Organisatoriske faktorer i ulykkesgranskning Resultater fra en studie gjennomført av Institutt for energiteknikk (IFE) for Petroleumstilsynet Siri Wiig og Hilde Heber Seminar Petroleumstilsynet 27. april 2010
Rapporttittel og forfattere Rapporttittel: Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgranskning (IFE, 2009) Forfattere: Atoosa P-J Thunem (Prosjektleder, IFE) Magnhild Kaarstad (IFE) Harald P-J Thunem (IFE)
Bakgrunn Ptil har erfart at selskapenes granskningsrapporter identifiserer menneskelige og teknologiske faktorer. Selskapenes granskningsrapporter belyser ikke i tilstrekkelig grad organisatoriske faktorer i sin fulle bredde. Organisatoriske faktorer som relaterer seg til strukturelle forhold f.eks. roller, ansvar, prosedyrer og opplæringsprogram blir inkludert. Faktorer som knytter seg til f.eks. kulturelle forhold, ledelsesmessige betingelser, maktrelasjoner og rammebetingelser på ulike nivå blir i mindre grad blir tydeliggjort.
Målsetning Utvikle dybdekunnskap om følgende forhold: 1. Hvordan ulike kategorier av organisatoriske faktorer blir vurdert i selskapenes granskningsrapporter. 2. Hvilke organisatoriske faktorer som ikke blir belyst, men som ut fra organisasjonsteoretiske perspektiv kunne vært trukket frem. 3. Hvilke tiltak relatert til ulike kategorier av organisatoriske faktorer som foreslås i granskingsrapporter. 4. I hvilken grad det er mulig i praksis å vurdere effekter av tiltak, relatert til organisatoriske faktorer som selskapene foreslår i granskningene. 27.04.2010 4
Granskningsmetoders bruk av teori og fokus på årsaksmodeller Det finnes en gjensidig avhengighet mellom årsaksmodeller og granskningsmetoder. En ulykke kan forklares på ulike måter avhengig av den ulykkesmodellen som benyttes i hendelsesanalysen. Ulike ulykkesmodeller fokuserer på ulike aspekter og assosieres med ulike anbefalinger for forbedring. Modeller gir kunnskap om grunnleggende mekanismer som er til stede i ulykkesscenariet. Metoder gir nødvendig informasjon for å analysere ulykken i en spesifikk setting.
Granskningsmetoders bruk av teori og fokus på årsaksmodeller En hovedutfordring for granskingsmetodene er å fange opp organisasjonenes komplekse og dynamiske natur inn i en enkelt integrert metode. Ulike modeller former: - måten spørsmålene blir stilt på - valg av svar som tas med videre i analysen - konklusjoner som trekkes relatert til årsaksforhold - hvilke etterfølgende tiltak som foreslås. What-you-look-for-is-what-you-find - prinsippet What-you-find-is-what-you-fix - prinsippet
Metode - Dokumentanalyse For hver rapport: Beskrivelse av hendelsen Kortfattet beskrivelse for å gi et overblikk av hendelsen Analyse av rapporten Kort beskrivelse/vurdering av rapportens innhold Liste over nevnte årsaker knyttet til organisatoriske faktorer Barrierer, konsekvenser og foreslåtte tiltak Tabell over hvordan rapporten kan relateres til teoretiske tilnærminger innen organisasjons- og sikkerhetsforskning: Generell tilnærming organisasjonsteori Generell tilnærming sikkerhetsteori Spesiell tilnærming organisasjonsteori Spesiell tilnærming sikkerhetsteori 27.04.2010 7
Metode utvalg Selskapene har sendt inn 91 granskningsrapporter til Ptil i 2007 og 2008. Hendelsene er i kategori 4 (alvorlig) og 5 (høyt potensial/storulykke) i forhold til Ptils alvorlighetsgradering. Alle rapportene ble oversendt til Institutt for energiteknikk (IFE) som skulle gjennomføre analysen. IFE gjennomgikk alle rapportene og valgte ut 20 av 91 rapporter som grunnlag for en kvalitativ dokumentanalyse. 27.04.2010 8
