Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med kommunens ivaretakelse av rettsikkerhet ved tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem ved Østre Toten kommune Virksomhetens adresse: Postboks 24, 2851 Lena Tidsrom for tilsynet: 14.03.12 31.01.13 Kontaktperson i virksomheten: Lise Pedersen Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: At motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert At tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp blir gjennomført At det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring. Det ble også vurdert i hvilken grad Østre Toten kommune legger til rette for forbedringsarbeid, og at det er tilstrekkelig kompetanse hos alle ansatte. Dokumentasjon og informasjonsflyt ble også vektlagt. Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse, herunder vurderinger av samtykkekompetanse hos enkeltpasienter ble ikke vurdert. Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere 4 avvik. Det ble ikke gitt merknad. Avvik 1: «Østre Toten kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert i samsvar med lov og forskrift.» Avvik 2: «Østre Toten kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at tillitsskapende arbeid blir systematisk forsøkt.» Avvik 3: «Østre Toten kommune sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.»
Avvik 4: «Østre Toten sikrer ikke gjennom styring og kontroll at alt helsepersonell får systematisk opplæring og veiledning i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A.» De funn som danner grunnlag for avvikene fremgår av rapportens kapittel 5. Dato: 31.01.2013 Jens Christian Bechensten revisjonsleder Randi Marthe Graedler revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 8 9. Deltakere ved tilsynet... 9
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Østre Toten kommune i perioden 14.03.12 -. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2-6. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Østre Toten kommune har i underkant av 15.000 innbyggere. Østre Toten sykehjem har 4 avdelinger med til sammen 80 plasser. Avdeling A er delt i 2 med en demensenhet med 12 senger og en ressursenhet for eldre med psykiske lidelser med 6 senger. Avdeling B har 21 senger, med somatiske langtidsplasser, avlastningsplasser og av og til korttidsplasser. Avdeling C har 21 senger hvor det hovedsakelig er somatiske langtidsplasser. Avdeling D har 20 senger, fordelt på 14 korttidsplasser, 6 rehabiliteringsplasser og 2 trygghetsplasser. Det er 5 leger tilknyttet sykehjemmet, disse har ulike ukedager med tilsynslegefunksjon slik at det er legedekning alle hverdager. I tillegg har Østre Toten kommune 4 bo- og servicesentre for eldre, beliggende på Lena, Kapp, Kolbu og Skreia. Virksomhetsleder har det daglige driftsansvaret for Østre Toten sykehjem. Omsorgssjef er virksomhetsleders nærmeste overordnede. Ny kommunal organisering fra 01.01.13 medfører at stillingen som omsorgssjef erstattes av kommunalsjef som fra samme dato blir virksomhetsleders nærmeste overordnede.
3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 14.03.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ble avholdt 02.05.2013. Åpningsmøte ble avholdt 05.12.2012. Intervjuer 12 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved avdeling A. Sluttmøte ble avholdt 06.12.2012. 4. Hva tilsynet omfattet Tema for tilsynet var hvordan Østre Toten kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasient- og brukerrettighetene til pasienter innlagt ved Østre Toten sykehjem ivaretas gjennom: At motstand mot helsehjelp blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert. At tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp blir iverksatt. At det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen er nødvendig slik at den kan gjennomføres med tvang. 5. Funn Det ble under tilsynet avdekket 4 avvik. Avvik 1: Østre Toten kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert i samsvar med lov og forskrift. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd og 4-1 første ledd bokstav c, pasient- og brukerrettighetsloven 4-1, jf 4-3, 4-6, 4 A-2 og 4 A-5 fjerde ledd, jf internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende observasjoner: Det foreligger ikke felles implementerte rutiner for å identifisere motstand mot helsehjelp.
Virksomhetsleder har ikke tatt nødvendig initiativ til å påbegynne arbeidet med slike rutiner. Virksomhetsleder sikrer ikke at opplysninger om motstand rapporteres og følges opp slik at eventuelt behov for å anvende pasient- og brukerrettighetsloven kap 4 A blir vurdert. Kommunens ledelse har ikke skaffet oversikt over områder hvor det er fare for at pasientenes motstand mot helsehjelp blir identifisert og fulgt opp i samsvar med kravene som følger av pasient- og brukerrettighetsloven Samtykkekompetansevurderinger gjøres på generelt grunnlag, og er ofte bare begrunnet ut fra diagnose og ikke ut fra en faktisk vurdering av pasientens kognitive funksjon Avvik 2: Østre Toten kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at tillitsskapende arbeid blir systematisk forsøkt. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd og 4-1 første ledd bokstav c, pasient- og brukerrettighetsloven 4 A-3 første ledd, jf internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende observasjoner: Gjennomgang av 20 journaler viser at det ikke er systematisk dokumentasjon av tillitsskapende tiltak. Det er ikke felles rutiner for arbeidet med tillitsskapende tiltak som er kjent blant og praktisert av alle ansatte. Virksomhetsleder har ikke tatt nødvendig initiativ for å igansette arbeidet med slike rutiner. Det er ikke etablert arenaer for systematisk drøfting av innholdet i tvangsbegrepet. Avvik 3: Østre Toten kommune sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd og 4-1 første ledd bokstav c, pasient- og brukerrettighetsloven 4 A-3 annet og tredje ledd, og 4 A-5, jf internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende observasjoner: Det er uklart hvem som har det overordnede faglige ansvaret når det skal fattes vedtak om bruk av tvang. Virksomheten har ikke rutiner for vurdering av vilkårene etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Virksomhetsleder har ikke sørget for at avviksmeldesystemet benyttes for å avdekke feil og mangler.
