Kortsvarsoppgave Revmatologi (10 poeng)

Det medisinske fakultet Eksamensdokument Kortsvarsoppgave Revmatologi (10 poeng) Oppgavenavn: Kvinne med utslett, leddsmerter og dårlig form Undervisningsenhet: Revmatologi Oppgaveansvarlig: Navn: Marianne Wallenius Stadium/semester: Læringsmål (ALLE relevante) Oppgave Vignett E-post: Marianne.wallenius@ntnu.no Telefonnummer: 97654234 IIC Læringsmålene finnes på: https://vev.medisin.ntnu.no/lmdb/qx/build/index.php 7.1.1 Beskrive epidemiologi, klinikk, forløp og prognose av de viktigste revmatiske sykdommer. 7.1.2 Beskrive utredning av revmatisk sykdom, herunder blodprøver og bildeundersøkelser. 7.1.4 Redegjøre for hovedprinsippene for behandling av revmatiske sykdommer og beskrive de viktigste medikamentgrupper som anvendes samt kunne ta ansvar for oppfølging av pasienter med slike sykdommer i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. I allmennpraksis blir du oppsøkt av en kvinne på 28 år som er tidligere helt frisk. I løpet av våren (siste 8 uker) har hun følt seg i dårlig form, og hun har for første gang fått utslett i ansiktet (panne, nese, kinn) av å være i solen. Hun har følt seg økende slapp og trett siste måned, og har stadig litt feber rundt 38 grader. Siste måned har hun også fått smerter tilsvarende PIP- og MCP-ledd i hender. Hun har også fått noen sår i munnslimhinnen. Ved undersøkelse ser du at hun er lett rød over panne, kinn og neserygg, og hun har to sår i munnslimhinnen. Hun er litt hoven over PIP II og III i høyre hånd. BT 100/80 Som ledd i undersøkelsen tar du noen prøver: Analyse Resultat Referanseområde Hb 9,8 g/dl 11,7-15,3 g/dl SR 45 mm/time <20 mm/time CRP 5 mg/l <5 mg/l LPK/leukocytter 2,5 x10 9 /L 3,5-10,0 x10 9 /L Trombocytter 180 x 10 9 /L 164-370 x10 9 /L Kreatinin 70 µmol /L 45 90 µmol /L Urin stix albumin +++ blod ++++ Negativ for blod, albumin og leukocytter

2 av 10 Du tenker at du må henvise pasienten videre til spesialist. Deloppgave 1 (0,5+0,5p) Til hvilken spesialist bør pasienten henvises, og hvilken grad av hast har dette? (henvise innen en uke eller en måned?) Begrunn svaret. Deloppgave 2 (1 p) Hvilket prøvesvar er viktigst å få fram i henvisningen? Supplerende vignett Pasienten henvises, og får time hos spesialist på sykehuset. Deloppgave 3 (1 p) Hvilken ytterligere undersøkelse bør nå gjøres av urinen? Deloppgave 4 (1 p) Hvilken annen spesifikk utredning er det aktuelt å gjøre på bakgrunn av urinfunn? Supplerende vignett På sykehuset tas følgende utvidede blodprøver: ANA positiv Anti-ds-DNA positiv Anti-Sm positiv Anti-SSA / SSB negativ Revmatoid faktor IgM negativ, Anti-CCP negativ ANCA serologi negativ

3 av 10 Deloppgave 5 (1 p) Hvilken diagnose er mest sannsynlig hos denne pasienten basert på klinikk og blodprøver? Begrunn svaret. Deloppgave 6 (0,5 p + 0,5 p) Nevn minst to andre organer enn det som er affisert hos denne pasienten som kan gi et alvorlig sykdomsbilde ved denne tilstanden. Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) x K2 (resonnerende) Deloppgave 7 a) 0,5 p b) 0,5 p c) 0,5 p + 0,5 p Følgende medikamenter er aktuelle ved behandling av bindevevssykdommer: Steroider (Prednisolon) Azathioprin (Imurel) Hydroksyklorokin (Plaquenil) Mykofenolat mofetil (Cell Cept) a) Hvilket av disse medikamentene kan brukes for å dempe betennelsesaktiviteten raskt ved systemiske revmatiske sykdommer? b) Hvilket av disse medikamentene anbefales brukt fast over ubestemt tid ved systemisk bindevevssykdom? c) Hvilke to av medikamentene over brukes over tid spesifikt i behandlingen av nefritt som kan skyldes revmatisk sykdom? Supplerende vignett Pasienten innlegges, og etter en uke på sykehuset får hun akutt hevelse og smerte i venstre legg og klarer ikke å trå på foten. Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) x K2 (resonnerende) Deloppgave 8 (1 p + 1 p) Hva bør sykehuslegen mistenke at dette kan være, og hvilken blodprøve tas for å finne ut om pasienten kan ha økt risiko for denne type komplikasjon?

