Møte i Blåreseptnemnda 10.februar 2011 Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for Seroquel Depot

Møte i Blåreseptnemnda 10.februar 2011 Vurdering av kunnskapsgrunnlaget for Seroquel Depot Til stede: Fra Blåreseptnemnda: Bjarne Robberstad (leder), Trine Bjørner, Marianne Klemp, Bernhard Lorentzen, Knut Midthaug, Anne Helen Ognøy, Lars Slørdal, Lars Småbrekke, Eline Aas. Forfall: ingen. Øvrige møtedeltagere: Fra Legemiddelverket: Elisabeth Bryn, Kristin Svanqvist, Bjørg Nitteberg Sørensen, Krystyna Hviding, Morten Aaserud Eksterne eksperter: Terje Vestheim, spesialist i psykiatri, Sykehus Innlandet SAK 2011/ 1: GODKJENNING AV INNKALLING OG DAGSORDEN Innkalling og dagsorden ble godkjent. SAK 2011/2: HABILITET I BLÅRESEPTNEMNDA 2.1 Innledning Medlemmer i Blåreseptnemnda ønsket å diskutere i plenum felles forståelse av habilitetsregler og praktisering av disse ved Legemiddelverket og i forbindelse med arbeidet i Blåreseptnemda. Årsaken til dette var at et medlem av nemnda har reist spørsmål vedrørende leders habilitet til å vurdere refusjonsspørsmål fordi han i 2010 og 2011 har hatt prosjektengasjement for GlaxoSmithKline (GSK) og for dette arbeidet har mottatt NOK 100.000. Dette er et forhold som ble gjort rede for til Legemiddelverket og Blåreseptnemnda umiddelbart etter engasjementets inngåelse i forrige nemndsperiode, som ble eksplisitt drøftet med Legemiddelverket i forbindelse med ny oppnevning, og som er innrapportert i forbindelse med habilitetserklæring ved oppnevning av sittende nemnd. I tillegg orienterte leder nemnda om forholdet under første møte i den sittende nemnda 27-28 oktober 2010. Kristin Svanqvist innledet diskusjonen med å presentere gjeldende lovverk som regulerer habilitetsspørsmål med henvisning til Forvaltningsloven 6 og fremla vurderinger utført av jurister ved Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og Legemiddelverket for å belyse spørsmålet i denne konkrete saken. Konklusjonen fra både Legemiddelverket og HOD er at leders engasjement i Glaxo er uproblematisk i forhold til habilitet. HOD skriver at leders tilknytning til Glaxo er av vesentlig svakere karakter enn de forhold som er nevnt i første ledd (anm.: 6, Forvaltningsloven). Dette taler mot å anse vedkommende som inhabil. I tillegg understreket Svanqvist betydningen av tillit mellom medlemmene i Blåreseptnemda og overfor Legemiddelverket i slike saker. Farmakolog Lars Slørdal holdt deretter etter eget ønske og etter invitasjon fra leder et forberedt innlegg om kompleksiteten i habilitetsspørsmål sett i lys av lovverket inkludert Forvaltningsloven, Tjenestemannsloven og Helsepersonelloven samt etiske regler for helsepersonell. Slørdal innledet med å presisere at han i hovedsak ville snakke om de prinsippielle sidene ved interessekonflikt, og at han mot slutten av innlegget ville touche innom den konkrete situasjonen i nemnda. Han presenterte, med basis i ICMJEs interessekonfliktskjema, som han mente ser ut til å bli en gullstandard på dette feltet, konkrete forslag til endringer i nåværende interessekonfliktskjema for medlemmer i Blåreseptnemnda for å gi en mer enhetlig forståelse av hva som bør innrapporteres, og 1

hvordan skjemaets presisjonsnivå kan bli bedre. Slørdal hadde utarbeidet et notat som han delte ut på møtet der han i nærmere detalj gjorde rede for sine personlige syn i forhold til interessekonflikt, blant annet mente han at leders forhold til GSK kan være problematisk i forhold til nemndas funksjonsdyktighet og tillit. Dette notatet er tilgjengelig ved henvendelse til nemndas sekretariat (Legemiddelverket). Det ble deretter i plenum diskutert hvordan nemda kan praktisere habilitetsreglene på beste måte i sitt praktiske arbeid rundt refusjonssaker. Denne delen av møtet ble ledet av Marianne Klemp. Leder gjorde rede for at han ikke ønsker å delta i behandling av saker som omhandler produkter fra GSK eller hvor