v4-29.07.2015 Finansdepartementet v/hanne K. Torgersen Pb 8008 Dep, 0030 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 15/6334-2 Saksbehandler: Marit Pedersen Dato: 25.09.2015 Nøytral merverdiavgift i Helseforetak: Høringsuttalelse fra Helsedirektoratet Vedlagt følger Helsedirektoratet sin høringsuttalelse. Vennlig hilsen Olav Valen Slåttebrekk e.f. assisterende direktør Lars Rønningen seniorrådgiver Dokumentet er godkjent elektronisk Helsedirektoratet - Divisjon helseøkonomi og finansiering Avdeling økonomi og analyse Marit Pedersen, tlf.: 92817823 Postboks 6173, Sluppen, 7435 Trondheim Besøksadresse: Sluppenveien 12 C, Trondheim Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 Org.nr.: 983 544 622 postmottak@helsedir.no www.helsedirektoratet.no
Høringsuttalelse fra Helsedirektoratet Bakgrunn Samarbeidspartiene Høyre, FrP, KrF og Venstre ble enige om nøytral merverdiavgift (mva) i helseforetak (HF). Bakgrunnen er at egenproduksjon av støttetjenester/varer/tjenester i Helseforetak blir billigere enn kjøp, fordi statlig sektor er unntatt mva. Nøytral mva skal føre til at helseforetak står overfor en beslutning om kjøp versus egenproduksjon av støttetjenester og varer. Videre er motivasjonen at dette kan føre til effektivisering, og større muligheter for private aktører til å bidra. Forslaget innebærer refusjon av mva fra HOD til helseforetakene på kjøp av varer og tjenester. Løsningen forutsettes innført budsjettnøytralt. Det vil si andre inntektskomponenter skal reduseres, og betales ut som identifisert merverdiavgift ved innføringen av nøytral mva. Merverdiavgiften for statens kjøp av varer og tjenester forsvinner ikke, den skal fortsatt betales. Det vil si at private leverandører av varer og tjenester til statlig sektor fortsatt skal kreve mva for leveranser til staten, og staten skal fortsatt betale mva for innkjøp fra avgiftssonen. Den potensielle besparelsen, eller effektiviseringen, for statlige utgifter oppstår hvis kjøp av tjenester inkludert blir mva billigere enn egenproduksjon i HF ekskludert mva. Potensiell besparelse, eller effektivisering, for HF oppstår hvis kjøp av tjenester eks mva er billigere enn egenproduksjon i HF. Merverdiavgiftens innvirkning på HF-enes beslutning om kjøp eller egenproduksjon av tjenester blir nøytralisert. Helsedirektoratet ønsker å gi uttalelse på I: løsningsalternativer, II: Praktisk løsning for H- legemidler og reseptoppgjørene og III: regnskapsmessig føring (netto versus brutto) av refundert merverdiavgift. I: Løsningsalternativer Høringsinstansene blir spesielt bedt om å kommentere på 2 vurderinger angående omfang av løsningen. Den første vurderingen (A) er om kompensasjonsordningen skal inkludere investeringer, eller om investeringene skal holdes utenom. Den andre vurderingen (B) er om private aktører skal kompenseres direkte eller indirekte. A: Kompensasjonsordning med eller uten investeringer Helsedirektoratet vurderer at en kompensasjonsordning som også omfatter investeringer vil være den mest bærekraftige på sikt. Mva-refusjon på kun driftskostnader vil alt annet gitt gi et incentiv til drift foran investeringer. Herunder følger også at det vil bli et incentiv til leasing foran investeringer. Vi vurderer at problemer med avgrensninger av drift versus investeringer, og kostnader til administrasjon av løsningen, vil bli betydelig mer omfattende hvis investeringer holdes utenom. - 2 -
Høringsnotatet peker på problemer med fastsettelse av årlig resultatkrav for HF-ene. Årsaken er at trekket i rammen kommer i år null, mens kostnadsbesparelsen i form av reduserte avskrivingskostnader kommer i de påfølgende år som anleggsmidlet avskrives. Dette gjelder såfremt mva-kompensasjonen nettoføres, og brukes til å redusere verdien på anskaffelsen. Helsedirektoratet vil påpeke 2 forhold knyttet til denne argumentasjonen. 