1. Hvor mye mer koster en ekstra sykehjemsbeboer?

til stede i kommunen RO Notat 2014 Tormod Hofstad 1. Hvor mye mer koster en ekstra sykehjemsbeboer? 2. Sparer en kommune noe pa a la sykehjemsbeboere bo 2 pa samme rom ("overbelegg")? Værnesgata 17, 7503 Stjørdal Sentralbord: 74 83 97 99 www.ro.no

1. Hvor mye mer koster en ekstra sykehjemsbeboer? Hvorfor stille dette spørsmålet? Bakgrunnen for denne artikkelen er en debatt om "strafferabatten" i egenbetalingen for beboere som må bo 2 på samme rom, og som kan bli pålagt kommuner som ikke innfrir eneroms-garantien. Pensjonistforbundet har sett det interessant å få belyst noen av de økonomiske sidene ved spørsmålet, og ga dette oppdraget til RO. Denne artikkelen ser kun på kommunens driftsutgifter, og er en litt omarbeidet versjon i forhold til den som ble levert til Pensjonistforbundet. Forutsetninger Når dette spørsmålet skal besvares, velger RO å ta utgangspunkt i den forståelse at svaret i hovedsak avhenger av 2 faktorer: 1. Sykehjemmet pasienten skal legges inn på, og 2. Organisering av sykehjemsdriften der pasienten skal legges inn. Sykehjemmet og (lokal) organisering av driften er mye mer utslagsgivende enn kommunestørrelse. Store kommuner har mange sykehjem. Med sykehjemmet som faktor i denne sammenheng mener RO om det er bygd på en måte som gir plass for flere beboere (overbelegg, vi forutsetter her at sykehjemmene har alle plasser belagt), og om det er mange eller få avdelinger, og ikke minst størrelsen på hver enkelt avdeling (målt i antall beboere). Med organisering som faktor mener RO forhold som turnus, om det kjøpes renhold og mat utenifra eller om det ivaretas i egen organisasjon (av sykehjemmet) og så videre. De gjennomsnittskostnadene for sykehjemsdrift som kan hentes ut fra offentlig statistikk (KOSTRA) kamuflerer det faktum at de varierer ikke bare mellom kommuner, men også mellom de enkelte sykehjemmene, avhengig blant annet av lokal organisering og hvor ulike utgifter regnskapsføres (eksempelvis om kostnaden ved matproduksjonen inngår i sykehjemmets regnskap eller om den føres på et felleskjøkken med eget regnskap). RO tar utgangspunkt i det vi oppfatter som et "normalt" norsk sykehjem. Vår oppfatning av hva som er normalt i denne sammenheng baseres på både statistikk, ROs egne data og erfaring: Statistikk: Norske sykehjem har stort sett bare rom som er tilpasset en beboer (på landsbasis (landet uten Oslo) er det 97 % rom tilpasset en beboer), og av disse er 86 % brukertilpasset enerom med eget bad/wc. Andel sykehjemsplasser på enerom er 93,8 %. På disse rommene (alle) er det 80 % av faste beboere som har omfattende bistandsbehov, og 40 % av beboere på tidsbegrenset opphold (KOSTRA 2012). Det var i 2011 (SSB 2011) ca. 38 000 beboere på norske sykehjem, og disse fordeler seg på 1050 sykehjem (NHO 2011). Det gir et gjennomsnittlig beboerantall per sykehjem på 36 beboere. RO er ikke kjent med at det foreligger statistikk på antall beboere per sykehjemsavdeling. ROs egne data (data fra 9 oppdrag siste 6 år): Analyse av 17 sykehjem: Et gjennomsnittlig antall beboere på 42. (Dette varierer mellom 16 og 86 beboere.) ROs erfaringer: Norske sykehjem deles i avdelinger når de får en størrelse utover et visst antall beboere. Hver avdeling drives normalt som relativt selvstendige organisatoriske enheter, men med mange felles funksjoner i forbindelse med 2