Metode - kriterier Hovedkriterier for rapportutvelgelse: Hendelsesforløpenes kompleksitet inkludert alvorlighetsgrad Ulike typer hendelser Referanser og hentydninger til organisatoriske faktorer Grenseflater mellom ulike aktører i hendelsene Fordeling mellom aktører i petroleumsvirksomheten
Valgte rapporter Fast / flyttbar innretning 14 Ulike typer fartøy 5 Landanlegg 1 27.04.2010 10
Valgte rapporter forts. Rapportnr. Hendelse Dato Kategori 1 Gassutslipp under vanntømming 07.10.07 4 2 Beredskapsfartøy mister kraft 30.06.07 4 3 Ikke-planlagt utløsning av ankerkjetting 23.02.07 4 4 Alvorlig prosesshendelse på landanlegg 23.08.08 4 5 Utslipp av diesel og prosessolje 06.01.08 4 6 Utslipp av store mengder olje til sjø 12.12.07 4 7 Utslipp av olje og eksplosjonsfare 24.05.08 4 8 Fallende gjenstand (slangerulle) 16.09.07 4 9 Brann i motorrom 20.03.07 4 10 Fallende gjenstand (plugg) 03.10.07 4 11 Utslipp av mineralolje 20.11.07 4 12 Fallende gjenstand (ventilutløser) 06.03.07 4 13 Utslipp (hydrokarbongass) på boredekk 03.10.07 4 14 Dødsulykke (mann over bord) 12.08.07 5 15 Personskade ved vedlikehold på slangetrommel 04.06.07 4 16 Fallende gjenstand (stålarm) 06.10.07 4 17 Personskade ved uttesting av kompressor 15.11.07 4 18 Tap av ankerline 28.12.07 4 19 Personer over bord 09.04.08 4 20 Brann i ventilasjonsanlegg 04.12.07 5 27.04.2010 11
Fellestrekk rapportutvalg Grundige hendelsesbeskrivelser Hovedfokus på tekniske faktorer, også der menneskelige og organisatoriske faktorer har hatt stor betydning Varierende struktur og detaljeringsgrad Mange rapportene inneholder MTO-gjennomganger Kronologisk beskrivelse (tidslinjer) Varierende detaljeringsgrad Strukturelle faktorer eksplisitt nevnt Kulturelle faktorer implisitt beskrevet/antydet Barrierer (fysiske og organisatoriske) ofte godt dekket Faktiske og potensielle konsekvenser ofte inkludert 27.04.2010 12
Fellestrekk ved organisatoriske faktorer og tiltak De organisatoriske faktorene som oftest nevnes i granskningsrapportene er kategorisert i følgende kategorier: Kompetanse, erfaring og kunnskap Prosedyrer og styrende dokumenter Sikkerhet og risikovurdering: Forståelse og etterlevelse Kommunikasjon Målkonflikt Arbeidsrutiner Vedlikehold Ansvar og roller Ledelsesfunksjoner Design 27.04.2010 13
Kompetanse, erfaring og kunnskap I kategorien inngår: kompetanse, erfaring, kunnskap, kjennskap til utstyr, opplæring i arbeidsprosesser, kunnskap om risiko og erfaringsoverføring. I mange rapporter kategoriseres mangelfull erfaring og kompetanse som en individfaktor ikke en organisatorisk faktor. I flere av hendelsene var ikke nødvendig opplæring gitt, noe som er et ledelsesansvar. Det er organisasjonens ansvar å legge til rette for gode rutiner for kompetanseoppbygging, opplæring og rutiner for erfaringsoverføring. Tiltak er ikke konkrete i forhold til hva som forventes av kompetanse, og hvordan denne skal bygges opp. Tiltakene blir ofte for lite spesifisert i forhold til gjennomføring, noe som vanskeliggjør gjennomføring av tiltakene. 27.04.2010 14
Sikkerhet og risikovurdering: Forståelse og etterlevelse I kategorien inngår: gjennomføring og bruk av risikoanalyse og risikovurdering, kunnskap og forståelse om sikkerhet, risiko og barrierer. Rapportene viser et spenn fra mangelfull risikoanalyse i designfasen, til mangelfull risikovurdering i planleggingen og til mangelfull forståelse ift risiko og sikkerhet i den skarpe enden. Rapportene peker ofte på at individene ikke har tilstrekkelig forståelse av sikkerhet og risiko. Rapportene sier lite om årsakene til mangelfull gjennomføring og bruk av risikoanalyse og risikovurdering. Tiltakene varierer i konkretiseringsgrad og nivå fra holdningskampanjer til økt systematikk i risikovurderinger 27.04.2010 15
