten, men signifikant effekt på legebesøk. Medisinering viser likeledes en signifikant effekt, dog med virkelig høy drop out rate (69%) hvilket gjør resultatene diskutable (Sumathipala, 2007). 20

Ut over dette er det flere terapimetoder som har effekt i enkeltstudier, men antallet studier er for liten til at de blir anbefalt som effektive metoder (Allen et al., 2002). Det skal nevnes at det er en rekke problemer med disse resultatene. For eksempel har de ulike reviews forskjellige definisjoner av funksjonelle lidelser, hvilket innvirker på hvilke studier de har tatt med. For eksempel får studier av de rene funksjonelle syndromer, høyere effektstørrelser enn de som kun inkluderer somatoform lidelse og dens underkategorier (Kleinstäuber et al., 2011). Dette kan føre til at reviews som tar med funksjonelle syndromer kan få høyere effekstørrelser enn reviews som ikke gjør det. Dette kan være en av grunnene til at resultatene spriker så mye som de gjør. 2.7.1 Oppsummering: I det ovenstående kapittel har det blitt redegjort de mest brukte funksjonelle diagnosene, deres prevalens, etiologi, samt hvilken effekt de aktuelle behandlingsmetodene har. I det neste kapittel vil jeg redegjøre for den historiske bakgrunnen for ISTDP. 21

3 Historiske røtter i dynamisk teori I dette avsnittet vil navnet Freud henvise til Sigmund Freud, mens A. Freud henviser til Anna Freud. Dynamisk terapi er terapi som bygger på prinsippet fra Freuds psykoanalytiske teori og ideen om at menneskelig adferd og psykiatriske symptomer, stammer fra underbevisste prosesser (Gabbard, 2005). Denne ideen ble først artikulert av Freud og de fleste begreper og teknikker innenfor dynamisk terapi, har sin opprinnelse her. For å redegjøre for dynamisk teori, vil jeg derfor starte med å redegjøre for psykoanalytisk teori og Freuds modell over bevisstheten. 3.1 Freuds psykodyanmiske teori og utviklingen av denne Grunnlaget for psykodynamikken er Freuds strukturelle modell over personligheten. Denne modellen er tredelt og består av ID, ego og superego (Ostow, 1959). Id representerer den mørke, uhemmede side av mennesket, med dyriske instinkter og lyst til umiddelbar tilfredsstillelse av behov. Superego er den internaliserte versjonen av omverdenens verdier, meninger og krav, mens Ego er den bevisste del av personligheten (Ostow, 1959). Egos oppgave er å forvalte driftene på en slik måte, at både driftene i id, og kravene fra superego blir hørt (A. Freud, 1936). Da Freud artikulerte teorien om bevissthet, delte han denne i tre deler: det underbevisste, det førbevisste og det bevisste. Det bevisste er de tingene mennesket er oppmerksom på, det førbevisste er tilgjengelig, men ikke i umiddelbar bevissthet og det ubevisste er helt utenfor oppmerksomheten og vanskelig å trekke frem (Ostow, 1959). I dette ligger ideen om ubevisste handlinger. Det vil si at grunnen til en rekke av menneskets handlinger ikke er personen bevisst, eller har en annen bevisst betydning enn personen tror (Ostow, 1959). 3.2 Hva skaper neurosen og hva kan kurere den? Freud mente at neuroser oppstod som et resultat av undertrykte elementer i id. Løsningen på dette er å bringe de undertrykte impulser eller minner til bevissthet. Måten Freud gjorde dette på, var igjennom fri assosiasjon, der terapeuten tar en passiv, nøytral rolle. Her ligger pasienten på en briks og skal assosiere fritt som det faller den inn. Ideen er så, at før eller siden vil personen nevne det fortrengte materiale, dette vil så bli tolket av terapeuten i forhold til de aktuelle problemer pasienten har (Marmor, 1978). 22

