Tarmfunksjon Av Terje Fjellum Dette er et område de aller fleste av oss sliter med, men det er flere måter å mestre dette problemet på. Det er individuelt hva den enkelte opplever som det beste alternativet. Derfor skal vi ta for oss ulike metoder, med hovedvekt på irrigasjon i blindtarmstomi, som av mange regnes for det beste alternativet. Denne metoden er prøvd ut systematisk i flere land, blant annet i Sverige, hvor man har fulgt opp en gruppe nøye over tid for å se hvor godt det fungerte for de ulike brukerne. Det var et overveldende flertall som mente de fikk en ny sosial tilværelse ved at de slapp å gå rundt med frykt for lekkasje og lukt. Det er jo som kjent ikke videre sosialiserende. Men litt tilbake til de andre metodene, som er irrigasjon via rektum med vann eller klyster. Med vann får en del smerter, i og med at vannet skal forbi avføringen før det skal ut igjen. Denne metoden har også vist seg å være vanskelig å klare alene, så med tanke på selvstendighet er dette et dårlig alternativ. Når det gjelder klyster, er vel dette ikke noe alternativ, men en ren nødløsning i en «krisesituasjon». Ellers er det noen som plukker avføring, noen presser på magen og får tømt seg på den måten, gjerne i kombinasjon med en analtampong. Et annet operativt alternativ er å legge tarmen til en pose på magen. Dette er en løsning mange har valgt. Noen har opplevd at det kan oppstå lekkasje fra stomien og at man blir sår i huden rundt stomien. Som jeg sa innledningsvis, er nok irrigasjon i blindtarmstomi det som egner seg best for de fleste, og det er flere grunner til dette: Det er lite eller ingen smerte i forbindelse med gjennomføringen, og den kan utføres selvstendig fra ganske ung alder. (Vi har kjennskap til at barn ned i 7-års alderen klarer dette alene. ) Det vi og flere jeg har snakket med erfarer, er at man må stikke opp stomien ofte så den ikke gror igjen, men dette er nok individuelt.
SKYLLING AV TYKKTARM VIA BLINDTARMSSTOMI APPENDICOSTOMI Marianne Stange Stomisykepleier Kirurgisk poliklinikk Rikshospitalet 0027 Oslo Avføringsvansker er et problem de fleste ryggmargsbrokkopererte har erfaring med. Mange sliter og løser vanskene på forskjellig måte. Ubehag, avhengighet av andre, hjelp til faste rutiner og bruk av mye tid er vanlig. Som stomisykepleier møter jeg pasienter som er født med ryggmargsbrokk, barn, ungdom og voksne. De har gitt meg lang erfaring og kunnskap om avføringsproblemer. Som del av et behandlingsteam på Rikshospitalet er jeg også med på å forbedre løsninger på disse problemene. Avføringsplager kan avhjelpes på forskjellig vis. Kosthold, mosjon, avføringsmiddel, klyx eller klyster (tarmskylling) i endetarmen, colostomi (pose på magen) eller blindtarmsstomi for tarmskylling. Jeg kommer primært til å beskrive løsning, erfaring og resultater med blindtarmsstomien. Metoden med å benytte blindtarmen (appendix) til kateterisering ble først brukt av dr Mitrofanoff og da som kateteriseringsvei til et kontinent urinreservoar. Dette skjedde i begynnelsen av 1980-årene. Man opererer altså blindtarmen ut på magen og lager åpning i hudnivå, blindtarmsstomi. Dermed kan blindtarmen benyttes som adgangskanal til innvendige organer. Fra 1990 benyttet dr. Malone metoden til skylling av tykktarmen. I engelsk litteratur benevnes dette: A C E = antegrade continence enema. En blindtarmsstomi til skylling av tykktarmen kan være en god løsning for pasienter med avføringsproblemer i form av inkontinens (lekkasje) eller alvorlig forstoppelse og tømmingsbesvær. Tilgrunnliggende lidelser for pasienter med slike plager kan være ryggmargsbrokk (mye 10- meningocele, MMC), manglende eller defekt endetarmsåpning (analatresi), tversnittslammelser av forskjellige årsaker, alvorlig funksjonsforstyrrelse i tarmen eller skader av lukkemuskelfunksjonen. Ryggmargsbrokk fører til avføringsvansker Ryggmargsbrokkopererte sliter som regel med avføringen i varierende grad og løser dette problemet på forskjellig vis. Noen klarer seg greit med forskjellig type klyx/ miniklyx og avføringsmidler, andre må bruke vannklyster for ikke å plages med forstoppelse eller avføringslekkasje. Klyster kan settes mens man sitter på toalettet eller ev. ligger på en benk, en seng eller på gulvet. For innsetting av vann kan man bruke et