NORSK NEVROPSYKOLOGISK FORENING Norsk Nevropsykologisk Forening Nevro psykologi Tidsskrift for Norsk Nevropsykologisk Forening oktober 2011 Årgang 14 nr. 2
The Changing Brain International Neuropsychological Society/11th Nordic Meeting in Neuropsychology, Oslo, 27-30 juni 2012 I juni 2012 arrangerer Norsk Nevropsykologisk Forening i samarbeid med the International Neuropsychological Society og de nordiske nevropsykologiforeningene en stor kongress med tittelen The Changing Brain. Det moderne liv, med økende krav til kognitiv funksjon i utdanning og arbeid, samt vesentlig høyere levealder med økt risiko for kognitiv svikt, har medført en sterkt stigende interesse for hjernens helsetilstand gjennom livsløpet. I det moderne samfunn kan tap av en frisk hjerne ha større sosiale og yrkesmessige konsekvenser enn noensinne. De siste tiårene er det gjort viktige oppdagelser om sammenheng mellom hjernefunksjoner og atferd og om hjernens potensial for endring. Til tross for dette er kunnskap om behandling og bedring av kognitiv funksjon etter skade eller sykdom fremdeles mangelfull. Selv om dette er en generell kongress i nevropsykologi ønsker programkomiteen mange bidrag om hvordan kunnskap om hjernens potensial for endring kan omsettes i klinisk praksis. State-of-the-art foredrag og symposier vil bli presentert av ledende forskere og klinikere fra hele verden. Kongressen blir sannsynligvis det hittil største og viktigste møtet i Norge om hjerne, kognisjon, atferd og helse. Det er nå både åpnet opp for å sende inn vitenskapelige bidrag og for å melde seg på kongressen. Dette kan gjøres på kongressens hjemmeside: www.insoslo2012.no. Her vil informasjon bli lagt ut fortløpende angående faglig og sosialt program, påmelding, overnattingsmuligheter og frister for innsendelse av faglige bidrag. Kongressen er den desidert største satsningen i Norsk Nevropsykologisk forenings historie. For å gjøre møtet så vellykket som norsk nevropsykologi fortjener, er vi avhengig av stor oppslutning fra alle som er interessert i nevropsykologi. Det legges opp til at kolleger som primært er interessert i avgrensede tema innen nevropsykologien (f. eks. nevropsykiatri, nevrologi, rehabilitering eller pediatrisk nevropsykologi) skal kunne finne gjennomgående program gjennom hele kongressen innen deres interessefelt. Møtet vil bli godkjent som vedlikeholdelsesaktivitet til de kliniske spesialitetene. Vi sees i Oslo i juni 2012! Med hilsen Erik Hessen Leder redaktørens spalte I dette nummeret får vi en innføring i hvordan nevropsykologene arbeider ved Sunnaas sykehus. Sunnaas sykehus var som kjent en av de første institusjonene som promoterte Nevropsykologi i Norge, og de er i dag et eksempel på en institusjon der nevropsykologenes plass er i sentrum for utredning og behandling. Resepten for suksess ser ut til å være: en sterk ledelse, der beslutninger tas og naturlig følges opp av organisasjonen; rutiner rundt tverrfaglig samarbeid; forskningsmessig tilknytning til eksterne miljøer; men ikke minst, et glødende engasjement og positivitet til egen profesjon. Vi er takknemlige til Sunnaas-psykologene for deres bidrag til nevropsykologiens stilling i Norge, og til Anne-Kristine Schanke spesielt for artikkelen i dette nummeret av Nevropsykologi. Vi vil gjerne ha flere slike bidrag, både fra privatpraktiserende og fra ansatte i helseforetak. Slike positive innlegg kan være nyttige å vise til for de som ikke har like gode erfaringer innen egen organisasjon, men vi vil også gjerne ha innlegg som peker på problematikk som vi i NNF kan sette søkelyset på og kanskje rette på for fremtiden. Hva slags utfordringer har nevropsykologene i dag? Send gjerne inn dine tanker om dette, helst i form av et innlegg til Nevropsylokogi, men eventuelt som et tips vi i redaksjonen kan følge opp. Foreningen ønsker alle velkommen til årsmøtet i Oslo som starter den 24.de november. Maria S. Korsnes INTERNATIONAL NEUROPSYCHOLOGICAL SOCIETY/11TH NORDIC MEETING IN NEURO PSYCHOLOGY, RADISSON BLU SCANDINAVIA HOTEL, OSLO, 27-30 JUNI 2012 I juni 2012 arrangerer Norsk Nevropsykologisk Forening i samarbeid med the International Neuropsychological Society en stor kongress med tittelen «The Changing Brain». Det moderne liv, med økende krav til kognitiv funksjon i utdanning og arbeid, samt vesentlig høyere levealder med økt risiko for kognitiv svikt, har medført en sterkt stigende interesse for hjernens helsetilstand gjennom livsløpet. I det moderne samfunn kan tap av en frisk hjerne ha større sosiale og yrkesmessige konsekvenser enn noensinne. De siste tiårene er det gjort viktige oppdagelser om sammenheng mellom hjernefunksjoner og atferd og om hjernens potensial for endring. Til tross for dette er kunnskap om behandling og bedring av kognitiv funksjon etter skade eller sykdom fremdeles mangelfull. Selv om dette er en generell kongress i nevropsykologi THE CHANGING BRAIN ønsker programkomiteen mange bidrag om hvordan kunnskap om hjernens potensial for endring kan omsettes i klinisk praksis. «State-of-the-art» foredrag og symposier vil bli presentert av ledende forskere og klinikere fra hele verden. Kongressen blir sannsynligvis det hit til største og viktigste møtet i Norge om hjerne, kognisjon og atferd. Kongressen har egen hjemmeside hvor informasjon legges ut fortløpende angående faglig og sosialt program, påmelding, overnattingsmuligheter og frister for innsendelse av faglige bidrag. Gå derfor inn på: www.insoslo2012.no
Årsmøte Norsk Nevropsykologisk forening, 24 26. november 2011 Holmenkollen Park Hotel, Oslo Torsdag 24. november Kl. 1300-1305 Åpning av møtet: Erik Hessen, Leder NNF chological Midyear-Meeting/11th Nordic Meeting in Neuropsychology, 27-30 juni, 2012 i Oslo Kl. 1305-1730 Symposium: Mild kognitiv svikt og demens Kl. 1305-1435 Dag Årsland, professor, Karolinska Institutet, Stockholm: Demens: en oversikt og Demens med Lewy legemer Kl. 1435-1500 Pause Kl. 1500-1630 Ove Almkvist, nevropsykolog, Karolinska Institutet, Stockholm: Nevropsykologisk utredning ved mild kognitiv svikt og tidlig demens» Kl. 1630-1650 Pause Kl. 1650-1730 Mild kognitiv svikt og demens kliniske implikasjoner og illustrasjoner ved kasuistikker Kl. 1745-1815 Dialogmøte mellom NPF (Eilert Ringdal) og nevropsykologer med avtalepraksis Fredag 25. november Kl. 0900-1230 Martin H Teicher, Ph.D, MD, Director, Developmental Biopsychiatry Research Program and Laboratory of Developmental Psychopharmacology. Harvard Medical School, McLean Hospital Belmont, Massachusetts: Kl. 1030-1100 Pause Kl. 1230-1300 Erik Hessen, Venke Arntsberg Grane og Anne-Kristin Solbakk: Informasjon om International Neuropsy- Kl. 1300-1400 Lunsj Kl. 1400-1500 Christina Hagen, nevropsykolog/stipendiat ved Medisinsk Fakultet, Institutt for Klinisk Medisin, Universitetet i Oslo: Neurocognition in Adult PTSD Kl. 1500-1520 Pause Kl. 1520-1645 Minisymposium med diskusjon: Den nevropsykologiske rapporten Arnstein Finset, professor Medisinsk Fakultet, Avd. for Atferdsfag, UiO Den nevropsykologiske rapporten som formidlingsverktøy betydning for pasient og bestiller og Anne-Kristine Schanke, dr.philos, professor Psykologisk Institutt, UiO; sjefpsykolog Sunnaas sykehus. Pasienters opplevelse av den nevropsykologiske rapporten i lys av aktuell problemstilling. Kl. 1700-1745 Årsmøte i Norsk Nevropsykologisk forening Kl. 1930- Festmiddag Lørdag 26. november Kl. 0930-1215 Dr. grad presentasjoner (se fullstendig program på websiden) Kl. 1215-1245 Jens Egeland, Stein Andersson, Anne- Kristine Schancke, Øyvind Sundset: Validitetstesting; muligheter og begrensinger Kl. 1245-1300 Diskusjon og avslutning 3
Nevropsykologers stilling i helsevesenet presentasjon av Sunnaas sykehus HF Ved sjefpsykolog, dr.philos. Anne-Kristine Schanke Sunnaas sykehus Kort om Sunnaas sykehus HF Sykehuset har i dag 3 kliniske avdelinger med i alt 159 senger i tillegg til poliklinikk: Klinikk for hjerneskader Klinikk for nevrorehabilitering Klinikk for ryggmargsskader og multitraumer Det foregår for tiden en omorganiseringsprosess ved sykehuset. Tradisjoner og stillinger Sykehuset er forankret innen norsk nevropsykologi, der viktige aktører som professorene Ivar Reinvang, Arnstein Finset og Kjetil Sundet satte sitt preg på virksomheten på 70- og 80-tallet. Schanke ble ansatt som sjefpsykolog i 1990, og virksomheten har etter denne tid vært preget av en integrasjon av fagområdene nevropsykologi, helsepsykologi og rehabiliteringspsykologi. Det har vært en jevn stigning i antall psykologer. Per idag er det ca. 25 psykologer ansatt ved sykehuset, hvorav tre har doktorgradskompetanse, pluss pågående 4 phd-prosjekter. Sykehuset har 14 kliniske spesialister; 11 i klinisk nevropsykologi, 4 i klinisk voksne og 2 i samfunnspsykologi. Øvrige psykologer er under spesialisering. Alle psykologer under spesialisering har individuell veiledning og tilgang på gruppeveiledning. Sistnevnte gir en synergieffekt ved fremleggelser av pasientarbeid på tvers av avdelingene. Psykologers tilknytning til ulike avdelinger ved sykehuset. Sjefpsykolog og phd-studenter er organisert i Forskningsenheten, sammen med forskningsdirektør og fagsjefer. Per tiden er det 18 phd-studenter. Sykehuset har 10 universitetsstillinger herunder gjesteprofessorer. Øvrige psykologer er ansatt i de kliniske avdelingene. På sikt er det et uttalt mål at psykologer med doktorgrad innehar delte stillinger mellom forskning og klinikk. Psykologene har historisk sett hatt et eget Nevropsykologisk Laboratorium. Romforholdene er i dag reetablert, og inneholder ERPlab, eyetracking-lab (under planlegging), kjøresimulator, samt test- og litteraturbibliotek. Vi har etablert romforhold for phd-studenter og studenter. Lærested for studenter Sykehuset mottar et økende antall