Rapport Intern koderevisjon Rehabilitering Sykehuset Innlandet HF

2014 Rapport Intern koderevisjon Rehabilitering Sykehuset Innlandet HF Lovisenberg Desember 2014 Tor Øystein Seierstad Morten Eimot Tove Bjerkreim 1

Innholdsfortegnelse Innledning... 3 Oppdrag og gjennomføring... 3 Utvalg... 4 Innretting av rapporten... 5 Revisorer... 5 Del 1 Tilgrunnleggende definisjoner, avklaringer og retningslinjer... 6 1.1 Tverrfaglig behandling og dokumentasjon av slik behandling... 6 1.2 Poliklinisk rehabilitering... 7 1.2 Innlagt rehabilitering... 8 1.3 Pasientopplæring og tiltak i gruppe... 9 1.4 Helsefaggrupper og telling av disse... 9 1.5 Nye presiseringer i ISF-2015 mht. leges deltakelse i rehabiliteringen... 10 Del 2 Revisjonsresultater...11 2.1 Poliklinisk rehabilitering... 11 2.1.1 Poliklinisk rehabilitering Indremedisinsk poliklinikk Gjøvik... 11 2.1.2 Poliklinisk rehabilitering Medisinsk poliklinikk Kongsvinger... 14 2.1.2 Poliklinisk rehabilitering Rehab. Ottestad... 18 2.2 Innlagt rehabilitering... 21 2.2.1 Innlagt rehabilitering Revmatologisk avdeling Kongsvinger... 21 2.2.2 Innlagt rehabilitering Rehabiliteringsavdelingen Gjøvik... 28 3. Oppsummering veien videre...38 2

Innledning Oppdrag og gjennomføring Sykehuset Innlandet HF har som ledd i egen kvalitetssikring av den medisinske kodingen inngått avtale med Analysesenteret mht. årlige koderevisjoner. Revisjonen tar utgangspunkt i gjeldende standarder for journalgjennomgang slik den fremkommer av Håndbok for journalgjennomgang utarbeidet av Sintef/NPR desember 2006. Til grunn for revisjonen legges de norske retningslinjer for medisinsk koding ved hjelp av diagnosekodeverket ICD-10 og prosedyrekodeverkene NCMP og NCSP, slik de forelå på tidspunkt for de utvalgte avdelingsoppholdene. Utgangspunkt for denne revisjonen er Sykehuset Innlandet HF sine innrapporterte låste aktivitetsdata for de aktuelle avdelingsoppholdene slik de foreligger i NPR. De aktuelle aktivitetsdata revideres opp imot den samlede journaldokumentasjon for det aktuelle avdelingsoppholdet slik den fremkommer av sykehusets elektroniske pasientjournal (DIPS). I tillegg har vi i denne revisjonen også lagt til grunn avdelingenes overordnede rutinebeskrivelser for rehabiliteringstilbudet som er ytt under det aktuelle rehabiliteringsoppholdet. Årets revisjon avviker noe fra en tradisjonell koderevisjon ved at vi ikke har hatt fokus på det samlede kodebilde (alle diagnoser og prosedyrer) under det aktuelle avdelingsoppholdet. Det primære fokus for årets revisjon har vært å se nærmere på hvorvidt sykehuset innlandet rapporterer sin rehabiliteringsaktivitet i tråd med gjeldende retningslinjer. Årets revisjon er derfor avgrenset til en gjennomgang av mht. bruken av kodene for rapportering av: 1. Dagrehabilitering - Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak 2. Vanlig rehabilitering - Z50.89 Vanlig rehabilitering 3. Kompleks rehabilitering - Z50.80 Kompleks rehabilitering Typisk for rehabilitering er at behandlingen innebærer en serie med opphold. Følgelig har vi i denne revisjonen også måttet forholde oss til informasjon fra flere avdelings-/dagopphold enn det ene som gjennom en randomisert utvelgelse er plukket ut for nærmere revisjon. Tre revisorer fra Analysesenteret har gjennomgått de utvalgte avdelingsoppholdene og polikliniske konsultasjoner med følgende fokus: 1. Er det grunnlag i journaldokumentasjonen og enhetens overordnede rutinebeskrivelser for de rehabiliteringskoder som er rapportert under aktuelt avdelingsopphold/poliklinisk konsultasjon? 2. Er rehabiliteringskodene registrert i tråd med gjeldende retningslinjer for hhv. poliklinisk rehabilitering, vanlig og kompleks rehabilitering? Målet for revisjonen er å bidra til en korrekt rapportering av foretakets rehabiliteringstilbud. Dette som et utgangspunkt for læring og internt kvalitetsarbeid. 3