rektalkateter med ballong eller en plastslange med kon. Mange er avhengig av stadig hjelp til disse prosedyrer, bruker mye tid og føler seg ikke alltid trygge på om avføringen er under kontroll. I tillegg kan klyster via endetarmen oppleves svært ubehagelig. Noen velger da å få anlagt en colostomi. Det reduserer avhengighet til hjelpere, eliminerer avføringssplager til et minimum og er svært tidsbesparende. Da trenger man altså ikke å sitte på toalettet når man skal ha avføring. Anleggelse av en colostomi oppleves som dramatisk for de fleste. Avføringen kommer ut i en pose på magen, man er engstelig for lukt, lyder og lekkasje og kroppsbildet endrer seg. Men med motivasjon og informasjon, veiledning og støtte fra helsepersonell og
kontakt med andre stomiopererte kan en colostomi være en meget god løsning. Norilco er de stomioperertes pasientforening og har en besøkstjeneste som er til god hjelp for mange, men også i MMC-foreningen er det mange stomiopererte. Blindtarmsstomi Operasjonen utføres i dag ved mange sykehus i Norge. Siden 1991 er det operert over 100 pasienter med blindtarmsstomi for tarmskylling ved Rikshospitalet. De fleste er barn og ungdommer og i overkant av 50 % med diagnosen ryggmargsbrokk. En slik stomi er bitteliten, flat og stort sett kontinent for lukt, væske og avføring. Det forekommer at tarmgass siver ut og gir litt lukt. Noen få dråper med brunlig avføringsvæske som siver ut i stomiåpningen må de fleste akseptere. I enkelte tilfeller kan det sive litt mer. Stomipose trengs ikke. Stomien dekkes med en liten vannavstøtende bandasje. Noen velger å ikke bruke bandasje i det hele tatt. Tarmskylling foregår sittende på toalettet. Et engangs kvinnekateter settes inn i stomiåpningen og koples til en vannpose. Skylleprosedyren gjøres ca. annen eller tredje hver dag. Tømming av avføring tar ca. 40 minutter og det bør ikke være noen lekkasje mellom disse tømminger. Forberedelser før operasjon Samtale med behandlende lege og stomisykepleier på poliklinikken om valg av blidtarmsstomi for tarmskylling. Ikke alle har blindtarmen i behold og da må det finnes en annen løsning. Under denne konsultasjon gjennomgår man forventet innleggelsesforløp, oppfølging og eventuelle problemer. Det kan være nyttig å ha med en pårørende. Det vektlegges at man ikke er garantert et godt resultat, men erfaringene er gode og dersom et rektal skylleopplegg fungerer bra vil skylling i en blindtarmsstomi sannsynligvis også gjøre det. Av- hengighet og hjelp fra andre kan reduseres. Skriftlig informasjon om inngrepet kan sendes til pasienten i forveien før konsultasjon på behandlende sykehus. Dersom man ikke har erfaring med skylling fra før kan det ta tid, opp til flere måneder, før et optimalt skylleregime blir etablert. Ved tilbud om operasjon er det ønskelig at pasienten har erfaring med skylling rektalt i ca. tre måneder. Dagen før operasjon tømmes tarmen grundig. Stomiplassering markeres nederst på høyre side slik at pasienten selv kan sette inn et kateter uten problemer. Operasjon Operasjonen utføres enten med vanlig åpen teknikk med et lite skråsnitt nede til høyre mellom navlen og lysken eller laparaskopisk (kikkhull). Ofte varer inngrepet under en time. Den blinde enden av blindtarmen trekkes fram gjennom bukveggen, åpnes og festes til huden med lett utkrengning (eversjon) av slimhinnen i hudnivå. Inngrepet gjøres hyppig laparaskopisk, såkalt kikkhullkirurgi. For å få tilgang med instrumenter lages det to eller tre små åpninger gjennom buken. Et er i underkant av navlen og et er der blindtarmen trekkes ut på plassen for stomi. Et silikonkateter legges gjennom blindtarmen til tykktarmen. Dette kateteret ligger altså fremme på magen og holdes på plass i tarmen med en ballong. Kateteret brukes for skylling av tarmen den første tiden inntil det fjernes etter avtale med kirurgen. På nåværende tidspunkt er praksis på Rikshospitalet ca to uker etter operasjon. Tiden etter operasjon Etter narkose og operasjon får man intravenøs væske og smertestillende medisin. Det legges vanligvis et blærekateter inn under operasjon, men det fjernes dagen etter. De fleste kommer seg fort opp og begynner å spise og drikke dagen etter inngrepet. Noen plages av kvalme og luftsmerter. Den totale liggetiden på sykehus er under en uke.
