Høringsuttalelse fra medisinsk klinikk Levanger

Høringsuttalelse fra medisinsk klinikk Levanger Sak: Pasientorganisert organisering. Høringsnotat. OU HNT HF Del 1. Høringsfrist 6. november 2016. Høringsinstans: Medisinsk klinikk Levanger, ved sykepleiere og leger, samt sekretærer med arbeidssted i klinikken. Oppsummering: Medisinsk klinikk er positive til at det tas tak i hvordan foretaket er organisert og at en nå vil ha et større fokus på de pasientrettede prosesser. Vi etterlyser en ledelsesforankret tydelig struktur og samordning av klinikkovergripende prosesser og utviklingsarbeid i hele foretaket. Vi forventer at man før omorganisering tydeligere peker på hva som ikke fungerer med dagens organisering. Som klinikere er vi mer fortrolige med å starte en behandling etter at diagnosen er stilt. I vår vurdering av høringsnotatet finner vi en hybridløsning som beste løsning for å kunne utvikle og optimalisere pasientforløpene. Vi mener imidlertid at en somatisk klinikk ved hvert sykehus vil bli for stor for dette og foreslår at denne deles i to: en klinikk for medisinske fag og en klinikk for kirurgiske fag på hvert sykehus. Organisering i sentre for de støttende funksjoner vurderes positivt og underbygger den funksjon disse skal ha. Innledning: Ved medisinsk avdeling har man over lang tid observert at de pasientnære yrkesutøvernes dedikasjon, entusiasme og kreativitet for pasientens beste bli overkjørt av byråkratisering, ensidig fokus på bunnlinje og distanserte beslutningsstrukturer. Fokuset på økonomi, DRG og bemanningskontroll har gått på bekostning av tilrettelegging for pasientbehandling (dagens dialysesituasjon er et kroneksempel på dette). I dette bildet der det medisinskfaglige i større grad har blitt underordnet økonomiske hensyn har det også funnet sted en dreining fra samfunnsøkonomiske til bedriftsøkonomiske prinsipper. Dette har utartet i den grad at en helt ned på seksjonsnivå beskytter egen økonomi og i mindre grad kan ta hensyn til hva som er til det beste for pasienten og samfunnsøkonomien totalt. Det er nærmest skandaløst hvordan denne misforståtte og kortsiktige økonomiske logikken i stadig større grad har fått innpass som premissgiver i helseforetakets regnskap. Dårlig utredning og behandling av pasienter med risiko for komplikasjoner, reinnleggelser og overbehandling har vært stadig mindre vektlagt så lenge kostnadene i hvert enkelt tiltak har vært holdt nede. Prinsippet med internfakturering adderer seg til disse forhold. Manglende åpenhet rundt prioriterings- og beslutningsprosesser har også preget organisasjonen. Evaluering av innførte og angivelig kostnadsbesparende og effektiviserende tiltak er ikke blitt 1

gjennomført og etterlyses. Det er et klart behov for endret ledelses- og organisasjonsstruktur slik at en tilrettelegger for bedret pasientbehandling. Vi erkjenner et utfordringsbilde som har endret seg med nye utrednings- og behandlingsmetoder, demografisk utvikling og politiske føringer inklusive pasientrettigheter. Vi opplever at organisasjonen ikke har vært proaktiv nok til å ta inn over seg disse utfordringene og mulighetene. Det er ønsket høringssvar som tar utgangspunkt i hvilken organisering som understøtter pasientorienterte arbeidsprosesser, pasientforløp, kvalitet og fagutvikling, samt hvilke tiltak som kan iverksettes for å få et ytterligere pasientorientert HNT utover selve organiseringen. Høringsnotatet beskriver ambisjonene for en pasientorientert organisering (side 7). Vi vil anvende de beskrevne ambisjonene som premiss for høringssvaret. Kommentarer og vurderinger av høringsnotatet: Ad pkt 2 Utfordringsbildet: Foretakets mål, prioriteringer og funksjonsfordeling mellom de 2 sykehusene må konkretiseres. Det savnes en ledelsesforankret tydelig struktur og samordning av klinikkovergripende prosesser og utviklingsarbeid (pasientforløp, ISO, e-resept og legemiddelsamstemming, arbeidsprosesser/prosedyrer, strukturer for utøvelse av internkontroll og oppfølging). Ad pkt 3 Pasientorientering: Medarbeidere i hele organisasjonen burde i større grad vært involvert mtp å fylle dette