Laboratoriemedisinsk klinikk, St.Olavs Hospital. Nr. 3, september 2007

Laboratoriemedisinsk klinikk, St.Olavs Hospital Nr. 3, september 2007

Ansvarlig redaktør: Trond Jacobsen Redaksjon: Roar Dyrkorn, Lis Johansen (sekretær), Andreas Radtke, Anne Dorthea Rø, Hanne-Brit Grong Smethurst, Arne Åsberg (leder) Henvendelse: Lis Johansen, telefon 72 57 30 20 Innhold Klinikkledelsen......................................................... 3 Laboratoriesvar i RoS og Labsvar Web.................................. 3 Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin............................. 4 Allergiundersøkelser................................................. 4 Blodtypeundersøkelser hos gravide..................................... 5 Avdeling for klinisk farmakologi........................................... 6 Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS)......................... 6 Nye analyser....................................................... 8 Avdeling for medisinsk biokjemi........................................... 9 Medisinsk rådgivning................................................ 9 Nettbasert brukerhåndbok............................................ 10 Endret rapportering av monoklonale komponenter ved proteinelektroforese.... 12 Relevante analyser ved utredning av arvelig venøs tromboembolisme (VTE).... 13 C-peptid ny metode og nye referansegrenser............................ 14 Avdeling for medisinsk mikrobiologi....................................... 14 Svikt i forsendelsen av elektroniske svar................................. 14 Utfasing av serologiske tester for Salmonella og Legionella................. 14 Diagnostikk av kusma............................................... 15 Avdeling for patologi og medisinsk genetikk................................. 16 Medisinsk-genetiske tjenester ved St. Olavs Hospital...................... 16 Farmakogenetikk: Gentesting ved legemiddelsvikt og uventede bivirkninger.... 17

Klinikkledelsen Laboratoriesvar i RoS og Labsvar Web Spesialbioingeniør Marianne Lehtonen Våre rekvirenter i St. Olavs Hospital kan se prøvesvar på flere måter, men det er ikke helt enkelt å vite hvilke prøvesvar som er tilgjengelige i de ulike programmene. Nedenfor kommer en oppsummering. Prøvesvar tilgjengelig i RoS svar til interne avdelinger svar til de interne poliklinikker som er åpnet i RoS svar fra medisinsk biokjemi, blodbank, immunologi og infeksjonsimmunologi Prøvesvar som i dag ikke er tilgjengelig i RoS svar til rekvirenter som har brukt individuelle rekvirentkoder historiske data, dvs. svar som er produsert før rekvirentkoden ble åpnet i RoS mikrobiologisvar (unntatt pilotavdelinger geriatri og kirurgisk avdeling A4) patologisvar Prøvesvar tilgjengelig i Labsvar Web svar til interne avdelinger svar til interne poliklinikker svar til eksterne rekvirenter svar fra medisinsk biokjemi, blodbank, immunologi, infeksjonsimmunologi og mikrobiologi Prøvesvar som i dag ikke er tilgjengelig i Labsvar Web patologisvar Merk: Uansett hvilke prøvesvar er som tilgjengelige i RoS og Labsvar Web så er det brukerens autorisasjon, dvs. rettigheter til å se prøvesvar, som til slutt styrer hvilke prøvesvar som er tilgjengelige for den enkelte bruker. 3

Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Allergiundersøkelser Overlege/ Professor Torolf Moen Antallet av allergianalyser ved St Olavs Hospital har i løpet av flere år økt. I 2006 ble det utført 106.000 analyser, og fra siste halvår i 2005 til siste halvår i 2006 var det 21 % økning. Fra mai 2007 har det vært 15 % nedgang igjen sammenliknet med året før. Det er grunn til å tro at den nedgangen skyldes at en del rekvirenter droppet laboratoriet ved St Olavs Hospital på grunn av striden om dekning av utgifter til prøvetakingsutstyr. Analyseantallet for allergianalyser fordeler seg jevnt over årets måneder, bortsett fra i allergisesongen mai - juni da prøvemengden fordobles. Analysene fordeler seg med 10 % total IgE, 31 % screeningundersøkelser (panelanalyser) og 59 % spesifikke allergitester. Ca 33 % av panelanalysene kommer ut med positivt resultat ( 0,1 ku/l). Ca 24 % av de allergenspesifikke analysene er positive ( 0,35 ku/l). Grunnen til at terskelverdien er lavere på paneltestene er fordi screeningundersøkelser skal ha god følsomhet. Positiv screening medfører spesifikke analyser med de allergener paneltesten inneholder. Ofte blir imidlertid retestingen negativ. Det skyldes ofte at summen av reaksjoner mot spesifikke allergener på et allergipanel kan bli positiv selv om IgE nivået mot enkeltallergenene ikke overstiger terskelverdien for positiv reaksjon. Det er et anerkjent problem å innstille en paneltest på et optimalt følsomhetsnivå. Terskelverdien for de spesifikke analysene på 0,35 ku/l er mer historisk enn klinisk begrunnet, ettersom 0,35 ku/l var deteksjonsgrensen for de første allergitestene som kom på markedet. Selv om det er omdiskutert, vurderes ofte også klasse 1 (0,35 0,69 ku/l) som negativ reaksjon. Det gjøres blant annet av EuroEQAS, den eksterne kvalitetskontrollinstitusjon som vi benytterer. Mens analysetallet er gått opp de seneste år, så er refusjonstakstene gått mye ned. I dag dekker de selv ikke reagenskostnadene, og den økende allergitestingen er derfor blitt en belastning i sykehusets stressede regnskapssituasjon. På det nye rekvisisjonsskjemaet er tre av tidligere anvendte paneler: Gress, trær og dyr fjernet. Vi håper at det ikke skaper mye frustrasjon. Tanken bak dette var at bruken av paneler kanskje gjør rekvireringen vel lettvint og resulterer i et overforbruk av analyser blant annet ved at retestingen medfører analyse på allergener som klinisk er lite relevante. Vårt håp er at rekvirentene i større grad skal rekvirere spesifikke allergianalyser ut fra en gjennomtenkt vurdering av pasientens miljø. Det gjenstår å se om effekten blir som vi håper. 4