hovedpraksisstudenter fra norske og nordiske universitet, i vårsemesteret 2011 var det 6 studenter, i høstsemesteret planlegges 7. Per i dag er det planlagt 4 hovedoppgaver fra forskningsprosjekter ved sykehuset. Arbeidsform Sunnaas-psykologene preges av et godt sosialt og faglig arbeidsmiljø. Forskere og klinikere deltar i felles ukentlige møter, med heldags fagmøter 2 ganger per år. Det er etablert et eget forum for psykologforskere/phd-studenter, og det er til enhver tid grupper i arbeid innen fagutvikling og forskning ut fra en overordnet plan om hvor vi vil. Tilknytning til miljøer klinisk og forskningsmessig Sykehusets psykologer er involvert i nasjonale, regionale og multisenter-studier i tillegg til lokale prosjekter. Prosjektene omhandler ulike tematiske områder innen nevropsykologi, nevrovitenskap, kognitiv rehabilitering, rehabiliteringspsykologi og helsepsykologi. Prosjektene spenner fra pilotering av billeddiagnostiske metoder ved undersøkelse av pasienter med redusert bevissthet, kartlegging av Post Traumatisk Amnesi, kognitiv trening ved ulike utfall, symptomvaliditet, vurdering av kognitiv egnethet for bilkjøring hvor kjøresimulator inngår, studier av resiliens og tilpasning etter skader, kvalitativ studie av sjeldne diagnoser, oppfølgingsstudier av pasienter med traumatiske hodeskader og hjerneslag til deltakelse i større regionale og nasjonale prosjekter. Sunnaaspsykologene er involvert i ca. 15 forskningsprosjekter per i dag. Det er en bred forankring mot nasjonale og internasjonale miljøer både klinisk og forskningsmessig, herunder UiO ved Psykologisk Institutt. Psykologene foretar samlede strategiske vurderinger mht hvilke prosjekter vi skal inngå i mht til lokale, regionale og nasjonale forskningsstrategier i samråd med forskningsdirektør. Norges forskningsråd har nylig bevilget 25 millioner kroner til etableringen av et forskningssenter for habiliterings- og rehabiliteringstjenester, hvor Sunnaas sykehus HF er blant samarbeidspart- 4
nerne. Gjennom de ulike forskningsprosjektene er det etablert sterke internasjonale nettverk med fremragende internasjonale aktører innen de angjeldende fagfeltene. Representasjon i ulike fora Psykologene er representert i Regional komité for medisinsk forskningsetikk, REK, gjennom mange år representert i Forskningsutvalget Helse Sør- Øst, Norsk Nevropsykologisk Forening, spesialistutvalget i klinisk psykologi og diverse råd og utvalg. Dette bidrar til en overordnet forståelse og perspektiv på egen virksomhet. Schanke har de siste par årene hatt en bistilling ved Psykologisk Institutt. Dette har bl.a. resultert i etablering av praktikum i klinisk nevropsykologi, på linje med instituttets øvrige klinikker. Denne virksomheten har fokus på behandling av personer med kognitiv svikt som går over 2 semester. >Stillingen har også som mål å øke samarbeidet mellom sykehuset og Psykologisk Institutt, som frem til nå er i god utvikling. Arbeid for å heve kvalitet Psykologene har gjennom de siste 10-15 år utviklet et eget fellesområde på sykehusets server. Slik er all psykologfaglig kunnskap blitt tilgjengelig elektronisk. Området oppgraderes kontinuerlig etter en plan hvor innholdet kvalitetssikres. Alle psykologer bidrar under sjefpsykologs ledelse eller ved delegasjon. Fellesområdet besøkes daglig av husets psykologer. Fordelen er dels at alle nye psykologer og studenter får en kunnskapsbase tilgjengelig som gjør dem raskt operative på spesialistnivå, dels at kunnskapsdatabasen gir alle psykologer tilgang til viktig kunnskap. Større revisjoner skjer ved nedsettelse av arbeidsgrupper under ledelse av sjefpsykolog, eller ved delegering. Fellesområdet inneholder bl.a.: Oppdatert forskningslitteratur innen et stort antall områder Prosjekter og forskningssøknadsprosedyrer Foredrag og spesialistoppgaver Metoder o Nevropsykologiske metoder for voksne og barn o Psykiske tilstandsmål med originalartikler og skåringsprosedyrer o Maler for standardiserte undersøkelser og førstegangsintervju, herunder orienterende og fullstendig nevropsykologisk vurdering, yrkesvurderinger, post-traumatisk amnesi-vurderinger, førerkortvurderinger, slagvurderinger, vurdering av nedsatt bevissthet, differensialdiagnostiske vurderinger etc. o Veiledere for bruk av nevropsykologiske metodevalg, differensialdiagnostiske undersøkelse og psykometriske metoder Implementering av nye metoder Det foregår en kontinuerlig oppdatering av metoder i samarbeid og kommunikasjon med nasjonale og internasjonale samarbeidspartnere. Metodeprioriteringer foretas etter konsensus i fagmiljøet der de med størst kompetanse tillegges en ledende rolle. Artikler fra ulike forskningsprosjekter implementeres på fellesområdet. Psykologer som er på sykehuset over kortere tid for å få praksis til spesialiteten i klinisk nevropsykologi, bidrar også. Vi har kapasitet til en slik kontinuerlig oppgradering bl.a fordi nytteverdien er så stor. Sunnaas-psykologer har også bidratt med autoriserte oversettelser på spørreskjema/metoder de senere år, og flere er under arbeid. Nevropsykologen i det tverrfaglige team Sunnaas-psykologene har ganske ulike oppgaver selv om de også har mange fellestrekk, og tyngdepunktet i forhold til nevropsykologi varierer. Mens psykologer på Klinikk for hjerneskader har fokus på både utredning og behandling, har Klinikk for nevrorehabilitering mer fokus på utredning og vurdering. Klinikk for Ryggmargskader og multitraumer har sitt tyngdepunkt innen klinisk psykologi. Alle psykologer opplæres i å håndtere en sammensatt yrkesrolle. Det er et husovergripende terapeutisk fokus på at rehabiliteringspsykologer skal ivareta pasienter og pårørende som befinner seg i en krevende livssituasjon. For eksempel er 3 psykologer i sykehusets kriseteam. Vi oppgraderer oss jevnlig innen ulike terapeutiske tilnærminger så som kognitiv terapi, EMDR og metakognitiv terapi. Det kliniske miljøet å Sunnaas er basert på en bred og eklektisk forståelse. Dette formidles på ukentlige eller halvårlige fagmøter. Presentasjonene preges av grundige forberedelser og påfølgende diskusjoner. Beste praksis eller en evidensbasert klinikk. Vi er i ferd med å etablere en klinikk som er overenstemmende med beste praksis, på noen områder er den evidensbasert, avhengig av hvor stringente definisjoner man anvender. Det kliniske arbeidet er preget av et ønske om å integrere et bredt spekter av kunnskap innen klinikk og forskning, idet rehabiliteringsfeltet er sammensatt mht skadetyper og populasjoner. Implementering av kunnskap på tvers av avdelingene gis derved prioritet. Sluttord Sunnaas-psykologene preges av en klinisk og forskningsmessig tilnærming der man deler kunnskap og sammen bidrar til kompetanseheving. Dette fordrer styring, samt at psykologer ser gevinsten i å inngå i forpliktende samarbeid der hver enkelte bidrar. Så langt har samtlige psykologer sett verdien av å øke kvaliteten på felles tjenester, med en sterk solidaritetstanke som bærebjelke. Etter at 5
sykehuset fikk en psykolog med doktorgrad (Schanke), fikk vi anledning til å utforme psykologfaglige forskningssøknader, hvor mange har blitt tildelt midler. Flere psykologer er nå i ferd med å innta en slik mentor/motorfunksjon. Sunnaas-psykologene anser seg som et bærekraftig nevropsykologisk miljø hvor sentrale aktører i fremtiden antas å bidra i samarbeid med nasjonale og internasjonale miljøer. I fremtiden trenger vi personer som tar ansvar for å drive frem arbeid innen tematiske forskningsområder. Men vi trenger også personer som ivaretar en mer overordnet perspektiv, løfter rehabiliteringsfeltet frem og setter viktige tema på dagsordenen. Sykehusets ledelse særpreges ved et sterkt fokus på forskning, og er blant de sykehus i Helse Sør-Røst som bevilger størst intern prosentandel til dette formål. Sykehuset nyter også fordeler av å være et eget helseforetak, der kommunikasjonslinjene er enkle. En 60 år gammel kvinne med ACoA-syndrom Rune Raudeberg, rura@helse-bergen.no, Haukeland universitetssykehus Innledning I denne artikkelen beskrives et uvanlig sykdomsforløp for et sjeldent syndrom. Syndrom settes her i anførselstegn, da det slett ikke er noen enighet om det er meningsfullt å benytte syndrombegrepet om denne tilstanden (1). Sykdomsforløpet beskrives i kronologisk rekkefølge, med betraktninger omkring tilstanden og enkelte henvisninger til relevant litteratur underveis. Pasienten har gitt generelt samtykke til publisering i anonymisert form, men har også lest artikkelen og godkjent at den kan publiseres. hadde klaget over hodepine. Dette kan således være et sannsynlig tidspunkt for når blødningen inntraff. Case En 60 år gammel kvinne ble akutt innlagt etter at hun ble funnet i sitt hjem i forvirret tilstand. Hun hadde ikke møtt på jobb mandag morgen og heller ikke gitt beskjed om fravær, hvilket var ulikt henne. Da hun bor alene og det ikke var svar på telefonen, ble kollegene bekymret og dro hjem til henne. Der fant de henne oppegående, men forvirret og med lett nedsatt bevissthet. Pasienten ble innlagt på Nevrologisk avdeling, der det ble funnet lett hengende munnvik venstre side, for øvrig sidelik kraft i over- og underekstremiteter. Cerebral CT viste en stor subaraknoidalblødning, et relativt stort hematom i høyre frontallapp og et lite hematom i venstre frontallapp. CT angiografi viste blødning fra et lite aneurisme med diameter ca 0,5 cm på anterior communicansarterien. Hun ble operert med klipsligatur, evakuering av hematom og lamina terminalis-fenestrasjon samme dag. Pasienten selv husket intet fra forløpet, men søsteren opplyste at pasienten under deres telefonsamtale kvelden før 6
