Trykk: GCS as Opplag: 1000. Oslo, januar 2000 ISBN 82-12-01364-2

6WRUWRJVLNNHUW" 6PnWWRJJRGW" +YRUVNDONYLQQHU L1RUJHI GH" 5DSSRUWIUD 1DVMRQDOIDJNRQIHUDQVH RPI GVHOVRPVRUJHQ 'LSORPDW+RWHO%RG ²QRYHPEHU 1RUJHVIRUVNQLQJVUnG 6WDWHQVKHOVHWLOV\Q

&RS\ULJKW 1RUJHVIRUVNQLQJVUnG Norges forskningsråd Postboks 2700 St. Hanshaugen 0131 OSLO Telefon: 22 03 70 00 Telefaks: 22 03 70 01 Grønt nummer telefaks: 800 83 001 Internett: bibliotek@forskningsradet. no X. 400: S=bibliotek;PRMD=forskningsradet;ADMD=telemax;C=no; Hjemmeside: http://www. forskningsradet. no/ Trykk: GCS as Opplag: 1000 Oslo, januar 2000 ISBN 82-12-01364-2 2

6WRUWRJVLNNHUW"6PnWWRJJRGW" +YRUVNDONYLQQHUL1RUJHI GH" 1DVMRQDOIDJNRQIHUDQVHRPI GVHOVRPVRUJHQ DYKROGWYHG'LSORPDW+RWHOL%RG RJQRYHPEHU To konferanser om fremtidig fødselsomsorg i Norge var tenkt holdt i løpet av høsten 1999. Sosial- og helsedepartementet hadde gitt Norges forskningsråd i oppdrag å arrangere en konsensuskonferanse om sikkerhet ved store vs. små fødeinstitusjoner etter en interpellasjon i Stortinget av stortingsrepresentant Sonja I. Sjøli. Det ble funnet at emnet ikke var egnet til en konsensuskonferanse, fordi svært lite forskning var gjort på området. Norges forskningsråd besluttet derfor å arrangere en ekspertkonferanse. Uavhengig av dette planla Statens helsetilsyn en todelt konferanse (én legkvinnekonferanse og én fagkonferanse) med fokus på kvinnens helse og den fysiske, den psykososiale og den omsorgsrelaterte rammen rundt svangerskaps, - fødsels- og barselomsorgen bl. a. som innspill til revidering av Veileder i svangerskapsomsorg for kommunehelsetjenesten (5/95). Det ble avklart i møte med Sosial- og helsedepartementet 23. juni at Norges forskningsråds og Statens helsetilsyns fagkonferanser skulle samordnes. 3

3URJUDPNRPLWHHQKDUEHVWnWWDY avd. overlege, prof. Britt-Ingjerd Nesheim, Kvinneklinikken, Ullevål sykehus, overlege Dag Moster, Nyfødtavdelingen, Barneklinikken, Haukeland sykehus og jordmor Nina Schmidt, fødestuen, Alta Helsesenter - alle oppnevnt av Norges forskningsråd - Nina Schmidt først etter at to programkomitemøter var holdt. Helsetilsynets deltakere har vært forsker Johanne Sundby, Universitetet i Oslo, forsker Hanna Bild, og rådgiver Sidsel Platou Aarseth, Statens helsetilsyn. Avd. sjef Gro Helgesen og rådgiver Signe Bang har vært programkomiteens kontaktpersoner i Forskningsrådet. Den praktiske tilretteleggingen og gjennomføringen av konferansen ble delegert av Forskningsrådet til fylkeshelsesjef i Nordland - Finn Henry Hansen og direktør Steinar Pleym Pedersen, Lofoten sykehus, ble programkomiteens kontaktperson. Under konferansen var kriminolog og kvinneforsker Arnhild Taksdal, Universitetet i Bergen og forsker Hanna Bild referenter for programkomiteen, og deres arbeid er grunnlaget for programkomiteens endelige utarbeidelse av de ulike tekstene i rapporten. Programkomiteen retter stor takk til Forskningsrådets kontaktpersoner for fortløpende bistand, til teknisk arrangør for vel gjennomført konferanse, og til referentene for at rapporten fra konferansen kunne ferdigstilles innen gitt tidsfrist. Det har vært et konstruktivt samarbeid mellom alle parter om et utfordrende oppdrag. Oslo, januar 2000 På vegne av programkomiteen Britt-Ingjerd Nesheim Dag Moster Nina Schmidt Sidsel Platou Aarseth Hanna Bild Johanne Sundby 4

