Oppsummeringsrapport Revisjon Iverksetting av lovendringer i psykisk helsevernloven og vurdering av sikkerhet i psykiatriske avdelinger Stjørdal, 26. februar 2013 INTERNREVISJONEN
2 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon... 3 2. Innledning... 4 2.1 Bakgrunn og formål... 4 2.2 Omfang... 4 2.2.1 Revisjonsenheter... 4 2.2.2 Problemstillinger... 5 2.3 Revisjonskriterier... 5 2.3.1 Lovgrunnlag... 5 2.3.2 Interne styringsdokumenter... 6 2.4 Metode... 6 2.4.1 Dokumentanalyse... 6 2.4.2 Intervjuer og befaring... 6 2.5 Kort beskrivelse av virksomhetene... 7 3. Sentrale funn og vurderinger Regional Sikkerhetsavdeling Brøset... 8 3.1 Innledning... 8 3.2 Ulike aspekter ved sikkerhet... 8 3.2.1 Bygningsmessige forhold... 8 3.2.2 Bemanning, kompetanse og opplæring... 8 3.2.3 Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet... 9 3.2.4 Etterlevelse av regelverk... 9 3.2.5 Andre sikkerhetsmessige tiltak... 10 3.3 Implementering av endringer i Lov om psykisk helsevern... 10 3.4 Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid... 11 4. Sentrale funn og vurderinger lokal sikkerhetsavdeling og akuttavdelinger... 12 4.2 Innledning... 12 4.3 Ulike aspekter ved sikkerhet... 12 4.2.1 Bemanning, kompetanse og opplæring... 12 4.2.2 Bygningsmessige forhold... 12 4.2.3 Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet... 12 4.2.4 Etterlevelse av regelverk... 13 4.2.5 Andre sikkerhetsmessige tiltak... 13 4.3 Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid... 14 5. Oppsummering og konklusjon... 14
3 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: November 2012 - mars 2013. Oppdragsgiver: Revisorer: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Fra internrevisjonen: o Tone Opdahl Mo, revisjonsleder o Ellinor Wessel Pettersen Fagpersoner fra helseforetakene: o Gaute Nilsen, psykiater, Helse Nord-Trøndelag o Siv Sæther, psykiatrisk sykepleier, St. Olavs Hospital, Brøset o Stian Kambuås, sykepleier, St. Olavs Hospital, avd Østmarka o Line Lingen, psykiatrisk sykepleier, Helse Møre og Romsdal, Hjelset
4 2. Innledning 2.1 Bakgrunn og formål Høsten 2012 ba Helse- og omsorgsdepartementet Helse Midt-Norge RHF om å gjøre rede for implementeringen av de nye bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4A: Sikkerhetstiltak i regionale sikkerhetsavdelinger og i enhet med særlig høyt sikkerhetsnivå. Hensikten med lovendringen er å heve sikkerhetsnivået i landets regionale sikkerhetsavdelinger. Lovendringen trådte i kraft med virkning fra 1. juli 2012. Helse- og omsorgsdepartementet etterspurte i tillegg det regionale helseforetakets vurdering av sikkerhet ved den regionale sikkerhetsavdelingen, samt ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseregionen. Helse Midt-Norge RHF har bedt Internrevisjonen om å besvare denne forespørselen ved å gjennomføre en revisjon på området. Revisjonen er tatt inn i Internrevisjonens aktivitetsplan for 2012-2013. Formål med revisjonen: 1. Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. 2. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerhetsnivået ved den regionale sikkerhetsavdelingen og sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. 2.2 Omfang 2.2.1 Revisjonsenheter Regional sikkerhetsavdeling: St. Olavs hospital HF, avdeling Brøset. 10 regionale sikkerhetsplasser Lokale sikkerhetsavdelinger: St. Olavs hospital HF, avdeling Brøset. Brøset har to regionale og en fylkesdekkende (lokal) sikkerhetspost. Den fylkesdekkende posten dekker behovet for lokale sikkerhetssenger for Sør- og Nord-Trøndelag. 8 sengeplasser Møre og Romsdal HF: Seksjon for forsterket rehabilitering under voksenpsykiatrisk avdeling i Helse Møre og Romsdal i Ålesund. 6 sengeplasser Akuttavdelinger: Nord-Trøndelag HF: Akuttseksjonen ved sengepostavdelingen i psykiatrisk klinikk (gjennomgående i Helse Nord-Trøndelag) i Levanger. 12 sengeplasser. Nord-Trøndelag HF: Akuttpsykiatrisk sengepost ved psykiatrisk klinikk, Namsos. 7 sengeplasser St. Olavs hospital HF, Akuttseksjonen ved avdeling Østmarka: 41 sengeplasser, 30 i sengepost, 11 i intensivt avsnitt Møre og Romsdal HF, Hjelset, Molde: Seksjon for akuttpsykiatri. 12 sengeplasser