matproduksjon, renhold og administrasjon. Et viss samarbeid om pleien forekommer også relativt hyppig, særlig på natt/helg. De fleste norske sykehjem har mer enn 1 avdeling. RO oppfatter at en normal størrelse på en avdeling er mellom 20 og 30 beboere. Størrelsen varierer også ut fra målgruppen, slik at tilpassede avdelinger for særskilte målgrupper, for eksempel for demente, er noe mindre. (Statlig anbefales det å bygge for 8 demente beboere i samme enhet. (Smått er godt. NOU 2011:11.)) RO går derfor ut fra følgende sykehjemssituasjon når spørsmålet skal besvares: Et sykehjem på 40 beboere, fordelt på 2 avdelinger. Den minste avdelingen er rettet mot demente. Alle beboerne bor på enerom, de aller fleste har fast plass. 80 % av beboerne har omfattende bistandsbehov. Hvordan er så dette normale sykehjemmet organisert? På grunnlag av ROs oppdrag/analyser av sykehjem forutsetter vi følgende når det gjelder organisering: Felles funksjoner: Sykehjemmet har eget kjøkken, både utstyr og bemanning gir rom for produksjon av mat til flere beboere. Renhold utføres av kommunens egen renholdstjeneste, organisert eksternt for sykehjemmet. Ledelse ivaretas av 2 koordinatorer (sykepleiere) på avdelingsnivå, og 1 enhetsleder som inngår i pleie- og omsorgstjenestens lederteam. Vask av tøy skjer hovedsakelig ved innkjøpte vaskeritjenester, men vask av beboernes private tøy utføres av sykehjemmets eget personell. Innleie av ekstra personell foretas av koordinatorene. Sykehjemmet har en ansatt i tillegg som ivaretar andre administrative funksjoner, blant annet til beregning av egenbetaling. Lønns- og regnskapsfunksjoner ivaretas utenfor sykehjemsenheten. Når det gjelder samarbeid om pleie er det kun ad hoc. Hver avdeling har eget personell, egen turnus og egne nattevakter. Økonomi Gjennomsnittskostnaden per kommunale sykehjemsplass (Kr 953 670 per plass per år, Landet uten Oslo, KOSTRA 2012) kamuflerer mange forhold. Slik RO analyserer kommunenes egne regskapsdata (17 sykehjem, 710 beboere, 2008 2012), fordeles de beboerrettede kostnadene slik i forhold til de 4 mest sentrale funksjoner/aktivitetsområder: Tabell 1. Beboerrettede utgifter, andel og brutto utgift 1 per år per beboer, 2012-kroner 1 Direkte brukerrettet innsats: 87 % 654 387 2 Produksjon av mat: 7 % 50 248 3 Vask av tøy: 2 % 12 659 4 Medisinsk forbruksmateriell: 3 % 19 727 Kapasitetsutnyttelse Et sentralt forhold når det skal beregnes utgifter ved en ny beboer på sykehjem, er spørsmålet om kapasiteten på ulike områder er utnyttet eller ikke. Tallene ovenfor betrakter RO som gyldige for beregning av utgiftene når kapasiteten må økes; det vil si at antall sykehjem/sykehjemsavdelinger må økes. I en form for generell kostnadsbetraktning knyttet til å øke antall sykehjemsbeboere i en kommune, mener RO at kostnaden for en ekstra sykehjemsbeboer visuelt kan forstås som en kurve som har 2 1 Det understrekes at flere utgiftsarter holdes utenfor, og at kommunen har flere driftsutgifter i tillegg til de som framkommer i tabellen. 3

knekkpunkter: en der personellinnsatsen må økes, og en der kapasiteten i eksisterende bygninger er oppbrukt og man må etablere en ny avdeling/nytt sykehjem. Figur 1: Hva er så de konkrete vurderingene bak kostnadsanslagene? Hvilke utgifter påløper når det legges inn 1 ekstra beboer? 