Blodtypeundersøkelser hos gravide Overlege Aurora Espinosa og konstituert overlege Anne Dorthea Rø I Norge skal alle gravide undersøkes blodtypeserologisk for å: Finne RhD-negative gravide, slik at disse kan følges opp. Anti-RhD-profylakse ved inngrep under svangerskap (inkludert abort), eller hvis de føder et RhD-positivt barn vil forebygge RhD-immunisering. Videre vil tidlig påvisning av anti-rhd-antistoff kunne sikre nødvendig oppfølging. Følge opp gravide som danner irregulære blodtypeantistoffer som kan gi hemolytisk sykdom hos fosteret. Første kontroll (rundt svangerskapsuke 12) Den første svangerskapskontroll bør utføres rundt svangerskapsuke 12 hos alle gravide. Kryss av for «1. prøve i sv.skapsuke 12» nederst på rekvisisjon for immunologi og transfusjonsmedisin. Det blir da utført RhD-typing og screening for blodtypeantistoff, samt HIV- og syfilistest. Husk å anmerke termindato, og om det er kjente blodtypeantistoff. Det er viktig at den første prøven ikke blir tatt for tidlig i svangerskapet. I prøver tatt før svangerskapsuke 12 kan antistoffet være for svakt til å påvises, selv om det kan styrkes utover i svangerskapet og gi hemolytisk sykdom hos fosteret. Prøvetidspunktet er spesielt viktig hos RhD-positive gravide fordi det hos dem ikke utføres flere kontroller. Hos RhD-negative gravide taes det rutinemessig ytterligere to kontroller: I svangerskapsuke 28-32 og i svangerskapsuke 36. Kontroll ved funn av irregulære blodtypeantistoffer Noen blodtypeantistoff kan gi hemolytisk sykom hos fosteret. Dette gjelder særlig anti- RhD, anti-c og anti-k, men også andre antistoff kan gi klinisk sykdom. Ved funn av antistoff blir prøven kommentert av spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin som angir behovet for kontroll. Kontrollfrekvensen vil være avhengig av hvilke antistoff som er påvist, styrken (titer) og klinisk betydning, dvs. i hvilken grad kan barnet

bli affisert av morens antistoff. Vanligvis kontrolleres anti-rhd og andre antistoff av klinisk betydning hver 2.-4. uke. Unngå dobbeltrekvirering av HIV- og syfilistester hos gravide «1. prøve i sv.skapsuke 12» er en analysepakke som inneholder: RhD-typing blodtypeantistoffscreening HIV syfilisundersøkelse Denne analysepakken er basert på anbefalinger fra Nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Det er ikke nødvendig å sende inn en separat prøve til mikrobiologisk undersøkelse for disse analysene. Dette vil bare medføre at samme analyse blir gjort to ganger på samme pasient, med den ekstrakostnad dette medfører. Imidlertid er det viktig at det er nok prøvevolum, helst 6 ml EDTA-blod. Det er heller ikke nødvendig å krysse av for andre blodtypeserologiske undersøkelser. Har du noen spørsmål angående svangerskapsprøver, ta kontakt med Enhet for transfusjonsmedisin tlf: 72 57 31 25. Referanser Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005. IS-1179 Sosial- og helsedirektoratet. Veileder for transfusjonstjenesten i Norge 2006. IS-1414 Sosial- og helsedirektoratet. Avdeling for klinisk farmakologi Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS) Leder RELIS Midt-Norge Marit Buajordet «RELIS hjelp til å ta de riktige valgene i legemiddelspørsmål» RELIS er en regional tjeneste for helsepersonell som er etablert i samtlige fem helseregioner. Vår kjernevirksomhet er å gi råd og utrede problemstillinger om legemidler og legemiddelbruk. Dette gjør at det er verdifullt for oss å være tilknyttet et universitetssykehus og det klinisk-farmakologiske miljøet. Spørsmålene er ofte forbundet med pågående behandling hos pasienter med flere sykdommer eller legemidler, der generell legemiddelinformasjon ikke er tilstrekkelig utdypende. Bivirkningsmeldinger fra helsepersonell via spontanrapporteringssystemet er et sentralt felt innenfor legemiddelovervåking. Spontanrapporteringssystemet eies av Legemiddelverket men meldingene evalueres og kommenteres av RELIS. Vi har som mål å få til en god dialog med helsepersonell om legemiddelbivirkninger og å få sykehusleger til å melde flere tilfeller. 6