5 2.2.2 Problemstillinger Sikkerhet er et sammensatt fenomen, og for å tydeliggjøre ulike sider ved begrepet kan man skille mellom fysisk, dynamisk og organisatorisk sikkerhet. Fysisk sikkerhet vil inneholde forhold knyttet til bygninger, gjerder, bruk av alarmer, slusesystemer og andre konkrete forhold. Med dynamisk sikkerhet menes relasjonelle forhold mellom ansatte og pasienter, måter man arbeider på, og hvilke tilnærminger og hvilken tenkning arbeidet innebærer. Her kommer personalets kompetanse og erfaring inn som et viktig element. De organisatoriske sikkerhetsforholdene er knyttet til rutiner og prosedyrer som etableres for å sørge for en sikker organisatorisk struktur rundt virksomheten og for at man sikrer drift innenfor lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Så vil det være snakk om at sikkerheten skal ivaretas overfor ulike grupper: For pasientene selv og medpasientene, for personalet, og den generelle samfunnssikkerheten sikkerhet for omgivelsene. Med utgangspunkt i oppdraget fra Helse- og omsorgsdepartementet er følgende problemstillinger formulert for revisjonen: 1. Hvordan har Regional Sikkerhetsavdeling Brøset sikret iverksettelse av kap 4A i Lov om psykisk helsevern i tråd med formålet med de nye reglene? 2. Hvordan er sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen? 3. Hvordan er sikkerheten ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene? For å besvare problemstillingene, er følgende forhold undersøkt: Organisering av virksomheten Ulike aspekter ved sikkerhet: Bemanning, kompetanse og opplæring Bygningsmessige forhold Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Etterlevelse av regelverk Andre sikkerhetsmessige tiltak System for risikovurdering/håndtering av uønskede hendelser/forbedringsarbeid 2.3 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er standarden som den innsamlede informasjonen i revisjonen vurderes opp mot. Revisjonskriteriene i denne revisjonen er utledet fra følgende kilder: 2.3.1 Lovgrunnlag Spesialisthelsetjenesteloven 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp Psykisk helsevernloven - særskilt fokus på kap 4 og kap 4A FOR 2011-12-16 nr 1258: Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) Prop. 108 L (2011-2012) Endringer i psykisk helsevernloven Inst. 371 L (2011-2012) fra helse- og omsorgskomiteen Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Interne styringsdokumenter
6 Et viktig utgangspunkt for etablering og gjennomføring av psykisk helsevern er formålsbestemmelsen i psykisk helsevernlov ( 1-1): Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Formålet er videre å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet. Nærmere utdyping av regelverket som gjelder for regional sikkerhetsavdeling, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger finnes som vedlegg i delrapportene fra det enkelte helseforetak. 2.3.2 Interne styringsdokumenter Oversikt over interne styringsdokumenter tilsendt internrevisjonen finnes som vedlegg i delrapportene fra det enkelte helseforetak. 2.4 Metode 2.4.1 Dokumentanalyse Det er innhentet og analysert relevant dokumentasjon som belyser problemstillingene. Dokumentene har blitt benyttet som kildemateriale, underlag for videre undersøkelser og som revisjonskriterier. 2.4.2 Intervjuer og befaring Det ble gjennomført intervjuer (individuelle intervjuer og gruppeintervjuer) med personer på alle ledernivåer samt med et utvalg av ansatte fra de viktigste personellgruppene i enhetene som inngår i revisjonen. Det ble gjennomført intervju med til sammen 68 personer i de tre helseforetakene: 19 i Helse Nord-Trøndelag HF, 25 i St. Olavs Hospital HF og 24 i Helse Møre og Romsdal HF. De som ble intervjuet var fra de følgende stillinger/grupper: Klinikksjef /divisjonsleder Avdelingssjef Seksjonssjef Teamleder/koordinator/fagansvarlig sykepleier Miljøpersonell (sykepleier/psykiatrisk sykepleier, vernepleier, hjelpepleier, sosionom o.l.) Behandlingspersonell (psykiater, LIS-lege eller turnuslege, psykologspesialist, psykolog) I tillegg til å gjennomføre intervjuer har internrevisjonen gjennomført en befaring i de reviderte enhetene.