,QQKROGVIRUWHJQHOVH )RURUG (VVHQVSXQNWHU )RUHGUDJ²VDPPHQGUDJRJPDQXVNULSWHU Åpning av nasjonal fagkonferanse om fremtidig fødselsomsorg i Norge... 13 Helsedirektør Anne Alvik, Statens helsetilsyn...13 Pro & contra. Sentralisering - desentralisering 1... 17 Prof., avd. overlege Kåre Molne, Regionsykehuset i Trondheim.17 Pro & contra. Sentralisering - desentralisering 2... 21 Prof., overlege Pål Øian, Regionsykehuset i Tromsø...21 Kan vitenskapelige undersøkelser gi anbefalinger om fødested?25 Overlege Dag Moster, Haukeland Sykehus, Bergen...25 Historien, Norge og Verden: Epidemiologisk rundtur... 29 Prof. Per Bergsjø, Universitetet i Bergen...29 Smått, godt og sikkert? Erfaringer fra lokalsykehus med fødeavdeling... 33 Overlege Margit Steinholt, Sandnessjøen sykehus...33 Er fødsel i Norge farlig for mor?... 34 Prof., overlege Babill Stray-Pedersen, Rikshospitalet, Oslo...34 Trygghet for det syke barnet... 36 Overlege Alf Meberg, Vestfold sentralsykehus, Tønsberg...36 Fra Lofoten til New Zealand... Jordmorstyrt fødselsomsorg?. 39 F.aman. dr. med. Bjørn Backe, NTNU/Regionsykeh. i Trondh....39 Komplikasjoner ved forventet normal fødsel... 44 Prof., avd. overlege Britt-Ingjerd Nesheim, Ullevål sykehus...44 Fremtidens fødselshjelp - ideologi og tenkningsgrunnlag... 47 Førsteaman. dr. philos. Gunnhild Blåka, Univ. i Bergen...47 Forløsende fellesskap legkvinnekonferansen... 58 Presentert av legkvinnene Synøve Margaretha Sakariassen Berg, Åse Elisabeth Skjærseth, Trine Hasvang Vaag og tilrettelegger Unni Kristiansen i samarbeid med konferansesekretær Arnhild Taksdal...58 Psykisk helse hos fødekvinner... 69 Forsker Hanna Bild...69 5

Fødsel i egen regi. Om kroppens symbolbetydning i senmoderniteten...77 Førsteaman. Tove Ingebjørg Fjell, Universitetet i Bergen...77 Hvis kvinner i Bergen fikk velge -resultater fra en brukerundersøkelse...82 Overlege Jone Trovik (i samarbeid med Helga Salvesen, Mary Marøy og Knut Dalaker) Haukeland sykehus, Bergen...82 3DQHOGHEDWWHQGLVNXVMRQ 3DQHOGHEDWWHQSULRULWHUWHSXQNWHU 3URJUDP 'HOWDNHUOLVWH 6