komparator er et produkt fra GSK. Tilsvarende praksis må også gjelde andre nemndsmedlemmer hvor spørsmål om habilitet i enkeltsaker er tilstede. Habiliteten til medlemmene må avgjøres fra sak til sak og varamedlem må innkalles der hvor det faste medlemmet er inhabilt. Leder benyttet anledningen til å understreke viktigheten av å unngå interessekonflikter, men understreket samtidig at denne saken nå bør avsluttes (Ref. anm. så har habilitet vært diskutert på møter i nemnda 1. april 2009, 30. september 2009, 9. desember 2009, 10. mars 2010, 27-28 oktober 2010 og altså på dette møtet 10. februar 2011), siden det ikke er en del av mandatet til nemda å bedrive generell saksutredning av slike spørsmål. Det var imidlertid satt av for kort tid til denne diskusjon under dette punktet på agendaen slik at nemnda etter forslag fra flere medlemmer besluttet å diskutere saken videre internt mot slutten av møtet. 2.2 Oppsummering av diskusjon Nemndas medlemmer mener at åpenhet om potensielle interessekonflikter er nødvendig for å ha tillit både innad i nemnda og eksternt. Tidligere vedtak fra møtet i nemnda 27-28 oktober ble gjentatt og presisert. Potensielle interessekonflikter skal redegjøres for og vurderes fra sak til sak. Det forventes at medlemmer som har potensielle interessekonflikter avstår fra behandling av saker hvor dette er relevant. Det er kommet følgende innspill til praksis som nemnda sluttet seg til: Medlemmer: Interessekonfliktskjema for Blåreseptnemndas medlemmer skal offentliggjøres og legges tilgjengelig på Legemiddelverkets nettsider i hele tidsrommet for nemndas funksjonstid. Skjema bør oppdateres hvis det inntrer statusendringer av betydning for noen av medlemmene, og det bør innarbeides rutiner for dette. Medlemmene bør i god tid før nytt møte ta aktiv stilling til sin habilitet i saker som skal behandles på møtet. Kliniske eksperter: Det skal brukes samme skjema for interessekonflikter for kliniske eksperter som til medlemmene. Interessekonfliktskjemaet for de kliniske ekspertene bør offentliggjøres, men for en begrenset tidsperiode, for eksempel i forbindelse med at referat fra møtet legges ut på nettet. Innspill til praktisk håndtering av habilitetsspørsmål til Legemiddelverket: Legemiddelverket skal sende oppdatert informasjon om det enkelte medlem til alle medlemmer i forkant av møtet slik at nemnda kan vurdere om det enkelte medlem har gruppens tillitt i gjeldende sak. Legemiddelverket skal kalle inn varamedlem i saker hvor hovedmedlem er inhabilt. 2

Interessekonfliktskjema fra inviterte kliniske eksperter skal sendes ut til nemndas medlemmer sammen med sakspapirene i forkant av møtene. Hvis en invitert ekspert ikke vil eller kan legge frem interessekonfliktskjema, eller av nemndas leder og nestleder (evt. med innspill fra øvrige medlemmer iht. leders skjønn) vurderes å ha interessekonflikter som reiser spørsmål ved vedkommendes habilitet, bør vedkommende løses fra oppdraget og en annen oppnevnes. Legemiddelverket bør vurdere om det er behov for endringer i eksisterende skjema for interessekonflikter slik at det i større grad ligner på det skjema som brukes av Tidskriftet for artikkelforfattere (http://www.tidsskriftet.no/filer/felles interessekonfliktskjema.pdf.). Se også sak 2011/6 senere i referatet for ytterligere presiseringer. SAK 2011/3: VURDERING AV KUNNSKAPSGRUNNLAGET FOR SEROQUEL DEPOT 3.1 Innledning 3.1.1 Bakgrunn for møtet Legemiddelverket ønsker å fokusere på metodologiske utfordringer ved behandling av søknader om refusjon for nye formuleringer av legemidler som allerede har refusjon for en annen farmasøytisk formulering. De fleste søknader av den typen dreier seg om refusjon for depottabletter som kommer som tilegg til eksisterende vanlige tabletter. Vanligvis er søkt refusjonspris for depotformulering høyere enn pris for vanlig tablett. Dette skyldes i de fleste tilfeller at vanlige tabletter har fått