begrepet med mere og tydeligere innhold. Begrepet oppfattes som et premiss for høringssvaret og det er derfor noe krevende å gi tilsvar der en oppfatter premisset mangelfullt. Vi tar inn over oss at høringsnotatet ønsker innspill nettopp på dette og foreslår følgende tiltak for å oppnå ytterligere pasientorientering: Samordnet og helhetlig vurdering av, satsning på og gjennomføring av pasientforløpet, fra henvisningsmottak, via pasientoppmøte/innleggelse, diagnostikk, behandling, utreise og oppfølging/kontroller. Per i dag er det mange parallelle, dels fragmenterte og dels overlappende prosjekter (se avsnitt over; ad pkt 2) som pågår uten at disse prosjektene framstår å være delelementer av en bevisst helhetlig satsning. Det er stor fare for spill av ressurser og manglende gevinstrealisering. Etablere forslagskasse for både pasienter og ansatte der det stimuleres til innspill på konkrete forbedringstiltak og evaluering av eksisterende opplevelser/prosesser. Forslag bør omtales åpent og premieres (ressurser til utprøving/iverksetting av foreslåtte tiltak). Tydeligere ansvar og myndighet til den pasientnære virksomheten. Med økende (ledelses-) avstand til kjernefunksjonene skal støtte- og tilretteleggelsesfunksjonen tydeliggjøres. En slik organisering vil kreve tydelighet og åpenhet og det må skapes arenaer der direktørens overordnede føringer må samstemmes/avklares med de behov og den beslutningsmyndighet som den pasientnære virksomheten har. Utvikling av og satsning på en matrisestruktur i den pasientnære kliniske virksomhet. Klinikere eier og utvikler pasientforløpene. Standardiserte forløp vil muliggjøre 2

individualisering til den enkelte pasient. Kvaliteten av forløpene skal kunne monitoreres og det skal tilrettelegges for innovasjon og utvikling i de enkelte forløp. Forløpene skal understøttes av prosesser med egne definerte prosessansvarlige. Prosessene skal kontinuerlig evalueres for å optimalisere selve prosessen, kvalitetssikre tjenesten og sikre flyten i forløpene. I tillegg til at dette utviklingsarbeidet må være tydelig forankret hos direktør må det gjøres en betydelig satsning på adekvat IKT støtte. Ad pkt 4 Ledelse i HNT: Vedrørende dette punktet i høringsnotatet var det lett divergerende oppfatninger blant de ansatte i klinikken. Sykepleieledelsen sitt syn framkommer i siste del av dette avsnittet. Medisinsk avdeling stiller seg absolutt bak at en vektlegger åpenhet, gode relasjoner og tillit som grunnlag for ledelse og medarbeiderskap i HNT. Rollen som leder i helseforetaket stiller mange krav, både mht fag/profesjon, økonomi, HR og organisatorisk kompetanse, på mange nivå. Høringsnotatet hevder at rollen som klinikkleder vil være så krevende og omfattende at den ikke anses forenlig med kliniske arbeidsoppgaver i tillegg. Dette vurderer vi som en utfordrende og uønsket utvikling. Man tegner et bilde av lederrollen der denne tillegges så mange oppgaver at klinisk virksomhet blir et hinder. Det medfører at lederne som rekrutteres fra klinikken og som har sin legitimitet derfra mister sin faglige forankring. Det er en stor risiko for at ledere byråkratiseres og mister sin pasient- og fagorientering på bekostning av økonomi og andre styringsindikatorer. Dette synes lite pasientorientert, selv om dette er vanlig i Norge og andre New Public Management ny-liberalistiske orienterte land, men er slett ikke en selvfølgelig eller ønsket utvikling. I flere land der en har en konkurransesituasjon i sitt helsevesen, og der pasientperspektivet er nødvendig for å overleve økonomisk, har en valgt en helt annen innretning og heller tilrettelagt for klinisk aktivitet. Man har sett nødvendigheten av ledelse i team og styrket ledelsen med dertil nødvendig kompetanse (økonomi mm). Før man omorganiserer må man peke på hva som ikke fungerer med dagens organisering. For medisinsk klinikk har dagens organisering funger utmerket de senere årene. Dette mye takket være «riktige» klinikkledere som har satt pasientbehandlingen i fokus og vært tilretteleggere for klinikerne. De har dessuten vært tilstedeværende/synlige med kontor i kontorfløya tilhørende klinikken. Det er imidlertid helt avgjørende å ha de riktige personene i de ulike posisjonene. Personer betyr langt mer enn hvordan man er organisert. Det finnes for mange eksempler på at ledere har oppfattet seg selv mer som en kontrollør enn en som skal lege best mulig til rette for de som er nærmest pasientene (leger, sykepleiere etc.). Feil person i en lederstilling kan ødelegge et fagmiljø som det senere kan bli svært vanskelig å bygge opp igjen. Også her har vi eksempler fra eget sykehus. Å samle for mye makt på en person med alternativ 1 er derfor svært risikabelt. 3