)RURUG Fødsel og fødselshjelp angår nesten alle kvinner og menn i Norge. I utgangspunktet er en forestående fødsel en gledesfylt begivenhet som det knyttes positive forventninger til. Det er svært trygt å føde i Norge. Vi er et av landene i verden som har lavest svangerskaps- og fødselsdødelighet og sykelighet for mor og barn. Det er dessuten et viktig helsepolitisk anliggende at det å føde skal være så trygt som overhode mulig uavhengig av hvem du er eller hvor du bor. Det har vært en ganske sterk sentralisering av fødslene i Norge de siste 20-30 år, fra 160 fødeenheter i 1979, til 60 i 1999. For noen få blant dem med forventet normal fødsel, har realiteten derfor vært at det har vært mulig å velge å føde på en liten fødeenhet nær der de bor - med en liten usikkerhet hengende over seg om man der er i stand til å yte optimal hjelp dersom noe uventet skulle skje. For andre har fødselen måttet finne sted på en stor sentral enhet kanskje langt fra hjemmet, men der den faglige bemanningen gir tilgang på spesialisert ekspertise. De fleste har hatt et adekvat tilbud med overkommelig avstand til nærmeste fødeenhet. Stort og sikkert, eller smått og godt? er derfor tittelen på den aktuelle konferansen i Bodø 22 og 23. nov. 1999, og som denne rapporten omtaler. Betydelig faglig og fagpolitisk innsats har vært fremmet for å minke perinataldødeligheten. Den samlede innsatsen har vist at det nytter. I tillegg har det vært et viktig poeng at det skal være noenlunde likhet i helsetilbudet landet over, og at fødselen skal være en situasjon der kvinnen og hennes partner føler seg vel ivaretatt. Mange dokumenter har problematisert fødselsomsorgen og forsøkt å finne løsninger: for eksempel Helsetilsynets rapport )DJOLJHNUDYWLOI GHLQVWLWXVMRQHU (1997), 3ODQIRUVRPDWLVNHV\NHKXVWMHQHVWHULUHJLRQQRUG (1997) og NOU 1998:9 +YLVGHWKDVWHU)DJOLJHNUDYWLODNXWWPHGLVLQVN EHUHGVNDS. Samtidig som utviklingen har vært god, har det vært raske endringer i innholdet i fødselsomsorgen. Teknologiske nyvinninger har teknifisert fødselen, særlig på de store fødeavdelingene. Fødekvinners ønsker og krav har bidratt til å individualisere og optimalisere omsorgen, trekke mannen inn i fødselsprosessen, og gjøre det legitimt å lytte til det mangfold av ønsker som uttrykkes. Samtidig er myke 7

verdier trukket inn på føderommene, og valgmulighetene for den enkelte har blitt større. Helsepolitikken i Norge er også i endring. Fødselsomsorgen har, som så mange andre helsetjenester i landet, måttet gjennomgå debatter som dreier seg om generelle problemstillinger omkring sentralisering eller desentralisering av omsorgen, og en sentralisering til større sykehusavdelinger har skjedd. Helsetilsynet nedsatte - på oppdrag fra Sosialog helsedepartementet - en utredningsgruppe som anbefalte èn måte å organisere fødselsomsorgen på ut fra allment aksepterte faglige normer og for å sikre kvaliteten i fødeinstitusjonene. Det er imidlertid fylkeskommunene som har ansvar for drift av fødeinstitusjoner og det står dem fritt å organisere tjenestene på andre måter så lenge lovens krav om faglig forsvarlig drift er oppfylt. (Faglige krav til fødeinstitusjoner 1997). I tillegg diskuteres forsvarlig teknologibruk, fødsel som naturlig prosess, hensyn til brukermedvirkning og faglige standarder. Det er mange faggrupper og interesseorganisasjoner som mener noe om hva slags fødselsomsorg vi bør ha, og til tider har meningsulikhetene vært skarpe. God fødselshjelp er avhengig av innsats fra allmenleger, jordmødre, fødselsleger, barneleger, anestesileger og barsel- og spedbarnpleiere. Denne innsatsen krever kommunikasjon, balanse og samarbeid. Fødekvinnenes prioriteringer er også viktig. Dette kom tydelig fram av den rapporten som kom ut etter en legkvinnekonferanse om fødsels- og barselomsorgen som fant sted i forkant av konferansen i Bodø. Likevel kan vi i debatten omkring fødselshjelpen spore uenigheter som noen ganger følger ulike faggrupper, men også uenigheter som går på tvers av disse. Diskusjonen ruller mellom dem som mener at fødsler i hovedsak bør skje på spesialiserte og sentraliserte enheter som har tilgang på all mulig ekspertise til en hver tid, og de som mener at det er like bra å føde på små desentraliserte enheter nærmere lokalsamfunnene dersom man forventer normal fødsel. Slik Norges geografi er, består den gjeldende fødselsomsorg av en kombinasjon av disse ulike formene for fødeenheter, og man forsøker å gi folk flest råd om hvor det er trygt nok å føde for den enkelte. Som bakgrunn for å gi slike råd forsøker man å basere seg på forskningsbasert kunnskap om hvordan det faktisk går med ulike kvinner som ut fra et gitt tilbud eller ut fra seleksjon føder på den ene eller den andre typen enhet, og en lydhørhet overfor hvilke preferanser den enkelte kvinne selv har. Slike råd 8