generisk konkurranse og trinnpris er innført. Effektstudier viser som oftest ingen eller liten forskjell i klinisk effekt som tilskrives økt compliance og jevnere plasmanivå ved bruk av depottablett. Som eksempel har Legemiddelverket valgt refusjonssøknad for Seroquel depot (quetiapin). Seroquel har fra før forhåndsgodkjent refusjon for vanlig tablettform (Seroquel IR). Det søkes, etter blåreseptforskriftens 2, om forhåndsgodkjent refusjon for Seroquel Depot, for følgende indikasjon: Behandlingskrevende psykotiske eller psykosenære symptomer ved psykisk lidelse. Behandling av schizofreni. Legemiddelverket ønsket en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for refusjonssøknaden til Seroquel depot samt en generell drøfting av krav til dokumentasjon av effekt og kostnadseffektivitet av nye farmasøytiske formuleringer som kommer i tillegg til eksisterende tabletter. 3.1.2 Utsendt bakgrunnsinformasjon Bakgrunnsnotat utarbeidet av Legemiddelverket, refusjonssøknaden for Seroqel Depot, helseøkonomisk analyse av Seroquel Depot fra søknaden, forespørsel om utfyllende opplysninger fra Legemiddelverket av 15.09.10 og tilhørende svar fra Astra Zeneca av 22.12.10. Tre artikler som danner grunnlag for sentrale forutsetninger i modellen var også lagt ved (Remington et al. 2007; Weiden et al 2004; Ekdal et al 2010 (upublisert)). I tillegg fikk medlemmene oversendt ny forespørsel om utfyllende opplysninger fra Legemiddelverket samt Astra Zenecas respons. De to siste dokumentene ble sendt ut dagen før møtet. 3.1.3 Klinisk ekspert Innledning om schizofreni ved psykiater Terje Vestheim. Foredragsholder hadde fokus på psykosesykdommer og behandling av schizofrene i Norge. Schizofreni ble omtalt som en heterogen sykdomsgruppe som medfører psykose som manifesterer seg med 3

tankeforstyrrelser, affektforstyrrelser, depresjoner, angst, mani/hypomani og ofte aggresjon. I tillegg utvikler pasienter en rekke symptomer som hallusinasjoner eller vrangforstillinger (omtales som positive symptomer), eller autisme, kognitiv svikt og interesseløshet. Pasientene kan bli forvirret, viser atferdsforstyrrelser, fungerer dårlig sosialt, har hukommelsesproblemer og konsentrasjonsvansker. Det ble gitt en summarisk gjennomgang av aktuelle behandlingsalternativer. Vestheim var opptatt av de praktiske utfordringer i møte med schizofrene pasienter som medfører at medisinering flere ganger daglig kan være vanskelig. Han understreket at egnet formulering og enkel dosering har betydning for compliance, og at pasientens motivasjon for behandling er viktig. Det at pasienten merker positiv effekt av behandlingen, at behandlingen gir akseptable bivirkninger og har god sikkerhetsmargin bidrar til økt compliance. Valg av behandlingsform bør tilpasses pasientens behov, men inntak en gang daglig er å foretrekke fordi dette er mindre ressurskrevende både for pasienten og helsepersonell/pårørende med tanke på oppfølging. Seroquel Depot sin plass i behandlingen av schizofreni og hva som er relevante alternativer ble kort diskutert. Vestheim mente at Seroquel Depot var best egnet ved oppstart av behandling fordi den kan raskere titreres til riktig dose enn vanlig quetiapin tabletter (IR), og at Seroquel Depot gir færre bivirkninger enn alternativene (risperidon, olanzapin, ziprasidon). Hvis dette bidrar til økt compliance av Seroquel Depot, kan kontinuerlig medisinering minske risiko for tilbakefall. Vestheim var opptatt av lett tilgang til ulike legemiddelformuleringer slik at behandlingen så enkelt som mulig kan tilpasses pasientens behov. 