Umiddelbart postoperativt var pasienten uendret i nevrologisk tilstand. Utover den postoperative dagen ble pasienten gradvis mer trøtt, og utviklet sannsynlige hydrocephalussymptomer. Dessuten fikk hun respirasjonssvikt som følge av pneumoni, og ble overflyttet til intensivavdeling. På intensivavdeling ble pasienten behandlet for respirasjonssvikt, pneumoni, pulmonal kollaps og salt wasting syndrome. Hydrocephalustilstanden var ikke uttalt og lumbal drenasje kunne avvikles etter en uke. De påfølgende to ukene kom hun seg formidabelt, og hun var da oppegående, men noe frontalt preget og var lett trettbar. Det ble gjort to-tre lumbalpunksjoner med måling av trykk og tapping av væske, uten at hun ble særlig bedre av dette. Trykket holdt seg i øvre normalområde, og CTundersøkelser viste mulig lettgradig hydrocephalustilstand, men ingen ischemiske forandringer. Hydrocephalus forekommer hos ca 50 % av de som overlever subarachnoidale blødninger, og kan være livstruende. Vanlige tegn er en ganske raskt fallende allmenntilstand, med hodepine, kvalme og oppkast, samt fallende bevissthet. Hydrocephalus kan også komme mindre akutt - med symptomer på langsom kognitiv restitusjon. Hodepine er ikke noen spesifikk markør for tilstanden, som lett kan overses eller tillegges andre forklaringer (7). Pasienten ble så overflyttet rehabiliteringsavdelingen for videre behandling. Det ble anbefalt å ta rutinekontroll CT undersøkelse etter 3-4 uker med tanke på hydrocephalustilstand. Men det var vurdert som sannsynlig at pasientens hydrocephalustilstand spontant kunne gå i regress, da hun ikke hadde særlig forhøyet trykk og siden klinikken hadde vært i gradvis og sikker bedring. Ved innkomst rehabiliteringsavdelingen var pasienten uttalt amnestisk. Hun var orientert for egne data, men ikke for tid og sted. Hun kunne ikke huske ulike avtaler eller konsultasjoner lenger enn noen minutter av gangen. Hun hadde tendens til å gjenta seg selv i samtalene, uten å legge merke til det. Informasjon om planlagt behandling ble glemt etter kort tid. Hun klarte ikke å følge en timeplan, da hun som regel glemte å se på den. Hun syntes at behandlingen var slett organisert; det var ingen plan i det som skjedde og aldri var det informasjon på forhånd når noe skulle skje. Hun klaget over manglende informasjon om sykdomsforløpet, selv om hun til stadighet fikk dette gjentatt. Generelt syntes hun at vi var uhøflige, da hun opplevde det som om vi stadig skiftet tema i samtalene vi hadde med henne. ACoA-syndromet (1,2) består av hovedsakelig tre komponenter: først og fremst en omfattende anterograd amnesi, dernest konfabulering og til sist personlighetsendring. Likheten med Korsakoffs syndrom er bemerket, og det ble tidligere foreslått at det forelå skade i de samme strukturer ved begge tilstandene (spesielt diencephaliske strukturer som corpi mammilare og anterior thalamus), dog av ulik etiologi. ACoA-syndromet forekommer sjelden, og er således ganske atypisk for skadene ved ruptur av ACoA-aneurismer (1,2,3). Vår pasient hadde sterkt innslag av konfabulering. Hun fortalte med stort alvor om ytterst viktige avtaler eller andre viktige hendelser, som ved nærmere kontroll viste seg å være fantasiprodukter. Ofte var det tale om at hun absolutt måtte av gårde til ulike møter i forbindelse med arbeidet sitt; det var alltid ett eller annet presserende, en avtale eller et løfte som absolutt måtte overholdes. Ofte refererte hun med overbevisning fra samtaler eller som aldri hadde funnet sted. Hun hevdet stadig at hun nettopp hadde snakket med overlegen, at han hadde friskmeldt henne og at hun var skrevet ut. Felles for disse fantasiene var at de var plausible og hadde indre konsistens. Det var aldri tale om psykotiske forestillinger eller grandiositet. Konfabulering er vanlig ved alvorlige amnesier. Men en pasient kan godt ha en alvorlig amensi uten å konfabulere, dessuten forekommer konfabulering også ved andre tilstander enn amnesitske (2). Årsaken til konfabuleringen synes altså ikke å ha sammenheng med amnesi, men heller en manglende kontroll av den rekonstruktive prosess knyttet til de ulike amnestiske funksjoner. En slik kontroll kan ligge til prefrontale områder (5). Det var helt åpenbart at fantasiene fremsto som virkelige for pasienten. Hun ble frustrert og sint når vi ved avdelingen forsøkte å realitetsorientere henne. Hun lot seg heller ikke avlede i særlig grad, og fant våre forsøk på dette særlig krenkende. Hun klaget stadig over at hun ble behandlet som et barn. Hun forsøkte rett som det var å dra fra avdelingen for å følge opp sine påståtte avtaler dersom vi ikke passet på henne. Dagboken vi ga henne for å holde orden på behandlingstimer og undersøkelser benyttet hun, ironisk nok, til å notere innbilte avtaler. I roligere faser var pasienten sterkt fortvilet og ga utrykk for at hun var redd hun var blitt psykotisk. Hun fortalte at hun hadde falske minner; at hun opplevde å ha tydelige minner om ulike forhold og at de fremsto som helt virkelige for henne, for så å oppdage at det likevel ikke var sant. I disse periodene fryktet hun for sin mentale helse. Men i hovedsak hevdet hun sterkt og klart at intet var galt med henne. Hun mente seg i stand til å klare sitt arbeid som før, og så heller ingen problemer med å klare seg i dagliglivet for øvrig. Dette sto i strek kontrast til hennes fungering i avdelingen. På vårt treningskjøkken glemte 7
hun som regel å slå av komfyren, og klarte heller ikke å oppdage det på egen hånd. Hun kunne ikke arbeide på en planmessig og organisert måte, og glemte kontinuerlig hva hun holdt på med. De vanligste personlighetsendringene er apati, manglende spontanitet, reduserte affektive responser og bekymringsløshet. Eufori, uhemmet og upassende atferd er mindre vanlig (2, 5). Vår pasient hadde lite av slike endringer. Hun hadde manglede sykdomsinnsikt (anosognosi), men var langt fra bekymringsløs. Hun kjente seg generelt urolig og engstelig, uten at hun helt visste hvorfor. I korte perioder fryktet hun, som nevnt, for at hun var psykotisk. I samtale med henne kunne det fremkomme symptomer på en svær underliggende angst, med tildels paranoide innslag. Innholdet i enkelte av hennes konfabulasjoner tydet på at hennes opplevelse av tilværelse var fragmentert og kaotisk. Men at hun var endret personlighetsmessig var pårørende helt klare på: hun var blitt sta og påståelig, avviste åpenbare logiske argument uten videre, og var blitt uvanlig hissig og irritabel. Hennes til vanlige diplomatiske uttrykksform var skiftet ut med en svært direkte og utvetydig form. I avdelingen var hun aldri utagerende eller åpent fiendtlig, men det var tydelig at hun tidvis måtte anstrengte seg for å overholde sine egne krav til vanlig høflighet. Ca fem uker etter overføringen til rehabiliteringsavdelingen ble det likevel lagt inn VP-shunt. Denne avgjørelsen ble tatt utelukkende fordi CT viste økende trykk. Vi forventet ingen bedring i hennes tilstand, og i henvisningen til nevrokirurgisk avdeling presiserte henvisende lege at pasienten klinisk hadde vært uforandret i hele forløpet. Men økningen i trykk var helt klar, første CT viste 39 mm forhornsavstand, som økte på til 45 mm, og ved innsetting av shunt var dette økt til 50 mm. CT kontroll dagen etter viste ventrikkeldren fint plassert i høyre forhorn, og lett redusert hydrocefalus sammenliknet med tidligere bilder. Kort etter inngrepet fortalte pasienten at det var som om hun våknet fra en dvaletilstand. Da hun kom tilbake til rehabiliteringsavdelingen etter inngrepet var hun for alle praktiske formål frisk. Hun var ikke forvirret, konfabulerte ikke og hadde heller ikke spesielt uttalt amnesi. Mest slående var likevel henne endring i personlighetsmessig fungering. Tidligere var hun agitert og irritabel, og hadde Sykdomsforløpet og de presenterte symptomer gjorde at vi konkluderte med ACoA-syndrom, til tross for at det altså er relativt sjeldent. Prognosen ble vurdert som dårlig, og ut fra klinikk antok man at enten begge fornices var ødelagt, eller også andre strukturer i den basale forhjerne som er nødvendig for normal hippocampusfunksjon. En demonstrasjon av CT cerebri ved radioligsk avdeling kunne ikke avklare at det forelå slike lesjoner, men heller ikke utelukke det. Klinisk var pasienten stabil, og en mistenkte ingen hydrocephalus-pårvirkning av betydning hos henne. Videre tiltak ble derfor planlagt ut fra 100% uførhet og behov for plassering i institusjon. Sammenhengen med ACoA-syndromet og hjerneblødning kan finnes i anatomiske forhold. Fra ACoA utgår flere frontale arterier, hvorav noen går til ulike kjerner i septum, til genu i corpus callosum, til anterior cingulum, deler av fornix, anterior thalamus; andre fremover til orbifrontale og frontopolare deler av cerebrum. Ruptur forårsaker en endring i de hemodynamiske forhold i hele fremre deler av Willis sirkel, og følgelig kan det oppstå større eller mindre ischemiske forandringer i store deler av frontale regioner, i tillegg til endringer i basale områder i det limbiske system (2). 8