vil altså alltid basere seg på en konkret og individualisert klinisk vurdering, og en seleksjon ut fra ulike risikokriterier. Diskusjonene dreier seg både om individuelle terskelverdier for risikovurdering og hvilket ambisjonsnivå en skal ha for fødselsutfall i landet som helhet. Fra den internasjonale debatten vet vi at det ikke er så enkelt å selektere fødekvinner med hundre prosent treffsikkerhet Men til en viss grad går det an å forutsi høy eller lav risiko for komplikasjon. Uansett hva slags sikkerhetsnivå man velger, vil det alltid være en mulighet for at det kan oppstå uventede hendelser som krever mer ressurser enn det man har for hånden i øyeblikket. Et sentralt spørsmål i debatten er derfor å få en felles forståelse av hvilke kriterier som er mest optimale å anvende for å gi den enkelte fødekvinne konkrete råd, på samme tid som man tar hensyn til hennes og hennes partners egne vurderinger. Ved å avholde denne konferansen om hvor og hvordan kvinner i Norge skal føde, ønsket man nettopp å bringe denne debatten opp. Konferansen demonstrerte med tydelighet at det er svært høy temperatur på diskusjonen. Spørsmål om fødested og fødemåte engasjerer leg og lærd ut over det den individuelle opplevelse kan tilskrives. Diskusjonen rommer sentrale elementer av en kvinne- og kjønnsproblematikk. Den dreier seg også om det er mulig å opprettholde desentraliserte helsetjenestetilbud, og om hva som er aksepterbare trygghets- og sikkerhetsmarginer. Videre diskuteres kvaliteten på det tilbudet som gis, både med hensyn til medisinsk faglig kvalitet og det som oppleves som omsorgskvalitet. For å få inn brukerperspektivet i vurderingene ble det i forkant av konferansen arrangert en legkvinnekonferanse som konkluderte med at kvinner i Norge både- krever medisinsk trygghet og menneskelig trygghet når de skal føde sine barn. Likevel legger de ulike kvinner ulik vekt på disse to aspektene når det dreier seg om individuelle konkrete valg av fødested (Statens helsetilsyn 1999). De 229 som deltok på fagkonferansen i Bodø representerte en rekke profesjoner og spesialiteter innen helsetjenestene, forskning med ulik fagbakgrunn og tilnærming, helsebyråkrater og politikere på flere nivåer, interesse-organisasjoner, aksjonister og legkvinner. Konferansen samlet 176kvinner og 53menn. Til konferansen bragte disse deltakerne med seg et vell av erfaringer, kunnskapstyper, 9