1) Regneksempelet på side 21 og 22 i høringsnotatet kan tolkes, eller misforstås, slik at mvakompensasjonen i forbindelse med investeringen kommer hvert år og ikke bare i investeringsåret. Dermed kan de regnskapsmessige effektene av mva-kompensasjon på investeringer virke overvurderte i høringsnotatet. Krav om overskudd eller underskudd i driften av HF er heller ikke nytt. 2) Et annet moment er at hvis mva-kompensasjonen bruttoføres, eller inntektsføres, så forsvinner periodiseringsproblemet knyttet til investeringer. B: Indirekte eller direkte mva-kompensasjon til private tilbydere av helsetjenester Helsedirektoratet støtter en indirekte kompensasjon av private aktører. Argumentet om at en direkte kompensasjon av hver private aktør vil medføre store administrative kostnader veier tungt. II: Løsning for legemidler og H-reseptoppgjør Per i dag er det én sats for mva for legemidler - 25 %. Legemidler er en vare i denne sammenheng, og ut fra departementets forslag synes det som at RHFene skal kunne kreve MVA refusjon for legemidler de finansierer. Helsedirektoratet er usikre på hvilken konsekvens dette eventuelt vil ha for eksempelvis prising av legemidler og ulik finansiering. Dette bør ses nærmere på før MVA refusjon for legemidler eventuelt innføres. Det tas sikte på å innføre en elektronisk oppgjørsløsning for H-reseptlegemidler fra våren 2016, hvor man skal ta i bruk eksisterende oppgjørsløsning i eresept. Det finnes ikke en teknisk løsning for at mva-spesifikasjonen skal følge med i et elektroniske oppgjørskrav fra apotek i eksisterende oppgjørsløsning i eresept. Mva-spesifikasjonene på transaksjonsnivå befinner seg kun hos utleverer (apotekene). Ved innføring av nøytral merverdiavgift i helseforetakene vil HELFO, forutsatt en sats for mva til legemidler, i en utfakturering til HFene kunne legge inn en informasjon til fakturamottaker om at mva utgjør x kr av totalbeløpet. Dette kan bli spesifisert i en fast linje, maskinelt beregnet i fakturagrunnlaget, som heftes ved den elektroniske fakturaen. Det kommer ikke fram av høringsnotatet om det er tilstrekkelig at mva-angivelse gjøres på aggregert nivå, eller om det stilles et eksplisitt krav at mva skal framkomme på transaksjonsnivå. Helsedirektoratet ønsker en avklaring på dette. - 3 -
III: Nettoføring versus bruttoføring av refundert merverdiavgift Høringsnotatet er formulert ut fra en forutsetning om at mva-kompensasjonen fra HOD til helseforetakene skal føres som en kostnadsreduksjon i helseforetakenes regnskaper (nettoføring). Slik Helsedirektoratet forstår det, så vil staten, og helseforetakene, fortsatt betale merverdiavgift for varer og tjenester kjøpt fra avgiftssonen. Leverandørene skal ikke bli unntatt mva for varer og tjenester solgt til statlig sektor. Helsedirektoratet anbefaler at kompensasjonen for mva skal regnskapsføres som en inntekt på linje med øvrige overføringer til Helseforetakene (bruttoføring). Eksempler på øvrige overføringer er Innsatsstyrt Finansiering (ISF), tilskudd til forskning, polikliniske refusjoner, samt basisrammen. Helsedirektoratet baserer en anbefaling om bruttoføring av kompensasjon for merverdiavgift på følgende forhold: A) Helseforetakene har et prinsipp om å bruttoføre inntekter og kostnader. B) Nettoføring av kompensasjon for mva synliggjør ikke de faktiske kostnadene staten har for å drifte spesialisthelsetjenesten. C) Helseforetakene står overfor en nøytral beslutning om egenproduksjon versus kjøp av tjenester både når merverdiavgiftkompensasjonen bruttoføres og når den nettoføres. D) Nivået på andre finansieringskomponenter kan holdes uendret ved en bruttoføring, men må justeres ned ved en nettoføring. E) Periodiseringsproblemet for investeringer forsvinner. F) Mva-kompensasjonen kan tas til fradrag ved produktivitetsanalyser. G) Nettoføring av mva-kompensasjon kan føre til en vridning mot kostnadsnivået i psykisk helsevern kan oppfattes høyere relativt til somatisk sektor. Disse momentene forklares nærmere nedenfor. A) Prinsipp om å bruttoføre inntekter og kostnader Helseforetakene har som prinsipp å bruttoføre kostnadene som påløper ved driften. Dette gir et grunnlag for å summere opp kostnadene fra helseforetakene, og å benytte regnskapene fra helseforetak for å beregne hva det har kostet å gi befolkningen et spesialisthelsetjenestetilbud. Opp