Utvalg Tabell 1 Seleksjonskriterier koderevisjon - 1. tertial 2014 Poliklinisk rehabilitering Enhet Antall pasienter Antall opphold Poliklinikk Indremedisin Gjøvik 3 12 Poliklinikk Indremedisin Kongsvinger 5 30 Poliklinikk Rehab. Ottestad 5 24 Totalt 13 66 Innlagt rehabilitering Enhet Antall pasienter Antall opphold Revmatologisk avd. - Kongsvinger 20 20 Rehabiliteringsavd. - Gjøvik 20 20 Rehabiliteirngsavd. - Ottestad 20 20 Totalt 60 60 Merk! Det presiseres at utvalgets størrelse og sammensetning gir begrenset utsagnskraft i forhold til å trekke slutninger for alle opphold på avdelings- og sykehusnivå 4

Innretting av rapporten - Del 1 Tilgrunnleggende definisjoner, avklaringer og retningslinjer - Del 2 Revisjonsresultat med utdypende kommentarer og veiledning - Del 3 Oppsummering og anbefalinger Revisorer Morten Eimot, daglig leder Analysesenteret AS Tor Øystein Seierstad, medisinskfaglig rådgiver Analysesenteret AS Tove Bjerkreim, overlege anestesi/analyse Helse Stavanger HF 5

Del 1 Tilgrunnleggende definisjoner, avklaringer og retningslinjer 1.1 Tverrfaglig behandling og dokumentasjon av slik behandling Av Kodeveiledning 2014 1 fremkommer følgende definisjon av tverrfaglig behandling: For å kunne kalle behandlingen/utredningen tverrfaglig kreves et samordnet behandlings- eller utredningsopplegg, hvor de involverte faggruppene opererer som et samlet team. I motsatt fall henvises pasienten fra en faggruppe til en annen, eller en utøver assisteres av andre personer. Tverrfaglig behandling kan foregå ved at alle involverte faggrupper er til stede samtidig, samtidig tverrfaglig undersøkelse/behandling, eller ved at pasienten undersøkes og behandles i en sekvens av ulike faggrupper som en del av et koordinert undersøkelses- og behandlingsopplegg, sekvensiell tverrfaglig undersøkelse/behandling. For innlagte pasienter må sekvensiell tverrfaglig undersøkelse/behandling gjennomføres i løpet av det aktuelle oppholdet. Dokumentasjon på at kravene til tverrfaglig behandling er oppfylt skal forefinnes i pasientjournalen for det aktuelle avdelingsoppholdet/evt. for behandlingsserien ved poliklinisk rehabilitering. I praksis betyr dette at en fra statens side forventer å finne dokumentasjon i pasientjournalen for det aktuelle avdelingsoppholdet som synliggjør: Oppsummering fra tverrfaglig team der det fremkommer hvem som i dette tilfellet er spesialisten som leder teamet, hvem teamets øvrige medlemmer er, samt en kortfattet oppsummering av teamets beslutninger (individuell behandlingsplan) Individuell behandlingsplan som i omfang og innhold tilpasses den enkelte pasients behov dvs. må ikke nødvendigvis være like omfattende i alle tilfeller men skal synliggjøre at det er lagt en plan for rehabiliteringen i forkant av oppholdet, målsetting/delmål bør fremkomme samt oppgavefordeling mellom teamets medlemmer. Dokumentasjon av samarbeid med involverte relevante etater utenfor institusjonen (eks. samarbeidsmøter eller telefonkonferanser med fastlege, hjemmetjeneste, sykehjem, kommunal ergo- og fysioterapitjeneste m.fl.) Dokumentasjon av tverrfaglig behandling kan gjøres på to måter. Hver av de involverte faggruppene dokumenterer hver for seg og synliggjør samtidig i dette notat at dette er ledd i en tverrfaglig behandling hvor den aktuelle fagperson inngår i et nærmere angitt tverrfaglig team. Alternativt kan det føres et felles tverrfaglig notat med angivelse av - Teammedlemmer tilstede (navn og profesjon) - Vurderinger, beslutninger og videre plan for oppholdet (individuell behandlingsplan) - Målsetting/delmål for oppholdet - Arbeidsfordeling mellom teamets medlemmer - Plan for teamets tverrfaglige evaluering og evt. korrigering av individuell behandlingsplan under oppholdet En enkel måte for å sikre at nødvendig dokumentasjon i fht. bruk av kodene Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak, Z50.89 Vanlig rehabilitering og Z50.80 Kompleks rehabilitering er 1 Helsedirektoratets kodeveiledning 2014 6