4 av 10 Sensorveiledning Deloppgave 1 Svar Revmatolog eller nefrolog (0,5 p) Innen en uke (0,5 p) Deloppgave 2 Svar Urinfunn (1 p) Deloppgave 3 Svar Maks 1 poeng! Urin-mikroskopi (1 p) Kvantitering av protein og kreatinin (0,5 p) Deloppgave 4 Svar Nyrebiopsi (1 p) Deloppgave 5 Svar Systemisk Lupus Erythematosus/ SLE (1 p) Deloppgave 6 Svar Maks 1 p tilsammen på oppgaven. 0,5 p for hvert av følgende svar: CNS, Hjerte (myositt, myokardittt), serøse hinner hjerte/lunge (serositt pleura eller perikard) 0,25 poeng for å nevne hud som organ Deloppgave 7 Svar a) Steroider (0,5 p) b) Hydroksyklorokin (0,5 p) c) Azathioprin (0,5 p), mykofenolat mofetil (0,5 p) Deloppgave 8 Svar Dyp venetrombose (1 p). Antikardiolipin eller antifosfolipidantistoffer (1 p) Noen kommentarer til skjemaet: For informasjon om hvordan man skriver kortsvarsoppgaver se Undervisningsveileder Kortsvarsoppgaver som finnes på https://www.ntnu.no/dmf/eksamen-medisinstudiet Hva som gir poeng må være detaljert og spesifikt. Vi anbefaler at en kortsvarsoppgave inneholder 5-7 delppgaver. Deler man oppgaven opp i flere oppgaver er det mye lettere å sette poeng for sensor og dermed får oppgavene høyere validitet og reliabilitet. Grå felt fylles bare ut hvis oppgaven har flere enn 5 deloppgaver. Hvis du legger til supplerende tekst mellom deloppgavene på hver oppgave, pass på at du ikke avslører svaret på tidligere spørsmål. Generelle tilbakemeldinger på dette skjemaet og om veilederen for kortsvarsoppgaver kan rettes til eksamenskoordinator ved DMF tobias.s.slordahl@ntnu.no. Spørsmål knyttet til den aktuelle eksamen rettes til eksamenskommisjonen ved de aktuelle semester.

5 av 10 Mal for spørsmål og sensorveiledning av kortsvarsoppgaver Utarbeidet av Cicilie Nordvik, Maria Radtke, Ingunn Bakke, Anne Vik, Marte Laugen og Tobias S. Slørdahl (2015) Oppgavenavn: Undervisningsenhet(er) Metaanalyse: akupunktur mot migrene Klinisk beslutningslære Oppgaveansvarlig: Navn: Gunnhild Åberge Vie E-post: Gunnhild.vie@ntnu.no Telefonnummer: 73597583/ 41691518 Stadium/semester: Læringsmål (ALLE relevante) IIC Læringsmålene finnes på: https://vev.medisin.ntnu.no/lmdb/qx/build/index.php IIC: 10.1.2 kjenne til systematiske oversikter og metaanalyser, kunne fortolke resultat fra en slik forskningsartikkel og reflektere over funn, styrker og svakheter. IIA/B: 1.6. Kunne definere og tolke et punktestimat og dets konfidensintervall 1.16. Kunne benytte sentrale epidemiologiske begreper og prinsipper (fra stadium I) for å vurdere en vitenskapelig artikkel (med hovedvekt på kohortstudie og RCT-studie) og diskutere styrker og svakheter knyttet til studiedesign og gjennomføring. Oppgave Vignett Som allmennpraktiker møter du mange pasienter med migrene. Du får flere spørsmål om alternativ behandling, særlig akupunktur, og bestemmer deg for å lese deg opp på temaet slik at du kan gi pasientene dine gode svar når de spør deg om råd. Du finner en artikkel i Cochrane-databasen: Linde K, Allais G, Brinkhaus B et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016. (Artikkelen er ikke vedlagt, relevant informasjon for å løse oppgaven er gitt under.) Artikkelen sammenligner blant annet akupunktur med a) imitert (placebo/«sham») akupunktur og b) ingen behandling, med tanke på å redusere hyppigheten av hodepineanfall med minst 50% etter behandling. For sammenligningen av akupunktur og placebo finner du denne figuren (Figur 7 i «Acupuncture for the prevention of episodic migraine»):