Stomi- og sårstell De første dagene kan det legges en vaselinkompress over stomislimhinnen, men etter hvert blir den mer robust og det kan benyttes en tørr bandasje. Stomiåpningen renses med lunkent vann. Kateteret festes til huden med tape. Skylling Allerede et par dager etter operasjon brukes blindtarmsstomien til tarmskylling, i starten gjennom kateteret som ligger i stomien. Først med litt sterilt saltvann, senere med lunkent vann fra kranen. Mageknip i starten er vanligste plagen, men det gir seg erfaringsmessig fort. Vanligvis brukes samme eller mindre vannmengde enn til rektal skylling. Eks. kan være 400 ml til en 8-åring og 750 ml til en voksen. Men dette er meget individuelt og må justeres underveis. Det er viktig med regelmessige rutiner. Skylleutstyr Irrigasjonssett (vannpose ) med reguleringsknott og kopling til kateter. Usterile kompresser (om det søles litt). Etter kateterfjerning brukes en liten vannavstøtende bandasje slik som Kontiba, Mestopore eller Mepore, kanskje en kompress med tape eller ingen bandasje i det hele tatt. Det finns mange typer små plastre som kan brukes, men få er på blå resept. Opticlude øyebandasje er en av disse. Kvinnekateter nr 8,10 eller 12. Fjerning av silikonkateter og videre kateterisering Etter et par uker fjernes ballongkateteret poliklinisk og man lærer å sette inn kvinnekateter i åpningen. Videre fremover føres kvinnekateteret inn i stomien to ganger daglig de første ukene. Man fortsetter daglig i flere måneder, også utenom skylledager. Dette er VIKTIG for å unngå at åpningen går tett. Fremgangsmåte Tidspunkt for skylling kan være etter frokost, etter jobb og skole eller før sengetid. Finn ut hva som er mest praktisk. Spis og drikk før skylling for å unngå å bli uvel Vannpose med lunkent vann henges opp i skulderhøyde ved toalettet 60 ml sprøyte kan også benyttes. Sett kvinnekateter i stomien, slik at ca. 1/3 er synlig utvendig. Det er vanligvis verken vondt eller vanskelig Kateter koples til slangen fra vannposen. Det er ikke farlig om kateteret beveges litt fram og tilbake under skylling. Sett deg godt til rette på toalettet. Kanskje det er greit med lesestoff eller musikk til underholdning. La vannet renne inn på 5 10 minutter. Hastigheten varierer for den enkelte. Tarmen begynner ofte å tømme seg før alt vannet er satt inn. Etter en god halv times tid har de fleste oppnådd god tømming og er ferdige. Da skal det ikke komme noe avføring før ved neste skylling. Dersom skylleresultatet ikke er helt tilfredsstillende så ikke øk vannmengden ytterligere de første par ukene uten kontakt med behandlende sykehus. Mer vann er ikke nødvendigvis ensbetydende med mer suksess. Det anbefales som regel å starte med skylling (klyster) annenhver dag. Kanskje holder det med tredje hver dag etter hvert. Dette vil være avhengig av tarmens vanlige rytme, aktivitet og kosthold. Etter poliklinisk sykehuskontakt ved kateterfjerning kommer de fleste til en oppfølgende kontroll etter tre måneder og et år. Komplikasjoner Det vanligste problemet etter operasjon med blindtarmsstomi for tarmskylling er at stomiåpningen blir for trang slik at det blir vanskelig eller umulig å sette inn kvinnekateter. På internasjonal basis rapporteres det om opp imot 1/3 av de opererte. Erfaringen fra Rikshospitalet tilsier litt under dette tallet, men det er så absolutt et problem.
