Future hospitals hvilke perspektiver legger Englands fremste eksperter til grunn for fremtidig utvikling av sykehusene? Finn Henry Hansen Styreseminar i Helse Nord Tromsø 30.-31. oktober
Bakgrunn Royal College of Physicians er den engelske legeforenings faglige sammenslutning av indremedisinere En rapport i 2012 Hospitals on the edge oppsummerte flere kritiske utfordringer for landets sykehus: Økt etterspørsel og reduserte tilbud for kliniske akutt-tjenester Forandring i pasientenes behov (særlig for de over 65 år) multiple behov/comorbiditet pas >65 utgjør 2/3 av alle sykehusinnleggelser Dårlig kontinuitet i pasientbehandlingen for mange pasienter Store mangler i tilbudet utenom ordinær arbeidstid Nedsatte en bredt sammensatt kommisjon med et vidt mandat for forbedring/innovasjon i måten tjenestene leveres på Pasienten i fokus vektlegging av pasienterfaringer og pasientmerdvirkning Lære av god praksis og gode eksempler
En legeforeningsinitiert rapport der pasientinteressene står i fokus Her er interessepolitikken nærmest fraværende Faglige, organisatoriske og etiske problemstillinger som kan fremme kvalitet på pasientens premisser, er lagt til grunn Parallelle forord av hhv leder av kommisjonen og leder av pasientorganisasjon Fremtredende klinikere, sykepleiere, helseledere og pasientorganisasjoner involvert 10 arbeidsgrupper Innhenter eksempler på god praksis fra 21 sykehus Avleverer rapport i september 2013 etter 18 måneder
Kommisjonens faglige utgangspunkt: For pasienter med akutte tilstander som berører ett enkelt organ eller er begrenset til en medisinsk spesialitet, har mulighetene for effektiv og trygg intervensjon aldri vært større. Imidlertid er det pasienter med multippel comorbiditet som utgjør en stadig større andel av akutte medisinske henvisninger og innleggelser. Økt tidlig spesialisering,. og et økt nasjonalt fokus på å forbedre resultatene innen svært spesifikke kliniske områder, har ofte medført: Dårligere evne til å levere koordinerte tjenester til det sterkt økende antall pasienter som har særlige behov for slike sammensatte tjenester
Pasientfokuserte designkrav til framtidens sykehustjenester Tre retoriske / sjekkliste spørsmål stilles: 1. Ivaretar tjenestene kravet til kontinuitet i behandling/omsorg? - Innen hvert opphold og mellom opphold, og særlig for kronikere - I overganger/pasientbevegelser mellom enheter og nivåer 2. Er tjenestene pasient- og omsorgorientert? - Tilpasset den enkelte pasients behov - Pasienterfaringene vektlagt på linje med klinisk resultat (outcome) 3. Er tjenestene gode nok for sårbare (vulnerable) pasienter og for pasienter med komplekse behov?
Kommisjonens definisjon av sykehus Er ikke nødvendigvis knyttet til en fysisk lokalisasjon Inkluderer en bred mix av spesialiteter, men ikke nødvendigvis fulldekkende ved alle lokalisasjoner Kan inkludere både akutte- og elektive tjenester Er en fusjon av mikrotjenester innen et sykehus som samarbeider innbyrdes ( working collaboratively ) Skal ikke begrenses av makro-organisering (trust boundaries) Inngår som del av et større system leverer tjenester til definerte populasjoner Linket opp til primærhelsetjenester (inkludert community care) Kan delta i spesialisert utdanning og forskning
Sykehusenes rolle må tilpasses lokale forhold Alle sykehus og helsesystemer må designes for å ivareta pasientens fysiske, psykologiske og sosiale behov Men sykehus varierer i størrelse og hvilke tjenester de tilbyr Graden av integrasjon med andre tjenesteytere Størrelse og kjennetegn ved populasjonen de skal betjene og i hvilken grad de driver utdanning og forskning Når det gjelder sykehus, er det ikke slik at one size fits all Det er ingen enkelt, optimal tilnærming til design og levering av sykeshustjenester Dette åpner for mangfold av hybrider Der den enkelte enhet inngår i en samarbeidende, populasjonsbasert behandlingskjede, tilpasset lokale forhold og egne forutsetninger Jf diskusjonen i Norge om å sette en standard for innhold i lokalsykehus