innføring av en standard mal for journalnotat i forbindelse med tverrfaglig teammøter der de ovennevnte punkter ligger inne som sjekkposter som det tverrfaglige teamet må ha vært innom og dokumentert i forbindelse med de tverrfaglige teammøtene. En naturlig forventning er at det som minimum finnes et notat fra det tverrfaglige teamet ved oppstart og før avslutning av det aktuelle avdelingsoppholdet. 1.2 Poliklinisk rehabilitering Jmfr pkt. 5.12.1 i ISF-heftet 2014 2 fremkommer det at tilbud som registreres som poliklinisk rehabilitering skal oppfylle følgende vilkår og være dokumentert i journalen: - Pasienten skal være henvist til rehabiliteringsprogrammet av lege. - Rehabiliteringsprogrammet skal være individuelt tilpasset den enkelte pasient, og tilrettelagt plan skal være utarbeidet for den enkelte pasient før oppstart av rehabiliteringsprogrammet. - Programmets lengde skal ha en rimelig lengde i forhold til aktuell tilstand som rehabiliteres og skal fremkomme i planen til den enkelte pasient. - Innholdet i programmet skal være individrettet, men inntil 80 prosent av tjenesteinnholdet kan gjennomføres som individrettet behandling i gruppe. - Det skal i plan beskrives hvordan primærhelsetjeneste/primærleger involveres i videre oppfølging av pasienten. - Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller behandling. - Minst tre ulike typer helsepersonell, relevant for aktuell tilstand, skal være involvert i programmet og det skal være et tverrfaglig samarbeid om rehabiliteringen. - Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. - Helsehjelpen skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre pasientens funksjonsevne. I tillegg kan programmet inneholde tiltak som innebærer lærings- og mestringsaktiviteter. Hvert opphold i poliklinisk rehabiliteringsprogram skal registreres som følger: - Hovedtilstand skal angis med ICD-10-koden Z50.9 «Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak». - Den/de aktuelle sykdommer eller øvrige helseproblemer som ligger til grunn for rehabiliteringsbehovet skal rapporteres som andre tilstander. - Prosedyrekoder registreres og rapporteres etter vanlige regler. I ISF-heftet for 2015 3 er punktet vedr. legens ansvar for innhold og gjennomføring ytterligere presisert som følger: - Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. Det skal fremgå av journalen hvilken lege som er ansvarlig. Ansvarlig lege skal ha hatt personlig kontakt med pasienten. Dette kan skje i sammenheng med den individuelle legekontakt alle pasienter skal ha, jfr forrige punkt. 2 Helsedirektoratet ISF 2014 3 Helsedirektoratet ISF 2015 7

1.2 Innlagt rehabilitering Jmfr. ISF-heftet for 2014 4 fremkommer følgende spesifisering mht. hva som i ISF-sammenheng er å oppfatte som innlagt rehabilitering: Her menes tverrfaglig, individuell rehabilitering som i hovedsak er døgnbehandling, men kan i avslutningsfase også være dagbehandling. Vanligvis gjelder dette rehabilitering etter akuttopphold i sykehus. Aktuelle pasientgrupper er slagpasienter, pasienter med bindevevssykdommer (som leddgikt), amputasjonspasienter, pasienter som har hatt operasjoner på større ledd (hofte, lår, bekken), pasienter med brudd i lårhals, bekken eller hofte og multitraumepasienter. Andre typer pasienter som rehabiliteres uten innleggelse hører vanligvis hjemme under poliklinisk rehabilitering. I rapporteringen brukes to ICD-10-koder som skal skille mellom kompleks og vanlig rehabilitering. Kriterier for hvilken av kodene som skal brukes er beskrevet i tabellen under: Tabell 2 Kriterier for hvilke koder som skal benyttes ved koding av rehabilitering Krav i henhold til rehabilitering Z50.89 Vanlig Z50.80 Kompleks Min. antall spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglige team 4 6 Målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan Ja Ja Samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen Ja Ja I ISF-heftet for 2015 5 er det i tillegg tatt inn følgende presiseringer: Det forutsettes at tverrfaglig team jobber sammen om rehabiliteringen og består av helsefaggrupper som er relevante for den tilstanden som rehabiliteres. Hver helsefaggruppe skal ha bidratt i vesentlige deler av det aktuelle rehabiliteringsoppholdet, uavhengig av om det er enkel eller kompleks rehabilitering. For at koden enkel rehabilitering (Z50.89) kan brukes, gjelder det krav om at arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Mht. definisjon av helsefaggruppe er følgende presisering tatt inn: Det er et minimumskrav at man skal være et helsepersonell som beskrevet i Helsepersonelloven (hpl) 3 for å kunne telle som en helsefaggruppe. Dette er «personell med autorisasjon etter 48 eller lisens etter 49». Det presiseres at listen over personell med autorisasjon er omfattende, og det er således ikke alt helsepersonell som er listet her som er aktuelt for rehabilitering. Det skal foreligge en sammenheng mellom personellets tjeneste og rehabiliteringen, altså en direkte relevans. I tillegg er det et krav at tjenestene som blir utført er forskjellig i sin natur. Dette fordi en helsefaggruppe i noen tilfeller yter den samme tjenesten ovenfor pasienten, og at det derfor ikke er forskjell i tjenesten selv om det er forskjell i type helsepersonell. Eksempel på dette er pleie og omsorg som ytes av en rekke autoriserte helsepersonell, men som reelt sett er samme type tjeneste. Disse utgjør da en helsefaggruppe. I tillegg godkjennes to helsefaggrupper som ikke omfattes av ovennevnte definisjon; 1) Sosionom og 2) spesialpedagog / pedagog. 4 Helsedirektoratet ISF 2014 5 Helsedirektoratet ISF 2015 8