Tilbud til helseregion Midt-Norge RELIS-databasen en web-basert fulltekst legemiddelinformasjonsdatabase: www.relis.no/database Alle henvendelser til RELIS legges inn i en felles database, som er gratis tilgjengelig for helsepersonell, dvs. eksterne brukere. Databasen fungerer godt som et daglig arbeidsverktøy, og vedlikeholdsbehovet er redusert i forhold til ved innføringen. Ved utgangen av 2006 var det lagt inn 12600 ferdige utredninger i databasen og de fleste er tilgjengelige for eksterne brukere. Hjemmesiden: www.relis.no Her kan man blant annet finne de fem siste nyheter fra RELIS, publikasjoner, meldeskjema for legemiddelbivirkninger, eget elektronisk skjema hvor du kan stille spørsmål om legemidler direkte til ditt RELIS og egen link til RELIS-databasen. Elektronisk nyhetsbrev Gratis elektronisk nyhetsbrev er en tjeneste som flere og flere benytter seg av. Brukerne av tjenesten får hver annen uke en oppdatert oversikt over artikler og aktuelle saker som RELIS har arbeidet med. Vi har nå 3000 abonnenter på nyhetsbrevet. Du kan melde deg på via www.relis.no RELIS-seminar Siden 2000 har vi arrangert fagseminaret «Riktig legemiddelbruk». Målgruppen er leger, farmasøyter og tannleger. Kurset har vært godkjent som emnekurs for ulike spesialiteter og blir stadig mer populært med 120 deltakere de siste årene. Vi har bevisst benyttet helsepersonell fra vår egen helseregion som foredragsholdere og hatt flere gode bidrag fra leger ved St. Olavs Hospital gjennom årene. I år går seminaret av stabelen 5. og 6. november på Rica Hell Stjørdal. Du kan melde deg på via www.relis.no Spesielt tilbud til sykehusleger Informasjonsprosjekt «Bivirkningsrapportering i Midt-Norge 2007. Når skal jeg melde og hvorfor?» Våren 2007 fikk klinikksjefer og avdelingsoverleger ved aktuelle avdelinger ved St. Olavs Hospital tilbud om undervisning spesielt tilpasset leger. Målet var å stimulere til økt rapportering av bivirkninger fra helsepersonell og til god kvalitet på meldingene. Det ble i foredragene fokusert på interessante bivirkningskasuistikker basert på meldinger som vi har mottatt. Evaluering viser at det er behov for denne tjenesten, vi har hatt foredrag ved 15 avdelinger og flere har meldt seg interessert. Det er ønskelig å kunne tilby tjenesten også til andre sykehus i Helseregion Midt-Norge 7