3.2.1 Forsvar Et problem som Freud møter i denne prosessen, er motstand. Han beskriver at pasientene ser ut til å ha en motstand mot å møte de underliggende impulser eller konflikter (Malan, 1979). Denne motstanden gir seg til uttrykk i manøvre hvorpå personen, i terapitimen, unngår sitt indre liv (Vaillant, 1992). De manøvre som ego benytter for å unngå indre konflikter, følelser eller impulser, får etterhvert betegnelsen forsvar. Det er disse manøvrene som skaper patologien. Det er altså ikke den indre impuls, eller de konfliktfylte følelser som gjør at personen blir psykisk syk, men det at disse unngås (Vaillant, 1992). Med Freuds egne ord: no experience could have patogenic effect unless it appeared untolerable by the patient`s ego and gave rise to efforts at defense ( Freud 1906, p. 262 i Vaillant, 1992). Siden det er forsvarene som skaper patologien, kommer også graden av forsvar til å si noe om graden av psykopatologi. Freud delte forsvar etter hvor adaptive eller modne strategiene var. Grovt sett finnes det velfungerende forsvar, neurotiske forsvar og til slutt psykotiske forsvar (Vaillant, 1992). Lette, velfungerende forsvar er for eksempel alturisme og humor. Neurotiske forsvar er forsvar som å vende sinne på seg selv, isolering eller forskyvning. Psykotiske forsvar er forsvar som fornektelse og projeksjon (Vaillant, 1992). For definisjon av de ulike forsvarsstrategiene, se vedlegg A. Hvilke forsvar pasienten benytter seg av, forteller noe patologien og om personens ego-funksjon. Ego-funksjon henviser til egos evne til å forvalte de impulser og følelser som finnes i id, på en måte som er hensiktsmessig for personen og akseptabelt i omverdenen (Della Selva, 2001). Når ego benytter modne forsvar, indikerer dette en sterk ego-funksjon. Dersom personen benytter psykotiske forsvar indikerer dette en fragil ego-funksjon. 3.2.2 Angst: Freud (1926) beskriver angst som en ubehagelig følelsesmessig tilstand. Freud diskuterte en rekke ulike typer angst i sin litteratur, blant annet ideen om at angst er transformasjonen av uforløste impulser fra id. Mest relevant for dette spesialet, er den neurotiske angst presentert i Freuds annen angstteori. ISTDPs angstteori bygger på denne (Della Selva, 2001). Her argumenterer han for at angst oppstår i forbindelse med adskillelse fra moren. Dette skjer fordi barnet har lært at moren kan redusere angsten barnet har, i forbindelse med impulser fra id. Dermed tjener moren som primær angstregulator og barnet begynner å utvikle angst når minner eller følelser, som erfaringsmessig har vist seg å være negativt for bånd mellom mor og barn, kommer til overflaten (S. Freud, 1926). 23

3.3 Fra langtidsterapi til korttidsterapi Selv om Freud allerede tidlig hadde gjort forsøk på korttidsterapi, var den gjennomsnittlige lengde på psykoanalytisk terapi slik den fremstod på 50 60 tallet ofte 3-5 ganger i uken i opptil 3-5 år. Dette gjorde analystisk terapi til en kostbar og langvarig affære. Pågrunn av dette var det krefter som ønsket å utvikle korterevarige terapier som hadde den samme effekt (Malan, 1979). Denne trenden tok for alvor fart på midten av 60 tallet og hovedpersonlighetene innenfor området var Peter Sifneos, David Malan, David Mann og Habib Davanloo (Malan, 1979). Et av hovedproblemene disse pionerene arbeidet med, var spørsmålet: Hva gjør vi med motstanden? Psykoanalysen møter økt motstand med økt passivitet og forsvar med nøytralitet (Malan, 1979), men var dette riktig veg til underbevisstheten? Davanloo argumenterte imot dette. Han var blant annet inspirert av sitt arbeide i krisepsykologien der observerte han at nylig traumatiserte personer hadde bedre adgang til sine følelser og sin underbevissthet enn de pasienten han normalt arbeidet med. Det vil si at de normale forsvarsverkene til personene var nede grunnet den voldsomme opplevelsen, hvilket gjorde de mer i kontakt med seg selv (Della Selva & Malan, 2006). Denne observasjonen inspirerte han til å utvikle en teknikk der terapeuten tok en særdeles aktiv rolle ovenfor pasientens motstand og forsvar. I de tidlige versjonene av ISTDP, var det kun et begrenset antall pasienter som kunne behandles, idet den var særdeles angstprovoserende. Dog utviklet teknikken seg stort igjennom 80 og 90 tallet og kan nå benyttes på 86% av de referert pasienter (Abbass, Joffree & Ogrodniczuk, 2008). Dette skyldes i høy grad utviklingen av Davanloos angstteori, og teknikker til å restrukturere pasientens intrapsykiske liv. Det finnes flere ulike versjoner av ISTDP rundt i verden. Disse er grunnlagt av folk som har gått i trening hos Davanloo, men som deretter har brukt deler av metoden og utviklet eller forkastet andre. Jeg har i denne oppgaven valgt å bruke ISTDP slik den er presentert av Habib Davanloo, Patricia Della Selva og Allan Abbass, og fortrinnsvis Allan Abbass og Habib Davanloo. Grunnen til dette, er at disse forfatterene er veldig klare i forhold til bruken av Davanloos angstteori, samt klare i forhold til dens forbindelse med funksjonelle symptomer. Siden dette er fokusområdet for oppgaven er det naturlig 24