1.3 Pasientopplæring og tiltak i gruppe Pasientopplæringsprogrammer og andre tiltak i gruppe for pasienter og pårørende kan inngå i beregningsgrunnlaget for ISF dersom følgende krav er oppfylt: - Deltakerne til programmet skal være henvist fra lege. - Programmet inneholder informasjon om sykdommen, behandlingsformer, egenbehandling og mestring, rettigheter og videre oppfølging. - Der det er relevant for behandlingen kan et opplæringsprogram også inneholde kostholdsveiledning, røykavvenning og aktivitetstiltak. Et rent røykesluttkurs representerer imidlertid ikke et slikt program. - Programmet strekker seg over minimum 7 undervisningstimer. - Deltakerne må delta på minimum 80 % av programmet. - Programmet er tverrfaglig, inkluderer brukerkompetanse og er i stor grad basert på gjennomføring i små grupper. - Det foreligger en konkret plan for hvordan primærhelsetjenesten/ primærleger trekkes inn i gjennomføringen av programmene og den videre oppfølging av deltakere. - Opplæringsprogrammet gjennomføres i regi av et helseforetak og med en lege som er ansvarlig for medisinskfaglig innhold og opplegg for gjennomføring. - Selve gjennomføringen av opplæringen kan utføres av annet kvalifisert helsepersonell i spesialisthelsetjenesten. 1.4 Helsefaggrupper og telling av disse Helsedirektoratet har i de senere års ISF hefter søkt å avklare nærmere hva de legger i begrepet helsefaggruppe: Under Pkt 5.12.2.1 i ISF-2015 er dette nå oppsummert slik: - Det er et minimumskrav at man skal være et helsepersonell som beskrevet i Helsepersonelloven (hpl) 3 for å kunne telle som en helsefaggruppe. Dette er «personell med autorisasjon etter 48 eller lisens etter 49». Det presiseres at listen over personell med autorisasjon er omfattende, og det er således ikke alt helsepersonell som er listet her som er aktuelt for rehabilitering. - Det skal foreligge en sammenheng mellom personellets tjeneste og rehabiliteringen, altså en direkte relevans. - I tillegg er det et krav at tjenestene som blir utført er forskjellig i sin natur. Dette fordi en helsefaggruppe i noen tilfeller yter den samme tjenesten ovenfor pasienten, og at det derfor ikke er forskjell i tjenesten selv om det er forskjell i type helsepersonell. Eksempel på dette er pleie og omsorg som kan ytes av en rekke autoriserte helsepersonell, men som reelt sett er samme type tjeneste. Disse utgjør da en helsefaggruppe. - I tillegg godkjennes to helsefaggrupper som ikke omfattes av ovennevnte definisjon; 1) Sosionom og 2) spesialpedagog / pedagog. 9