Stomien kan revideres, det vil si åpningen gjøres større ved et enkelt inngrep. Dersom en blindtarmsstomi ikke blir staket opp med et kateter regelmessig vil den antakelig lukke seg uten innblanding frra kirurg. Andre komplikasjoner skal også nevnes Umiddelbart etter operasjonen kan det oppstå betennelse i området rundt blindtarmsstomien. Det kan medføre antibiotikabehandling samt at silikonkateteret må ligge noe lenger enn tre uker. Vanskelig tømming med forstoppelse og lekkasje forekommer i varierende grad. Vanligvis kan dette avhjelpes med justering av skylleopplegg og ev. avføringsmiddel, men ikke alltid. Mindre hudirritasjon kan oppstå under bandasjen. Hudpleie og alternativt bandasjevalg kan hjelpe på dette. Erfaringer og resultater Bruk av tid til skylling, bruk av tid til å finne frem til akkurat passe skylleopplegg og krav til regelmessighet viser seg å være for slitsom for noen. Enkelte sliter også med trang åpning i stomien. Det er viktig å være motivert for inngrepet og forstå konsekvensene selv om det er en liten operasjon. Uansett situasjon er det viktig å diskutere seg frem til best mulig løsning med helsepersonell som har erfaring med dette samt med andre i samme situasjon. Noen velger da å få en colostomi, pose på magen. Man sparer tid og behøver ikke å tenke på neste tarmtømming. Har man vansker med selv å forflytte seg til toalettet eller med å sitte der i over en halv time, er en blindtarmsstomi kanskje en dårlig løsning. Noen synes det er akseptabelt å skylle rektalt selv om de vet om fordelene ved andre løsninger. En blindtarmsstomi er ikke livsnødvendig og den bør medføre en forbedring av livskvaliteten for å være en akseptabel og god løsning. Gevinsten må stå i forhold til innsatsen. Heldigvis er det mulig å gjøre om et slik inngrep. Dersom man ikke bruker en blindtarmsstorni, vil den eventuelt lukke seg spontant, men ellers kan den enkelt lukkes med et lite dagkirurgisk inngrep. På Rikshospitalet gjorde vi en undersøkelse av barn og ungdom med MMC relatert til tarmtømming for et par år siden. Vi ønsket å se på hvor effektiv skylling via blindtarmsstomi var i forhold til den rektale prosedyren og få svar på om pasientene var fornøyde og om den sosiale situasjonen ble forbedret. I tillegg fikk vi større erfaring med behandlingen og kunne justere og forbedre tilbudet til pasientene fremover. I denne prospektive undersøkelsen deltok 20 barn og ungdommer mellom 6 og 17 år. Alle var født med ryggmargsbrokk og hadde erfaring med klyster for å kontrollere avføringen. Intervju og spørreskjemaer før og etter blindtarmsstomi operasjon ble benyttet i kartlegging og registrering av resultater. Siste kontakt var 16 måneder etter operasjon. Alle unntatt en pasient, den yngste, rapporterte mindre psykososiale problemer relatert til avføringskontinens og skylleprosedyre. Den viktigste faktor var økt selvkontroll og sikkerhet. Som eksempel ble brukt en situasjon med overnatting hos venner. Graden av vellykket resultat var forskjellig, men både avføringslekkasje og forstoppelse var et mindre problem enn tidligere. Den ene pasienten som ikke var fornøyd med blindtarmsstomien hadde store plager med trang stomiåpning og magesmerter under skylling. Hun fikk en colostomi noen måneder senere. De fleste av de øvrige 19 pasientene syntes at deres forventninger var helt innfridd. Et tverrfaglig behandlingsteam på Rikshospitalet mener at blindtarmsstomi for tarmskylling kan være en god løsning på avføringsproblemer hos ryggmargsbrokkopererte. Dette dokumenteres også i internasjonale studier. For pasienten er det viktig å få orientering om de forskjellige muligheter og få optimal støtte på det valg som blir tatt. En blindtarmsstomi fungerer bra for mange, men ikke for alle.