1. Sykehjemmet har kapasitet. Drift av bygningene: Samme energiforbruk, samme renholdsprosedyrer, samme vedlikehold. Ingen innkjøp av seng/møblement. Beboerrettet personellinnsats: Samme turnus, samme rutiner for å leie inn ekstra personell. Samme administrative personell. Samme personell i produksjon av mat og i renhold av privat tøy. Økte kostnader på: Mat: Selv om matproduksjonen ikke krever økt maskin- eller personellinnsats, så øker innkjøp av mat. Kostøret på sykehjem varierer fra 41 kr til 122 kr per dag, (VG 2012), det vil si fra 15 000 til 44 000 kr per år. RO foreslår i dette regnestykket 25 000 kr. Vask av tøy: En beboer ekstra medfører proporsjonalt økte utgifter på vask av tøy, her 13 000 kr. Medisinsk forbruksmateriell: Dette er en kostnad som varierer mye fra beboer til beboer. Her antar RO at gjennomsnittskostnaden bør brukes; 20 000 kr. 2. Behov for økt personellinnsats. Avhengig av i hvor stor grad kapasiteten i sykehjemmet oppfattes som oppbrukt, vil det på et eller annet tidspunkt bli nødvendig å styrke bemanningen for å ta inn en ekstra beboer. Dette antas normalt å skje først i den brukerrettede personellinnsatsen. Direkte brukerrettet innsats: Ved utarbeidelse av en turnus så er det normalt å ta utgangspunkt i en fastsatt en vaktplan. Vaktplanen angir hvor mange personer som det er planlagt skal være tilstede på dagvakt, kveldsvakt og nattevakt, hverdager og helge-/høytidsdager. Hvilket tidspunkt på døgnet som oppleves som det mest kritiske når det gjelder arbeidskapasitet varierer fra sykehjem til sykehjem og mellom avdelingene. RO antar som en generell betraktning at det i de fleste tilfellene vil være mest kritisk på kveldstid, særlig i helgene. Her har RO regnet inn en styrkning på en person alle kvelder, 365 dager i året. Denne styrkningen betyr en økning på ca. 4

1,6 årsverk. For å få fram et realistisk anslag på utgiften har RO tatt utgangspunkt i den statistiske fordelingen i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten mellom henholdsvis helsepersonell med utdanning fra videregående skole (56 %) og helsepersonell med utdanning fra høgskole/universitet (44 %), og et middels lønnsnivå for gruppene helsefagarbeider (287 000) og sykepleier (384 000) som realistiske representanter for de to gruppene helsepersonell, og påplusses en normal økt utgift (20 % av fast lønn, her 106 000) til ekstra innleie av personell 2. Beløpet justeres deretter opp for å ta høyde for sosiale utgifter inklusive pensjonsutgifter (til sammen 45 % i tillegg). Sum 919 000. 3 RO er av den oppfatning at det vil være noe uriktig å ta inn hele denne ekstra personellinnsatsen i forhold til kun den siste ekstra beboeren, da det i praksis vil være slik at den ekstra personen på vakt vil rette sin innsats mot mange beboerne på linje med øvrige ansatte. RO har derfor delt summen på de "ekstra" beboerne, her 5 beboere. Sum økt personellinnsats blir da ca. 184 000. Mat: Selv om matproduksjonen ikke krever økt maskin- eller personellinnsats, så øker innkjøp av mat. Kostøret på sykehjem varierer fra 41 kr til 122 kr per dag, (VG 2012), det vil si fra 15 000 til 44 000 kr per år. RO foreslår i dette regnestykket 25 000 kr. Vask av tøy: En beboer ekstra medfører proporsjonalt økte utgifter på vask av tøy, her 13 000 kr. Medisinsk forbruksmateriell: Dette er en kostnad som varierer mye fra beboer til beboer. Her antar RO at gjennomsnittskostnaden bør brukes; 20 000 kr. Tabell 2: Utgiftsøkning per år per ny beboer 1. Sykehjemmet har alle plasser belagt, men har plass og annen kapasitet til "overbelegg": 58 000 2. Ved behov for økt personellinnsats: 242 000 3. Ved behov for ny avdeling/nytt sykehjem: 943 000 Andre forhold Inntektssiden, som ville inngått i en netto-betraktning, er ikke berørt i dette notatet. Kapitalutgifter og tilskudd til bygging er ikke berørt i dette notatet. Det kan også i noen sammenhenger