Videre har det vært uklart hvilke helsefaggrupper som kan telles mht. om de kun bidrar i utredningsfasen eller om de også er aktive i rehabiliteringsfasen. I ISF 2014 s.39 fremkommer følgende mht. krav til antall helsefaggrupper: Det forutsettes at tverrfaglig team jobber sammen om rehabiliteringen og består av helsefaggrupper som er relevante for den tilstanden som rehabiliteres. I egen e-post korrespondanse med seniorrådgiver Richard André Våge ved avd. for økonomi og finansiering i Helsedirektoratet datert 23.5.2014 presiseres dette ytterligere som følger: Det er antall faggrupper involvert i selve rehabiliteringen som er det avgjørende ikke hvor mange som deltar i den forutgående utredningen. I ISF-2015 s.36 forsøkes dette synliggjort gjennom følgende utdypende presisering: Det forutsettes at tverrfaglig team jobber sammen om rehabiliteringen og består av helsefaggrupper som er relevante for den tilstanden som rehabiliteres. Hver helsefaggruppe skal ha bidratt i vesentlige deler av det aktuelle rehabiliteringsoppholdet, uavhengig av om det er enkel eller kompleks rehabilitering. 1.5 Nye presiseringer i ISF-2015 mht. leges deltakelse i rehabiliteringen I ISF-2015 er det kommet med et par nye presiseringer mht. leges deltakelse i de ulike rehabiliteringsprogrammene som følger: Nytt bollepunkt vedr. krav til leges delaktighet i poliklinisk rehabilitering (Z50.9): Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. Det skal fremgå av journalen hvilken lege som er ansvarlig. Ansvarlig lege skal ha hatt personlig kontakt med pasienten. Dette kan skje i sammenheng med den individuelle legekontakt alle pasienter skal ha. Ny presisering vedr. leges delaktighet under innlagt rehabilitering: krav om at arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene revmatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder. Spesialisten skal ha hatt personlig kontakt med pasienten i sanntid under oppholdet. Selv om dette er presiseringer som først er kommet eksplisitt til uttrykk i ISF 2015 dreier det seg ikke om nye krav men kun et forsøk på å forklare nærmere hva direktoratets syn på legens aktivitet ved bruk av disse kodene har vært og fortsatt er. 10

Del 2 Revisjonsresultater 2.1 Poliklinisk rehabilitering 2.1.1 Poliklinisk rehabilitering Indremedisinsk poliklinikk Gjøvik Revisjonen har gjennomgått 3 polikliniske behandlingsserier som alle inngikk i programmet for hjerterehabilitering ved indremedisinsk poliklinikk på Gjøvik. Fra intensivsykepleier Nina Merete L. Malmberg ved hjertelaboratoriet har vi mottatt følgende beskrivelse av programmet for poliklinisk rehabilitering av hjertepasienter: Det er de medisinske postene som har informasjon om tilbudet. Tilbudet er og kjent i vårt nedslagsfelt blant fastlegene. De som henviser er enten utskrivende lege etter samtale med pasienten eller fastlegene. Pasientgruppen er alle hjerteopererte fortrinnsvis ACB opererte, alle med hjerteinfarkt og alle som har gjennomgått PCI behandling. De starter dagen 08:30 og er ferdige 13:30. De starter med 1 time trening på fysikalske avd sammen med fysioterapeut etter egen situasjon Deretter er det 1 times undervisning før lunsj og 1 time undervisning etter lunsj. Avslutter med oppsummering, spørsmål og eventuelt individuell oppfølging ved behov. De som underviser er Fysioterapeuter, leger, dietetiker, sosionom og sykepleier. Tema: Dag 1: hjertevennlig kosthold ved dietetiker og sykdomslære ved sykepleier Dag 2: fysisk aktivitet ved fysioterapeut og medikamentlære ved sykepleier Dag 3: følelsesmessige reaksjoner etter utskrivelse ved sykepleier og legens time ved lege Dag 4: sykdom og økonomi ved sosionom og risikofaktorer ved sykepleier Undervises i gruppe, men vi tar individuelle ting der det er behov for det. Alle besøk dokumenteres i pasientens journal mht. hvem som er involvert. Vi ansvarlige sykepleiere innkaller pasientene og tar da en vurdering etter hvilken type behandling pas har gjennomgått, når de skal innkalles og evt. andre behov ut fra henvisning/epikrise. Alle har egen legekonsultasjon med blodprøver i løpet av tiden. 11

Tabell 3 Revisjonsresultat poliklinisk rehabilitering - Indremedisinsk poliklinikk Gjøvik Antall Tverrfaglig dokumentasjon Henvisning Individuell behandlingsplan Legekonsultasjon i løpet av behandlingsprogrammet ASL nr. INNDATO UTDATO 1 20140514 20140514 20140521 20140521 20140528 20140528 3* Nei Ja* Nei Nei 20140604 20140604 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 1: Hjerterehabilitering. Ikke rapportert noen kode for pasientens hjertelidelse som ligger til grunn for rehabiliteringen i løpet av de 4 oppholdene. Behandlingsserien fyller ikke dokumentasjonskriteriene for poliklinisk rehabilitering. Koden Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak (poliklinisk rehabilitering) slettes. Ingen prosedyrer rapportert. Slik tilbudet er beskrevet i egen e-post samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring. 5 20140827 20140827 20140820 20140820 3* Nei Ja* Nei Ja 20140903 20140903 20140910 20140910 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 5: Hjerterehabilitering. Ikke rapportert noen kode for pasientens hjertelidelse som ligger til grunn for rehabiliteringen i løpet av de 4 oppholdene. Behandlingsserien fyller ikke dokumentasjonskriteriene for poliklinisk rehabilitering. Koden Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak (poliklinisk rehabilitering) slettes. Ingen prosedyrer rapportert. Slik tilbudet er beskrevet i egen e-post samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring. 7 20140409 20140409 20140423 20140423 3* Nei Ja* Nei Ja 20140430 20140430 20140507 20140507 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 7: Hjerterehabilitering. Ikke rapportert noen kode for pasientens hjertelidelse som ligger til grunn for rehabiliteringen i løpet av de 4 oppholdene. Behandlingsserien fyller ikke dokumentasjonskriteriene for poliklinisk rehabilitering. Koden Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak (poliklinisk rehabilitering) slettes. Ingen prosedyrer rapportert. Slik tilbudet er beskrevet i egen e-post samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring. *basert på beskrivelse av programmet gitt i egen e-post Oppsummert: - Finner ingen dokumentasjon på at tverrfaglig møte er avholdt og individuell behandlingsplan lagt i forkant av oppstart av det polikliniske rehabiliteringsprogrammet i pasientens journal. Fyller således ikke kriteriene for å rapportere dette som poliklinisk rehabilitering. 12