Ny modell for klinisk organisering Noen hovedpunkter Sykehustjenester skal gjøres tilgjengelig på tvers av organisatoriske grenser integrated care (community) Rask tilgang til erfaren spesialist for klinisk vurdering Kontinuitet i behandling som norm Pasienter skal ikke flyttes mellom senger/avdelinger med mindre det er klinisk nødvendig Stabile medisinske team i alle akutt-enheter 7 dager i uka Med fokus på hele tjenestespekteret pasientene har behov for
Ny organisering: The Medisinske Divisjon og Det kliniske koordineringssenter mv. Den medisinske divisjon lokalisert til et akuttsykehus med ansvar for kliniske tjenester (unntatt pediatri, obstetrikk og høyspesialisert kirurgi) men med klinisk ansvar også for intermediære tjenester utenom sykehuset Bryter radikalt med faginndelinger (revmatologi, nevrologi, hjertemedisin mv) Det kliniske koordineringssenter samordner alle tjenester Er et fysisk senter med tilgang til all relevant informasjon om pasienter og kapasitet/ressurser Ivaretar intern logistikk og har møter to ganger daglig 7 dager i uka Det akuttmedisinske senter (Acute Care Hub) Samlokalisert med Det kliniske koordineringssenter Initial vurdering og logistikk av akutte pasienter inntil 48 timer
Hospital without walls
Grensesnittet mellom sykehus og lokalsamfunn/primærhelsetjeneste Åpne grenser mellom sykehus og primærhelsetjeneste Sykehusets ansvar for rapid assessment at front door, inkludert ambulant avklaring av pasienter der dette er mulig Inntil 48 timers observasjonsenheter Ikke ensidig utskriving, men planlagt overføring (early supported discharge) på grunnlag av samarbeid med førstelinjen (daglig vurdering) Legge til rette for enhanced recovery and rehabilitation utenfor sykehus, men med faglig støtte og oppfølging fra sykehus Legge til rette for integrated care der informasjon og ressurser på tvers av nivåer utveksles og mobiliseres til beste for pasienten
IKT, datakvalitet og tilgjengelighet All datahåndtering for pasienter må være elektronisk Den individuelle pasient er fokus for dokumentasjon Ikke sykdommen/diagnosen eller intervensjonen alene Forløpsdata/relevant sykehistorie, sosialanamnese, comorbiditet, polyfarmasi Kliniske data skal registreres i henhold til nasjonale standarder Sykehusenes informasjonsbehov genereres på grunnlag av aggregering/analyse av individuelle pasientdata Journaldata skal valideres både av kliniker og pasient Journaldata skal være løpende tilgjengelig for pasienter IKT/informasjon som verktøy for monitorering, kvalitetsutvikling og innovasjon i helsetjenesten
Oppgradering av generell indremedisin i spesialistutdanningen Det økende antall pasienter med betydelig comorbiditet (= flere sykdommer), gjør det nødvendig å styrke den generelle spesialistkompetansen også for grenspesialistene: dvs før grenspesialiseringen (NB! Dette er ikke godt ivaretatt i forslaget om ny spesialiststruktur/ spesialistutdanning i Norge) Legene må eksponeres for en bredere del av feltet under spesialistutdanningen Større krav til støtte og opplæring (mentoring) fra seniorsjiktet av overleger
Nye krav til medisinsk utdanning og praksislæring (training) Fagplanene må i større grad vektlegge kunnskaper i generell indremedisin (inkludert akuttfunksjonen) Praksislæringen må i større grad legges til primary and secondary care, rather than tertiary care Forventningen om at de fleste leger vil bli høyspesialiserte innen et snevert felt, må forandres Bedre opplæring i kommunikasjon med pasientene, inkludert tilrettelegging for shared decison-making, team-work Mer vekt på ferdigheter i bruk av verktøy til bruk i livslang læring
Måling av pasienterfaringer Nasjonale årlige pasient surveys har sine begrensninger Mht bruk, relevans, oppdatering Derfor behov for real time (sanntids) informasjon om pasienterfaringer knyttet til enkeltsykehus/enkeltavdelinger Som kilde til læring for lokal forbedring PROMs (Patient Reported Outcome Measures) Korte selvadministrerte spørreskjema som måler helserelatert livskvalitet, eller endringer i denne Sykdomsspesifikke PROMs måler resultater for bestemte pasientgrupper (rutinemessig innsamlet ved kirurgiske prosedyrer i NHS-England April 2013: Friends and Family Test: Pasienter blir innen 48 timer etter utskrivning spurt om de vil anbefale sykhuset/avdelingen til famile og venner. Resultater publisert NHS website.