være av interesse å fordele utgiftene på flere beboere. Kostnader som enten helt eller i stor grad er uavhengige av antall beboere, vil med en gjennomsnittsbetraktning bli lavere når det flytter inn en ekstra beboer. Hvis det tas utgangspunkt i andre driftsutgifter, og som i ROs materiale har en gjennomsnittskostnad per beboer på 26 280 kr. per år, og denne utgiften fordeles på flere beboere, vil andre driftsutgifter per beboer ved vårt "normale" sykehjem kunne endres på følgende måte: 2 Innleie av ekstra arbeidskraft vil i de fleste tilfeller øke ved en økning av antall ansatte, ikke reduseres som man kanskje kunne tro. 3 ((287000 * 0,56) + (384000 * 0,44) * 1,6) + (528 000 * 0,20)) * 1,45 5

Tabell 3: Fordeling av (faste) andre driftsutgifter ved +1 beboer Antall beboere Kostnad per beboer Endring per beboer 40 beboere: 26 280 41 beboere: 25 639-641 46 beboere: 22 852-3 428 2. Sparer en kommune noe på å la sykehjemsbeboere bo 2 på samme rom (overbelegg)? Denne problemstillingen berører to sentrale forhold: 1. Retten til enerom ved langtidsopphold er nedfelt i Kvalitetsforskriften, og kommunen er dermed "pålagt" å tilby sykehjemsbeboere enerom. 2. Kommunen har svært lite økonomisk incentiv i å satse på tomannsrom eller utstrakt bruk av overbelegg i forhold til enerom. Dette forholdet vil bli drøftet videre i dette notatet. Det er også i denne delen av notatet utelatt å vurdere netto-økonomi (inkludere brukerbetaling) og spørsmål knyttet til investering/tilskudd/kapital ved bygging av nye sykehjemsplasser og omsorgsboliger for heldøgns omsorgstjenester Ut fra den innledende drøftingen er det avledet følgende problemstilling: Hva er forskjellen i kommunens driftskostnad per sykehjemsbeboer mellom enerom og tomannsrom? RO ser det som formålstjenlig å dele inn kostnadene på følgende måte: Direkte brukerrettet innsats, produksjon av mat, vask av tøy, medisinsk forbruksmateriell, administrasjon/ledelse og andre driftsutgifter. I det følgende vil hvert av disse 6 områdene bli drøftet opp mot problemstillingen. Direkte brukerrettet innsats At to mennesker bor tett innpå hverandre på et sykehjem kan bety både merarbeid og besparelser i de ansattes arbeidsinnsats, avhengig av livssituasjon, sykdomsbilde og ressursene til de beboerne det er snakk om. I de fleste tilfeller er beboerne på norske sykehjem i dag relativt lite ressurssterke i forhold til å hjelpe hverandre eller å utgjøre en sosial pluss-faktor. 4 I de fleste tilfellene antar derfor RO at det oftere er snakk om muligheten for at de vil påvirke hverandres bistandsbehov negativt enn det motsatte. I hovedsak antar RO at de vil ha marginal innflytelse på hverandre bistandsbehov. En annen vinkling på spørsmålet her er om det er slik at tjenesteytingen på et tomannsrom er mer effektiv enn på et enerom. Dette vil kunne variere fra sted til sted, fra beboer til beboer og fra situasjon til situasjon. Effektiviseringspotensialet er vurdert som så marginalt at det vil forbause RO om det tillegges vekt i forbindelse med tildeling av plass i et konkret sykehjem eller som en faktor i en strategi. 4 KOSTRA 2012: 80 % av alle faste beboere på sykehjem har behov for omfattende bistand. 6

