KONTROLLUTVALET I FJELL KOMMUNE

KONTROLLUTVALET I FJELL KOMMUNE Innkalling til møte KONTROLLUTVALET I FJELL KOMMUNE Tid: Torsdag 25. juni 2015, kl. 14:00 Stad: Fjell Rådhus, møterom 107 Saker: 07/2015 Innkalling og saksliste 08/2015 Protokoll frå møte 12.5.2015 09/2015 Plan for forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg Forfall må meldast snarast til Morten D. Haldorsen tlf 55 56 82 24, ev. på e-post: mdh@svw.no Kontrollutvalet i Fjell kommune, den 18. juni 2015 Jan Bratland Leiar Morten D. Haldorsen sekretariat Leiar: Sekretariat: Jan Henrik Ludt Bratland Advokat Morten D. Haldorsen Hølmavegen 15, 5357 Fjell Advokatfirmaet Simonsen Vogt Wiig Telefon: 926 06 108 Postboks 1213 Sentrum, 5811 Bergen E-post: jan.bratland@gmail.no Telefon 5556 8224 / 915 79 795 E-post: mdh@svw.no

08/2015: PROTOKOLL FRÅ MØTE 12.5.2015 SAKSOPPLYSNING: Kopi av møtebok er sendt møtedeltakarane. Det er ikkje kome merknader til møteboka. Sekretariatet sitt framlegg til vedtak: Kontrollutvalet vedtek: Kontrollutvalet godkjenner møteboka for møtet den 12.5.2015. 09/2015: PLAN FOR FORVALTNINGSREVISJON AV INTERNKONTROLL INNAN PLEIE OG OMSORG Skriv/dokument: Prosjektplan av 11.6.2015 fra Deloitte SAKSOPPLYSNING: Kontrollutvalet vedtok i møte den 12. mai 2015 at revisjonsselskapet Deloitte skulle lage prosjektplan for forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg. Sekretariatet sitt forslag til vedtak: Kontrollutvalet godkjenner prosjektplan for forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg. Bergen, 18. juni 2015 Morten D. Haldorsen sekretariat

Forvaltningsrevisjon Fjell kommune Internkontroll innan pleie og omsorg Prosjektplan/engagement letter Juni 2015

Innhald 1. Føremål og problemstillingar... 3 1.1 Bakgrunn... 3 1.2 Føremål og problemstillingar... 3 2. Revisjonskriterium... 5 2.1 Innleiing... 5 2.2 Lov- og regelverk... 5 2.2.1 Kommunen sitt ansvar for internkontroll i helse- og omsorgstenester... 5 2.2.2 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten... 5 2.2.3 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene... 6 2.2.4 Rettleiar til forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenestene... 7 2.3 Kommunale mål og vedtak... 7 3. Metode... 8 3.1 Analyse av dokument, system og rutinar... 8 3.2 Intervju... 8 3.3 Utvalde arbeidsprosessar... 8 3.4 Verifiseringsprosesser... 8 4. Tid og ressursbruk... 9 4.1 Nøkkelpersonell... 9 4.2 Tidsbruk... 9

1. Føremål og problemstillingar 1.1 Bakgrunn Deloitte har med utgangspunkt i bestilling frå kontrollutvalet i Fjell kommune 12.5.2015 utarbeidd ein prosjektplan for forvaltningsrevisjon av internkontroll i pleie- og omsorgstenester i Fjell kommune. I Fjell kommune er pleie og omsorgstenestene samla under omsorgssjefen som har ansvar for følgjande einingar: Fjell sjukeheim Kvednatunet Sotra dagtilbod Straume arbeidssenter Straume bu- og servicesenter 1.2 Føremål og problemstillingar Føremålet med prosjektet vil vere å undersøke i kva grad Fjell kommunen har føremålstenlege system for internkontroll knytt til pleie- og omsorgstenestene. I denne undersøkinga vil vi sjå spesielt på internkontroll knytt til omsorgstenesta i kommunen. Med bakgrunn i føremålet med prosjektet er det formulert følgjande problemstillingar: 1. I kva grad er det fastsett tydelege mål og ei klår organisering av omsorgstenesta i Fjell kommune? a. Finst det ei skildring av hovudoppgåver og mål for omsorgstenestene? b. I kva grad er det definert mål for arbeidet med forbetring av omsorgstenestene? c. I kva grad er ansvar, oppgåver og myndighet innanfor omsorgstenestene tydeleg fordelt? 2. I kva grad er det utarbeidd sentrale rutinar og prosedyrar for omsorgstenesta, og i kva grad er rutinane oppdatere og tilgjengelege? a. I kva grad er det utarbeidd rutinar for sentrale arbeidsprosesser innanfor omsorgstenestene? b. I kva grad har kommunen eit føremålstenleg system for å oppdatere og tilgjengeleggjere rutinane for dei tilsette? c. I kva grad følgjer kommunen opp at system og rutinar nyttast av dei tilsette? 3. I kva grad sikrar omsorgstenesta at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse? a. Har dei tilsette tilgang til aktuelle lover og forskrifter? b. I kva grad blir det gjennomført kompetansekartlegging av personell? c. I kva grad blir det utarbeidd opplæringsplanar? d. Har kommunen et system for opplæring av nytilsette (og vikarar) i tenesta? 4. I kva grad sikrar kommunen at tilsette og brukarane sine erfaringar i tilstrekkelig grad blir lagt til grunn for utviklinga av tenestene? a. I kva grad har omsorgstenesta rutinar som sikrar arbeidstakaranes medverknad i utviklinga av tenestene? b. I kva grad har omsorgstenesta eit system for å innhente og nytte brukarane sine erfaringar med tenestene? 3