svært liten innsikt. Hun var da i liten grad interessert i å høre våre vurderinger om hennes tilstand, men brukte mye krefter på å forklare at hun var frisk og måtte få dra hjem. Etter VP-shunting viste hun en helt annen interesse omkring ulike fagpersoners vurderinger, og etterspurte aktivt råd om videre behandling og om retur til arbeid. Pasienten ble kort etter utskrevet til hjemmet. Fem måneder etter blødning og ved poliklinisk kontroll to måneder etter innsetting av VP-shunt, var det normalt ventrikkelsystem. Ellers var det sequele etter tidligere blødning subfrontalt på høyre side med parenchymskade Nevropsykologisk undersøkelse Nevropsykologisk undersøkelse 18 mnd senere viste at generelt evnenivå (WAIS-III) var innefor normalt variasjonsområde, der indeksskårene var mellom 107 og 111, med unntak for prosesseringsindeks, som var 93. Det var variabilitet i deltestene, beste deltest var Regning svarende til skalert skåre (ss) 17 og svakeste på Tallhukommelse ss 7. På WMS-III fikk hun gode skårer for auditivt minne, både umiddelbart og utsatt, svarende til 115. For visuelt minne hadde hun henholdsvis 88 og 81 for umiddelbart og utsatt prøve. CVLT-II var normalt god. CPT viste generelt normalt gode prestasjoner, men reaksjonstid var i nedre normalområde for alderen. d2 var også i nedre normalområde. På D-KEFS klarte hun seg godt på Ordflyt, Mønsterflyt, Trails og Color-Word, generelt hadde hun skalerte skårer i området 9-12, unntatt betingelse 4 på Color-Word, der hun hadde ss 7. På Halstead-Reitan batteriet hadde hun en impairment index på 0,4. Hun viste svikt for TPT for venstre hånd, samt lett svikt i minnet for taktilt innlærte former og for taktilt innlært lokalisasjon. Øvrige prøver var uten anmerkning. Sviktmønsteret passer med en lesjon i høyre hemisfære, og med fravær av svikt for sensorisk og motrisk funksjon for venstre kroppshalvdel, tilsier funnene at lesjonen ligger foran motorisk cortex. BRIEF-A viste at hun hadde vansker med emosjonell kontroll, igangsette og ha overblikk over aktiviteter og planer, samt problem knyttet til arbeidshukommelse. Pasienten selv kjente godt at hun ikke var som før, og var lei seg for dette. Hun stolte ikke lenger på hukommelsen, og brukte mer krefter på å huske og anstrengte seg mer ved nær alle mentale aktiviteter. Hun syntes ikke arbeidet gikk like lett som før, og hun kjente en form for tretthet som ikke minnet henne om vanlig tretthet. Hun syntes også at hun hadde mistet glede og entusiasme over mange ting, og hun kjente seg deprimert sammenlignet med tiden før hjerneblødningen. Slik hun vurderte det, var det intet i livet hennes ellers som kunne årsaksforklare de depressive plagene. Depresjon er en vanlig følgetilstand ved nevrologiske skader og sykdommer, men mange depressive plager er også symptom på nevrologiske skader og sykdommer. En kan ikke utelukke at deler av pasientens affektflathet skyldes hjerneskaden i seg selv. Diskusjon Flere av de nevroanatomiske strukturene nevnt over er velkjente i forbindelse med amnestiske tilstander. Felles for mange av dem er at de står i en direkte eller indirekte forbindelse med temporale strukturer, (spesielt hippocampus, men også andre limbiske strukturer som amygdala samt deler av cortex i temporallappene) og øvrige deler av cerebrum. Fornix er forbindelsen mellom hippocampus og corpi mammillare, og forbindes via den mammillothalamiske bane til anterior thalamus og deretter til brede og diffuse projeksjoner i asossiasjonsområder i cortex. Stria diagonalis (diagonal band of Broca) forbinder paraterminal gyrus i septum med hippocampus. Like under septum finner man den ventromygdalofugale bane, og også stria medullaris, begge nervebaner knyttet til amygdala og videre til øvrige limbiske strukturer. Amygdala mottar impulser fra både corticale, tahalmiske og basale områder, og projiserer til enthorinalis, som er en av hovedområdene for informasjon videre til hippocampus (2, 4). En har således i et meget anatomisk avgrenset området tette nervebaner som forbinder hippocampi til store deler av cerebrum for øvrig. Videre har vi den basale forhjerne, som utgjøres av et sett av paramediale ventrale kjerner basomedialt for frontallappene, og inkluderer bla. septal nuceli, stria diagonalis og substantia innomatia. Hovedfunksjonen for mange av disse kjernene er å sørge for produksjon av ulike neurotransmittere, spesielt acetylcholin til hippocampus, men også til andre områder i cerebrum og dessuten også andre neurotransmittere som dopamin, noradrenalin og seretonin (5). Spesielt de cholinerge banene synes kritiske for at ny læring skal kunne skje (6). Slik forløpet var i dette tilfellet, er det vanskelig å trekke i tvil at økende intracarnielt trykk i form av hydrocephalus ga symptomene på ACoA-syndromet. Timer før innleggelse av VP-shunt var pasientens symptomer uforandret, og hadde vært slik i mange uker. Kort etter oppvåkning var pasienten helt annerledes og en rekke av symptomene var borte. De beskrevne nevroanatomiske strukturer over, må nødvendigvis ha vært rimelig intakte. Det er derfor nærliggende å hevde at pasienten ikke hadde ACoA-syndromet, men var i en forvirringstilstand slik man kan se ved en rekke aktive sykdomsprosesser i hjer- 9
nen. Ser man nøye på pasientens klinikk, finner man at hun hadde øyeblikk av klarhet, der hun var uttalt bekymret og redd over sin mentale helse. En kan hevde at slike klare øyeblikk er uforenlig med ACoA-syndromet, da det i utgangspunktet kjennetegnes av en irreversibel konfabulerende og amnestisk tilstand. Denne pasientens forløp understreker viktigheten av å følge opp mistanke om hydrocephalus, selv der det ikke foreligger spesielle kliniske tegn på en slik tilstand. Hadde man basert seg på inntrykket fra kliniske undersøkelser alene, ville man risikert en feildiagnostisering, i form av å hevde at pasienten hadde et sjeldent syndrom. Man kan ikke helt utelukke at pasienten til slutt ville fått symptom på økende intrakranielt trykk, og at den egentlige tilstand til slutt ville avslørt seg selv, men det er ingen åpenbar grunn til å hevde at dette ville være en adekvat behandling. Pasienten ga selv utrykk for lettelse og glede over at hun fikk innlagt VP-shunt, og ga uttrykk for redsel over hva som ville skjedd med henne dersom dette ikke hadde blitt gjort. Undertegnede har tidligere gitt uttykk for at en må søke å avkrefte sine hypoteser, fremfor å bekrefte dem. I dette tilfellet skjedde det meste av den prosessen i ettertid, men er det er fortsatt et gyldig og viktig prinsipp, hvilket denne case-historien er ment å illustrere. Referanser 1. Böttger, S., Prosiegel M., Steiger, H. J. & Yassouridis, A. (1998). Neurobhavioural disturbances, rehabilitation outcome, and lesion site in patiens after rupture and repair of anterior communicating artery aneurysm. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry, 65, 93-102. 2. DeLuca, J. & Diamond, B. J. (1995). Aneurysm of the anterior communicating artery: a review of neuroanatomical and neuropsychological sequelae. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 17, 100-121. 3. Diamond, B. J., DeLuca, J. & Kelley, M. S. (1997) Memory and executive functions in amnesic and non-amnesic patients with aneurysms of the anterior communicating artery. Brain, 120, 1015-1025. 4. Bogousslavsky, J. L. & Cummings, J. (2000) Emotional concequences of focal brain lesions: an overview. In Bogousslavsky, J. L. & Cummings (Eds.) Behavior and mood disorders in focal brain lesions (1-20) Cambridge: Cambridge University Press. 5. Tranel, D. & Damasio, A. R. (1996). Neurobiological foundations of human memory. In Baddeley, A. D, Wilson, B. A. & Watts, F. N (Eds.) Handbook of memory disorders (pp. 27-50). Chichester: Wiley & sons. 6. Easton, A. & Parker, A. (2003). A cholinergic explanation of dense amnesia. Cortex, 39, 813-826. 7. Bakke S. & Lindegaard K. (2007). Subaraknoidalblødning - diagnostikk og behandling. Tidsskriftet, 127, 1074-1078. 10
Kognitiv rehabilitering av eksekutiv dysfunksjon: Goal Management Training (GMT) Jan Stubberud Sunnaas Sykehus HF TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser 1450 Nesoddtangen jan.stubberud@sunnaas.no Mitt pågående doktogradsarbeid på Sunnaas sykehus tar sikte på å gi et bidrag til videreutvikling av kunnskapsfeltet kognitiv rehabilitering av eksekutive funksjoner. Studien prøver ut en teoretisk drevet behandling for eksekutiv dysfunksjon som har som formål å fremme en bevisst tilnærming til problemløsning ved å øke bevisstheten om uoppmerksomhet og gjeninnføre kognitiv kontroll når det er diskrepans mellom atferden og målsetning, Goal Management Training (GMT). Denne intervensjonsstudien fokuserer på en pasientgruppe som man primært forbinder med å ha fysiske svikttegn. Til tross for at avvik i kognitiv funksjon hos pasienter med ryggmargsbrokk (myelomeningocele, MMC) og hydrocephalus i dag er godt dokumentert, foreligger det ingen systematiske undersøkelser hvor man har sett på effekten av kognitiv rehabilitering hos personer med MMC. Studiens hovedformål er å fremskaffe kunnskap om effekten av kognitiv rehabilitering av eksekutiv dysfunksjon for pasienter med ryggmargsbrokk. Førsteamanuensis Anne-Kristine Schanke, ved Sunnaas sykehus HF/Universitetet i Oslo er hovedveileder. Biveildedere er Professor dr. med. Johan Stanghelle, forskningsdirektør på Sunnaas sykehus HF, og Førsteamanuensis Donna Langenbahn PhD, ved Clinical Rehabilitation Medicine, NYU School of Medicine, USA. I tillegg samarbeider studien med seniorforsker Brian Levine, PhD, ved Rotman Research Institute, Departments of Psychology and Medicine, University of Toronto, Canada. Kognitiv rehabilitering De senere årene har synet på mulighetene for restitusjon etter nevrologiske skader endret seg. En av årsakeen til dette er ny kunnskap om hjernens plastisitet (Dietrichs, 2007). Økt kunnskap om hjernens plastisitet bidrar til en økende interesse for å utvikle ny metodikk med siktemål å trene hjernefunksjoner hos mennesker med kognitiv svikt. I tillegg har fagfeltet kognitiv rehabilitering hatt en økt akademisering med fokus på evidensbasert forskning (Cicerone et al., 2000, 2005, 2011; Rees, Marshall, Hartridge, Mackie, Weiser, & Erabi Group, 2007). Kognitiv rehabilitering kan defineres som en prosess hvor mennesker med hjerneskader arbeider sammen med helsepersonell for å forbedre eller lette kognitive, emosjonelle, psykososiale og atferdsmessige vansker forårsaket av nevrologiske insult eller skader (Wilson, 2002; 2008). Målsettingen er å hjelpe pasienten til å oppnå høyest mu- 11