3.2 Blåreseptnemndas oppsummering av utsendt dokumentasjon 3.2.1 Klinisk dokumentasjon Marianne Klemp og Lars Småbrekke presenterte kort styrker og svakheter ved innsendt klinisk dokumentasjon. Presentasjonen var fulgt opp med diskusjonen i plenum. Hvor pålitelig er dokumentasjon for effekt og nytte? Til sammen 6 studier danner dokumentasjonsgrunnlaget. Studie 146 var eneste studie med direkte sammenligning, utført som non-inferiority studie, for å vise at Seroquel Depot ikke var dårligere enn Seroquel IR. Totalt 447 pasienter deltok i studien. Utfallsmål var andel pasienter som avsluttet behandlingen pga. manglende effekt, eller en økning i PANNS score med minst 20 %. Andel pasienter som avbrøt pga manglende effekt og var lav i begge grupper, henholdsvis 9,1 % og 7,2 %. Sekundært ble det målt andel pasienter som avsluttet behandling pga bivirkninger. Ingen forskjell mellom gruppene ble vist. Compliance ble ikke målt i studien. Hvis vi bruker frafall pga. manglende effekt og bivirkninger som et surrogatmål på non-compliance, ser vi at det ikke er store påvisbare forskjeller mellom formuleringene. Studie 004 var en randomisert, dobbeltblindet, placebokontrollert studie som undersøkte tilbakefall hos pasienter med stabil schizofreni. Totalt deltok 377 klinisk stabile pasienter med schizofreni i studien og disse byttet åpent til Seroquel depot i løpet av 16 uker. Deretter ble det randomisert til placebo eller Seroquel depot og maximal behandlingstid var 12 mnd. Det primære endepunktet var tid til første schizofrene tilbakefall etter randomisering. Studien mangler sammenlikningen Seroquel IR. Studien var dessverre ikke designet for å vise potensiell effektforskjell mellom depotformulering og IR formulering med tanke på å forhindre tilbakefall hos stabile pasienter. Tilbakefall kunne i så fall vært tolkt som et surrogat endepunkt for sykehusinnleggelse. 4

Studiene av Weiden et al. og Remington et al. ble presentert i plenum fordi resultater fra disse studiene brukes i den økonomiske modellen. Studien av Weiden bygger på data fra ulike registre. Nemnda hadde flere kritiske kommentarer til studien. Alvorlighetsgrad og varighet av sykdommen er ikke beskrevet for pasientpopulasjonen. Artikkelen gir videre utilstrekkelig informasjon om hvordan pasienter ble identifiserte og hvordan krypterte pasientdata er håndtert. MEMS gruppen var avgrenset til polikliniske pasienter. Tilbakefall (relaps) ble registrert retrospektivt, og det fremgår heller ikke hvordan registerdata var koblet sammen. Nemnda påpekte flere svakheter i den statistiske analysen. Det er ikke dokumentert en kausal sammenheng mellom opphør i medisinering (medication gap) og sykehusinnleggelse fordi det finnes flere alternative forklaringer (sykdomsvarighet, alvorlighet og antall utleveringer av legemidler fra apoteket). Nemnda påpekte manglende nyansering av hvordan responsrate kan potensielt påvirke compliance. Studien av Remington inkluderte 52 pasienter tilknyttet et behandlingsprogram. Forfatterne brukte fire ulike metoder (MEMS, pilletelling, pasientens vurdering og legens vurdering) for å måle etterlevelse. Nemnda mener at forfatternes post-hoc styrkeberegning er malplassert, og at medikamentell behandling er utilstrekkelig beskrevet i artikkelen. Pasienter vurderes kategorisk enten som compliant eller non-compliant selv om det finns mer nyanserte data som trolig kunne vært bedre utnyttet. Det var manglende samsvar mellom MEMS og pilletelling. Denne studien med relativ få pasienter har lav statistisk styrke og resultater er beheftet med relativt stor usikkerhet. Flere post hoc analyser gir ikke grunnlag for konklusjoner. Oppsummering av Nemndas kommentarer til dokumentasjon for effekt og nytte: Det er en stor svakhet at det ikke er utført studier som direkte sammenligner de to formuleringene. Valg av compliance som surrogatendepunkt for effekt er dårlig underbygget. Manglende etterlevelse kan være sykdomsrelatert, bivirkningsrelatert, eller den kan skyldes manglende effekt. Doseringsfrekvens er sannsynligvis bare en av flere faktorer som påvirker etterlevelse. Søkeren har ikke dokumentert at behandling med Seroquel Depot fører til høyere etterlevelse enn behandling med Seroquel IR. Indirekte viser studie 