Tarmfunksjon Barn med ryggmargsbrokk eller tverrsnittslammelse av annen årsak, har ofte problemer med tarmtømmingen. Først og fremst dreier det seg om forstoppelse og vanskeligheter med å få tømt tarmen, men også om ufrivillige lekkasjer. Forebyggende tiltak som fremmer tarmfunksjonen: Toalett-tider: Det er viktig med regelmessige toalett-tider. Tarmen kan vennes til å tømme seg til visse tider. Hos noen kan dette alene føre til renslighet (kontinens ). Kost: Rikelig væskeinntak og riktig sammensatt kost er av stor betydning for hvordan tarmen fungerer. Fysisk aktivitet Hjelpemidler: Passende potte eller toalettsete er nødvendig for at barnet skal sitte trygt og få den rette sittestilling med tanke på tarmtømming. Til tross for slike forholdsregler, vil det være mange barn som har behov for klyster før eller siden. Det er individuelt når problemene starter og hvor uttalte de blir. Forstoppelse begynner ofte når barnet får tillegg til morsmelk eller går helt over til annen mat. For noen starter det senere. Av og til kan man ikke se at det har vært noen utløsende årsak til en plutselig forandring i tarmfunksjonen. Hvis det oppstår tømmingsvansker i de første leveårene, anbefales først og fremst å bruke potte fra barnet kan sitte (ca. l år). Samtidig bør man forsøke å mykgjøre avføringen ved hjelp av kosten. Opp til 1 2 års-alder kan man ofte ha nytte av sviskesaft eller maltekstrakt. Barnet kan også ha behov for hjelp til å trykke ut avføringen. En sjelden gang må man begynne med klyster ved ettårs-alder, men vanligvis skjer dette senere. KLYSTER Begrepsavklaring: Tarmskylling/irrigasjon og klyster er uttrykk som blir brukt om hverandre. Ved klyster bruker man vanligvis mindre vann og prøver å holde dette i tarmen en stund. Ved tarmskylling/irrigasjon bruker man som regel opp til dobbel vannmengde og gjør ikke forsøk på å holde dette i tarmen. Når klyster gis regelmessig, snakker vi om klysterbehandling. Både klyster og tarmskylling/irrigasjon brukes for å unngå forstoppelse og for å oppnå kontinens (renslighet). Regelmessighet er av avgjørende betydning! Hvis barnet er svært forstoppet, må tarmen tømmes godt før man starter med klyster, med for eksempel Klyx. FREMGANGSMÅTE: Barn opp til ca. 10 års-alder bør få klyster liggende på siden. Større barn ungdom sitter vanligvis på toalettet under klystersetting. For barn opp til 4 år brukes fysiologisk koksaltoppløsning. Denne kan enten kjøpes ferdig på apotek eller lages av l strøken spiseskje salt per liter vann. For større barn brukes vann fra springen. Klystervæsken skal være ca. 37, og settes inn i løpet av ca. 10 min. Klysterposen plasseres noe over skulderhøyde. Prøv å holde væsken inne i opptil 15 20 min. hvis mulig. Deretter fjerner man utstyret og lar tarmen tømme seg. Hvis barnet har knipsmerter, kan man legge inn en liten pause. Barnet bør være med på å sette inn klyster så tidlig som mulig (etter evne og ferdigheter). Dette samarbeidet mellom barnet og den voksne gjør hele prosedyren lettere å gjennomføre. Barnet skal jo også med tiden gjøre dette selv. Klyster gjøres vanligvis hver annen dag. Væskemengde: For de minste (1 2 år): 1/2 l 1/2 dl, 2 6 år: l 1/2 2 1/2 dl
For større barn og ungdom kan mengden økes ytterligere. Dersom du synes det er nødvendig å bruke mer enn ca. 4 dl vann, ta kontakt med sykepleier eller uroterapeut i ditt habiliteringsteam eller på Berg Gård/RH. Resultatet er ikke nødvendigvis avhengig av en stor vannmengde. Ikke øk vannmengden automatisk ved dårlig resultat. Det kan ha god effekt å bruke olje for mykgjøring av tarminnholdet. Dette gjelder spesielt for mindre barn. Oljen kan brukes alene eller blandet med vann. Mengde og fremgangsmåte avtales med sykepleier/uroterapeut. Før «dagbok» over tarmtømmingen! Dette er spesielt viktig når man skal starte med eller har startet med klyster eller gjør forandringer i fremgangsmåten. Det vil være til stor hjelp både for deg og for helsepersonell du eventuelt spør om råd underveis.