Prosedyrer og styrende dokumenter I kategorien inngår: etterlevelse av/ respekt for prosedyrer, opplæring om og kjennskap til prosedyrer, klarhet og innhold i styrende dokumenter, prosedyrer og sjekklister, samt bruk av prosedyrer. Rapportene benytter uttrykk som prosedyrebrudd og manglende respekt for prosedyrer. Dette medfører individ- og ikke organisasjonsfokus. Ved prosedyrebrudd må granskningen gå mer i dybden for å finne de virkelige årsakene. Uuttalte, kulturelle aspekter er vanskelige å oppdage og gjøre noe med hvis granskningen slår seg til ro med at årsaken var prosedyrebrudd. Rapportene foreslår konkrete tiltak som er gjennomførbare, men gjelder ofte oppdatering av én prosedyre. 27.04.2010 16
Kommunikasjon I kategorien inngår: klarhet i kommunikasjon mellom aktørene og rutiner for kommunikasjon. Kategorien går mer på det mellommenneskelige plan og avspeiler i stor grad organisasjonens verdier. Signaler som burde ha vært sett og kommunisert blir oversett. Bekymringer med hensyn til at signaler ikke blir tatt til følge. Årsaker tillegges individuelle aktører. Behov for grundigere analyse for å finne virkelige årsaker og tiltak. Tiltak synes lite konkrete og er i liten grad rettet mot konkret trening på kommunikasjon, f eks i simulator eller et scenario. 27.04.2010 17
Målkonflikt I granskningsrapportene kommer det fram målkonflikt mellom: - tidspress og grundighet, - sikkerhet og produktivitet - ulike involverte parter Målkonflikt er nevnt noen ganger i rapportene, men kan ha forekommet i flere av hendelsene. I hendelser der en har mistanke om målkonflikt som medvirkende årsak, kan granskningsteamet med fordel forsøke å gå litt grundigere inn på dette temaet. Tiltakene som foreslås er generelt vage. Ved målkonflikter mellom sikkerhet og produktivitet var det ingen forslag til tiltak. 27.04.2010 18
Arbeidsrutiner I kategorien inngår: kvalitet på arbeidsbeskrivelse, handover, koordinering, skift- og arbeidsrutiner, arbeidspraksis samt planlegging, organisering og gjennomføring av konkrete arbeidsoperasjoner. Bakenforliggende årsaker til uheldige arbeidsrutiner ligger gjerne i kulturen: Sånn gjør vi det her! Arbeid uten nødvendig AT, leder uten erfaring, samtidige operasjoner, tidsbesparelse nevnes spesifikt som årsaker. Det er få tiltak i denne kategorien. Noen er konkrete og dreier seg om å endre rutiner. Andre tiltak er mer diffuse, og dreier seg om forståelse samt om kultur til å stoppe sikkerhetskritisk arbeid. 27.04.2010 19
Vedlikehold Vedlikehold inngår også i flere andre kategorier. Det likevel valgt å fremheve aspektet som egen kategori, for å få fram den tette relasjonen mellom vedlikehold og organisatoriske faktorer knyttet til mangelfulle rutiner og uhensiktsmessige intervaller for vedlikehold som gir utilstrekkelig vedlikehold. Mangelfullt vedlikehold kan være engangstilfeller med enkle forklaringer, men kan også avspeile kulturelle holdninger til vedlikehold i organisasjonen. Tiltak i denne kategorien er som regel mange og konkrete nok til at de gjennomføres. De er også lette å måle effekten av. De dreier seg om intervaller på sjekk av utstyr osv.
Ansvar og roller I kategorien inngår: rammebetingelser rundt ansvar, rutiner for å klargjøre ansvar og roller, flere roller tildelt samme person, forståelser av ansvarsområder samt ansvarsfraskrivelse. I flere rapporter kommer det fram at uavklarte roller og ansvar var en av årsakene til hendelsen. Eierskap til område og utstyr, samtidige oppgaver, uerfarenhet. Bildet kompliseres når flere organisasjoner er involvert. Få tiltak de fleste er uklare og vanskelig å gjennomføre og vurdere effekten av. Tiltak som nevnes er klargjøring av ansvar, roller og eierskap, samt definering av ansvarsfordeling.