lig funksjonsnivå, og bedre mulighet for deltagelse i samfunnslivet. Kognitiv rehabilitering eller trening har i mange år blitt brukt i behandling av pasienter med ervervede hjerneskader. Det er dokumentert at pasienter med hjerneslag og traumatisk hjerneskade (TBI) har effekt av kognitiv rehabilitering innenfor ulike kognitive domener (Cicerone et al., 2000, 2005, 2011; Wilson, 2002, 2008; Rohling, Faust, Beverly, og Demakis, 2009; Solbakk, Schanke, og Krogstad, 2008; Rees et al., 2007; Cappa, Benke, Clarke, Rossi, Stemmer, & van Heugten, 2005). Eksekutiv dysfunksjon Nedsatte eksekutive eller frontale funksjoner er blant de vanligste konsekvensene etter en hjerneskade. Eksekutive funksjoner kan beskrives som overordnede kognitive operasjoner involvert i kontroll og styring av funksjoner på et lavere nivå. De eksekutive funksjonene er av vesentlig betydning for en persons daglige fungering. Eksekutiv dysfunksjon kan påvirke evnen til planlegging, strategisk atferd, selvregulering, hemming, målrettet atferd, initiering, og innsikt (Stuss og Levine, 2002). Eksekutive funksjoner knyttes ofte til frontallappene, spesielt prefrontal cortex, men dette er funksjoner som også er følsomme for en rekke andre forhold som aksonale endringer eller endringer i hvit substans, som for eksempel TBI (Levine et al., 1998), multippel sklerose (McDonald og Ron, 1999), iskemiske sykdommer i hvit substans (Swartz, Stuss, Gao, & Black, 2008), aldring (Raz, 2000), demens (Neary, Snowden, Gustafson, Passant, Stuss, Black, et al., 1998). ryggmargsbrokk (Dennis & Barnes, 2010) og psykologiske eller psykiatriske forhold (Cohen og Servan-Schreiber, 1992; Mayberg, 1997). Eksekutiv dysfunksjon er derfor svært utbredt (Levine, Schweizer, O Connor, Turner, Gillingham, Stuss, Manly, & Robertson, 2011). Les fonetisk Eksekutive svikttegn har betydelige konsekvenser for et funksjonelt uavhengig liv. På tross av de menneskelige lidelsene og samfunnsmessige kostnadene forbundet med ekskutiv dysfunksjon eksisterer det ingen allment aksepterte eller standardiserte intervensjoner rettet mot disse vanskene. I en litteraturgjennomgang identifiserte Levine med kollegaer 55 studier som omhandlet rehabilitering av eksekutive funksjoner (2008). Kun 16 % av disse møtte kriteriene for klasse I bevis tilstrekkelig til å veilede behandlingen (se også Cicerone et al, 2000, 2005, 2011.; Rohling et al., 2009). Goal Management Training (GMT) GMT ble opprinnelig utviklet for TBI pasienter (Robertson, 1996; Levine et al., 2000, 2007; 2011). Målet med programmet er å lære personer strategier for å forbedre evnen til å planlegge aktiviteter og til å strukturere handlinger. GMT har en teoretisk forankring i Duncan s (1986) teori vedrørende uorganisert atferd. Denne teorien tar utgangspunkt i at alle handlinger eller aktiviteter krever en rekke målsetninger eller liste av oppgavekrav for å planlegge handlinger eller mentale operasjoner for å nå aktuelle mål. Ved oppgaveutføring sammenlignes aktuell tilstand med målsetning, og hensiktsmessige handlinger eller mentale operasjoner blir iverksatt for å redusere misforhold. Denne prosessen fortsetter til det ikke er diskrepans mellom aktuell tilstand og mål. GMT inneholder strukturerte gruppeøvelser som har til hensikt å få deltakerne til å følge med på og evaluere sine egne prestasjoner i hverdagen, til å bruke dette som grunnlag for å vurdere nye strategier og ideer, til å implementere disse strategiene, og kontinuerlig overvåke suksessen av strategiene. Eksempel på strategier kan være å ta pauser i aktiviteter for å stoppe og tenke, og bryte ned mål i lettere håndterlig delmål. Det overordnede målet er å hjelpe enkeltpersoner til å identifisere hva som fungerer best for dem, og å oppmuntre til anvendelse av disse strategiene i dagligdagse situasjoner. I denne treningen er det et stort fokus på deltakerenes egne hverdagssituasjoner hvor en Stopp -strategi med 5 nivåer er sentral (Figur 1). Hvert av de 5 nivåene i GMT korresponderer med viktige aspekter ved målrettet atferd. I nivå 1, orientering, blir deltakerne trent til å vurdere sitasjonsvariabler, og rette oppmerksomhet mot relevante Ja 1.Stopp 2.Klargjør 3.Oppdel A B.. C 4. Lær Kan jeg stegene? Nei Ja 5. Sjekk Gjør jeg det jeg planla å gjøre? Nei Gjør det Hva er det jeg gjør? Hovedmål Stegene Stegene Figur 1. Flytskjema som illustrerer nivåene i goal management training (GMT) 12
mål. Relevante mål blir definert og valgt i nivå 2. Deretter blir målet delt opp i delmål i nivå 3. Nivå 4 omhandler innlæring av mål og delmål. I nivå 5 blir resultatet av handlingen evaluert i forhold til målsetningen. Ved diskrepans mellom utfall og målsetning blir prosessen gjentatt. Rent praktisk drives GMT fra Powerpoint. Stimulimaterialet har blitt oversatt til norsk av vår gruppe. Lysbildene er ledsaget av notater som fungerer som en guide for terapeuten(e). Versjonen som benyttes i vår studie inneholder syv moduler à 2 timer. Hver modul inneholder spesifikke tema eller områder. Modul 1 er viet til å definere begrepet uoppmerksomhet og å fremme bevisstgjøring om uoppmerksomme feil eller tabber som vi gjør i det daglige liv. I modul 2 blir uoppmerksomme feil operasjonalisert som upassende uttrykk for vane (dvs. «autopilot»). På dette tidspunktet blir «Stopp»-konseptet introdusert. Et grunnleggende problem for personer som har vansker med å nå mål er ofte at man ikke stopper og vurderer oppgavens elementer og mulig utgang. «Stopp» er derfor sentralt i GMT. I modul 3 blir arbeidshukommelsen definert som en indre «mental tavle som holder instruksjon eller mål tilgjengelig i en kort periode. Gitt sårbarheten arbeidshukommelsen har til distraksjon, er hyppig kontroll (dvs. Stopp ) nødvendig for å sikre at innholdet i arbeidshukommelsen er tilpasset det aktuelle målet. I denne sammenheng blir en grunnleggende mindfulness-basert meditasjon tatt i bruk for å øke deltakerenes bevisstheten i forhold til egen atferd, følelser og mål. Modul 4 har som fokus å klargjøre hva man har som mål. Modul 5 omhandler beslutningsprosesser i sammenheng med konkurrerende mål, og bruk av huskelister. I modul 6 øver deltakerne på å dele opp uhåndterlige mål eller oppgaver i delmål. I den siste modulen lærer deltakerne å sjekke, eller stoppe opp for å evaluere, om det man gjør samsvarer med målsetningen. GMT er et interaktivt program for å forbedre deltakernes evne til organisasjon og evne til å oppnå mål. Derav består sesjonene av interaktive diskusjoner utformet nettopp for å øke bevisstheten rundtulike aspekter ved det å nå mål. Oppgaver som utføres under treningen er laget for å illustrere konsepter i aksjon, og hjemmeoppgaver er laget for å lette overføring av begreper til det virkelige liv. Formålet er å øke deltakernes forståelse av sine egne problemer, å gi dem et vokabular for å beskrive dem, og å gi dem et sett av teknikker for å kompensere for dem. Hva sier forskningen? Forskning viser at intervensjoner som omhandler læring av strategier for å planlegge oppgaveløsning og redusere oppgavekompleksitet for å oppnå mål, samt trening på strategier for å analysere og håndtere problemer i dagliglivet har positiv effekt ved eksekutive vansker (Levine et al., 2000, 2007, 2011; Novakovic-Agopian, Chen, Rome, Abrams, Castelli, Rossi, McKim, Hills, og D Esposito, 2010; van Hooren et al., 2007; Cicerone, Levin, Malec, Stuss, og Whyte, 2006: Rees et al., 2007; Rath, Simon, Langenbahn, & Sherr, 2003). Det er nettopp dette som er utgangspunktet for GMT, GMT har blitt modifisert og prøvd ut i ulike forskningsmiljøer i Irland, Storbritannia, Canada, USA, og Nederland. Intervensjonen har også vært prøvd ut på forskjellige pasientgrupper. GMT har blitt evaluert hos pasienter med TBI og slag (Levine et al, 2000; 2011; Novakovic-Agopian et al., 2010; Fish, Evans, Nimmo, Martin, Kersel, Bateman, Wilson, & Manly, 2007), aldring (Levine et al., 2007; Van Hooren et al., 2007), og i kasus studier av pasienter med fokal cerebral skade (Schweizer Levine, Rewilak, O Connor, Turner, Alexander, Cusimano, Manly, Robertson, & Stuss 2008), encefalitt (Levine et al., 2000) og hjernesvulst (Metzler-Baddeley og Jones, 2010) med positive resultater. I en av studiene med eldre mennesker fant man en signifikant reduksjon i selvrapporterte eksekutive vansker, i tillegg til en signifikant forbedring ved simulerte hverdagsoppgaver som innebar strategisk tenkning (Levine et al., 2007). I tillegg fant man signifikante funn på psykososiale mål som livskvalitet, mestring, måloppnåelse og opplevelse av kontroll. I denne studien besto behandlingen også av psykososial trening. Van Hooren et al. (2007) gjennomførte GMT på eldre mennesker uten samtidig psykososial trening og fant signifikant bedring på evne til å planlegge, estimere tid til en planlagt aktivitet, og oppmerksomhet ved hverdagsoppgaver. I tillegg fant man et signifikant redusert angstnivå. Rasjonalet bak sistnevnte er at ved å styrke evne til problemløsning og mestringsevne, så vil man på sikt også redusere angstsymptomer. Van Hooren og kolleger observerte en større reduksjon i angstsymptomer 3 måneder etter intervensjon (2007). I en nyere GMT studie med pasienter med ervervet hjerneskade fant Levine og kolleger (2011) at GMT førte til færre uoppmerksomme feil eller tabber, økt atferdsmessig konsistens, og bedre problemløsningsevne i en pasientgruppe med stabile hjerneskader og selvrapporterte eksekutive vansker. Videre, en pilotstudie med 16 pasienter med ervervet hjerneskade viste bedring i selvregulert oppmerksomhet og eksekutive funksjoner etter å ha gjennomgått GMT (Novakovic-Agopian et al., 2010 ). I denne studien ble deltakerne delt inn i to grupper: en gruppe gjennomførte GMT løpet av 5 uker, etterfulgt av psykoedukasjon (EDU). Den andre gruppen fullførte opplegget i omvendt rekkefølge. Resultatene viste at deltakerne klarte å inkludere en rekke av de innøvde strategiene i hverdagen, i tillegg rapporterte de subjektive forbedringer 13