13 - Programmet slik det er beskrevet og dokumentert fremstår mer som grupperettet pasientopplæring enn polikliniske rehabilitering. Imidlertid er det ikke tilstrekkelig dokumentasjon hverken i journal eller i den oversendte informasjon vedr. tilbudet til å si hvorvidt kravene til rapportering av grupperettet pasientopplæring er oppfylt.

2.1.2 Poliklinisk rehabilitering Medisinsk poliklinikk Kongsvinger Revisjonen har gjennomgått 5 polikliniske behandlingsserier som alle inngikk i programmet for sykelig overvekt ved indremedisinsk poliklinikk på Gjøvik. Hver av seriene bestod av 6 polikliniske opphold. Revisjonen har ikke mottatt noe svar på vår forespørsel om en nærmere beskrivelse av dette programmet, men finner i egen brosjyre fra Overvektsklinikken, Indremedisinsk poliklinikk SI Kongsvinger bl.a. følgende beskrivelse av tilbudet: Konservative livsstilsendringskurs overvektsskolen: - Tilbudet skal være en motivasjon for starten på en langsiktig livsstilsendring hos pasienten i samarbeid med fastlege og/eller frisklivssentraler. - Ved gjennomført kurs kan du etter nye regler for opptak søke om deltakelse ved rehabiliteringsinstitusjoner som NIMI og Tonsåsen. - Kurset består av 7 månedlige kursdager med tverrfaglig tilnærming, hvor et solid team av fagpersoner fra spesialisthelsetjenesten gir deg nødvendig kunnskap og inspirasjon. - Du møter andre i samme situasjon, som kan gi deg støtte og oppmuntring til å finne nøkkelen til en varig vektreduksjon. - Det er 20 deltakere per kurs. - For å få time må fastlege eller spesialist sende henvisning til: SI Kongsvinger Overvektspoliklinikken 14

Tabell 4 Revisjonsresultat poliklinisk rehabilitering - Indremedisinsk poliklinikk Kongsvinger 15 Antall Tverrfaglig dokumentasjon Henvisning Individuell behandlingsplan Legekonsultasjon i løpet av behandlingsprogrammet ASL nr. INNDATO UTDATO 8 20140821 20140821 20140904 20140904 20140925 20140925 20141030 20141030 Nei Nei Ja* Nei Ja 20141031 20141031 20141119 20141119 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 8: Pasient som deltar i programmet «Konservative livsstilsendringskurs overvektsskolen». Finner ingen dokumentasjon fra de enkelte gruppemøtene. 6 kontakter registrert som poliklinisk rehabilitering fra august og frem til 19/11. Oppholdet 31.10 er rapportert som sykepleierkonsultasjon de øvrige 5 som legekonsultasjoner. Mangler dokumentasjon på disse 5 legekonsultasjonene. Slik tilbudet er beskrevet i egen brosjyre samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring. 9 20140220 20140220 20140214 20140214 20140424 20140424 20140513 20140513 Nei Nei Ja Nei Ja 20140515 20140515 20141023 20141023 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 5: Pasient som deltar i programmet «Konservative livsstilsendringskurs overvektsskolen». Henvisning fra fastlege foreligger. Finner ingen dokumentasjon fra de enkelte gruppemøtene. 6 kontakter registrert som poliklinisk rehabilitering fra februar og frem til 23/10. Finner dokumentert 1 individuelle sykepleierkonsultasjon i den perioden programmet pågår samt 1 individuell konsultasjon med lege. Slik tilbudet er beskrevet i egen brosjyre samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring 11 20140821 20140821 20140904 20140904 20140925 20140925 20141017 20141017 Nei Nei Ja* Nei Ja 20141030 20141030 20141127 20141127 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 11: Pasient som deltar i programmet «Konservative livsstilsendringskurs overvektsskolen». Finner ingen dokumentasjon fra de enkelte gruppemøtene. 6 kontakter registrert som poliklinisk rehabilitering fra februar og frem til 23/10. Finner dokumentert 1 individuelle sykepleierkonsultasjon 1. gang samtale 28.1 2014 samt individuell samtale med spl. 17.10 i den perioden programmet pågår samt 1 individuell konsultasjon med turnuslege (oppsummering). Slik tilbudet er beskrevet i egen brosjyre samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring.