Nye analyser Overlege Arne Reimers Tacrolimus (Prograf ) i blod Avdeling for klinisk farmakologi utfører fra nå av analyse av tacrolimus. Dette medikamentet har indikasjonen immunsuppresjon hos lever-, nyre- og hjertetransplanterte pasienter. Som prøvemateriale er det nødvendig med 0,5 ml EDTA-blod. Analysen er basert på LC/ MS-teknologi og utføres inntil videre 1 gang per uke, eventuelt 2 ganger per uke, avhengig av etterspørselen. Metadon/EDDP i urin Som en prøveordning vil Avdeling for klinisk farmakologi i høst starte med analyse av EDDP i urinprøver som skal analyseres for metadon. EDDP (2-ethylidin-1,5-dimethyl-3,3- diphenylpyrrolidin) er hovedmetabolitten til metadon og utskilles sammen med metadon via urin og galle. I litteraturen er det angitt at 3 25 % av metadonet utskilles som EDDP. Bestemmelse av EDDP er særlig nyttig på følgende områder: Individer med spesielt hurtig metabolisme av metadon (ca. 7 % av befolkningen) Ved rask metabolisme kan det hende at urinprøven blir negativ for metadon til tross for regelmessig inntak. Dette skjer ikke med EDDP. ph-uavhengig utskillelse Den renale utskillelsen av metadon er ph-avhengig. Både svært lave (høy utskillelse) og svært høye (lav utskillelse) ph-verdier kan føre til falskt negativt måleresultat. Den renale utskillelse til EDDP påvirkes ikke av urin-ph. Manipulering Når en person tilsetter metadon til en urinprøve for å skjule manglende inntak, så vil denne prøven være positiv for metadon, men negativ for EDDP. Bestemmelse av EDDP kan derfor bidra til å fange forsøk på manipulering fra prøvegivers side. Vi vil fra høsten av måle både metadon og EDDP i alle urinprøver der det rekvireres analyse av metadon. Hensikten er å foreta en evaluering av om man bør gå over til kun å bestemme EDDP, bestemme både metadon og EDDP eller fortsette med kun å bestemme metadon.

Avdeling for medisinsk biokjemi Medisinsk rådgivning Overlege Gustav Mikkelsen Leger ved Avdeling for Medisinsk Biokjemi kan gi råd om valg av analyser og tolkning av analysesvar, både på generelt grunnlag og ved problemstillinger knyttet til enkeltpasienter. Leger kan be om slik vurdering ved å: krysse av «Ønsker vurdering fra laboratorielege» på rekvisisjonsskjemaet (se fig.) eller rekvirere analysen «Medisinsk vurdering» i RoS. ta kontakt med vakthavende lege på telefon 72 57 31 81 (bemannet hele døgnet) sende skriftlig forespørsel/henvisning til: Medisinsk seksjon Avdeling for Medisinsk Biokjemi St. Olavs Hospital 7006 Trondheim Ved skriftlige henvendelser er det viktig at det følger med kortfattede og relevante kliniske opplysninger samt beskrivelse av den problemstillingen man ønsker vurdert. Erfaringsmessig mangler henvendelsene av og til en klar problemstilling, noe som kan gjøre det vanskelig for laboratoriet å gi hensiktsmessige tilbakemeldinger. Forespørsler om denne type vurderinger vil typisk besvares litt etter eventuelle øvrige analyser, da analyseresultatene ofte er grunnlag for de råd som blir gitt. Hvis mulig og hensiktsmessig vil laboratoriet på eget initiativ kunne gjøre tilleggsanalyser av mottatte prøver for å klarlegge den aktuelle problemstillingen ytterligere. 9

Nettbasert brukerhåndbok Overlege Arne Åsberg og overlege Gustav Mikkelsen I 2004 utgav Laboratorieklinikken den siste papirbaserte brukerhåndboka, der rekvirentene kunne finne informasjon om prøvetaking, analyser og tolking av prøvesvar. Det var en bra bok, synes vi som laget den, men som alle papirhåndbøker ble den fort utdatert, og vi vet ikke om den noen gang kommer i ny utgave. Oppdatert informasjon finner du likevel, ved å gå inn på våre nettsider: www.stolav.no/medisinskbiokjemi. Her finner du en lenke som heter Informasjon til helsepersonell. Klikk på den og følgende bilde kommer opp: Informasjonen du fant i papirboka er samlet under overskriften «Brukerhåndbok». Rett nedenfor finner du lenke til Labnytt, både siste og tidligere utgaver. Øverst i høyre spalte finner du lenke til den «nasjonale» brukerhåndboka fra Norsk forening for medisinsk biokjemi, og neden for den ser du lenker til en rekke andre brukerhåndbøker fra norske medisinsk-biokjemiske laboratorier. Du finner også lenker til et utenlandsk laboratorium og til en katalog over laboratorier som utfører sjeldne analyser. Klikker du på lenken «Analyser og undersøkelser» under «Brukerhåndbok», får du kortfattet informasjon om hver analyse, samlet under overskriftene Indikasjoner Prøvetaking Forventet svartid Referanseområde Analytisk og biologisk variasjon Tolking Analysemetode 10