i personlig fungering. Gruppen av deltakere som startet med GMT viste en signifikant bedring på tester på oppmerksomhet og eksekutive funksjoner, og hadde færre funksjonelle oppgavefeil ved målingen i uke 5. Dette ble ikke endret etter EDU, dvs. ved måling etter 10 uker. De samme signifikante forbedringene ble observert i gruppen som krysset over fra EDU til GMT. Deltakerene som krysset fra GMT til EDU opprettholdt sin uke 5 bedring etter 10 uker. Disse funnene støtter effekten av GMT i rehabiliteringen av eksekutiv dysfunksjon. Status for prosjektet Dette er en pågående studie hvor 38 personer mellom 20 og 45 år med diagnosen ryggmargsbrokk har blitt rekruttert. Studien foregår ved TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus HF. Dette er en randomisert kontrollert studie (RCT) bestående av en intervensjonsgruppe (n=24) og en kontrollgruppe (n=14). Intervensjonen består av 3 opphold à 3 dager ved Sunnaas sykehus HF i løpet av 3 måneder. Derav er det anledning til å øve på, og bruke strategier og teknikker i dagliglivet. Måling av effekt gjennomføres umiddelbart etter og 6 måneder etter intervensjon. Prosjektet er i tråd med internasjonal forskningsinnsats rettet mot å etablere økt kunnskap om hvordan mennesker med hjerneskader responderer på kognitiv rehabilitering. Det er ønskelig å bidra til at den kliniske pasientbehandlingen for aktuell målgruppe blir mest mulig kunnskapsbasert, samt å bidra til ny kunnskap om ryggmargsbrokk og evaluering av nye metoder for behandling og diagnostikk som kan komme til nytte for andre målgrupper. Det er mange pasientgrupper som studien kan reise relevante forskningsspørsmål til, herunder personer med cerebral parese (CP), alderssvekkelse, slag, traumatiske hodeskader, adhd, og schizofreni. Referanser Cappa, S. F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B. & van Heugten, C. M. (2005). Task Force on Cognitive Rehabilitation; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology, 12, 665-680. Cicerone, K. D, Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. et al. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for clinical practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81, 1596-1615. Cicerone, K. D, Dahlberg, C., Malec, J. F., Langenbahn, D. M., Felicitti, T. Kneipp, S. et al. (2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86, 1681-1692. Cicerone, K.D., Langenbahn, D.M., Braden, C., Malec, J.F, Kalmar, K., Fraas, M., Felicetti, T., Laatsch, L., Harley, J.P., Bergquist, T., Azulay, J., Cantor, J., Ashman, T. (2011). Evidence based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92, 519-30. Cicerone, K., Levin, H., Malec, J., Stuss, D. & Whyte, J. (2006). Cognitive rehabilitation interventions for executive function: moving from bench to bedside in patients with traumatic brain injury. Journal of Cognitive Neuroscience, 18, 1212-1222. Cohen, J. D., and Servan-Schreiber, D. (1992). Context, cortex, and dopamine: a connectionist approach to behavior and biology in schizophrenia. Psychol. Bull. 99, 45 77. Denckla, M.B. (1996). Research on executive function in a neurodevelopmental context: Application of clinical measures. Developmental Neuropsychology, 12, 5 15. Dennis, M., & Barnes, M. (2010). The cognitive phenotype of spina bifida meningomyelocele. Developmental Disabilities Research Reviews, 16, 31-39. Dietrichs, E. (2007). Hjernens plastisitet- perspektiver for rehabilitering etter hjerneslag. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 127, 1228-31. Duncan, J. (1986). Disorganization of behavior after frontal lobe damage. Cognitive Neuropsychology, 3, 271 290. Fish, J., Evans, J. J., Nimmo, M., Martin, E., Kersel, D., Bateman, A., Wilson, B. A., and Manly, T. (2007). Rehabilitation of executive dysfunction following brain injury: content-free cueing improves everyday prospective memory performance. Neuropsychologia 45, 1318 1330. Levine, B., Stuss, D. T., Milberg, W. P., Alexander, M. P., Schwartz, M., & Macdonald, R. (1998). The effects of focal and diffuse brain damage on strategy application: Evidence from focal lesions, traumatic brain injury, and normal aging. Journal of the International Neuropsychological Society, 4, 247-264. Levine, B., Robertson, I. H., Clare, L., Carter, G., Hong, J., Wilson, B. A., et al. (2000). Rehabilitation of executive functioning: An experimental-clinical validation of goal management training. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, 299 312. 14
Levine, B., Stuss, D.T., Winocur, G., Binns, M.A., Fahy, L., Mandic, M., Bridges, K. & Robertson, I. H. (2007). Cognitive rehabilitation in the elderly: Effects on strategic behaviour in relation to goal management. Journal of the International Neuropsychological Society, 13, 143 152. Levine, B., Turner, G. R., and Stuss, D. T. (2008). Rehabilitation of frontal lobe functions, in Cognitive Neurorehabilitation, Evidence and Applications, eds D. T. Stuss, G. Winocur, and I. H. Robertson (Cambridge: Cambridge University Press), 464 486. Levine, B., Schweizer, T.A., O Connor, C., Turner, G., Gillingham, S., Stuss, D.T., Manly, T., & Robertson, I. (2011). Rehabilitation of executive functioning in patients with frontal lobe brain damage with goal management training. Frontiers in Human Neuroscience, 5, 1-9. Mayberg, H. S. (1997). Limbic-cortical dysregulation: a proposed model of depression. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 9, 471 481. McDonald, W. I., and Ron, M. A. (1999). Multiple sclerosis: the disease and its manifestations. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences 354, 1615 1622. Metzler-Baddeley, C. & Jones, R. W (2010). Rehabilitation of executive function in a case of craniopharygnioma. Applied Neuropsychology, 17, 299-304. Neary, D., Snowden, J. S., Gustafson, L., Passant, U., Stuss, D. T., Black, S., Freedman, M., Kertesz, A., Robert, P. H., Albert, M., Boone, K., Miller, B. L., Cummings, J., and Benson, D. F. (1998). Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 51, 1546 1554. Novakovic-Agopian, T., Chen, A.J.W., Rome, S., Abrams, G., Castelli, H., Rossi, A., McKim, R., Hills, N., and D Esposito, M. (2010). Rehabilitation of Executive Functioning With Training in Attention Regulation Applied to Individually Defined Goals: A Pilot Study Bridging Theory, Assessment, and Treatment. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 1-14. Rath, J.F., Simon, D. Langenbahn, D.M., & Sherr, R.S. (2003). Group treatment of problem-solving deficits in outpatients with traumatic brain injury: A randomised outcome study. Neuropsychological Rehabilitation, 13, 461 488. Raz, N. (2000). Aging of the brain and its impact on cognitive performance: integration of structural and functional findings, in The handbook of Aging and Cognition, 2nd Edn, eds F. I. M. Craik and T. A. Salthouse (Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.), 1 90. Rees, L., Marshall, S., Hartridge, C., Mackie, D., Weiser, M. & Erabi Group (2007). Cognitive interventions post acquired brain injury. Brain Injury, 21, 161-200. Robertson, I.H. (1996). Goal Management Training: A clinical manual. Cambridge, U.K.: PsyConsult. Rohling, M.L., Faust, M.E., Beverly, B., & Demakis, G. (2009). Effectiveness of Cognitive Rehabilitation Following Acquired Brain Injury: A Meta-Analytic Re-Examination of Cicerone et al. s (2000, 2005) Systematic Reviews. Neuropsychology, 23, 20 39. Schweizer, T. A., Levine, B., Rewilak, D., O Connor, C., Turner, G., Alexander, M. P., Cusimano, M., Manly, T., Robertson, I. H., and Stuss, D. T. (2008). Rehabilitation of executive functioning after focal damage to the cerebellum. Neurorehabilitation and Neural Repair 22, 72 77. Solbakk, A.K., Schanke, A.K., & Krogstad J.M. (2008). Hodeskader hos voksne: diagnostikk og rehabilitering. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45, 098-1107. Stuss, D. T., & Levine, B. (2002). Adult clinical neuropsychology: lessons from studies of the frontal lobes. Annual Review of Psychology, 53, 401 433. Stuss, D.T., Robertson, I.H., Craik, F.I.M., Levine, B., Alexander, M.P., Black, S., Dawson, D., Binns, M.A., Palmer, H., Downey-Lamb, M., & Winocur, G. (2007). Cognitive rehabilitation in the elderly: A randomized trial to evaluate a new protocol. Journal of the International Neuropsychological Society, 13, 120 131. Swartz, R. H., Stuss, D. T., Gao, F., and Black, S. E. (2008). Independent cognitive effects of atrophy and diffuse subcortical and thalamico-cortical cerebrovascular disease in dementia. Stroke 39, 822 830. Van Hooren, S.A.H., Valentijna, S.A.M., Bosmad, H., Ponds, R.W.H.M., van Boxtela, M.P.J., Levine, B., Robertson, I., & Jollesa, J. (2007). Effect of a structured course involving goal management training in older adults: A randomised controlled trial. Patient Education and Counseling, 65, 205-213. Wilson, B.A. (2002). Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation, 12, 97 110. Wilson, B.A. (2008). Neuropsychological Rehabilitation. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 141-162. 15