gjennom årene har det vært diskusjoner om brutto- versus nettoprinsipp for kostnader i helseforetak. Helseforetakene har tidligere samlet seg om å bruke bruttoprinsippet. Dette belyses med et eksempel. Eksempel: I de første årene etter innføringen av ISF nettoførte en del helseforetak gjestepasientkostnadene. Bakgrunnen var at helseforetakene betraktet sin kostnad med kjøp av pasientbehandling hos andre helseforetak eller private sykehus som kostnaden de betalte minus ISF refusjonen. Det vil si at hvis den samlede regningen for kjøp av pasientbehandling var 100 mill kr, og ISF-refusjonene for dette var 40 mill kr, så ble 60 mill kr kostnadsført. Dette ut fra en tanke om at den faktiske kostnaden for helseforetaket ble 60 mill kr. Helseforetakene - 4 -
samlet seg om et prinsipp om at kostnadene og inntektene skulle bruttoføres. Det vil si at ISFinntekten for gjestepasientkjøp skulle regnskapsføres som ISF-inntekt, og at kostnadene ved kjøp av pasientbehandling skulle framkomme som faktisk kostnad på 100 mill kr. Helsedirektoratet mener at prinsippet om bruttoføring også bør følges hvis merverdiavgiftsrefusjon innføres. De faktiske kostnadsforholdene endres ikke selv om deler av inntekten omgjøres til å være avhengig av kjøp av tjenester. Kostnadene for merverdiavgift vil ikke forsvinne, men helseforetakene skal stå overfør en beslutning som ikke påvirkes av at det er merverdiavgift på kjøpte tjenester. Etter vår kunnskap så nettoføres lønnsrefusjoner i helseforetakenes regnskaper. Dette er f eks sykelønnsrefusjoner og andre refusjoner fra NAV. Dette vil framkomme som kostnader innenfor andre sektorer, og framkommer dermed allikevel som offentlig ressursbruk. B) Nettoføring synliggjør ikke de faktiske kostnadene for drift av spesialisthelsetjenesten Helseforetakene vil fortsatt være utenfor merverdiavgiftsområdet, og private leverandører av varer og tjenester innenfor. Det vil si at staten fortsatt skal betale mva på kjøp av varer og tjenester fra avgiftsområdet, også etter innføring av kompensasjonsordning for helseforetakene. Formålet er at helseforetakene skal stå overfor en beslutning om kjøp versus egenproduksjon som ikke påvirkes av merverdiavgift (se punkt C). Høringsnotatet anslår at verdien (kostnadene) for merverdiavgift utgjør om lag 6 prosent av kostnadene for spesialisthelsetjenesten. Det vil si at hvis merverdiavgiftskompensasjon innføres fra og med 2016, og et helseforetak kjøper akkurat like mye avgiftsbelagte tjenester i 2015 og 2016, så vil alt annet gitt kostnadene gå ned med 6 prosent - hvis kompensasjonen føres som kostnadsreduksjon. Men staten har faktisk betalt akkurat like mye for å drifte spesialisthelsetjenesten i 2016 og 2015. Rammeverket, eller lovverket, vi står overfor er at helseforetakene er unntatt merverdiavgift mens varer og tjenester som kjøpes fra leverandører innenfor merverdiavgiftsområdet er pålagt merverdiavgift. Alt annet likt, så vil staten betale ut 25 prosent mer for varer og tjenester kjøpt fra leverandører innenfor merverdiavgiftsområdet sammenlignet med egenproduksjon. Regnskapene bør i utgangspunktet reflektere de faktiske kostnadsforholdene. Helsedirektoratet anbefaler en bruttoføring av merverdiavgiftskompensasjonen på linje med andre refusjoner og tilskudd som helseforetakene inntektsføres. C) Helseforetakene står overfor en nøytral beslutning om egenproduksjon versus kjøp av tjenester både ved brutto- og nettoføring av mvakompensasjon. Slik Helsedirektoratet forstår formålet med mva-kompensasjon, så er det at helseforetakene skal stå overfor en beslutning om kjøp versus egenproduksjon som ikke påvirkes av mva. - 5 -