Husk også å klikke på lenken «Oppdateringer» i dette bildet, for å følge med i de endringer som skjer. Her kommer det gjennomsnittlig 1-2 nye meldinger per måned. «Analyser og undersøkelser»-delen av Brukerhåndboka har vi samlet i en isilo-fil som kan leses av håndholdte datamaskiner, såkalte PDA-er. Du finner lenken til nedlastingsstedet under «Brukerhåndbok». For de av oss som liker å ha mye informasjon i frakkelomma, kan dette være et godt alternativ. Men vi må huske å sjekke for oppdateringer og laste ned siste utgave, ellers blir vi fort gående rundt med utdatert informasjon, og da er en vesentlig fordel med elektronisk brukerhåndbok blitt borte. Som en forsøksordning gjør vi nå tilgjengelig en spesiell utgave av «Analyser og undersøkelser»-delen av Brukerhåndboka, tilrettelagt for mobiltelefoner med nettleser. Den kan også benyttes av PDA-er, og er tilrettelagt for lesing på små skjermer og over langsomme nettverk. Teksten leses on-line, og er derfor oppdatert til enhver tid. Forskjellige typer mobiltelefoner og PDA-er oppfører seg erfaringsmessig noe ulikt når de skal gjengi de aktuelle nettsidene, som derfor kan framstå litt annerledes enn i den originale versjonen. «Mobiltelefon-utgaven» finner du her: http://www.stolav.no/stolav/virksomhet/behandling/ laboratoriemedisin/enheter/medisinsk+biokjemi/lab/wap/index.htm. 11

Endret rapportering av monoklonale komponenter ved proteinelektroforese Overlege Gustav Mikkelsen Ved proteinelektroforese av serum eller urin kan man påvise monoklonale immunglobuliner og bestemme konsentrasjon av disse ved hjelp av såkalt densitometri. Konsentrasjonen av monoklonalt protein kan ha betydning for diagnostikk og oppfølging ved ulike tilstander, blant annet myelomatose. Konsentrasjon av monoklonale immunglobuliner bestemt ved hjelp av densitometri har til nå vært rapportert som en kommentar til proteinelektroforesen. Fra 25. september 2007 vil konsentrasjonen av monoklonale komponenter i serum og urin rapporteres som eget analysesvar. På denne måten vil man lettere kunne få oversikt over størrelsen på komponenten over tid, f.eks. i tabeller og grafiske framstillinger, uten nødvendigvis å måtte lese kommentaren knyttet til hvert enkelt analysesvar. Konsentrasjonen vil bli rapportert som en egen analyse som laboratoriet rekvirerer ved analysering av prøven. Navnet på analysen vil indikere hvilken type komponent det dreier seg om. Pasienter som har fått påvist en spesifikk monoklonal komponent, vil ved gjentatte undersøkelser få rapportert konsentrasjonen for komponenten under samme analysenavn. Dersom komponenten ikke påvises ved aktuell undersøkelse, vil konsentrasjonen rapporteres som «0 G/L». Det er ingen endring av prosedyrer for rekvirering av proteinelektroforese eller analysemetode. Eksempler på prøvesvar: «Gammel måte» Analyse Svar Kommentar S-Prot elfo ; M-komponent påvist, konsentrasjon ca 10 g/l. Tidligere typet til IgG-kappa. «Ny måte» Analyse Svar Kommentar S-Prot elfo ; M-komponent påvist som tidligere, konsentrasjon angitt i egen analyse. S-Monokl IgG-kappa 10 G/L 12

Relevante analyser ved utredning av arvelig venøs tromboembolisme (VTE) Overlege Morten Lindberg Arvelig økt risiko for VTE skyldes punktmutasjoner i genene for koagulasjonsfaktorene antitrombin, protein C, protein S, protrombin, faktor VIII eller faktor V. Faktorene kan måles ved koagulasjonstester i citratplasma, og mutasjonene kan påvises ved PCRbaserte teknikker. For å kartlegge arvelig disposisjon er følgende analyser aktuelle: Antitrombin Protein C Protein S APC resistens (eventuelt faktor V Leiden-mutasjon) Protrombingenmutasjon Mutasjon i genene for inhibitorene antitrombin, protein C og protein S fører til nedsatt mengde og/eller nedsatt aktivitet av inhibitoren. Mutasjon i genet for protrombin gir økt mengde protrombin. Faktor V Leiden-mutasjonen gir forsinket nedbrytning av aktivert faktor V, et fenomen som også kalles aktivert protein C resistens (APC-resistens). Overensstemmelsen mellom APC-resistens og genanalysen er svært god (ca. 99 %). Fordi genanalysen er betydelig mer ressurskrevende anbefaler vi at den brukes kun der APCanalysen har gitt mistanke om at det foreligger en mutasjon (verdier <0,83). Flere av koagulasjonsfaktorene påvirkes av antikoagulasjonsbehandling, derfor bør laboratorieutredningen for arvelig VTE ikke utføres tidligere enn 3 uker etter at slik behandling er avsluttet. Likeledes vil akutte inflammasjoner påvirke resultatene og prøver må ikke tas under en akuttfasereaksjon. De ovenstående analysene kan bare forklare ca. 50 % av alle tilfeller med VTE hvor det er begrunnet mistanke om arvelig disposisjon. Dette skyldes sannsynligvis at dagens kunnskap om hemostasemekanismene ikke er fullstendig. Spontan VTE hos en pasient eller hos foreldre/søsken bør oppfattes som økt risiko, selv om laboratorieutredningen er gjennomført uten positive funn. Tabellen under viser prevalens, forekomst ved 1. gangs VTE og risikoøkning for spontan VTE ved ulike arvelige disposisjoner. Merk at kombinasjon av flere disponerende faktorer vil kunne øke risikoen dramatisk. Antitrom- Protein C- Protein S- Faktor V Leiden-mutasjon Protromgenbinmutasjon binmangel mangel mangel Heterozygot Homozygot Heterozygot Homozygot Prevalens (%) 0,02 0,2? 0,3 7 0,1 1-2 0,016 Forekomst ved 1? 2 3 20-30 5? 5-10?? 1. gangs VTE (%) Risikoøkning for 50x 10x 10x 2-7x 40-80x 3-5x? spontan VTE Kilde: Hagve TA, Stokke O (redaktører). Klinisk biokjemi og fysiologi. Oslo: Gyldendal, 2006:126. 13