7 2.5 Kort beskrivelse av virksomhetene St. Olavs Hospital HF: Regional Sikkerhetsavdeling (RSA) Brøset Avdeling Brøset er en del av Divisjon psykisk helsevern i St. Olavs Hospital HF og består av fire enheter: Sikkerhetspostene, Sentral fagenhet for dom til tvungen omsorg, Habiliteringstjenesten og Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri. Denne revisjonen har omfattet sikkerhetspostene som utgjør regional sikkerhetsavdeling Brøset. Ifølge nettsidene til Brøset består den av to regionale og én fylkesdekkende sikkerhetspost samt en enhet for ergoterapi. Postene yter tjenester til pasienter med alvorlige psykiske lidelser som har en høy risikoatferd eller er for ressurskrevende for det ordinære helseog/eller fengselsvesenet. Hovedfokus er å gjøre pasientene i stand til å motta behandling på et lavere omsorgsnivå å redusere atferdsavvik, i særlig grad risikofylt atferd. Brøset har ca. 24 innleggelser hvert år. På revisjonstidspunktet var det 11 pasienter innlagt. Brøset har relativt god kapasitet på sengeplasser. St. Olavs Hospital HF: Akuttseksjonen ved avdeling Østmarka Akuttseksjonen ved Østmarka består av fire akuttposter som skal ivareta sykehusets lovpålagte plikt til å yte døgnbasert øyeblikkelig hjelp til personer over 18 år. Den tilbyr utredning og behandling for ulike psykiske plager som depresjon, angst, psykose, bipolar lidelse og personlighetsforstyrrelse. Hovedmål for behandlingen er utredning av psykisk tilstand og kartlegging av behandlingsbehov, stabilisering og/eller bedring av psykisk helse, samt økt mestring av egen livssituasjon. Akuttpostene har til sammen 41 sengeplasser. De fire postene ligger i to ulike bygninger. Gjennomsnittlig liggetid er på 6-7 dager, og ledelsen vurderer at det er relativt stort press på innleggelser. Helse Møre og Romsdal HF: Seksjon for forsterka rehabilitering, Ålesund Enheten er en spesialisert seksjon under voksenpsykiatrisk avdeling og er en del av Klinikk for Psykisk Helsevern i Helse Møre og Romsdal. Seksjonen åpnet i 2008. Pr i dag er det 6 sengeplasser og det skal etter planen trappes opp til 8 plasser. Målgruppen for enheten er mennesker som har ulike psykoselidelser, angstlidelser, rusproblemer, tilpasningsforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og problemer med vold og utfordrende atferd. Enheten er opptatt av å bidra til å gi pasientene et helhetlig tilbud med vekt på rehabilitering og relasjonsbygging. Enheten har i 2012 hatt et gjennomgående belegg på 2-4 av de 6 plassene. På revisjonstidspunktet hadde enheten 3 inneliggende pasienter og oppfølging av 7 tidligere pasienter som bor i egen bolig. Helse Møre og Romsdal HF: Seksjon for akuttpsykiatri, Hjelset, Molde Seksjon for akuttpsykiatri ved Hjelset utenfor Molde er en del av Klinikk for Psykisk Helsevern i Helse Møre og Romsdal. Den yter døgnbasert øyeblikkelig hjelp for ulike psykiske lidelser til den voksne befolkningen i Nordmøre og Romsdal. Seksjonen har 12 sengeplasser, og har en gjennomsnittlig liggetid på ca 10 dager. Enheten har i det siste hatt et pasientbelegg på 110-140%. Helse Nord-Trøndelag HF: Akuttseksjonen Levanger Akuttseksjonen er en av tre seksjoner under sengepostavdelingen i Levanger, som er en del av psykiatrisk klinikk i Helse Nord-Trøndelag. Psykiatrisk klinikk er gjennomgående i helseforetaket. De to andre seksjonene i sengepostavdelingen er seksjon allmennpsykiatri og seksjon psykoser. Seksjon for akuttpsykiatri er en lukket akuttpost med øyeblikkelig-hjelp funksjon, som gir behandling til alle typer psykiske lidelser. Målet med innleggelsen er utredning, oppstart av behandling og eventuelt henvisning til annen behandlingsinstans.
8 Posten har 12 senger. I intervju blir det sagt at akuttseksjonen har bra kapasitet på sengeplasser. Gjennomsnittlig liggetid er 6 dager. Helse Nord-Trøndelag HF: Akuttpsykiatrisk sengepost, Namsos Akuttpsykiatrisk sengepost er en av tre sengeposter ved sykehuset Namsos, Psykiatrisk Klinikk. Akuttseksjonen består av akuttenheten med 7 sengeplasser og allmennpsykiatrisk enhet med 7 sengeplasser. Revisjonen omfatter akuttenheten. Det har i noen tid vært stor pågang av pasienter på grunn av omlegging av driften, og det er planer om å øke bemanningen på natt for å møte dette. Gjennomsnittlig liggetid ved seksjonen oppgis å være 7-8 dager. 3. Sentrale funn og vurderinger Regional Sikkerhetsavdeling Brøset 3.1 Innledning Regional sikkerhetsavdeling er definert i 4A-2, 2. ledd i Lov om psykisk helsevern: Med regional sikkerhetsavdeling menes avdeling som på regionalt nivå behandler og utreder pasienter med alvorlig sinnslidelse eller mistanke om dette, og hvor det foreligger aktuell risiko for alvorlig voldelig atferd. Brøset er en av tre regionale sikkerhetsavdelinger (RSA) i landet. I det følgende gis en vurdering av ulike aspekter ved sikkerhet samt en beskrivelse av hvordan endringene i Lov om psykisk helsevern kap. 4A er implementert på RSA Brøset. 