Konklusjon: Ingen forskjell i kommunens kostnader mellom enerom og tosengsrom når det gjelder direkte brukerrettet innsats. Produksjon av mat Kostøret er det samme, produksjonsprosessen er den samme. Ingen forskjell i kostnader. Vask av tøy Det er den enkelte beboers sykdomsbilde og sykehjemmets kvalitetsstandard som avgjør omfanget av vask av tøy, ikke om beboeren bor alene eller på samme rom som en annen. Ingen forskjell i kostnad. Medisinsk forbruksmateriell Dette er en kostnad som i hovedsak varierer med den enkelte beboers sykdoms- og ressursbilde, og ikke med forhold knyttet til om beboeren bor på enerom eller ikke. Ingen forskjell i kostnad. Administrasjon og ledelse Ledertetthet har sterk sammenheng med et tjenesteområdes kultur for ledertetthet (RO, 2004), og antall ledere i sykehjem antas i første rekke å være knyttet til antall ansatte, og eventuelt antall beboere, ikke om beboerne bor alene eller to på rommet. Omfanget av andre administrative oppgaver er også knyttet til antall ansatte og/eller antall beboere. RO mener derfor at gjennomsnittsberegningen av slike kostander holder for begge alternativene: Ingen forskjell i kostander mellom enerom og dobbeltrom. Andre driftsutgifter Disse kostnadene er til dels knyttet til bygningsmessige forhold som størrelse, alder, utforming og så videre. Driftsutgiftene varierer derfor fra sykehjem til sykehjem. Med et sykehjem der det er fysisk mulig å la beboerne bo to per rom, er det derfor mulig å se et potensial for kostnadsbesparelser på for eksempel energiforbruk, renhold og vedlikehold. Dette er kostnader det er vanlig å sammenstille med antall kvadratmeter areal, og få nøkkeltall for kostnad per m². For å beregne en besparelse i utgiftene må det først beregnes en forskjell i areal. Her antas at det at forskjellen mellom de to alternativene er 1:2, altså at ved bruk av enerom er antall m² per beboer 2 ganger større enn ved bruk av dobbeltrom. Utgift per m² er gjennomsnittlig på 504 kr til driftsoppgaver, 73 kr til vedlikehold og 110 kr til energi i offentlig bygg. (KOSTRA 2012). Disse utgiftene vil med et enerom, (og dobbeltrom = ekstraseng), på 28 m² i så fall medføre en kostnad på henholdsvis 9 618 kr per år for en beboer på tomannsrom, og 19 236 kr for en beboer på enerom. Forskjell i driftsutgift per beboer: 9 618 kr. Det må imidlertid også kommenteres at denne besparelsen først kommer til uttrykk når alternativet er å etablere ny drift i et nytt bygg, og samtidig at den eksisterende bygningsmassen er utformet slik at det er plass til ekstra beboere (oftest eldre sykehjem bygd med tosengsrom). Den ekstra kostnaden representerer ingen reduksjon i utgiftene for kommunen, den er en lavere utgift i forhold til å etablere et nytt sykehjem. Størrelsen på denne besparelsen er dermed lav i forhold til både utgiftsnivået på drift av nye sykehjemsplasser og i forhold til økningen i utgiftene ved overbelegg (utover noen svært få beboere). Avsluttende betraktninger Å utnytte ledig kapasitet er god økonomi, og "overbelegg" på sykehjemmet kan slik sett være en økonomisk god måte for raskt å dekke et eksisterende behov i befolkningen, for eksempel i en krisesituasjon. Det synes imidlertid å være lite å gå på før kostnadene skyter i været sammen med 7

økt personellinnsats, og da kommer også mulighetene for press på sykehjemmets rutiner og oppgavefordeling. Kanskje også med påfølgende misnøye i personellgruppen og regnskapsmessig overforbruk for sykehjemmet. Systematisk og utstrakt bruk av "overbelegg" synes derfor lite egnet som spare-strategi. Forklaringer på en slik praksis synes å måtte søkes på andre områder, som for eksempel opplevelsen av en kritisk økning av behovet for sykehjemsplasser, manglende kapasitet i hjemmetjenesten og svak evne til å endre omsorgstjenestens kapasitet i forhold til sykdoms- og befolkningsutvikling. 8