C-peptid ny metode og nye referansegrenser Overlege Arne Åsberg og bioingeniør II Ingrid Strickert Den 17. september i år tar vi i bruk en forbedret metode for måling av C-peptid i serum. Metoden er blitt mer sensitiv og mer spesifikk for det den skal måle, og mer riktig kalibrert. For den enkelte pasient kan vi regne med at måleverdiene blir ca. 10 % lavere enn før. Reagensprodusenten har utarbeidet et nytt referanseområde på grunnlag av ny referansepopulasjon, så referanseområdene kan ikke direkte sammenliknes. Det nye referanseområdet er: 0,3 2,4 nmol/l. Avdeling for medisinsk mikrobiologi Svikt i forsendelsen av elektroniske svar Overlege Andreas Christensen og overlege Svein Arne Nordbø Vi har fått flere tilbakemeldinger på manglende el.svar-forsendelser de siste ukene, og beklager dette på det sterkeste. Forholdet skyldes ustabilitet i en server. I den forbindelse er det mistanke om at flere elektroniske svar har falt bort, og vi har ikke mulighet for eventuelt å spore dem opp. Vi må derfor be våre rekvirenter om å ta kontakt dersom svar på mikrobiologiske undersøkelser savnes, slik at vi kan sørge for oversendelse av nytt el.svar. Papirsvar er ikke berørt av problemet. Saken er gitt høyeste prioritet og det jobbes intenst for å rette opp feilen. Utfasing av serologiske tester for Salmonella og Legionella Overlege Andreas Christensen Serologiske tester for Salmonella og Legionella har i en årrekke inngått i vårt diagnostiske tilbud. Testene har begge meget snevre indikasjonsområder: Serologisk undersøkelse for Legionella vil først og fremst være aktuell ved langvarig alvorlig forløp av behandlingsresistent pneumoni. Serologiske tester for Salmonella er aktuelle ved spørsmål om reaktiv artritt etter tarminfeksjon, eller ved spørsmål om tyfoidfeber der blodkultur og fæcesprøve har vært negative. Vi mottar kun et lite fåtall prøver der disse indikasjonene er fulgt. Ut fra en kost-nyttevurdering har avdelingen besluttet å ta disse testene ut av vårt rutinerepertoar. De vil dermed bli fjernet fra vår rekvisisjon ved neste revisjon. Dersom testene likevel ønskes utført må man påføre ønsket undersøkelse i fritekst samt begrunne ønsket i feltet for kliniske opplysninger. Testene vil ikke bli utført dersom relevante kliniske opplysninger mangler. Vi har for øvrig et bredt spekter av undersøkelser for Legionella (Antigenpåvisning i urin samt PCR og dyrkning på luftveismateriale). Vi anbefaler at man sender inn materiale til 14