3.2 Ulike aspekter ved sikkerhet 3.2.1 Bygningsmessige forhold Internrevisjonens inntrykk etter befaring og intervjuer på Brøset er at bygningsmassen er gammel og har relativt lav standard, men at lokalene likevel fungerer rimelig godt i forhold til hensikt og behov. Sett i et sikkerhetsperspektiv er det etter internrevisjonens oppfatning først og fremst det som benevnes skallsikring, som blant annet inkluderer gjerder, vinduer og inn- og utganger, som kan utgjøre en sikkerhetsrisiko. Dette har vært påpekt etter vurderinger både av interne og eksterne instanser, senest høsten 2012 i en rapport laget av et konsulentselskap og en annen utført av Sør-Trøndelag politidistrikt. I intervju opplyses det om tiltak som er gjennomført. Et av dem er at det relativt nylig er satt opp et nytt gjerde rundt luftegården, noe som har bedret rømningssikkerheten. I intervju påpekes det at de ansatte opplever at sikkerheten er for dårlig på utsiden av bygningene. 3.2.2 Bemanning, kompetanse og opplæring Bemanningssituasjonen ved regional sikkerhetsavdeling Brøset karakteriseres generelt som god. Det er en stabil personalgruppe med høy kompetanse og lang erfaring med pasientgruppen. Det ser ut til at det er etablert gode systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse, og de verktøy som brukes for å vurdere ulike sikkerhetsmessige forhold er godt kjent og kan brukes av de ansatte. Det er også en relativt høy bemanningsfaktor i postene, noe som gjør at det er flere fra personalet til stede i de fleste situasjoner og flere å spille på i
9 relasjon til pasientene. Dels er det også definert et antall som skal være tilstede i bestemte situasjoner. Dette bidrar til å trygge miljøet og er en styrke sikkerhetsmessig. Det virker også som avdelingen ser framover når det gjelder kompetansebehov gjennom å ha utformet kompetanseplaner og opplegg for videre opplæring. 3.2.3 Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Internrevisjonens inntrykk er at sikkerhetstenkning er godt integrert i personalgruppa. Denne formidles først og fremst som en bevissthet på hvordan man tilnærmer seg pasientene og en forståelse av hvordan man kan møte mennesker for å bidra til å dempe konflikt og uro. Videre har revisjonen vist at de etablerte sikkerhetsgruppene har en viktig rolle i det forebyggende sikkerhetsarbeidet. Det er også etablert skriftlige prosedyrer knyttet til sikkerhetsrutiner, noe som er positivt for å sikre en omforent praksis og tenkning blant alle ansatte, og særlig nyansatte. Sikkerhetstenkning konkretiseres også gjennom en strukturert tilnærming til vurdering av risiko i forhold til pasientene, og konkretisering av hvordan ulike situasjoner skal håndteres. Det gjennomføres rutinemessige vurderinger av voldsrisiko ved hjelp av ulike verktøy. Det er etablert skriftlige prosedyrer for opplæring og bruk av verktøy, og de ansatte har høy kompetanse på dette området. 3.2.4 Etterlevelse av regelverk Etterlevelse av regelverk er her først og fremst konkretisert gjennom to forhold: Hvordan pasienter informeres om rettigheter og klagemuligheter, og hvordan enheten forholder seg til og etterlever gjeldende lover og regler for virksomheten. Både behandlere og miljøpersonale tar ansvar for å sørge for at pasientene får informasjon om rettigheter og klagemuligheter. Pasientene får informasjon om at de kan klage på vedtak, og de får vedtaket utlevert skriftlig. Hvis pasienten er for syk til selv å ta opp sin sak, hjelper personalet pasienten med dette. Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har både skriftlig og muntlig vært åpen på at man har hatt en praksis på noen områder som har vært i strid med regelverket som gjaldt før 1. juli 2012. Man har begrunnet dette i det generelle fareaspektet ved drift av en regional sikkerhetsavdeling. Slik internrevisjonen oppfatter det er den generelle oppfatningen i avdelingen at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov. Gjennom intervju og i gjennomgang av husordensreglene og skriftlige prosedyrer har internrevisjonen funnet grunn til å påpeke to forhold som vi mener er ikke er i overensstemmelse med gjeldende bestemmelser i psykisk helsevernlov Kap 4A: 1. Brøset har formulert en prosedyre for rutinemessig gjennomgang av alle pasienters eiendeler, pasient- og fellesrom minst en gang i måneden. Slik vi leser bestemmelsen i 4A-4 gir denne en hjemmel for at rutinemessig undersøkelse av rom, eiendeler og pasientens kun gjøres ved innleggelse og før og etter utgang. Dersom pasientens rom skal undersøkes under oppholdet, må det foreligge grunn til mistanke og faglig ansvarlig skal fatte vedtak om dette. Dette betyr at Brøset sin praksis med at det