146 at formuleringer ikke påvirker etterlevelse (frafall som surrogat for compliance). Søker har ikke vist at Seroquel Depot reduserer sykehusinnleggelser vs. Seroquel IR. Studie 004 som har studert tilbakefall (surrogat for innleggelse) mangler aktiv komparator. Sykehusinnleggelse er et ufullstendig mål for effekt fordi dette ikke tar hensyn til organisering av psykiatrisk omsorg i Norge (DPS). Det er også svakheter at behandlingslinjer er dårlig beskrevet og det er ikke tatt hensyn til variasjon over tid. Dokumentasjon for effekt burde belyse effekt på symptomer, funksjon og livskvalitet. 3.2.2 Helseøkonomisk dokumentasjon Eline Aas redegjorde kort for den helseøkonomiske modellen og bruk av data i modellen, som konkluderer med at Seroquel Depot har en ICER på 133 478 NOK per QALY sammenlignet med IR formuleringen. Dette vil i seg selv normalt bli betraktet som kostnadseffektivt, men resultatene som er presentert i tabell 7 i vedlegg til sakspapirene nr 3, er noe mangelfull (i tabellen framgår ICER feilaktig som IR sammenlignet med nullintervensjon). Tabellen kommuniserer heller ikke at ICER (kostnadseffektivitet sammenlignet med ingen behandling) 5

for begge alternativene er mellom 750 770 000 NOK per QALY, og at det den overordnede kostnadseffektiviteten ved denne behandlingen dermed er noe mer usikker. I modellen antas lik behandlingseffekt på symptomer hos schizofrenipasienter uavhengig av farmasøytisk formulering. Antagelse om økt compliance som følge av enklere doseringsregime (1 gang per døgn) med Seroquel Depot vs. IR tablett som må tas to ganger daglig står sentralt i modellering av effekt. Compliance i søknaden er definert som andel pasienter som tar medikamenter slik forskrevet over tid. Økt compliance med Seroquel Depot antas å medføre forskjeller i sannsynligheter for tilbakefall (relaps) som krever sykehusinnleggelse. En annen antagelse er at raskere titrering med Seroquel Depot vs. Seroquel IR (2 dager vs. 5 dager for å oppnå 600 mg dose) kan bidra til raskere innsettende effekt og korte ned sykehusopphold. Datagrunnlaget i modellen er hentet blant annet fra studiene Weiden og Remington og studiene 004 + 146. Det er utført enveis og flerveis sensitivitetsanalyser, men probabilistisk sensitivitetsanalyser som sammenfatter den samlede usikkerheten i modellen er utelatt. Indirekte kostnader er ikke inkludert, og analysen tilfredsstiller derfor ikke fullt ut anbefalingen i retningslinjene om et samfunnsøkonomisk perspektiv. 3.2.3 Oppsummering av diskusjonen Modellen forutsetter at de som påvirkes av økt compliance har samme effekt av medisineringen (omfang av relapsbehandling) som gjennomsnittspasienter. Hvis disse pasientene er mer alvorlig syke kan det tenkes at behandlingsregimet blir annerledes. Dette er ikke tatt høyde for i modellen. Modellen beskriver behandlingskjeden og alternative valg ved behandlingssvikt dårlig. Tidsperspektivet i modellen er ett år, dvs. at man ikke antar bedre compliance ved Seroquel Depot etter dette. Nemnda mener at denne antagelsen kan være noe optimistisk, men utførte enveis og flere-veis sensitivitetsanalyser indikerer at resultatene likevel er robuste i forhold til dette. Det er ikke utført PSA, som ville ha gitt en mer presis vurdering av den samlede usikkerheten i modellen. Analysen tester ikke hvordan antagelse om lavere/ høyere relapsrate for depotgruppen vil påvirke ICER. Nemnda anbefaler at Legemiddelverket ser nærmere på dette og i tillegg vurderer nærmere data for antatt ressursbruk og kostnader i modellen, som bør sjekkes mot vanlig praksis i Norge. Det kom frem under diskusjonen at tilsynelatende mindre sederende effekt av depottablett vs. IR tabletten vil bety en viktig forskjell i klinikken, noe som er underkommunisert i modellen. Nemnda synes at sedasjon burde vært modellert som et viktig utfallsmål. Det er sannsynlig at depot formulering gir mindre uttalt sedasjon enn