alle disse undersøkelsene ved mistanke om Legionellose. Serologi vil da være overflødig. Antistoffresponsen kommer såpass sent at sykdommen i mange tilfeller vil være gjennomgått når man får positivt utslag i den serologiske testen. Serologiske undersøkelser for Salmonella har lav sensitivitet, og ved spørsmål om reaktiv artritt vil dyrkning av avføringsprøve derfor være et nødvendig første skritt. Mange er bærere av bakterien i flere uker etter en infeksjon, og dyrkningsprøve vil i de fleste tilfeller derfor være en bedre test. Diagnostikk av kusma Overlege Svein Arne Nordbø Kusma (parotitt) var tidligere en meget vanlig barnesykdom, men de siste årene er det kun registrert enkelte sporadiske tilfeller i den norske befolkningen, noe som tyder på en god vaksinasjonseffekt. De vanligste komplikasjonene er meningitt og orkitt. Viktigste smittemåte er dråpesmitte. Inkubasjonstiden er 2 3 uker, og virus kan påvises i spytt så tidlig som 6 døgn før klinisk sykdom. Etter en kortvarig viremi infiseres spyttkjertler og nyrer, men viruset kan også angripe andre organer (testikler, CNS, pancreas, hjerte m.fl.). Nyreinfeksjonen er av liten klinisk betydning, men virusutskillelsen i urin kan være langvarig (minst 2 uker). De hyppigste virale differentialdiagnosene er Epstein-Barr virus, parainfluensavirus, influensa A virus og enterovirus (coxsackievirus). Rutinediagnostikken har hittil vært basert på serologisk påvisning av IgM og IgG antistoffer med ELISA-teknikk. IgM-testen er vanligvis positiv når pasienten har fått symptomer, mens IgG-responsen kommer noe senere og når en topp 3 uker etter symptomdebut. Kvaliteten på de serologiske testene har dessverre vist seg å være dårligere enn ønskelig, og vi vil derfor anbefale å ta en halsprøve (evt. urinprøve i tillegg) for å påvise parotittvirus med PCR-teknikk. Dette gir en betydelig sikrere diagnostikk med bedre muligheter for en adekvat differentialdiagnose. Vanlig prøvetakingsutstyr til virusisolasjon (Virocult, grønn kork) kan benyttes til halsprøve, mens urinprøve skal sendes på sterilt glass uten tilsetninger. 15

Avdeling for patologi og medisinsk genetikk Medisinsk-genetiske tjenester ved St. Olavs Hospital Seksjonsleder dr. ing. Ingrid Eftedal Medisinsk genetikk ved St. Olavs Hospital består av en klinisk og en laboratoriefaglig del: Genetisk poliklinikk driver klinisk genetikk med utredning og veiledning for pasienter og familier med arvelige sykdommer, syndromer eller nyoppståtte kromosomavvik. Genetisk laboratorium driver Laboratoriegenetikk for molekylærgenetiske undersøkelser og kromosomundersøkelser for syke eller bærere av genetisk sykdom, eller ved avvikende respons på enkelte legemidler (farmakogenetikk). Genetiske laboratorieundersøkelser for arvelig sykdom Genetiske laboratorieundersøkelser kan være aktuelt for Den som har symptomer på sykdom eller legemiddelsvikt, der man mistenker at årsaken er genetisk. Den som er i en risikosituasjon for å utvikle genetisk sykdom; såkalt presymptomatiske eller prediktive undersøkelser. Den som er mulig bærer av genetisk sykdom som kan slå ut i senere generasjoner. Ofte er det nødvendig med utvidet utredningsarbeid for å finne årsak til genetisk sykdom. Dette gjelder for eksempel ved mistanke om arvelig kreft. I slike tilfeller vil vi alltid be om utførlig klinisk beskrivelse og eventuelt innhente opplysninger om sykdomsmønster i familie/slekt før genetiske laboratorieundersøkelser igangsettes*. *På grunn av stor pågang, har vi fram til 1. oktober 2007 midlertidig inntaksstopp for utredning og veiledning for arvelig kreft. Unntatt fra inntaksstoppen er henvisninger som gjelder alvorlig syke pasienter, personer fra familier som alt er registrert hos oss, og genetisk utredning og veiledning for andre arvelige sykdommer enn kreft. Inntaksstoppen gjelder ikke laboratorieundersøkelser. Genetiske undersøkelser skal bare anvendes til medisinske formål. Genetisk undersøkelse utføres ikke på barn under 16 år, med mindre undersøkelsen kan påvise forhold som ved behandling kan forhindre eller redusere helseskade hos barnet. Mer informasjon om medisinsk genetikk og oversikt over genetiske laboratorieundersøkelser som gjøres hos oss, finnes på hjemmesidene våre på adressen www.stolav. no/medgen. Oversikt over analyser som gjøres ved norske genetikklaboratorier ligger på Norsk portal for medisinsk-genetiske analyser på adressen: https://forum2.ihelse.net/ genetiskeanalyser/default.aspx. Hvem kan rekvirere medisinsk-genetiske laboratorieundersøkelser? Adgangen til å rekvirere genetiske laboratorieundersøkelser er regulert av Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m. m. (Bioteknologiloven). 16