10 foretas rutinesmessig undersøkelse av pasientrom under pasientens opphold etter vårt skjønn ikke samsvarer med gjeldende regelverk. 2. I Brøset sine husordensregler fremgår det at mobiltelefon ikke er tillatt og at den oppbevares i sengepostens safe. Etter internrevisjonens vurdering er regelen i Brøset sine husordensregler om totalforbud av oppbevaring og bruk av mobiltelefon ikke i samsvar med gjeldende regelverk. I henhold til 4A-6 skal det gjøres individuell vurdering av slike innskrenkninger og fattes vedtak for et begrenset tidsrom på 4 uker. 3.2.5 Andre sikkerhetsmessige tiltak Det er etablert sikkerhetsgrupper på hver post som har ansvar for ulike oppgaver knyttet til ivaretakelse av sikkerhet i postene og i bygningene som helhet. De diskuterer forhold som berører sikkerhet generelt og spesielle forhold knyttet til den enkelte post. Sikkerhetsgruppene kommer med påpekninger til ledelsen av forhold som de mener bør forbedres for å ivareta sikkerheten. Ansatte mener at sikkerheten ved avdelingen er høy. De uttrykker at de har godt innarbeidete rutiner for sikkerhet, og mye er skriftliggjort. I intervju fremkommer det at det jobbes etter systematiske verktøy for å vurdere ulike aspekter ved risiko, og gjennomføres omfattende opplæring i disse for å bidra til trygghet på de vurderingene som gjøres i forhold til pasientene. Alle ansatte går med alarm, og bruken av denne er en godt innarbeidet rutine. Alle pasienter blir vurdert individuelt for risiko på en nivåstige som går fra 1-7. Dette er en vurdering som ligger til grunn for å avgjøre hvor strenge sikkerhetstiltak som iverksettes og hvordan bemanningen skal være ved ulike aktiviteter sammen med pasientene. Alle pasienter starter på nivå null ved innleggelse, og observeres over et døgn av flere fra personalet før det bestemmes hvilket nivå pasienten er på. Behandler og miljøpersonell gjennomfører vurderingen. Pasientene vet hvilket nivå de er på til enhver tid. Nivåstigen diskuteres på behandlingsmøter hvor flere fra personalet kan uttale seg, slik at vurderingen av nivåplassering blir mest mulig riktig. Det er skriftlige retningslinjer for antall personale som skal være med pasientene i forskjellige typer situasjoner. Ellers gjøres individuelle vurderinger ut fra farlighetsvurdering til enhver tid. 3.3 Implementering av endringer i Lov om psykisk helsevern Etter lovendringene i psykisk helsevernloven som trådte i kraft 1. juli 2012, har det oppstått et skille mellom hvilke bestemmelser i psykisk helsevernlov som gjelder for regionale og lokale sikkerhetsavdelinger. Ettersom Brøset gir tilbud på to sikkerhetsnivåer gjelder derfor tildels to ulike lovverk for de pasientene som er innlagt der. Lovens Kap 4A gjelder kun for regionale sikkerhetsavdelinger, mens lovens Kap 4 gjelder for lokale sikkerhetsavdelinger og i noen tilfeller for regionale sikkerhetsavdelinger. Ut fra det som er opplyst fra Brøset, skilles det i daglig praksis ikke mellom regelverket som gjelder for regionalt og lokalt sikkerhetsnivå. Alle postene regnes som del av den regionale sikkerhetsavdelingen, slik at pasientene kommer under samme lovverk. Ut fra opplysninger som fremkom under revisjonen har kontrollkommisjonen ikke hatt noen innvendinger mot denne praksisen. Etter internrevisjonens vurdering er det behov for en avklaring av hvilke konsekvenser endringene i psykisk helsevernloven får for organiseringen av tjenestene ved
11 Brøset. Dersom Brøset fortsatt skal ha funksjon også som lokal sikkerhetsavdeling, vil dette innebære et skille i utøvelsen av virksomheten i forhold til virksomheten i den regionale sikkerhetsavdelingen. Revisjonen har vist at endringene i psykisk helsevernloven Kap 4A virker relativt godt kjent blant ansatte. Det har imidlertid ikke vært undervist i disse endringene og konsekvensene av dem etter at de trådte i kraft 1. juli, noe som er ønsket av personalet. Det har ikke skjedd endring i postenes praksis etter lovendringen. Det påpekes i intervju at lovverket nå bedre stemmer overens med den praksisen de har hatt lenge. De mener at det nye lovverket er slik at de kan gjennomføre de sikkerhetstiltakene de mener de bør gjennomføre for å ivareta en forsvarlig sikkerhet. Det ble opplyst i forkant av revisjonsbesøket at man er i ferd med å utarbeide nye skriftlige prosedyrer for å tilpasse rutinene til nytt lovverk. Sikkerhetsgruppene deltar i dette arbeidet. De nye rutinene vil sendes til kontrollkommisjonen for kommentarer. Det opplyses at det har vært diskusjon omkring hvordan nytt lovverk skal fortolkes, derfor har det tatt tid å utvikle de nye prosedyrene/rutinene. Selv om personellet har en oppfatning av at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov, viser revisjonen etter internrevisjonens mening at man likevel ikke kan konkludere med at lovendringene er implementert i Regional Sikkerhetsavdeling Brøset. 3.4 Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid Det formidles en bevissthet om å melde fra om uønskede hendelser, men det varierer hvor hyppig man bruker meldesystemet. Det synes å være noe usikkerhet om kriteriene for hvor alvorlig en hendelse skal være for å meldes. Når det gjelder skriftlig system for håndtering av uønskede hendelser henviser Brøset til St. Olavs Hospital sitt system for dette. Ellers har Brøset en egen prosedyre for avvik/uønskede hendelser som omfatter ansatte. Når det gjelder system for risikovurderinger, viser revisjonen at Brøset har et visst fokus på dette, særlig gjennom de etablerte sikkerhetsgruppene. Brøset har også gjennomført risikovurderinger på ulike områder, jfr rapporter om skallsikring og perifersikring. I tillegg foreligger en beredskapsplan som gjelder ved interne kriser og ulykker.