Tabell 4 forts. Revisjonsresultat poliklinisk rehabilitering - Indremedisinsk poliklinikk Kongsvinger Antall Tverrfaglig dokumentasjon Henvisning Individuell behandlingsplan Legekonsultasjon i løpet av behandlingsprogrammet ASL nr. INNDATO UTDATO 12 20140220 20140220 20140320 20140320 20140424 20140424 Nei Nei Ja Nei Ja 20140515 20140515 20140520 20140520 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 12: Pasient som deltar i programmet «Konservative livsstilsendringskurs overvektsskolen». Henvist fra fastlege. Finner ingen dokumentasjon fra de enkelte gruppemøtene. 5 kontakter registrert som poliklinisk rehabilitering fra februar og frem til 20.05. Inntakssamtale ved sykepleier året før i september 2013. Finner dokumentert 1 individuelle sykepleierkonsultasjon i den perioden programmet pågår. Pasienten har vært satt opp til to konsultasjoner med lege i oktober og november men begge merket IKKE MØTT. Slik tilbudet er beskrevet i egen brosjyre samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring. 14 20140220 20140220 20140320 20140320 20140515 20140515 20140605 20140605 Nei Nei Ja* Nei Ja 20140910 20140910 20141023 20141023 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 14: Pasient som deltar i programmet «Konservative livsstilsendringskurs overvektsskolen». Finner ingen dokumentasjon fra de enkelte gruppemøtene. 6 kontakter registrert som poliklinisk rehabilitering fra februar og frem til 23.10. Inntakssamtale ved sykepleier september 2013. Kan se ut som konsultasjon med oppsummerende samtale sykepleier 10.09. Konsultasjon med lege 23.10 avsluttende samtale etter gjennomført kurs (4-5mnd etter siste dag med gruppe). Slik tilbudet er beskrevet i egen brosjyre samt i foreliggende journaldokumentasjon fremstår tilbudet mer som grupperettet pasientopplæring. * Basert på informasjon som fremkommer av brosjyre Oppsummert: - Finner ingen dokumentasjon på at tverrfaglig møte er avholdt og individuell behandlingsplan lagt i forkant av oppstart av det polikliniske rehabiliteringsprogrammet i pasientens journal. Fyller således ikke kriteriene for å rapportere dette som poliklinisk rehabilitering. - Programmet slik det er beskrevet og dokumentert fremstår mer som grupperettet pasientopplæring enn polikliniske rehabilitering. Imidlertid er det ikke tilstrekkelig dokumentasjon hverken i journal eller i den oversendte informasjon vedr. tilbudet til å si hvorvidt kravene til rapportering av grupperettet pasientopplæring er oppfylt. 16

17 - Begrepet «overvektsskole» henspeiler på at dette primært er et undervisnings/opplæringsprogram. Om så ikke er tilfelle og en mener dette er et program som kan fylle de kriteriene som er satt for poliklinisk rehabilitering er vår anbefaling at en kaller det for dette og ikke skole.

2.1.2 Poliklinisk rehabilitering Rehab. Ottestad Revisjonen har gjennomgått 24 opphold/kontakter rapportert som poliklinisk rehabilitering fordelt på 5 pasienter. Tabell 5 Revisjonsresultat poliklinisk rehabilitering Rehab. Ottestad ASL nr. INNDATO UTDATO Antall Tverrfaglig dokumentasjon Henvisning Individuell behandlingsplan Legekonsultasjon i løpet av behandlingsprogrammet 63 20140522 20140522 Nei Nei Nei Nei Nei Revisjonens kommentar pas ASL nr. 63: Enkeltstående konsultasjon rapportert som legekonsultasjon men er utført av fysioterapeut. Rapportert med Z50.9 (Poliklinisk rehabilitering) som hovedtilstand. Av notat ved fysioterapeut fremstår dette som et oppfølgingsnotat men uklart hva det er en oppfølging av. Fyller ikke krav til bruk av Z50.9 og sletter denne som hovedtilstand ny hovedtilstand M79.0 Uspesifisert reumatisme MERKNAD: Polikliniske konsultasjoner ved fysioterapeut er ikke ISF-berettiget. Når denne konsultasjonen registreres både med feil utførende helsepersonell (lege) og feil hovedtilstand (Z50.9) blir konsekvensen at konsultasjonen generer en uberettiget refusjon til foretaket. 64 20140402 20140402 20140826 20140826 20140909 20140909 20140916 20140916 Ja Nei Ja Nei? 20140923 20140923 20141021 20141021 20141028 20141028 20141104 20141104 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 64: Rapportert som raskere tilbake poliklinikk. Bred tverrfaglig utredning ledet av lege Anita Knapperholen den 02.04 jmfr fysionotat datert 06.04. Pasient settes opp til KIB-kurs i håndtering av belastning, kognitiv tilnærming. Finner ingen dokumentasjon på selve gjennomføringen av programmet/kurset Alle konsultasjoner er rapportert som legekonsultasjon av 2 ½ times varighet med Z50.9 som hovedtilstand finner ingen dokumentasjon på dette i legejournal. Behandlingsserien fyller ikke krav til Z50.9 jmfr foreliggende dokumentasjon. 18