6 av 10 Deloppgave 1 (1 poeng) «Events» i figur 7 er definert som at en pasient har respondert på behandling, det vil si at vedkommende har minst 50% reduksjon av hodepine. Hva slags studie er «Acupuncture for the prevention of episodic migraine»? Deloppgave 2 (1 poeng) Hvor mange studier og hvor mange pasienter bygger analysen i figur 7 i «Acupuncture for the prevention of episodic migraine» på? Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) x K2 (resonnerende) Deloppgave 3 (1 poeng) Hvilket mål på effekt er angitt i figur 7 i «Acupuncture for the prevention of episodic migraine»? Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) x K2 (resonnerende) Deloppgave 4 (1 poeng) Hvor stor er den samlede effekten av akupunktur estimert å være (i henhold til figur 7 i «Acupuncture for the prevention of episodic migraine»)? Formuler svaret slik du ville ha formidlet resultatet for en pasient. Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) K2 (resonnerende) X

7 av 10 Deloppgave 5 (2 poeng) Vurder grad av heterogenitet mellom studiene som er inkludert i figur 7 i «Acupuncture for the prevention of episodic migraine» og hvilken betydning dette har for tolkingen av resultatene. Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) K2 (resonnerende) X Deloppgave 6 (2 poeng) Artikkelen sammenlignet også akupunktur med ingen forebyggende behandling. I denne analysen ble den samlede effekten av akupunktur estimert til en risk ratio på 2.40 (95% CI 2.08-2.76). Beskriv forskjellen mellom det samlede effektestimatet fra analysen som sammenligner akupunktur med imitert/ «sham» akupunktur og det samlede effektestimatet fra analysen som sammenligner akupunktur med ingen behandling, og gi en forklaring på denne forskjellen. Deloppgave 7 (2 poeng) Studien har brukt skåringssystemet GRADE og vurderer kunnskapsgrunnlaget for resultatene som moderat når det gjelder akupunktur versus placebo for reduksjon av hodepine (med minst 50%). Hvilke faktorer bør man ta i betraktning når man skal vurdere kunnskapsgrunnlaget for resultater basert på analyser av den typen som er gjort i «Acupuncture for the prevention of episodic migraine»? Kognitivt nivå (kryss av) K1 (gjengivende) K2 (resonnerende) X Sensorveiledning Deloppgave 1 Svar Dette er en metaanalyse. Metaanalyse (1p). Gir ikke poeng dersom man bare svarer «systematisk oversikt» Deloppgave 2 Svar Figuren bygger på analyse av 14 studier, med til sammen 1825 inkluderte pasienter (1055 som fikk akupunktur + 770 som fikk placebo/ «sham» akupunktur). 14 inkluderte studier (0.5p), 1055+770 = 1825 pasienter (0.5p).