Denne beslutningen vil bli nøytral både når merverdiavgiftskompensasjonen brutto- og nettoføres. Dette vil vi illustrere med et eksempel. Eksempel: Et helseforetak får i utgangspunktet 975 mill kr i inntekter fra staten. Helseforetaket har 110 mill kr i kostnader til egenproduksjon av varer og tjenester som kan erstattes med kjøp. Å kjøpe disse tjenestene koster 125 mill kr inkl mva, og 100 mill kr ekskludert mva. Eksemplene skissert under i), ii) og iii) skisserer effektivisering for helseforetakene og kostnadsendringer for staten. i) Egenproduksjon Helseforetaket forutsettes å gå i balanse, og har 975 110 = 865 mill kr til andre kostnader. De samlede driftskostnadene er 975 mill kr, lik inntekten. Helseforetaket produserer 19 500 DRGpoeng til en kostnad på 50 000 kr per poeng. ii) Legger om til mer kjøp av tjenester, nettofører mva-kompensasjonen. Helseforetaket legger om driften, kutter ut egenproduksjonen på 110 mill kr, kjøper varer og tjenester for 125 mill kr inkl mva og mottar 25 mill kr i mva-kompensasjon. Inntekt: Kostnad varer/tjenester netto: (125-25) mill kr Øvrige kostnader Effektivisering/overskudd ifht i) 975 mill kr. 100 mill kr. 865 mill kr. 10 mill kr. Besparelsen for helseforetaket blir 10 mill kr. For Helseforetaket blir da regnestykket at det har kostet 965 mill kr å produsere de 19 500 DRG-poengene, og kostnad per DRG-poeng blir da ca 49 500 kr mot 50 000 kr i eksempel i). Men staten har faktisk betalt ut de 25 mill kr i mva, så den relle kostnaden for staten å produsere disse 19 500 DRG-poengen har vært 965 + 25 = 990 mill kr. For staten blir da kostnaden per DRG-poeng 50 750 kr, mot 50 000 kr i eksempel A. iii) Legger om mer kjøp av tjenester, bruttofører mva-kompensasjonen. Inntekt: 975 + 25 mill kr Kostnad varer/tjenester brutto: Øvrige kostnader: Effektivisering/overskuddd i fht i) 1000 mill kr. 125 mill kr. 865 mill kr. 10 mill kr. Besparelsen for Helseforetaket er fortstatt 10 mill kr, og helseforetaket har samme incentiv til å benytte kjøpte tjenester som ved nettoføring av kompensasjon, jf ii). Kostnadene som framkommer i helseforetakets regnskap reflekter statens reelle kostnader på 990 mill kr, inkludert mva. iv) Oppsummert - 6 -
Eksemplene viser at det er lønnsomt for helseforetaket å legge om til kjøp av varer og tjenester så lenge prisen ekskludert mva er lavere enn egenproduksjonen, det vil si at beslutningen blir nøytral uansett om kompensasjonen brutto- eller nettoføres. Eksemplene illustrerer også at dette først blir lønnsomt for staten når prisen for kjøpte varer og tjenester inkludert mva er lavere enn kostnaden ved egenproduksjon. Hvis perspektivet er statlige utgifter, så vil en omlegging til mindre egenproduksjon og mer kjøp av varer og tjenester innebære økte kostnader tilsvarende merverdiavgiften. Dette gjelder uansett om staten velger regnskapsmessig netto- eller bruttoføring av utbetalt merverdiavgift. Merverdiavgiften representerer en merkostnad som må betales så lenge lovverket for hva som omfattes av merverdiavgift er uendret. Helsedirektoratet mener at regnskapene og budsjettene bør reflektere faktiske kostnadsforhold. D) Nivået på andre finansieringskomponenter kan holdes uendret ved en bruttoføring, men må justeres ned ved en nettoføring. En nettoføring av mva-kompensasjon innebærer at kostnadene i helseforetakene, alt annet gitt, går ned med 6 prosent. Bortsett fra trekk i basisrammen, så vil dette også innebære at enhetsprisen i ISF, polikliniske takster og FOU-tilskudd må justeres. En bruttoføring medfører kun trekk i basisrammen. E) Periodiseringsproblemet for investeringer forsvinner. Jf punkt I A. F) MVA-kompensasjonen kan tas til fradrag ved produktivitetsanalyser. Det kan argumenteres for at som helseforetaket sin reelle kostnader for kjøpte varer og tjenester (eks mva) bør ligge til grunn når kostnadsnivå, eller produktivitet, sammenlignes mellom helseforetak. Dette er uproblematisk også når mva-kompensasjonen føres som inntekt (bruttoføres). G) Nettoføring kan føre til at kostnadsnivået i psykisk helsevern opptattes som relativt sett høyere enn i somatisk sektor. Innkjøp av medisinsk-teknisk utstyr går i større grad til somatisk sektor enn til psykisk helsevern. Sammenlignet med dagens situasjon (ikke mva-kompensasjon), så vil en nettoføring av mva-refusjon føre til at kostnadsnivået i somatisk sektor går ned relativt til psykisk helsevern. Dette kan være en uønsket effekt, som vil forsvinne når mva-refusjonen føres som inntekt (bruttoføres). - 7 -