Tabell 5 forts. Revisjonsresultat poliklinisk rehabilitering Rehab. Ottestad 19 Antall Tverrfaglig dokumentasjon Henvisning Individuell behandlingsplan Legekonsultasjon i løpet av behandlingsprogrammet ASL nr. INNDATO UTDATO 65 20140402 20140402 20140530 20140530 20140717 20140717 Nei Nei Nei Nei Nei 20140821 20140821 20141030 20141030 Revisjonens kommentar pas ASL nr. 65: 02.04 sosionom konsultasjon kodet med Z50.9, 30.05 indirekte kontakt sosionom kodet med Z50.9, 17.07 kons sosionom kodet med intrakraniell blødning som hovedtilstand. 21.08 legekonsultasjon med fokus på funksjonsnivå mht. førerkort kodet med Z50.9 som hovedtilstand. 30.10 sosionom telefonkonsultasjon kodet med Z50.9 som hovedtilstand. Sosionom benytter mal for tverrfaglig notat for sin journaldokumentasjon. Ingen av kontaktene/konsultasjonen berettiger bruk av Z50.9 67 20140213 20140213 20140220 20140220 20140320 20140320 20140403 20140403 20140424 20140424 Nei Tja Ja Nei Ja 20140515 20140515 20140522 20140522 20140605 20140605 Revisjonens kommentar ASL pas nr. 67: Det vises til et tverrfaglig poliklinisk notat 02.10.13 ved sosionom, lege og fysioterapeut der konklusjonen er at pasienten får et tilbud med individuell oppfølging av fysioterapeut. Alle konsultasjoner i den aktuelle serien er imidlertid rapportert med lege som utførende og Z50.9 som hovedtilstand. Alle konsultasjonene en varighet på 3 timer. Finner kun et legenotat fra konsultasjon i perioden for denne behandlingsserien datert 31.03 men da ikke rapportert med Z50.9 som hovedtilstand fremstår som en poliklinisk konsultasjon i forhold til pasientens revmatisme. Ingen av de rapportert konsultasjonene i behandlingsserien fyller kriteriene til Z50.9 jmfr. Journaldokumentasjon 70 20140305 20140305 20140323 20140323 20140327 20140327 Nei Nei Nei Nei Nei 20140619 20140619 Revisjonens kommentar ASL pas nr. 70: 05.03 1 times konsultasjon med lege. Øvrige kontakter er ved sosionom som 23.03 deltar på NAV møte, 27.03 og 19.06 har sosionom individuell rådgivning og informasjon. Sosionom koder alle sine kontakter (direkte og indirekte) med Z50.9 (poliklinisk rehabilitering) og benytter mal for tverrfaglig notat og arkiverer dette i mappen for tverrfaglig. Ingen av de rapportert kontaktene i behandlingsserien fyller kriteriene til Z50.9 jmfr. journaldokumentasjon.

Oppsummert: - Ingen av de 5 behandlingsseriene fyller kriteriene for poliklinisk rehabilitering jmfr journaldokumentasjon. - Synes å være en misforståelse mht. rapportering av helsepersonell. Det er det helsepersonell som faktisk har kontakten f.eks. fysioterapeut som skal rapporteres. Mht. refusjon har dette ingen betydning om behandlingsserien ellers fyller kriteriene for poliklinisk rehabilitering. Gir imidlertid en feil statistikk mht. bruk av de ulike helsefaggruppene. - Videre viktig at det kun er de planlagte konsultasjonene i det polikliniske rehabiliteringsprogrammet, dvs. der pasienten selv er tilstede, skal rapporteres med Z50.9 og ikke enhver indirekte kontakt (telefoner/møter mm) 20