IR, noe som har betydning for pasientens livskvalitet. Valg av komparator i modellen ble diskutert, og det er ikke åpenbart at IR formulering alene er adekvat komparator for Seroquel Depot. Søker anfører selv i søknaden at Seroquel Depot og IR formuleringene er to forskjellige behandlinger og at Depot bør inngå som et supplement heller enn en erstatning for IR formuleringen. I den påfølgende analysen over legemiddelforbruk forutsettes det at Seroquel Depot i praktisk bruk vil erstatte en rekke alternative medikament (Tabell 14.4 i vedlegg 1). Disse forholdene reflekteres ikke gjennom design av og valg av komparatorer i den legemiddeløkonomiske analysen. De overnevnte forholdene antyder at vi for schizofreni har en rekke ulike farmakologiske behandlingsalternativer, som hovedsakelig (men ikke utelukkende) kan betraktes som gjensidig utelukkende alternativer. Det vil si at man ved å velge et behandlingsalternativ samtidig velger bort de andre alternative. Ved gjensidig uavhengighet er god praksis i 6

økonomisk evaluering å beregne inkrementell kostnadseffektivitet mellom alle de ulike alternativene, noe som ikke er gjennomført i søkers modell. I søknaden er ICER kun presentert for Seroquel Depot i forhold til IR formuleringen. Nemnda mener at fravær av relevante komparatorer med tilhørende inkrementelle analyser er svakheter ved søknaden som bør følges opp av Legemiddelverket. 3.3 Spørsmål til Blåreseptnemnda 3.3.1 Legemiddelverkets spørsmål til Blåreseptnemnda vedrørende kunnskapsgrunnlaget for Seroquel Depot Blåreseptnemndas svar er gjengitt i kursiv 1. Hvor pålitelig og relevant er dokumentasjonen og dataene i refusjonssøknaden/den legemiddeløkonomiske analysen for hhv. a) Effekt og nytte b) Kostnader Disse vurderinger er referert tidligere under kap.2 2. Har søker sannsynliggjort antatt størrelse på helseeffekt og ressursbesparelser av Seroquel Depot vs. Seroquel IR grunnet bedre compliance og færre sykehusinnleggelser? Evidensgrunnlaget er svakt. Sammenheng mellom økt compliance og reduksjon av relapser med påfølgende sykehusinnleggelser er utilstrekkelig dokumentert. Mindre sederende effekt av Seroquel depot er ikke tatt med i analysen. 3. Diskutere hva er rimelig forventet størrelse på a) Relativ risiko for sykehusinnleggelser ved bruk av Seroquel IR vs. Seroquel Depot b) ICER (inkrementell kostnadseffektivitetsratio) for Seroquel Depot vs. Seroquel IR gitt vedlagt dokumentasjon og eventuell annen dokumentasjon Nemnda synes ikke at det forelå tilstrekkelig faglig grunnlag for å estimere en mulig forskjell i effekt. De presenterte data gir ikke grunnlag for å estimere ICER for de fleste relevante alternativ. 4. Er det andre hensyn Nemnda ønsker å utdype/kommentere? Schizofreni er en alvorlig og langvarig lidelse som medfører betydelig helsetap og omkostninger for samfunnet. Nemnda har inntrykk av at Seroquel Depot fra et klinisk ståsted blir ansett som et verdifullt supplement til alternative behandlingsregimer, og således i utgangspunktet en god kandidat for vedtak om forhåndsgodkjent refusjon. Til tross for dette finner ikke Nemnda at Legemiddelforskriftens krav til dokumentasjon i forhold til 7

behandlingens effektivitet og kostnadseffektivitet er oppfylt. Bivirkningsprofilen synes også å være noe tynt beskrevet, og Nemda oppfordrer Legemiddelverket til å etterspørre den upubliserte studien av B Lorentsen et al. Nemnda har ikke fått anledning til å forholde seg til tema som var tatt opp i den siste korrespondansen mellom Legemiddelverket og søkeren (klokkestoppsvar), da disse ble forelagt nemnda i seneste laget. 3.3.2 Generelle spørsmål om refusjon av depotformuleringer Blåreseptnemndas svar er gjengitt i kursiv. 