Jobbmestrende oppfølging: arbeidsrehabilitering med kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi for personer med psykoselidelser Torill Ueland1 og June Ullevoldsæter Lystad2 1Oslo universitetssykehus, klinikk for psykisk helse og avhengighet, avdeling for forskning og utvikling, enhet for psykoseforskning, 2Oslo universitetssykehus, klinikk for psykisk helse og avhengighet, avdeling for forskning og utvikling Et meningsfylt innhold i hverdagen er like viktig for personer med schizofreni som for andre. Arbeid og aktivitet kan bidra til å gi livet mening, til bedre oppfølging av andre behandlingstiltak, til å strukturere hverdagen og til bedret livskvalitet (Davis & Rinaldi, 2004). Forskning viser positive effekter av arbeid for personer med psykoselidelser (Bond, Drake & Becker, 2008) og så mange som 53 70 % av personer med schizofreni uttrykker et ønske om å være i ordinært arbeid (Mueser, Salyers & Mueser, 2001). Sysselsettingen i denne gruppen er imidlertid lav. En norsk undersøkelse fra 2007 viste en at kun 5 % av personer med psykoselidelser har ordinært arbeid som hovedinntektskilde (Gråwe & Helle, 2007). Denne diskrepansen mellom ønsket om å være i arbeid og de faktiske sysselsettingstallene skyldes trolig både ytre samfunnsrelaterte og indre sykdomsrelaterte faktorer. Ofte vurderes ikke arbeid som aktuelt for personer i denne diagnosegruppen og de nyttiggjør seg dermed i liten grad NAVs tiltaksapparat. Videre kan lave forventninger og varsomhet både i NAV og helseapparatet i forhold til symptomøkning og tilbakefall bidra til lave sysselsettingstall (Rinaldi, Killackey, Smith et al., 2010). Indre mer direkte sykdomsrelaterte faktorer som positive (hallusinasjoner og vrangforestillinger), negative (tilbaketrening og apati) og kognitive symptomer kan også gjøre det utfordrende å være i en arbeidssituasjon. De senere årene har det vært et særlig fokus på de kognitive vanskene. Kognitive vansker ved psykotiske lidelser Kognitive vansker er et kjernetrekk ved schizofreni. Forskning viser at mange personer i denne gruppen har kognitive vansker på et eller flere områder, særlig med hensyn til oppmerksomhet, hukommelse og eksekutiv fungering (Heinrichs & Zakzanis, 1998). Forskning viser også at den kognitive funksjonen er relativt stabil over tid, relativt uavhengig av andre symptomer, at vanskene ofte til stede før andre symptomer bryter ut og før oppstart på medisiner (Green et al., 2004). Kognitive vansker påvirker også personens evne til å løse dagligdagse problemer, være i arbeid eller gå på skole og fungere i samhandling med andre (Green et al., 2004; Øie et al., 2011). En 2 års oppfølgingsstudie av personer med førstegangspsykose viste for eksempel at vedvarende oppmerksomhet predikerte arbeidsstatus ved 2 år (Tandberg et al., 2011). Dagens behandling for schizofreni, antipsykotisk medikasjon, CBT og psykoedukasjon, fokuserer i all hovedsak på psykotiske symptomer og tilbakefall og har i liten grad effekt på kognitiv funksjon. Dette er bakgrunnen for at det nå pågår en rekke initiativ for å utvikle og undersøke effekten av både medikamentelle (cognitive enhancers) og psykologiske (cognitive remediation) intervensjoner for kognitive vansker. Kognitiv trening ved psykotiske lidelser En internasjonal ekspertgruppe kom i 2010 med følgende definisjon av cognitive remediation, eller kognitiv trening som det heter på norsk: En atferdsbasert intervensjon som har som mål å bedre kognitive prosesser (oppmerksomhet, hukommelse, eksekutiv funksjon) med målsetning om varige effekt og generalisering (på hverdagsfunksjonen) (Cognitive Remediation Expert Workshop, 2010) I 2011 kom det en ny meta-analyse som undersøkte effekten av kognitiv trening basert på 40 studier og 2104 personer med psykotiske lidelser (Wykes et al, 2011). Undersøkelsen viste små til moderate effekter på kognitiv funksjon umiddelbart etter behandling og ved oppfølging 16
(gjennomsnittelig effektstørrelse 0.45). Videre fant man små til moderate effekter på funksjon i hverdagen (0.35), men effekten økte når treningen ble gjennomført samtidig med at personen var i andre rehabiliteringstiltak som for eksempel arbeid med bistand (0.59). Dette skyldes trolig at det å være i et aktivt rehabiliteringsopplegg gir større mulighet til å jobbe med de kognitive vanskene slik de kommer til uttrykk i hverdagen og at dette øker overføringsverdien av treningen. Effekten på funksjon i hverdagen ble ytterligere forsterket når man brukte en kombinasjon av strategilæring og øvelse og repetisjon under trening samtidig med at personen var i annen aktiv rehabilitering (0.80). Øvelse og repetisjon innebærer å bedre kognitive prosesser ved å øve på oppgaver som gradvis øker i vanskelighetsgrad, uten eksplisitt fokus på hvordan oppgaver kan løses mer effektivt. Strategilæring innebærer eksplisitt fokus på å lære bort strategibruk. Dette vil for eksempel kunne være å lære bruk av mnemoniske teknikker for å bedre hukommelsen under trening. Trolig øker effekten av trening på funksjonsmål ved å inkludere strategilæring fremfor bare øvelse og repetisjon fordi strategilæring krever aktiv refleksjon rundt hvilke fremgangsmåter man bruker for å løse oppgaver og at dette letter overføringen av strategiene til ulike situasjoner i hverdagen. Jobbmestrende oppfølging Jobbmestrende Oppfølging (JMO) er et pågående forsknings- og utviklingsprosjekt i regi av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse (Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse 2007 2012) der man forsøker å møte noen av utfordringene i arbeidsrehabilitering for personer med schizofreni. Prosjektet er et samarbeid mellom NAV, Helsedirektoratet og Oslo universitetssykehus og gjennomføres i 6 av landets fylker. Deltakerne i JMO får tilbud om arbeid med tett oppfølging fra både behandlingsapparatet og NAV. Ved oppstart i prosjektet opprettes et samarbeid mellom kontaktpersoner i NAV, den lokale helsetjenesten og en arbeidskonsulent i en tiltaksbedrift. Dette samarbeidet vedvarer ut prosjektperioden (ca 10 måneder). De seks fylkene deltar i en av to ulike intervensjonsgrupper. Deltakere i Oslo, Oppland og Nord Trøndelag mottar tilbud om arbeidsrehabilitering forsterket med teknikker fra kognitiv atferdsterapi (CBT), mens deltakere i Buskerud, Telemark og Vest-Agder mottar tilbud om arbeidsrehabilitering kombinert med kognitiv trening. Prosjektets hovedmål er å legge til rette for at deltakerne gjennom samarbeid og koordinert oppfølging kan komme i arbeid og stå i arbeid over tid. Det er intervensjonsarmen som kombinerer arbeidsrehabiliteringen med kognitiv trening som blir beskrevet videre her. Professor Erik Falkum er faglig ansvarlig for prosjektet nasjonalt og dr.psychol Torill Ueland er faglig ansvarlig for den kognitive treningen. Prosedyre i JMO I hvert av intervensjonsfylkene er det ansatt en prosjektansvarlig fra NAV og en fra helseapparatet (DPS-veileder), samt en arbeidskonsulent ved samarbeidende tiltaksbedrift(er). Ved oppstart i prosjektet opprettes det et tett samarbeid mellom behandler, arbeidskonsulent og kontaktperson i NAV for å sikre nødvendig tilrettelegging og oppfølging i de forskjellige instansene. Deltakerne rekrutteres gjennom både behandlingsapparatet og NAV. Informasjon om prosjektet formidles til lokale Distriktspsykiatriske sentre, fastleger og NAV- avdelinger. Personer som er interessert etter å ha blitt orientert om prosjektet av sin behandler eller av saksbehandler i NAV blir henvist til det samarbeidende DPS i fylket, hvor den lokale DPSveileder redegjør for tilbudet i detalj og innhenter samtykke til deltakelse. Selvhenvisning til prosjektet er også mulig. Inklusjonskriteriene for prosjektdeltakelse er: diagnose innen schizofrenispekteret, IQ over 70, ingen kjent nevrologisk lidelse, tilstrekkelig god norskkunnskap til å kunne gjennomføre testbatteriet, ikke pågående rus- og/ eller alkoholmisbruk eller suicidalfare, ikke uttalte aggresjonsproblemer. Deltakere må også være i yrkesaktiv alder og ha et ønske om å komme i arbeid. Prosjektet er godkjent av Regional Etisk Komité og Datatilsynet. Deltakerne i JMO utredes ved inntak i prosjektet, etter endt intervensjon (ca 10 mnd) og ved en 2 års oppfølging. Utredningspakken omfatter kliniske, nevropsykologiske og funksjonsmål. Det er bare de nevropsykologiske målene som beskrives her. De kliniske målene omfatter mål på diagnose, symptomer og rus, mens funksjonsmålene omfatter mål på psykososial funksjon, sosial funksjon, selvfølelse, arbeid og arbeidsfunksjon. Når det gjelder den nevropsykologiske utredningen benyttes Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) (Wechsler, 2007) for å måle generell intellektuell mestringsevne og MATRICS Cognitive Consensus Battery (MCCB) for å måle kognitiv funksjon. MCCB batteriet ble utviklet på initiativ fra the National Institute of Mental Health (NIMH) som initierte prosjektet Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS) for å utvikle et felles batteri til bruk i klinisk forskning innen schizofrenifeltet. MATRICS batteriet omfatter mål på seks kognitive domener; prosesseringshastighet, oppmerksomhet/vigilans, arbeidsminne, verbal innlæring, visuell innlæring og resonnering og problemløsning. Batteriet omfatter også en sosial kognitiv oppgave, men denne er ikke tatt med i JMO grunnet problemer med skåringsprogrammet. MATRICS er bare godkjent for bruk i forskning og rettigheten til bruk i Norge innehas av RUN (Research Unit of Neuropsycho- 17