12 4. Sentrale funn og vurderinger lokal sikkerhetsavdeling og akuttavdelinger 4.2 Innledning I dette kapittelet gis en vurdering av ulike aspekter av sikkerhet for både lokal sikkerhetsavdeling og akuttavdelinger i Helse Midt-Norge. 4.3 Ulike aspekter ved sikkerhet 4.2.1 Bemanning, kompetanse og opplæring Et hovedinntrykk etter revisjonen i de fire akuttseksjonene og den lokale sikkerhetsavdelingen er at enhetene har god bemanning, både med tanke på antall ansatte og når det gjelder erfaring, kompetanse og stabilitet i personalgruppen. Etter internrevisjonens oppfatning er dette en vesentlig forutsetning for å kunne ivareta sikkerheten i enhetene. Det varierer mellom enhetene i hvor stor grad man har et strukturert og systematisk opplegg for opplæring og kompetanseheving. Noen enheter har et godt og strukturert system, mens noen enheter bl.a. sliter med å få satt av tilstrekkelig tid til opplæring og kompetanseheving. Hovedinntrykket er imidlertid at alle enhetene har fokus på opplæring og kompetanse og viktigheten av dette sett i relasjon til sikkerhet. 4.2.2 Bygningsmessige forhold De fysiske sikkerhetsforholdene i de fem reviderte enhetene som inngår i denne gruppen er relativt ulike. Tre akuttseksjoner har i hovedsak godt fungerende bygningsmessige forhold, gitt et normalt pasientbelegg. De to andre opplever mangler som er problematiske for daglig utøvelse av virksomheten, og som har sikkerhetsmessige implikasjoner. Dette gjelder både bygningsmessig standard og romløsninger, som til dels har uakseptabel standard. Når det gjelder bygningsmessige forhold knyttet til skjermingsenheter, peker alle de fem enhetene i varierende grad på problemer, knyttet til forhold som materialbruk, utforming og lydisolering/støyforhold. Slik internrevisjonen vurderer det, har helseforetakene en utfordring når det gjelder dårlig lydisolering og trange skjermingsrom/intensivplasser. Ut fra det som er opplyst skaper dette problemer både når det gjelder ivaretakelse av de dårligste pasientene og kravene til ivaretakelse av taushetsplikt. 4.2.3 Sikkerhetstenkning i det faglige arbeidet Internrevisjonens inntrykk er at sikkerhetstenkning er godt integrert i personalgruppa. Denne formidles først og fremst som en bevissthet på hvordan man tilnærmer seg pasientene og en forståelse av hvordan man kan møte mennesker for å bidra til å dempe konflikt og uro. Dette er svært positivt og viktig som utgangspunkt for å sørge for at miljøet i seksjonen har en god sikkerhetstenkning som del av den faglige tenkningen, og ikke minst å bidra til å etablere trygge relasjoner mellom personell og pasienter. Revisjonen har vist at flere enheter har etablert sikkerhetsgrupper som gjør et viktig arbeid i å sørge for systematisk forebyggende sikkerhetsarbeid. Det er også etablert en del skriftlige
13 prosedyrer knyttet til sikkerhetsrutiner, noe som er positivt for å sikre en omforent praksis og tenkning blant alle ansatte, og særlig nyansatte. 4.2.4 Etterlevelse av regelverk Kap 4 i psykisk helsevernlov gir adgang til tvangsbruk overfor pasienter som er i en svært sårbar situasjon og innebærer et alvorlig inngrep i enkeltmenneskers liv og selvbestemmelsesrett. I tillegg skal bestemmelsene bidra til å skape sikkerhet for pasienten selv, medpasienter, personalet og andre. Det er viktig at de virksomheter som skal praktisere dette regelverket har en omforent forståelse av hvordan regelverket er å forstå og hvordan det skal praktiseres slik at de ulike hensyn kan ivaretas. Revisjonen viste at alle de reviderte enhetene har en praksis der man rutinemessig gjennomfører undersøkelse av pasienters eiendeler ved innleggelse og etter permisjoner Dette kom fram både gjennom intervju og skriftlig dokumentasjon som husordensregler eller prosedyrer/retningslinjer. En slik praksis mener internrevisjonen representerer et brudd på regelverket. Begrunnelsen for å ha etablert denne praksisen oppgis å være hensynet til sikkerhet både for pasienten selv, andre pasienter og personalet. Man er bekymret for at medikamenter eller uønskede gjenstander som pasienten selv eller andre kan skades av, skal komme inn i avdelingen. Jevnt over sies det at man finner relativt sjelden farlige gjenstander, men at det gjøres en del funn av medikamenter. Slike funn blir i litt varierende grad skriftliggjort. Internrevisjonen har ikke problemer med å forstå mange av argumentene som fremføres, men det vil uansett være opp til lovgiver å gjøre eventuelle endringer i regelverket dersom man finner grunn til det. Dette innebærer etter vår oppfatning at de institusjoner som reguleres av psykisk helsevernlov må forholde seg til eksisterende regelverk inntil dette eventuelt blir endret. Med bakgrunn i opplysninger som er mottatt i revisjonen kan det synes som at de reviderte enhetene har en praksis for øvrig som er i samsvar med Kap 4 i psykisk helsevernlov. Det synes jevnt over å være en godt innarbeidet rutine å informere pasientene allerede ved innleggelse om sine rettigheter og muligheter for å klage på vedtak om tvangstiltak. Det formidles at ansatte er bevisste både på at pasientene skal få informasjon og at personalet har en viktig rolle i å bistå pasientene. Flere steder gis det opplæring til ansatte i hvordan de kan hjelpe pasientene på dette området. 