5. I kva grad blir det gjennomført analyser for å skaffe oversikt over område kor det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav til tenestene? a. I kva grad har omsorgstenesta system og rutinar for rapportering og oppfølging av dei ulike tenesteområda? b. I kva grad vert det gjort analysar av risiko og sårbarheit innanfor tenesta? c. I kva grad har omsorgstenesta eit føremålstenleg system for å melde og følgje opp uønskte hendingar? d. Følgjer leiinga i omsorgstenesta i tilstrekkelig grad opp at meldte avvik blir handtert på ein god måte? 6. I kva grad følgjer leiinga i omsorgstenesta opp korleis internkontrollen fungerer i verksemdene? a. I kva grad har kommunen etablert eit system for å utvikle, kontrollere og evaluere prosedyrane som skal sikre etterleving av helselovgjevinga? b. I kva grad blir måloppnåing, regeletterleving og krav til kvalitet følgt opp av leiinga? c. I kva grad er det system for å gjennomføre eigenkontrollar av tenestene? d. I kva grad er det etablert eit system for å oppdatere prosedyrar og krav som følgje av funn i oppfølginga av internkontrollen? 4

2. Revisjonskriterium 2.1 Innleiing Rettsreglar, rettleiarar og kommunale vedtak vil bli gjennomgått og brukt som kontrollkriterium.. Andre kriterium enn dei som er nemnt under vil kunne bli lagt til dersom det er nødvendig for å få ein fullstendig gjennomgang og vurdering av problemstillingane. 2.2 Lov- og regelverk 2.2.1 Kommunen sitt ansvar for internkontroll i helse- og omsorgstenester I følge kommuneloven skal administrasjonssjefen sørge for at administrasjonen drives i samsvar med gjeldende regelverk: «Administrasjonssjefen skal påse at de saker som legges fram for folkevalgte organer, er forsvarlig utredet, og at vedtak blir iverksatt. Administrasjonssjefen skal sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll (Kommuneloven, 23, 2).» Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstenester er nedfelt i Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) 3-1. Kommunen skal ifølge lova sørge for at personer som oppheld seg i kommunen, får tilbod om nødvendige helse- og omsorgstenester. Lova stadfester vidare kommunen sitt ansvar for å utføre desse oppgåvene i samsvar med i gjeldande lover og forskrifter innanfor dette område: «Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold (Helse- og omsorgstjenesteloven, 3-1).» 2.2.2 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Føremålet med Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten er å bidra til faglig forsvarlege helse- og omsorgstenester og at helse- og omsorgslovgjevinga blir oppfylt gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tenestene. Forskrifta gjeld for verksemder som er omfatta av helse- og omsorgslovgjevinga og som er pålagt internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helseog omsorgstjenesten 3. Forskrifta gir følgande skildring av internkontroll: «I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen ( 3, Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten).» Vidare blir det vist til at internkontroll krev at verksemda: «a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, 5

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.» Forskrifta stiller også krav til at internkontrollen skal bli dokumentert i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av verksemda sin art, aktiviteter, risikoforhold og storleik. Dokumentasjonen av internkontrollen skal til ein kvar tid vere oppdatert og tilgjengelig. 2.2.3 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene skal kommunen etablere eit system av prosedyrer som søker å sikre at: «tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.» Det går vidare fram av forskrifta at for å løyse dei oppgåver som er nemnt ovanfor skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrar som søker å sikre at brukarane av pleie- og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggande behov. Det betyr mellom anna: «- oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet - selvstendighet og styring av eget liv - fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat - sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet - følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold - mulighet for ro og skjermet privatliv - få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) - mulighet til selv å ivareta egenomsorg - en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand - nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene - tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov - tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise - tilpasset hjelp ved av- og påkledning - tilbud om eget rom ved langtidsopphold - tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.» 6