å basere teorien på disse teoretikerene. Videre har forfatteren av denne oppgaven studert ett år hos Dr Allan Abbass. Pågrunn av dette vil selvfølgelig tolkning av terapimetoden være preget av denne innflytelsen. I ovenstående kapittel har den historiske bakgrunn for dynamisk teori blitt gjennomgått. Dette ble gjort for å I det neste avsnitt vil etiologiforståelsen til ISTDP bli presentert. 25

4 Etiologi I dette kapittelet vil jeg redegjøre for etiologiforståelsen i ISTDP. Altså, hvordan man innen ISTDP antar at psykiske problemer oppstår. Det vil starte med en kort gjennomgang av tilknytningstraumet og utviklingen av den patologiske reaksjon. Deretter vil viktige prinsipp i terapien bli gjennomgått og til slutt vil begrepene følelse, angst og forsvar beskrives i detaljer. 4.1 Tilknytningstraumet ISTDP antar at tilknytningstraumer er det som skaper psykisk sykdom. Dette er ikke så langt ifra den opprinnelige ideen til Freud, idet han definerer traume som omfattende adskillelse fra, eller tab av, et elsket objekt eller et tap av dets kjærlighet (Freud, 1926 ifølge Della Selva, 2001 s. 21). Forskjellen mellom den klassiske Freudianske ide og definisjon som brukes i ISTDP, er at Freud tok utgangspunkt i driftsteori, mens ISTDP tar utgangspunkt i tilknytningsteori. Tilknytningsteori antar at emosjonelle bånd til andre mennesker er et medfødt behov, på linje med mat og søvn (Bretherton, 1992). En god tilknytning er basert på et varmt, emosjonelt bånd mellom primære omsorgspersoner og barnet. I dette båndet skapes grunnlaget for evnen til å knytte seg til andre mennesker (Shore, 2009). Når dette båndet blir brutt, eller frustrert, vil det produsere komplekse følelser ovenfor omsorgspersonene (Abbass, 2005). Et brudd på tilknytningen kan være alt fra mishandling og neglekt, til misbruk og adskillelse. Det sier seg selv at visse brudd i en god tilknytning ikke er til å unngå, men idet traumet er særdeles intenst eller av lang varighet, vil dette skape veldig sterke følelser (Malan & Della Selva, 2006). 4.1.1 Hvilke følelser genereres ved brudd på tilknytningen? Brudd på tilknytningen skaper først og fremst emosjonell smerte pågrunn av tapet av nærhet og omsorg. Panksepp (2009) har vist at adskillelse fra primære omsorgspersoner aktiverer en intens smerte i barn, og sorg i voksne. Fordi det i pattedyr er en medfødt tendens til å føle vrede mot personer som har aktivert smerte, vil også et reaktivt sinne bli aktivert ovenfor omsorgspersonen (Panksepp, 1998). Det at både smerte og vrede aktiveres ovenfor nære omsorgspersoner, gjør at personen også opplever skyldfølelse. Skyldfølelse er en veldig intens emosjonell smerte som, dersom barnet ikke har tilstrekkelig støtte omkring seg, kan være for intense til at barnet kan romme den (Abbass, 2003). Med andre ord skapes sterke, komplekse følelser når barn eller unge voksne opplever brudd på tilknytningen. Dette er i seg selv ikke patologisk dersom følelsene gjennomarbeides. Det som derimot 26