Sykepleieledelsen i Medisinsk klinikk stiller seg i all hovedsak bak høringsuttalelsen fra medisinsk klinikk SL. Men høringsuttalelsen reflekterer ikke sykepleieledelsens syn på ledelse, slik at vi finner det nødvendig å komme med egen uttalelse på dette punktet: Klinikkledelse vi mener at klinikkleder ikke trenger å være kliniker. I en slik rolle trengs en tydelig leder med gode lederegenskaper, gode støttefunksjoner og gode samarbeidslinjer med de nærmeste lederne under seg. Oppgavespennet er så stort i en slik stilling, at det må betraktes som en 1/1- stilling, og tilgjengelighet er av avgjørende betydning. Struktur må vektlegges. For å kunne utøve ledelse på alle nivå må ledelseslinjer være tydelig definert, og følges. Ansvar og myndighet må være fordelt og beskrevet slik at ledere i alle ledd, og kanskje spesielt på 4. nivå kan være operative. Det bør legges opp til en ens struktur i foretaket, der også alle titler blir sammenfallende og gjenkjennbare. Her trenger man ikke være nytenkende, det lager i mange tilfeller unødvendige utydeligheter og usikkerhet i forhold til hva som ligger i de enkelte rollene, ikke bare på tvers av klinikker men også innad i klinikker. Enhetlig ledelse hvor langt ned i organisasjonen skal dette gjennomføres? Vi uttrykker en bekymring for å gjennomføre dette ned på 3. og 4. nivå på nåværende tidspunkt. Vi vet at dette er et lovkrav, Spesialisthelsetjenesteloven 3.9, om «en ansvarlig leder på alle nivå». Vi vet også at dette er gjennomført gjennomgående i andre foretak, men slik vi ser det er dette i praksis en utydeliggjøring av ledelseslinjer. Tiltaket virker altså mot sin hensikt. Ad pkt 5 alternative modeller: Det er vanskelig å gå inn på de foreslåtte alternativene så lenge vi ikke kjenner organisasjonsstrukturen lenger ned/opp i systemet. Med en klinikkleder for en somatisk klinikk må nødvendigvis mye budsjett- og personalansvar delegeres ned/opp til ledere på 3. nivå. Hvordan er dette tenkt? Det er to store fag i medisinen: Kirurgiske og medisinske. Disse er kjernen i ø-hjelp og poliklinisk virksomhet i sykehusene. Virksomheten må organiseres omkring disse faggruppene og de bør være adskilt men samarbeidende!. Alle støttefunksjoner og mindre fagområder skal organiseres omkring disse to store enhetene. Det bør ikke være ett ekstra trinn mellom lederen ved medisinsk klinikk (eller kirurgisk klinikk for den saks skyld) og direktøren! Alternativ 1 hybridløsning: Hybridløsningen innebærer nedleggelse av BFK og Rehabiliteringklinikken, med fordeling av disse klinikkenes funksjoner til gjenværende klinikk (-er). Forslaget legger til rette for stedlig ledelse helt til 2. nivå, noe som oppleves som en styrke for klinikk og beslutningsmyndighet. Pasientbehandling foregår i størst grad internt på det enkelte sykehus. Tiltak som skal optimalisere det enkelte forløp vil lettere kunne utvikles og gjennomføres innenfor en stedlig ledet struktur. Hybridmodellen gir sykehusene mulighet til å fremstå mer samlet og tydelig ut mot kommunene i nedslagsfeltet. 4