1. Hva bør være krav til dokumentasjon av (mer) effekt og kosteffekt av depotformuleringer vs. IR formuleringer Bedre effekt må dokumenteres for å kunne kreve høyere pris. Legemiddelverket bør stille de samme krav til dokumentasjon av effekt for en annen farmasøytisk formulering som de vanligvis stiller ved søknader om nytt legemiddel. Data fra non-inferiority studier er utilstrekkelige for å dokumentere bedre effekt og søknad om høyere pris. Økt brukervennlighet er bra, men det må dokumenteres sammenheng med bedre effekt viss prisen skal være høyere. 2. Samfunnets betalingsvilje for økt brukervennlighet (depotformulering) Gjeldende forskrift gir ikke grunnlag for å antyde en spesiell samfunnsmessig betalingsvillighet for brukervennlighet. Økt brukervennlighet er verdifullt i den grad det resulterer i bedre compliance, og med det bedre behandlingsresultat. Økt brukervennlighet er også verdifullt i den grad det sparer ressursbruk for helsetjenesten, pasienter og pårørende. I begge tilfeller bør effektene inkorporeres i den legemiddeløkonomiske modellen og de samlede vurderingene av om medikamentets merkostnad står i et rimelig forhold til mereffekt bør følge vanlig praksis. 3. Utfordringer med trinnpris (www.legemiddelverket.no). For ett legemiddel i IR formulering som har fått trinnpris vil differansen i pris mellom IR og depotformulering kunne være mye større i Norge enn i andre europeiske land. Dette påvirker kostnadseffektivitet og kan potensielt medføre at legemiddelet blir mindre kostnadseffektivt i Norge enn i andre land. Er det rimelig at Legemiddelverket tar hensyn til prisfall på IR formulering på grunn av trinnprissytemet ved vurdering av refusjon for depot formulering, og i så fall hvilke? Nemnda var av den oppfatning at slike prinsipielle vurderinger ligger utenfor nemndas mandat. SAK 2011/ 4: KONSTITUERING Marianne Klemp ble valgt som nestleder for Blåreseptnemnda. 8

SAK 2011/5: DATO FOR NESTE MØTE OG AKTUELLE SAKER Møteplan for 2011: Torsdag 12. mai 2011 Tirsdag 20. september 2011 Det var enighet om et fjerde møte for 2011, men at dato skal bestemmes på Mai-møtet. Aktuelle saker: Legemiddelverket antydet at de på neste møte ønsker å diskutere refusjonsverdighet av nye legemidler som brukes i blodfortynnende behandling. Valg av bestemt legemiddel avgjøres senere avhengig av søknader. SAK 2011/6: MØTEEVALUERING OG EVENTUELT Dette er internt for nemnda (uten klinisk ekspert og representanter fra Legemiddelverket). Nemnda ønsker likevel at følgende utdrag fra saken refereres. Lars Slørdal valgte selv å forlate møtet kl 15, og var ikke med på den følgende diskusjonen. I møteinnkallinga var møtetiden annonsert til kl 17, og Slørdal korresponderte senere at han måtte forlate møtet litt før dette. Det ble i etterkant av møtet bestemt at denne delen av referatet burde refereres også i hovedreferatet. Nemnda ønsket å følge opp og konkludere mer entydig i forhold til sak 2011/2 (Habilitet). Forrige møte i nemnda vedtok at nemndas medlemmer skal ta i bruk et habilitetsskjema med høyere presisjonsnivå, og at skjemaene skal publiseres på www.legemiddelverket.no. Nemnda mener at spørsmålet er viktig og vi skal ha en aktiv holdning til vår egen uavhengighet. Da eksisterende habilitetsskjema er noe upresist, kan vi inntil videre benytte ICMJE skjemaet, som supplement til det eksisterende skjemaet. Samtidig arbeider SLV med å lage en rettleder til det eksisterende skjemaet som presiserer behovet for presisjon. Nemnda ønsker ikke å antyde konkrete beløpsgrenser, men understreker at transparensprinsippet er det viktigste. I forhold til den konkrete situasjonen i nemnda tok alle tilstedeværende medlemmer til etterretning Legemiddelverket og HODs entydige konklusjoner om at leder er habil, og hadde samstemmig tillit til leder. Videre er nemndas medlemmer tilfredse med leders redegjørelse for egen praktisering av habilitet ved at han ikke ønsker å være med på drøfting av saker der GSK er søker eller leverandør av produkt som er komparator i legemiddeløkonomisk analyse. SÆRMERKNAD TIL REFERATET Særmerknad til referatet v/lars Slørdal er vedlagt 9