8 av 10 Deloppgave 3 Svar Effektmålet her er relativ risiko/risk ratio (RR) for reduksjon av hodepinefrekvens med minst 50%. («Risiko» er her altså brukt om sannsynlighet for et ønsket utfall.) Relativ risiko og risk ratio er alternative begrep, begge gir uttelling (1p). Deloppgave 4 Svar Man fant 23% større sjanse (risiko) for at hodepinefrekvens ble redusert med minst halvparten etter behandling med akupunktur sammenlignet med behandling med imitert akupunktur. 23% større sjanse/risiko for bedring hos de som fikk akupunktur (1p). Presisjon (konfidensintervall) kan også angis, men er ikke nødvendig for poeng. Deloppgave 5 Svar Dersom det er stor spredning mellom effektestimater og konfidensintervaller for de ulike studiene som er inkludert i en metaanalyse, sier vi at det er høy grad av heterogenitet. Graden av heterogenitet kan også angis med statistiske mål som I 2. Høy grad av heterogenitet tilsier at resultatene må tolkes med forsiktighet, i og med at det kan være betydningsfulle forskjeller mellom de studiene som er forsøkt slått sammen. I denne metaanalysen er det inkludert flere små studier og fire noe større studier. Mens effektestimatene spriker betydelig på de små studiene, er det bedre samsvar mellom de fire største studiene. Konfidensintervallene overlapper i ganske stor grad, med unntak av den første studien (Weinschütz 1994). Denne analysen viser moderat grad av heterogenitet, i samsvar med I 2 på 48%. Moderat heterogenitet (0.5p). Resonnerer rundt samsvar/sprik mellom estimater og konfidensintervall (1p). Heterogene studier tyder på forskjeller som gjør at man må tolke samlede resultater med forsiktighet (0.5p). I 2 som mål for heterogenitet trenger ikke nevnes eller tolkes for å gi full uttelling på spørsmålet. Deloppgave 6 Svar Av resultatene ser vi at det er en mye sterkere sammenheng mellom akupunktur og redusert smerte når man sammenligner med ingen behandling versus imitert akupunktur. Når man sammenligner akupunktur med ingen behandling, vil man kunne se en placebo-effekt av akupunkturbehandlingen. Denne effekten reduseres når man sammenligner med imitert (placebo) akupunktur.

9 av 10 Blinding av behandler er derimot ikke mulig i en slik setting, og kan fortsatt være en feilkilde. Identifisere sterkere sammenheng når man sammenligner med ingen behandling (1 poeng). Placeboeffekt av behandling (1 poeng). Deloppgave 7 Svar GRADE er et verktøy for systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlag og danner et godt utgangspunkt for vurdering av kunnskapsgrunnlaget i metaanalyser. Faktorer som vurderes i GRADE er: Design: Kunnskapsgrunnlaget vurderes som bedre hvis det baserer seg på randomiserte, kliniske forsøk enn observasjonsstudier. I tillegg er det viktig hvor mange studier og personer som inngår. Bias: Stor risiko for bias trekker ned. Vanlige problemer i RCT-studier er ufullstendig blinding og at deltakere faller ut av studien («loss to follow-up»). For få observasjoner (for små studier) trekker også ned. Overensstemmelse: Høy grad av heterogenitet trekker ned. Dose-respons-sammenheng trekker opp. Overførbarhet: Det trekker ned hvis sammenhengene ikke kan generaliseres til den aktuelle gruppa/det utfallet man er interessert i. Effektstørrelse: Sterke effektestimater trekker opp. For hver faktor av 1) design 2) antall inkluderte studier/personer 3) bias 4) overensstemmelse 5) overførbarhet og 6) effektstørrelse gis 0,5 poeng, inntil maks 2 poeng. (Dvs det kreves bare 4 av 6 momenter for å få full score). Det forventes ikke noen utførlig beskrivelse av GRADE som skåringssystem. Noen kommentarer til skjemaet: For informasjon om hvordan man skriver kortsvarsoppgaver se Undervisningsveileder Kortsvarsoppgaver som finnes på https://www.ntnu.no/dmf/eksamen-medisinstudiet Hva som gir poeng må være detaljert og spesifikt. Vi anbefaler at en kortsvarsoppgave inneholder 5-7 delppgaver. Deler man oppgaven opp i flere oppgaver er det mye lettere å sette poeng for sensor og dermed får oppgavene høyere validitet og reliabilitet. Grå felt fylles bare ut hvis oppgaven har flere enn 5 deloppgaver.

10 av 10 Hvis du legger til supplerende tekst mellom deloppgavene på hver oppgave, pass på at du ikke avslører svaret på tidligere spørsmål. Generelle tilbakemeldinger på dette skjemaet og om veilederen for kortsvarsoppgaver kan rettes til eksamenskoordinator ved DMF tobias.s.slordahl@ntnu.no. Spørsmål knyttet til den aktuelle eksamen rettes til eksamenskommisjonen ved de aktuelle semester.