Denne løsningen legger til rette for utvikling av matrisestruktur, der en i større grad klarer å koble den funksjonsbaserte strukturen sammen med pasientperspektivet. Kun en somatisk klinikk vurderes å bli for stor, særlig hva gjelder ledelse. For å sikre kortere beslutningsvei og større mulighet til pasientarbeidet vil vi anbefale at en heller vurderer å dele somatisk klinikk i en klinikk for medisinske fag og en klinikk for kirurgiske fag. BFK har utviklet pasientforløp og samarbeid innad i klinikken med et familieperspektiv (pasientorientert!) som en bør vurdere risikoen for ved evt oppløsning av klinikken. Alternativ 2 gjennomgående klinikker: Dette alternativet opprettholder BFK som gjennomgående klinikk, mens Rehabiliteringsklinikken oppløses med fordeling av funksjoner til øvrige klinikker. Forslaget innebærer at klinikkene vil ha en leder på 2. nivå som ikke er daglig tilstede. Stedlig ledelse må da utøves ved evt 3. nivå, hvilket vil gi lengere beslutningsvei. Erfaringer fra gjennomgående klinikker per i dag tilsier at dette utgjør en større utfordring enn man muligens har erkjent. Mulighetene for å gjennomføre endringer vurderes derfor mindre, ikke minst dersom det oppstår «konkurranse» om samme oppgaver (funksjonsfordeling) ved de 2 sykehusene. Gjennomgående klinikker vil medføre en risiko for å løfte «silotenkning» ytterligere et hakk opp i organisasjonen. Dagens situasjon med betydelig redusert nevrologisk tilbud anses som svært utfordrende særlig for medisinsk avdeling, men også for andre avdelinger som ortopeden, ved Sykehuset Levanger både med henblikk på behov for akutte vurderinger og diagnostisk avklaring, samt pasientens mulighet for poliklinisk vurdering. Dagens modell med gjennomgående klinikkstruktur for nevrologitjenesten har neglisjert behovet vår klinikk og populasjonen i vårt nedslagsområde har. Gjennomgående klinikkstruktur har således slått helt feil ut hva gjelder det pasientorienterte perspektivet. Senter for intern service: Forslaget om videreføring av denne enheten som gjennomgående støttes. Merkantilt personale kjenner pasientforløpet godt, de inngår som et viktig og understøttende ledd i pasientforløpet og er en viktig ressurs i klinikken. Nærheten og samarbeidet innad er alfa og omega for at pasienten skal være i fokus og få den service som alle trenger og har krav på. Tilhørighet og godt samarbeid innad i klinikken er viktig for at den daglige driften skal fungere. Nærhet til leder og lederteamet vil også styrkes. Samarbeidet blir mer strukturert og effektivt der alle kjenner sine rutiner og skaper mindre konflikter. Det vurderes som formålstjenlig i et pasientorientert perspektiv at merkantilt personale som jobber pasientnært tilbakeføres til respektive klinikker. Med referanse til forrige punkt er ønskelig at ressursenheten også tilhører den enkelte klinikk. De er kjent med klinikkens avdelinger og krav og vet hva som trengs for at pasientforløpet skal fungere på de enkelte avdelingene de server. Ressursenheten er nært tilgjengelig for å leies inn ved evt. fravær. Gode og velfungerende prosesser som aktiv forsyning bør kontinueres og videreutvikles. 5

Internfakturering for tjenestene bør opphøre! Frigjorte ressurser bør benyttes i tjenesteutvikling. Senter for virksomhetsstøtte og utvikling: Det er viktig for klinikken at dagens stabsfunksjoner i større grad blir til en støtte for pasientbehandling i klinikk. Klinikkene bør få en større dedikert økonomisk støtte som kan inngå i lederteam. Det bør etableres en enhet/struktur («Senter for Utvikling, forskning og innovasjon») som er dedikert til samordne, utvikle, styre og understøtte arbeidet med pasientforløp, tilhørende prosesser, internkontrollsystemer, kompetanseutvikling og IKT støtte. Per i dag er det manglende styring av parallelt forløpende prosesser (forløp, ISO, legemiddelsamstemming mm) som burde vært samkjørt. Dagens økonomiske fordelingsmodell harmonerer ikke med den type drift klinikken har. Bemanningen ved klinikken er i det vesentligste på sengepost der over 90 % av aktiviteten er øyeblikkelig hjelp betinget. Klinikken har således svært liten mulighet til å regulere utgifter/inntekter sammenliknet med om man hadde større grad av elektiv virksomhet. Med en rammefinansiering på rundt 35 % blir klinikken svært sårbar for svingninger. Levanger søndag 6. november 2016: Medisinsk klinikk ved leger, sykepleiere og også merkantilt personale som er knyttet til klinikken. Sykeleierledere: Hilde Fossland Hilde Folden Elsa Holm Mathias Fossland Kari Auran Sjølyst Hilde Løvaas Kari Mette Skrove 6