Å bygge en kultur for empati og respekt Sjelden å se en profesjonsinitiert utredning fokusere så sterkt på pasientenes behov og interesser Kulturbygging og internalisering av verdier som skal ligge til grunn for pasientbehandling, er viet et eget kapittel Omsorg og hensyn til hele pasienten er gjennomgående Spesifikke hensyn til særlig sårbare pasientgrupper er understreket Demente, multisyke gamle, dødende mv. Fokus på medvirkning fra pasienter og pårørende i alle viktige beslutninger om valg/evt opphør av behandling (shared decision-making)
En samhandlingsreform med utgangspunkt i sykehusene Kommisjonens rapport bygger på mange av de samme premisser som ligger til grunn for den norske samhandlingsreformen Men legger større vekt på samhandling innen og mellom sykehus, og på tvers av spesialiteter Og mer konkret og presis i sine analyser og forslag til tiltak Understreker sykehusets populasjonsansvar for helsetjenester og folke helse (health promotion) Inkludert ansvar for å understøtte primærhelsetjenesten med spesialisthelsetjenester Men diagnostikk, observasjon og avklaring av akutte tilstander vurderes primært som en sykehusoppgave
Refleksjon over samhandlingsreformen I den engelske kommisjonens forslag er det lagt mindre vekt på å overføre krevende oppgaver til kommunene I stedet skal sykehusene i større grad understøtte kommunene med tjenester og være en samarbeidspartner Sykehusene er omdreiningspunktet om organisering og ansvar Erfaringene fra samhandlingsreformen i Norge: Ekstrem asymmetri mellom store foretak og mange små kommuner Manglende realisme om hva kommunene kan overta av nye oppgaver Behov for kommunereform Sammenslåinger der avstander gjør det mulig Krav om interkommunale samarbeidsløsninger Mer generalistkompetanse i sykehusene ville også hjelpe
Kommisjonens relevans for arbeidet med Nasjonal sykehusplan Den nye norske regjeringen har annonsert at arbeidet med en nasjonal sykehusplan har høyeste prioritet Det må forutsettes at dette arbeidet blir noe mer enn en investerings- og bygningsplan (dimensjonering/lokalisering) At mao også innholdssiden fokuseres i en nasjonal sykehusplan Dette arbeidet kan hente mange ideer fra den engelske kommisjonens arbeid De allmenne, generiske resonnementer er svært overførbare De mer spesifikke organisatoriske forslag må vurderes og tilpasses Forslagene må også tilpasses norsk geografi/avstander (1/10 folk, 1/30 folketetthet) av England
Stordriftens fordeler og begrensninger Kommisjonen slår fast at høyspesialiserte tjenester vil bli enda mer sentralisert i framtiden sykehus Men at det parallelt blir mulig å desentralisere mer alminnelige (= vanlige) sykehustjenester, også til løsninger utenfor sykehus Kommisjonen understreker spesialiseringens begrensninger Dermed svekkes også noe av stordriftsargumentene for organisering av sykehustjenester En britisk forskningsrapport fra 2012 har gjennomgått 112 sykehusfusjoner i England 1997-2006 Konklusjonen er hovedsakelig negativ både mht kostnader og kvalitet Hva har vi lært av OUS-fusjonen i Norge? Hvilke konsekvenser bør erfaringene få for arbeidet med en nasjonal sykehusplan?
Noen konvergente trekk med vår tenkning utfordringer mht Kommisjonens forslag er sammenfallende med andre erfaringer og Helse Nord-krav i oppdragsdokumentet 2013: Lærdommer fra Kaiser Permanente og Dartmouth College i USA Ideer utviklet ved Kings Fund og The Health Foundation (London) Chronic Care Model, Shared Decision-Making Men denne tenkningen har ikke slått rot i (alle) kliniske miljøer Møter tidvis både likegyldighet og motstand Kommisjonens forslag stiller store krav til endret atferd og nye arbeidsmåter først og fremst på klinisk nivå, i møte med pasientene, og mht krav om samarbeid Men også på systemnivå organisering, beslutningsstøtte/verktøy
Avsluttende retorisk spørsmål? Ville Den norske lægeforening kunne gjennomført en lignende utredning om framtiden for norske sykehus? med det samme sterke pasientfokus med den samme nedtoning av profesjonsinteressene Med den samme intellektuelle/analytiske kraft
Takk for meg!