Avvik 4: Østre Toten sikrer ikke gjennom styring og kontroll at alt helsepersonell får systematisk opplæring og veiledning i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Tilsynets kommentar til avviket: Det sikres derved heller ikke at aktuelt helsepersonell har tilstekkelig kunnskap og ferdigheter til å identifisere tvang i det daglige arbeidet. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd bokstav c, jf internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende observasjoner: Det er uklart hvor opplæringsansvaret er plassert. Det er ikke gjennomført systematisk opplæring av alle ansatte i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Det foreligger ikke en plan for opplæring av alt personell i aktuelle tjenester i pasientog brukerrettighetsloven kapittel 4 A. Kurs etterspørres av de ansatte, men blir ofte avslått med en økonomisk begrunnelse. Det er i en avdeling gjennomført kurs i forståelsen av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A, finansiert av avdelingens gavekasse. De ansatte har uklar forståelse for når henholdsvis pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A og helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 kommer til anvendelse. Ledelsen i kommunen har ikke foretatt vurdering av om det er særlige områder der det er risiko for svikt. 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheten og tjenester etter blant annet pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold til lov eller forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne redegjøre for hvorledes denne plikten blir oppfylt. Plikten til å føre internkontroll medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med lov og forskrift. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollrutiner som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og deretter følge opp med nødvendige endringer. Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et ledelsesverktøy. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være tilstede i alle virksomheter. Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere ut fra virksomhetens størrelse og kompleksitet. Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med rettsikkerheten ved tjenester til pasienter som motsetter seg helsehjelp. For å forebygge svikt må ansatte ha nødvendig kompetanse slik at de har forutsetning for å utføre oppgavene sine. Det følger av internkontrollforskriften at ledelsen må kartlegge de ansattes kompetanse og gjennomføre tiltak som nødvendig opplæring og kontinuerlig veiledning. Det må foreligge rutiner som er kjent og blir fulgt av de ansatte. Det må også foreligge systemer som fanger opp sårbare
områder ved tjenesten, og oppfølging fra ledelsen. Et grunnleggende forutsetning for at virksomheten kan etterleve krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis. Østre Toten kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen på det reviderte området. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredstillende, og det er gjennomførte risiko- og sårbarhetsanalyser blir ikke fulgt opp. Avviksmeldesystemet benyttes ikke for å avdekke feil og mangler. Dette fører til at Østre Toten kommune har manglende oversikt, styring og kontroll over om pasientenes rettssikkerhet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A blir ivaretatt ved Østre Toten sykehjem. 7. Regelverk Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011) Lov om statlig styring med helse- og omsorgstjenesten m.m. (2011) Forskrift om internkontroll med helse- og sosiallovgivningen (2000) 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart omsorgsenheten Organisasjonskart Østre Toten sykehjem Delegasjon av myndighet til virksomhetsledere Delegasjon av myndighet til avdelingsledere Stillingsbeskrivelser for Avdelingsleder 1 Assisterende avdelingssykepleier Autorisert sykepleier Offentlig godkjent helsefagarbeider / hjelpepleier Assistent Mal føring av avgjørelse om manglende samtykkekompetanse Mal vedtak om helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen Sjekkliste for vurdering av samtykkekompetanse Kompetanseplan 2010 2013 Tiltaksplaner som vedlegg til kompetanseplan: Brann Basisopplæring nyansatte og vikarer Temabasert opplæring for helsepersonell Fagtime på avdelingene / i enheten Veiledning Fagdager / arbeidsseminar Opplæring IKT Forebygging av belastningslidelser Legemiddelhåndtering
MRSA Førstehjelp Spesielle sykepleieprosedyrer Eldreomsorgens ABC / Demensomsorgens ABC Metode for kartleging og utvikling av demensomsorgen Sykepleiedokumentasjon i Profil Individuell plan Matpakkekurs «Sammen om etikk» Veileder for læringer Avvikshåndtering Prosedyre for avvikshåndtering Avviksrapport Avviksskjema Adresser for avviksmeldinger Prosedyre ved innskrivelse Prosedyre opphold / utskrivelse Kartleggingsskjema av pasient Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Administrativt delegasjonsreglement Innkalling til møte lederteam i omsorg, datert 07.03.2008 Møtereferat fra omsorg PO-lederforum, datert 30.09.2011, 15.11.2011, 07.02.2012, 21.02.2012, 10.04.2012, 17.04.2012, 04.05.2012, 21.08.2012 og 04.09.2012. Møtereferat fra PO-lederforum hvor risikovurdering omsorg i Østre Toten kommune ble fremlagt. Oversikt over deltakere på kurs i demensomsorgens ABC / eldreomsorgens ABC Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn, datert 14.03.2012 Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Elin Narum Hjelpepleier X X X Wenche G. Wangen Hjelpepleier X Kristin Skullerud Ass. avdelingsleder X X X Tone Kirkeby Avdelingsleder X X X Ann Jeanette Øverli Avdelingsleder X X X Hilde Lundsgård Avdelingsleder X X Lise Pedersen Virksomhetsleder X X X
Hilde Smedsrud Enhetsleder X X Laila Gimle Sykepleier X X X Arne Schønsby Tilsynslege X X Aslaug Dæhlen Rådmann X X Kjartan Tosterud Omsorgssjef X X X Laila Nybråthen Hjelpepleier X X X Unni David Sykepleier X X Thomas Leivseth Tilsynslege X Marit Dahlborg Kommunalsjef X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Åse Kongsvoll Randi Marthe Graedler Jens Christian Bechensten, revisjonsleder