Gentester for å stille diagnose for pasienter som har symptomer på genetisk sykdom kan rekvireres av alle leger. Genetiske undersøkelser som er prediktive eller presymptomatiske for framtidig sykdom, eller som kan avdekke bærertilstander som kan gi sykdom i kommende slektsledd, kan bare rekvireres av leger tilknyttet institusjoner godkjent av Sosial- og helsedirektoratet for formålet. Rekvirent er ansvarlig for årlig melding av alle slike rekvisisjoner til lokal medisinsk-genetisk enhet, som rapporterer videre til Sosial- og helsedirektoratet. Før genetisk prediktive-, presymptomatiske- eller bærerundersøkelser kan rekvireres, skal det gis genetisk veiledning**. ** Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi med mer, 5-5: «den som undersøkes, (skal) gis genetisk veiledning både før, under og etter at undersøkelsen er foretatt. Dersom den som undersøkes, er et barn under 16 år, skal genetisk veiledning også gis til barnets foreldre eller andre med foreldreansvar» Medisinsk genetikk kan kontaktes på telefon 73 86 97 87 (ekspedisjon poliklinikk, for henvendelser knyttet til utredning og genetisk veiledning), 72 57 34 84 (genetisk laboratorium, for henvendelser knyttet til analyser), eller på e-postadressen genetikk@stolav.no. Besøksadresse genetisk poliklinikk: Besøksadresse genetisk laboratorium: Medisinsk genetisk poliklinikk Medisinsk genetisk laboratorium St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital HF Eirik Jarls gt. 10 Erling Skjalgssons gt. 1 7006 Trondheim 7006 Trondheim Farmakogenetikk: Gentesting ved legemiddelsvikt og uventede bivirkninger Overlege i klinisk farmakologi Olav Spigset og seksjonsleder medisinsk genetikk dr. ing. Ingrid Eftedal Legemidler virker ikke likt hos alle mennesker. Mange ganger kan disse forskjellene skyldes hvilke varianter vi har av gener som bestemmer opptak, transport, effektformidling, nedbryting og utskilling av legemidler. Studier av genetisk betingede legemiddeleffekter kalles farmakogenetikk. Seksjon for medisinsk genetikk og Avdeling for klinisk farmakologi har bygd opp et omfattende tilbud av farmakogenetiske undersøkelser (genotyping) og analyser av konsentrasjonen av legemidler og legemiddelmetabolitter i serum (fenotyping) for å kunne gi råd om valg av og dosering av legemidler. I tilfeller der det ikke er samsvar mellom dose, serumnivå og effekt/bivirkninger av et legemiddel, kan genotyping bidra til å oppklare årsaken. En vesentlig forklaring på forskjeller i legemiddeleffekt og bivirkninger mellom ulike individer er variasjon i leverenzymaktiviteten. Det viktigste enzymsystemet for legemiddelmetabolisme i lever er det såkalte cytokrom P-450-systemet (CYP-systemet), som består 17

av en rekke enzymer hvorav minst 6-8 er vist å ha betydning for metabolismen av legemidler. I tillegg finnes også en rekke andre enzymer som bryter ned ulike legemidler. For tre av CYP-enzymene, CYP2C9, CYP2C19 og CYP2D6, finnes det kjente genetiske varianter som påvirker enzymaktiviteten i så stor grad at det har betydning for legemiddeleffekten. Ved genotyping kan vi bestemme aktiviteten til disse enzymene. I tillegg kan vi genotype for ytterligere to leverenzymer, N-acetyltransferase (NAT2) og thiopurin metyltransferase (TPMT). Personer som har genvarianter som medfører at de ikke har aktivt enzym (er langsomme metabolisører) vil få høye legemiddelkonsentrasjoner i plasma med risiko for bivirkninger og toksiske effekter ved behandling med vanlige, anbefalte doser av legemidler som brytes ned av det aktuelle ezymet. For å få optimal effekt må disse personene bruke svært lave doser av disse legemidlene. Dosene av legemidler som brytes ned av andre enzymer trenger derimot ikke å endres. Personer som har genvarianter som gir ekstra aktivt enzym (er ultraraske metabolisører) vil få svært lave legemiddelkonsentrasjoner i plasma med risiko for manglende effekt ved behandling med vanlige, anbefalte doser (dette kan undersøkes bare for CYP2D6). For å få optimal effekt må slike personer bruke høyere doser av de aktuelle legemidlene enn det som vanligvis anbefales. Dosene av legemidler som brytes ned av andre enzymer trenger derimot ikke å endres. Oversikt over farmakogenetiske undersøkelser og hvilke legemidler som brytes ned via de aktuelle enzymene, finnes på hjemmesidene våre på adressen www.stolav.no/medgen. Der ligger også lenke til rekvisisjonsskjema og informasjon om prøvemateriale og prøveforsendelse. Alle farmakogenetiske undersøkelser gjøres på EDTA-blod. Det er ikke nødvendig å ta hensyn til diett eller medisinering ved prøvetakingstidspunktet. 18

Avsender: Laboratoriemedisinsk klinikk St. Olavs Hospital Tapir Uttrykk Kontakt labnytt: post.lab@stolav.no 20