Ledelsesfunksjoner I kategorien inngår: utarbeiding og godkjenning av skiftrutiner, styring og kontroll, erfaringsoverføring, prioritering av kompetanse ved ansettelse, oppfølging av nyansatte, lederkompetanse samt formidling av grunnleggende verdier. Selv om det ikke alltid kommer klart frem, kan det i flere rapportene synes som om det ikke var tilstrekkelig oppmerksomhet på opplæring fra øverste ledelse. Ledelsesfunksjoner er en organisatorisk (arbeidsgiverfokusert) faktor, men får ofte et individfokus (arbeidstakerfokusert) i rapportene. Det er foreslått få tiltak. Foreslåtte tiltak retter seg direkte mot ledere i form av behov for økt risikoforståelse, og at ledelsen bør vektlegge at sikkerheten har første prioritet. 27.04.2010 22
Design I kategorien inngår: gjennomføring av og kvalitet på risikovurderinger, kvalitet på barrierene i systemdesignet og hvordan dette er implementert i design. Kulturelle faktorer og etablerte rammebetingelser er av betydning for design. Det er nødvendig å gå tilstrekkelig tilbake i tid for å avdekke forhold i designfasen som kan ha hatt betydning. I flere hendelser kommer det fram at mangler i design har vært til stede i lang tid. Mangler har også vært kjent uten at de har blitt utbedret. Få rapporter tar for seg bakenforliggende årsaker til mangelfullt design. Tiltak går direkte på tekniske og strukturelle forhold og vil derfor ha liten effekt på andre designforhold.
Utfordringer med organisatoriske faktorer i granskning Vesentlig at granskninger bruker metodikk der både menneske, teknologi og organisasjon blir behandlet. Det er aksept for at alle tre faktorene bidrar, men rapporter fokuserer til dels ensidig på tekniske faktorer. Hevdes at MTO-analyse benyttes, men de har til dels mangelfull kvalitet. Ser ut som om MTO-diagram først og fremst benyttes for å gi oversikt og følge en trend ikke for å se MTO i et systemperspektiv. Gjennomgående individperspektiv. Menneskelige feilhandlinger og oppmerksomhet på individet får større plass enn organisatoriske faktorer i granskningene.
Utfordringer med organisatoriske faktorer i granskning Granskning berører multidisiplinære forhold og bemanning av granskningsgruppene bør gjenspeile dette. Behov for et mer utfyllende begrepsapparat for å analysere organisatoriske faktorer - Direkte arbeidsplassbetingelser inkluderes, men ytre faktorer som rammebetingelser tas ikke opp i tilstrekkelig grad Tidsaspektet i analysene er til dels for snevert til å identifisere organisatoriske og kulturelle faktorer Søken etter direkte årsak kan gi et upresist bilde av en kompleks situasjon med sammensatte årsaker. 27.04.2010 25
Utfordringer med organisatoriske faktorer i granskning Det er ofte manglende samsvar mellom identifisert årsaker og tiltak. Årsakene synes reelle, men det er vanskelig å foreslå konkrete tiltak for å unngå tilsvarende hendelser. Selv om en årsak framkommer som en organisatorisk faktor i analysen, ser man ofte at foreslåtte tiltak er av individuell eller teknisk art. En kan søke et bredere spekter av tiltak i samsvar med analysen og rette tiltakene mot ulike nivåer i organisasjonen det operative, ledelsen, selskapet og andre enheter som inngår i forhold til organisasjonen eller rammebetingelsene rundt den.
Utfordringer med organisatoriske faktorer i granskning De fleste granskningene forsøker å identifisere direkte årsaker. Hendelsesanalyser lider av tilnærmingen der organisasjoner betraktes som lukkede systemer, der nedbrytning i mindre enheter er mulig, og der årsaksforhold er enkle å oppdage. Slik mistes oversikt og forståelse av organisasjoner. Organisasjoner er ikke bestemt gjennom generelle lover og lineære årsaksforhold. Organisasjoner er kjennetegnet ved komplekse vekselvirkninger gjennom blant annet sosial samhandling mellom mennesker som får sitt uttrykk i maktrelasjoner, strategier, kultur og sosiale konstruksjoner av virkeligheten. Granskningene ser ofte på den enkelte organisasjonen uten å se på samspillet mellom organisasjonsenheter og på tvers av organisasjoner i et utvidet perspektiv. 27.04.2010 27
Videre arbeid Åpent seminar 27. april for å spre kunnskap til petroleumsvirksomheten og interesserte fra andre sektorer. Bruk av rapporten og resultatene i ulike tilsynsaktiviteter for få fram selskapenes erfaringer og forbedringspunkter på området. Bruk av resultatene i Ptils interne forbedringsarbeid knyttet til ulykkesgranskning. Publisering av resultater på internasjonale konferanser. Spredning av resultater til NSOAF (North Sea Offshore Authorities Forum) og ICRARD (International Committee on Regulatory Research and Development).