4.2.5 Andre sikkerhetsmessige tiltak I hovedsak gjennomføres rutinemessig vurdering av fare for suicidalitet og voldsrisiko av pasientene ved innkomst. Hvis det er utslag på vurderingene gjennomføres oppfølging med utgangspunkt i dette. I alle seksjoner/avdelinger går de ansatte med alarm, så det er lett å tilkalle flere ved behov. I hovedsak uttrykker de ansatte at de føler seg trygge på arbeideplassen med de rutinene de har for å ivareta sikkerhet. Enhetene påpeker at de er bevisste på å bruke minst mulig tvang. Internrevisjonens inntrykk er at personalet har høy bevissthet på å begrense bruk av tvangsmidler og å arbeide for å forebygge tvangsbruk. Flere steder arbeides det systematisk med å bruke tilnærminger som
14 skal bidra til å forebygge uro og bidra til å dempe konflikt eller vanskelige situasjoner. I sammenheng med spørsmål om tvang understreker flere at lokalene og pasientbelegget kan bidra indirekte til omfanget av tvangsbruk ved å påvirke grad av uro i sengepostene. 4.3 Systematisk risikovurdering, håndtering av uønskede hendelser og forbedringsarbeid I helseforetakene i Midt-Norge brukes det elektroniske kvalitetssystemet EQS, som har en komponent for å melde avvik/uønskede hendelser. EQS beskrives jevnt over som tungvint å bruke, og i alle enheter sies det at det varierer mye hvor hyppig man melder fra om uønskede hendelser. Flere steder formidles det at det er noe usikkerhet med hensyn til hvor alvorlig noe skal være for å meldes. Det arbeides bevisst med å formidle at det å melde fra om uønskede hendelser ikke skal oppleves som angiveri men som et viktig grunnlag for forbedringer. Når det gjelder opplegg for systematiske risikovurderinger for å forebygge feil og uønskede hendelser, er inntrykket at dette i all hovedsak mangler ved de reviderte enhetene. 5. Oppsummering og konklusjon De tre problemstillingene som forespørselen fra Helse- og omsorgsdepartementet har etterspurt svar på, er de følgende: 1. Hvordan har Regional Sikkerhetsavdeling Brøset sikret iverksettelse av kap 4A i Lov om psykisk helsevern i tråd med formålet med de nye reglene? 2. Hvordan er sikkerheten ved den regionale sikkerhetsavdelingen? 3. Hvordan er sikkerheten ved lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene? Problemstilling 1: Iverksettelse av kap 4A i psykisk helsevernloven Regional Sikkerhetsavdeling Brøset har vært åpen på at man har hatt en praksis på noen områder som har vært i strid med regelverket som gjaldt før 1. juli 2012. Man har begrunnet dette i det generelle fareaspektet ved drift av en regional sikkerhetsavdeling. Slik internrevisjonen forstår det er den generelle oppfatningen i avdelingen at den praksisen man har hatt fram til 1. juli nå er i overensstemmelse med det nye regelverket i Kap 4A i psykisk helsevernlov. Revisjonen viser imidlertid etter internrevisjonens mening at man likevel må konkludere med at lovendringene ikke er implementert i Regional Sikkerhetsavdeling Brøset. Dette underbygges blant annet av at det i intervju kom fram at man ønsket opplæring i nytt regelverk, og at man foreløpig ikke har gått igjennom eksisterende rutiner og prosedyrer med utgangspunkt i det nye lovverket for å sikre at nye rutiner etableres med bakgrunn i lovverket. Det viser seg også at enkelte etablerte praksiser og skriftlige prosedyrer går ut over de nye reglene i kapittel 4A i psykisk helsevernloven. Problemstilling 2: Sikkerheten ved Regional Sikkerhetsavdeling Brøset Sikkerhet har vært vurdert med utgangspunkt i flere ulike forhold som til sammen utgjør sikkerhetssituasjonen i avdelingen. Disse ble beskrevet i starten av rapporten og omfatter fysiske, dynamiske og organisatoriske aspekter ved sikkerhet. Når det gjelder de fysiske forholdene inngår bygninger og omgivelsene rundt samt den fysiske sikringen av disse, og etableringen av sikringssystemer som alarm. Som revisjonen har påpekt, og understøttet av