pathology, Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo). For mer informasjon om MATRICS og den norske oversettelsen se Rund, Mohn og Sundet, 2010. Fordi MATRICS batteriet ikke har noe hukommelsesmål, har vi i tillegg har lagt til mål på utsatt visuell (BVMT-R) og verbal (HVLT-R) hukommelse og for å sikre bredere mål på eksekutiv fungering har vi også lagt til Trail Making Test, del B (TMT B) (Lezak, Howieson, Loring, 2004) og Farge-Ord-Intereferens fra Delis Kaplan Executive Functioning Scale (D-KEFS) (Delis, Kaplan, & Kramer, 2004). Kognitiv trening i JMO Etter inklusjon i prosjektet og etter endt utredning mottar deltakerne i begge intervensjonsarmene psykoedukasjon om psykotiske lidelser. Dette omfatter blant annet undervisning om symptomer ved psykose og stress sårbarhetsmodellen. I de fylkene som gjennomfører kognitiv trening mottar deltakerne i tillegg tilbakemelding basert på den nevropsykologiske utredningen. Den inneholder sammendrag av utredningen med fokus på ressurser og kognitive problemområder. Under tilbakemeldingssamtalen blir deltakeren også spurt om opplevelse av kognitive vansker i hverdagen særlig i jobbsammenheng. På bakgrunn av dette settes det opp personlige mål for den enkelte. I JMO er det arbeidskonsulentene ved tiltaksbedriftene som gjennomfører den kognitive treningen med deltakerne. Arbeidskonsulentene har mottatt undervisning (til sammen ca 1 uke) om kognitive vansker ved psykotiske lidelser og kognitiv trening og deltar to ganger i året på 2-dags prosjektseminarer. De mottar også jevnlig veiledning av førsteforfatteren. Før den enkelte deltaker starter med treningen mottar arbeidskonsulentene også forslag om hvordan tilrettelegge både treningen og arbeidssituasjonen på bakgrunn av den enkeltes kognitive profil. For en person med store oppmerksomhetsvansker vil tilrettelegging i arbeidssituasjonen for eksempel kunne innebære å sørge for korte arbeidsøkter, hyppige pauser, begrense antall ulike arbeidsoppgaver personen skal holde på med samtidig samt lære personen bruk av teknikker for å holde fokus, for eksempel selvinstruksjoner. Den kognitive treningen omfatter ca 48 timer (2 x pr uke i 6 mnd) databasert trening av hukommelse, konsentrasjon, oppmerksomhet og problemløsningsevne. Pensumet er satt sammen av oppgaver fra programmene Cogpack (Marker software), VisionBuilder (Haraldseth software), og Brain Fitness og Insight (PositScience). Det er et forhåndsoppsatt felles pensum alle i utgangspunktet skal gjennom, men på grunn av stor variasjon i kognitiv funksjon mellom deltakere forsøker man å legge til rette i forhold til den enkelte så langt det lar seg gjøre. For å øke motivasjonen forsøker vi å finne en optimal balanse mellom personens ressurser og oppgavenes vanskelighetsgrad. Vanskelighetsgraden justeres automatisk i noen av programmene og der dette ikke er tilfelle gjøres det manuelt av arbeidskonsulenten. I tillegg til den databaserte treningen mottar deltakerne undersvisning om kognitiv funksjon og kognitive vansker ved psykotiske lidelser samt informasjon om kompenserende strategier man kan bruke for å omgå de kognitive vanskene (til sammen ca 3 timer). Det at treningen gjennomføres av arbeidskonsulentene mens deltakerne er i arbeid gir god mulighet til å jobbe med overføring av treningen til jobbsituasjonen. Fordi arbeidskonsulentene også ser personen i arbeidssituasjonen har vedkommende ofte unik kunnskap om hvordan de kognitive vanskene og eventuelle forbedringer også kommer direkte til uttrykk i arbeidssituasjonen. Status i prosjektet Hittil har 109 personer blitt inkludert i JMO, hvorav 39 personer mottar kognitiv trening og 70 personer mottar CBT. Målet er å inkludere 80 personer i hver av de to intervensjonsgruppene. Fylkene som mottar CBT har flere tiltaksplasser og når derfor dette målet raskere. Prosjektet pågår ut 2012 rekrutterer deltakere ut 2011. Det er fremdeles for tidlig å kunne trekke konklusjoner i forhold til effekten av selve prosjektet og intervensjonene. Erfaringer og tilbakemeldinger fra både deltakere og andre involverte er imidlertid positive. Det tette samarbeidet mellom behandlingsapparatet, NAV og tiltaksbedriftene ser ut til å ha svært positive effekter i form av kunnskapsspredning, bedre koordinering ut i fra den enkelte deltakers behov og ikke minst i forhold til muligheten for anskaffelse av arbeid og evnen til å beholde arbeid. Deltakere rapporterer både bedre selvtillit, bedre kognitiv fungering (treningsfylkene) og ikke minst økt livskvalitet. Videre tyder tall på at enkelte deltakere faktisk kommer i ordinært arbeid, starter utdanning eller arbeider med bonuslønn i ordinære bedrifter. Felles for de aller fleste deltakerne i JMO er at de etter endt prosjektdeltakelse har en betydelig tettere tilknytning til arbeidslivet enn tidligere. Foreløpig ser det altså ut til at samarbeidsaspektet av prosjektet virker. Når det gjelder forskningsprosjektet som skal undersøke effekten av de to intervensjonene som gis sammen med arbeidsrehabiliteringen vil de første resultatene foreligge i løpet av 2013. Det er ansatt to stipendiater i prosjektet, psykolog June Ullevoldsæter Lystad som har hovedfokus på den kognitive treningen og ergoterapeut Helen Bull som har hovedfokus på CBT intervensjonen. Når resultatene foreligger vil det bli tatt nærmere stilling til hvilke spesifikke elementer av de to intervensjonene, kognitiv trening og CBT, som skal videreføres og i hvilket omfang dette skal gjøres. 18
Referanser Bond, G. R., Drake, R. E. & Becker, D. R. (2008). An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31(4), 280-n/a. Davis, M. & Rinaldi, M. (2004). Using an evidence-based approach to enable people with mental health problems to gain and retain employment, education and voluntary work. The British Journal of Occupational Therapy, 67, 319-322. Delis, D.C., Kaplan, E., KramerJ.H. (2004). Delis- Kaplan Executive Functioning System (D-KEFS). San Antonio, TX: Psychological Corporation. Green, M.F., Nuechterlein, K.H., Gold, J.M., Barch, D.M., Cohen, J., Essock, S. et al. (2004). Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: The NIMH-MATRICS conference to select cognitive domains and test criteria. Biological Psychiatry, 56, 3001-307. Gråwe, R.W. & Helle, S. (2007). Sysselsetting og trygd blant personer med schizofrenidiagnose. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 11, 1358-1362. Heinrichs, R.W. & Zakzanis, K.K. (1998). Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology, 12, 426-445. Lezak, M.D., Howieson, D.B., Loring, D.W. (2004). Neuropsychological Assessment (4th ed.) New York: Oxford University Press. Mueser, K.T., Salyers, M.P., Mueser, P.R. (2001). A prospective analysis of work in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 27, 281-296. Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse 2007 2012. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS, et al. (2008). The MATRICS Consensus Cognitive Battery, Part 1: test selection, reliability, and validity. American Journal of Psychiatry, 165, 203 213. Rinaldi, M., Killackey, E., Smith, J., Shepard, G., Singh, S. P. & Craig, T. (2010). Firstepisode psychosis and employment: a review. International Review of Psychiarty, 22, 148162. Rund, B.R., Mohn, C., Sundet, K. (2010). MATRICS på norsk. Tidsskrift for Norsk Psykologforening; 47, 160. Tandberg, M., Ueland, T., Sundet, K., et al. (2011). Neurocognition and occupational functioning in patients with first-episode psychosis: a 2-year follow-up study. Psychiatry Research. doi; 10.1016/j. psychres.2011.04.021 Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), Norwegian Manual Supplement. Stockholm, Sweden: Harcourt Assessment, Inc; 2007. Stockholm, Sweden: Harcourt Assessment, Inc; 2007. Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S.R., Czobor, P. (2011). A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168, 472-485. Øie, M., Sundet, K., Ueland, T. (2011). Neurocognition and functional outcome in early-onset schizophrenia and ADHD: a 13-year follow-up. Neuropsychology, 25, 25-35. Norsk Forum for Nevropsykiatri 11. Årsmøte 23. 24. nov. 2011 Ingeniørenes Hus, Oslo Tema: Funksjonelle nevrologiske symptomer: Mekanismer, diagnostikk og behandling: Med bidrag fra bla. nevrolog Jon Stone (Edinburgh) og professor Hans-Joachim Markowitsch (Bielefeld). Vi inviterer til frie foredrag (10 min). Abstact sendes innen 20. okt. til: stein.andersson@rikshospitalet.no Kurset er godkjent som tellende 11 timer valgfritt kurs for leger i spesialisering psykiatri nevrologi, barne- og ungdomspsykiatri og allmennmedisin (10 timer). Kurset er godkjent som 10 timer fritt spesialkurs og vedlikeholdskurs for psykologer. Påmelding innen 20.10.2011 sendes: stein.andersson@rikshospitalet.no Registreringsavgift kr. 1800,-/studenter kr. 500,- bes forhåndsbetalt til konto 8601 06 11042, Fokus Bank, ASA 7466 Trondheim. Husk å påføre navn og adresse og ta med kvittering til registreringen. 19 Program: Onsdag 23. november: 0930-1000: Registrering 1000-1010: Velkommen 1010-1100: Jon Stone: Definisjoner, forekomst, fenomenologi 1100-1115: Kaffe/te 1115-1200: Jon Stone: Diagnostikk 1200-1300: Lunsj 1300-1345: Jon Stone innleder til diskusjon: Hva sier vi til pasientene? 1345-1430: Anika Aakerøy Jordbru: Behandling fra et fysikalskmedisinsk perspektiv 1430-1445: Kaffe/te 1445-1530: Siv Leganger: Behandling fra et psykologisk perspektiv 1530-1630: Frie innsendte bidrag (pris kr. 5000,- til beste foredrag) 1630-1640: Pause 1640-1700: Årsmøte NFN Torsdag 24. november: 0900-1030: Hans-Joachim Markowitsch: Global amnesi: Fenomenologi og nevrobiologi 1030-1045: Kaffe/te 1045-1125: Oliver Henning: PNES diagnostikk og behandling 1125-1155: Hilde Bondevik: Hysteriets historie i Norge 1155-1200: Prisoverrekkelse og avslutning
innhold Returadresse: nevropsykologi Norsk Psykologforening postboks 419 Sentrum, 0103 Oslo ISSN 1500-8347 LEDER The changing brain 2 REDAKTØRens SPALTE 2 årsmøte 3 artikler anne-kristine schanke: Nevropsykologers stilling i Helsevesenet - presentasjon av Sunnaas sykehus HF 4 rune raudeberg: En 60 år gammel kvinne med ACOA-syndrom 6 jan stubberud: Kognitiv rehabilitering av eksekutiv dysfunksjon: Goal management training (GMT) 11 torill ueland og juni ullevoldsæter lystad: Jobbmestrende oppfølging: Arbeidsrehabilitering med kognitiv trening eller kognitiv atferdsterapi for personer med psykoselidelser 16 www.nevropsyk.org