2.2.4 Rettleiar til forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenestene 1 Helsedirektoratet sin rettleiar «Hvordan holde orden i eget hus: Internkontroll i sosial- og helsetjenesten.» utdjupar og klargjer Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenestene. 2.3 Kommunale mål og vedtak Eventuelle kommunale mål og vedtak vil også bli lagt til grunn som revisjonskriterium. 1 https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/122/is-1201-kvalitet-i-pleie-ogomsorgstjenesten.pdf 7

3. Metode Oppdraget vil blir utført i samsvar med gjeldande standard for forvaltningsrevisjon (RSK 001). 3.1 Analyse av dokument, system og rutinar Revisjonen vil gjennomgå og analysere ulike former for dokumentasjon, prosedyrar og rutinar i samband med dette prosjektet. Dette omfattar mellom anna: kommunale vedtak og planar for omsorgstenestene styrande dokumentasjon for omsorgstenestene internkontrollpermar, handbøker og gjeldande prosedyrar for tenestene utfylte skjema og sjekklister frå gjennomførte kontrollar, risikoanalysar mv. evalueringar og/eller rapportar frå interne eller eksterne undersøkingar av tenestene Innsamla dokumentasjon vil bli vurdert opp mot til revisjonskriteriene. Revisjonen vil også gjennomgå eventuelle elektroniske kvalitetssystem som blir nytta av omsorgstenestene, og vurdere i kva grad funksjonaliteten i systema understøttar internkontrollprosessar i verksemda. 3.2 Intervju Revisjonen ønsker å gjennomføre intervju med utvalde personer som arbeider innan pleie og omsorg i kommunen. Vi ønskjer å snakke med leiarar for sentrale tenester. I tillegg vil vi vurdere om det kan vere føremålstenleg å intervjue eit verneombod eller andre representantar for dei tilsette. Vi regner med å gjøre et utval på til samen ca. 6 personer. 3.3 Utvalde arbeidsprosessar Vi vil vi også velje ut ein eller fleire sentrale arbeidsprosessar innanfor omsorgstenesta som vi vil undersøke spesielt. 3.4 Verifiseringsprosesser Referat frå intervju vil bli sendt til dei intervjua for verifisering. Det er informasjon frå det verifiserte intervjuet som vil bli nytta i rapporten. Faktadelen i rapporten vil bli sendt til rådmannen for verifisering. Deretter vil heile rapporten, inkludert vurderingsdel og forslag til tiltak, bli sendt til rådmannen for uttale. Rådmannen sin uttale vil bli vedlagt den endelege rapporten. 8

4. Tid og ressursbruk 4.1 Nøkkelpersonell Prosjektleder for prosjektet vil være Gunnar Husabø (Senior Manager) som vil ta med seg ein medarbeidar på oppdraget. Saman vil teamet utføre operativt arbeid i form av dokumentinnsamling, gjennomføring av intervju, analyse og utarbeiding av rapport. Stein Ove Songstad vil vere ansvarlig partner på oppdraget. 4.2 Tidsbruk Med utgangspunkt i omfanget av prosjektet og planen som er lagt for korleis det skal bli gjennomført, er det stipulert at det vil ta 260 timar å gjennomføre prosjektet. Dette inkluderer førebuing, utarbeiding av problemstillingar og prosjektplan, førebuing og gjennomføring av datainnsamling, analyse av data i høve til revisjonskriterium, utarbeiding av rapport og kvalitetssikring. Tidsestimatet inkluderer ikkje førebuing og presentasjon av rapport i kommunestyret. Ein slik presentasjon vil bli fakturert per forbruk, opptil 8 timar. Oppstillinga under viser ei forventa fordeling av timetalet mellom ulike aktivitetar i prosjektet. Prosjektet kan startast opp i løpet av juni 2015 og kan sendast til kontrollutvalet ved sekretariatet innan utgangen av desember 2015. For å kunne gjennomføre prosjektet innan denne fristen og med stipulert timebruk er det naudsynt at kommunen innan rimeleg tid stiller dokumentasjon tilgjengeleg og at utvalde personar stiller til og verifiserer intervju (ev. andre krav). Fakturering av kostnadane ved prosjektet vil skje i høve til avtale. Bergen 11.6.2015 Stein Ove Songstad, ansvarleg partnar 9

10

Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.com/no/omoss for a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries, Deloitte brings world-class capabilities and deep local expertise to help clients succeed wherever they operate. Deloitte's approximately 200.000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. 2015 Deloitte AS 11