15 flere eksterne rapporter, har de bygningsmessige sikkerhetsforholdene ved Brøset en del svakheter. Det går spesielt på det som betegnes skallsikring, dvs. eksempelvis gjerder, vinduer og innganger, som ikke er gode nok. Disse svakhetene er risikoområder for sikkerheten ved avdelingen. Revisjonen viser imidlertid at disse forholdene til en viss grad kompenseres ved god bemanning og godt innarbeidete rutiner og prosedyrer, samt høy kunnskap og trygghet i personalgruppen. De dynamiske og organisatoriske sikkerhetsforholdene virker dermed kompenserende i forhold til begrensninger ved de fysiske/bygningsmessige sikkerhetsforholdene. Internrevisjonen vil her trekke frem styrken ved den godt innarbeidete sikkerhetstenkningen, som også er nedfelt i praksis gjennom bruk av godt kjente og etablerte verktøy for risikovurdering og systematisk arbeid i sikkerhetsgrupper. Disse forholdene synes å være av vesentlig betydning for at sikkerhetssituasjonen får kontinuerlig oppmerksomhet, og at det i hovedsak er et inntrykk av at sikkerhetssituasjonen er relativt god. Dette understøttes også av at de ansatte i intervju oppgir at de i hovedsak føler seg trygge på jobb og er trygge på sine kollegers kompetanse. Det synes også å være en godt innarbeidet tenkning om å arbeide forebyggende når det gjelder tvangsbruk, og en gjennomgående oppmerksomhet rettet mot å ivareta pasientenes rett til informasjon om og hjelp til å klage på vedtak. Som nevnt under problemstilling 1 er det imidlertid etablert rutiner som går ut over lovverket når det gjelder enkelte rutinemessige tiltak for å sikre at det ikke kommer uønskede gjenstander inn i avdelingen. Dette er tiltak som berører sikkerheten både overfor pasienter, medpasienter og personale, og som begrunnes med kravet til forsvarlig drift. Som vi har påpekt har vi forståelse for argumentene for dagens praksis, men vil påpeke at det er opp til lovgiver å gjøre endringer i regelverket hvis man finner grunn til det. Problemstilling 3: Sikkerheten ved lokal sikkerhetsavdeling og akuttavdelinger De fysiske sikkerhetsforholdene i de fem reviderte enhetene som inngår i denne gruppen er relativt ulike. Tre akuttseksjoner har i hovedsak godt fungerende bygningsmessige forhold, gitt et normalt pasientbelegg. De to andre opplever mangler som er problematiske for daglig utøvelse av virksomheten, og som har sikkerhetsmessige implikasjoner. Dette gjelder både bygningsmessig standard og romløsninger. Når det gjelder bygningsmessige forhold knyttet til skjermingsenheter, påpeker alle de fem enhetene i ulik grad problemer, knyttet til materialbruk, utforming og lydisolering/støyforhold. Også når det gjelder disse enhetene påpekes det at personalet til en viss grad kompenserer for bygningsmessige mangler med å være mer oppmerksomme, etablere rutiner for å håndtere svakheter og være bevisste på hvordan man tenker sikkerhet i det daglige slik at denne kan ivaretas best mulig på tross av bygningsmessige begrensninger. Det som betegnes dynamiske sikkerhetsforhold omfatter relasjonelle forhold mellom ansatte og pasienter, måter man arbeider på, og hvilke tilnærminger og hvilken tenkning arbeidet innebærer. Her kommer personalets kompetanse og erfaring inn som et viktig element. Dette oppfatter internrevisjonen i hovedsak som relativt sterke sider ved enhetenes sikkerhetssituasjon, både når det gjelder de ansattes tilnærming til sikkerhet i det daglige og når det gjelder bemanningssituasjonen. Når det gjelder planer for opplæring har revisjonen vist at det er noe ulikt hvor systematisk enhetene arbeider med dette. Internrevisjonen ser systematisk kompetanseutvikling som et viktig grunnlag for sikkerhetsarbeidet i seksjonene, og flere steder er dette godt innarbeidet. Det er viktig å få etablert og gjennomført gode rutiner for videreutvikling av kompetanse også der hvor dette ikke er like gjennomført.
16 Organisatoriske sikkerhetsforhold er knyttet til rutiner og prosedyrer som etableres for å sørge for en sikker organisatorisk struktur rundt virksomheten og for at man sikrer drift innenfor lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Her finner vi noe ulik grad av systematikk i de forskjellige seksjonene. Kravet til internkontroll i helsetjenesten er nedfelt i Lov om statlig tilsyn med sosial- og helsetjenesten 3: Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Etter internrevisjonens vurdering har de reviderte enhetene et forbedringspotensiale når det gjelder internkontrollsystemet. Seksjonene har en del prosedyrer og retningslinjer som regulerer virksomheten, og noen har mer enn andre, men internrevisjonens oppfatning er at dokumentasjonen er lite helhetlig og til dels lite dekkende i forhold til viktige områder av virksomheten. I internkontrollforskriften 5 fremgår det at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. De aktuelle bestemmelsene i psykisk helsevernloven gir adgang til tvangsbruk overfor en gruppe pasienter, noe som innebærer et svært alvorlig inngrep i enkeltmenneskers liv og selvbestemmelsesrett. Det er viktig at de virksomheter som skal praktisere dette regelverket har en omforent forståelse av hvordan regelverket er å forstå og hvordan det skal praktiseres. Etter internrevisjonens vurdering vil etablering av skriftlige prosedyrer/retningslinjer som utdyper og presiserer forståelsen og praktiseringen av regelverket bidra til å sikre at regelverket etterleves i samsvar med lovgivers intensjoner og internkontrollforskriftens krav. Slik internrevisjonen ser det vil skriftlige prosedyrer og retningslinjer også gi større sikkerhet og trygghet for personellet i det daglige arbeidet med pasientene.