problemstillinger, terminologi, forventninger og interesser. Den bar også preg av å åpne for en dialog som tar hensyn til både kvantitativ medisinsk forskning og konkret erfaringskunnskap, som ga rom for et mangfold i meninger, og som på en konkret måte inkluderte brukererfaringer. På denne måten representerer konferansen et stort skritt framover i riktig retning. I det følgende vil vi presentere hovedessensen i konferansen, de enkelte innleggene, en oppsummering av paneldebatten og de avsluttende kommentarene fra paneldiskusjonen. 5DSSRUWHQVRPKHOKHWYLOV\QOLJJM UHRJ GHPRQVWUHUHKYRUSROLWLVNRJYHUGLIRUDQNUHWYLGHUHYDOJPnEOL Konferansen konkluderte med at det også i fremtiden ligger an til en rekke utfordringer i organiseringen og planleggingen av fødselsomsorgen. Ikke minst trengs mer forskning om både hva som utgjør en optimal bemanning og størrelse på fødeenhet for ulike former for risikogrupper, og omkring brukeres preferanser i omsorgen. Helheten i svangerskaps- og fødselsomsorg må tillegges mer vekt. Dette er et tema som også drøftes i en rapport om svangerskapsomsorgen som legeforeningen nettopp har gitt ut ( Organisering av svangerskapsomsorgen legenes plass, Den norske lægeforening 1999). Utfordringene ligger både innenfor samarbeid mellom de ulike faggruppene, især leger og jordmødre, men også et mer utstrakt kontinuerlig samarbeid mellom primærhelsetjenesten og sykehustjenesten for å øke kvaliteten på den helthetlige omsorgen. Essenspunktene på neste side kan trekkes ut fra konferansens foredrag og debatter. 10

(VVHQVSXQNWHU 1. Svangerskap med erkjente risikofaktorer og forventet premature fødsler bør sentraliseres til større sentre med definert oppgave til å håndtere disse fødslene. Dette er det lite uenighet om. Hva som defineres som risiko-svangerskap vil imidlertid kunne variere mellom regionene avhengig av de enkelte regioners erfaring, tradisjon og reiseavstand til større sentre. 2. Kvinner med forventede lavrisiko-fødsler har i utgangspunktet en svært lav risiko for komplikasjoner, men disse vil ikke alltid kunne forutsees. Ulike medisinske miljøer i Norge har ulik oppfatning om hvilket fødetilbud disse kvinner bør tilbys. På den ene siden en ytterligere sentralisering til større føde-enheter, på den andre en desentralisert fødselsomsorg. Begge alternativer synes å være medisinsk forsvarlig basert på erfaringer fra land som har valgt ulike alternativer og fra ulike undersøkelser innen området. 3. Erfaringer fra legkvinne-konferansen gjenspeiler også denne tosidighet der noen kvinner vil prioritere den trygghet et desentralisert fødetilbud nær familie og hjemstedet kan gi, mens andre vil prioritere den mulige medisinske trygghet et større fødested kan gi. 4. Om den videre organisering av fødestedstilbud i Norge skal medføre en ytterligere sentralisering eller opprettholdelse av et desentralisert fødestedstilbud enkelte steder i Norge er derfor mer et politisk enn et medisinsk spørsmål. Velges det siste alternativet vil det være ønskelig med gjennomgang, mulig omdefinering og sikring av personellressurser til desentraliserte fødesteder f. eks. etter modell av Lofoten-prosjektet. 5. Det bør tilstrebes størst mulig grad av kontinuitet i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Godt samarbeid og kommunikasjon er nødvendig mellom brukere og helsepersonell, mellom ulike grupper av helsepersonell og mellom ulike helsetjenestenivåer. Dette øker trygghet og tillit hos fødekvinnene og øker faglig trygghet og kompetanse hos helsepersonell. Formidling av oppdatert kunnskap om risikovurdering og seleksjonskriterier til brukerne er viktig. 11

6. Det er et stort behov for videre forskning- og utviklingsarbeid innenfor svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Norge, både for å kunne gi kunnskap til brukere og til politiske myndigheter samt for å sikre best mulig fødetilbudet for alle uansett bosted. Brukererfaringer er en viktig kunnskapskilde, som bør benyttes i stor utstrekning, både i forskning og utvikling og i helsepolitiske beslutningsprosesser. 12

)RUHGUDJ²VDPPHQGUDJRJ PDQXVNULSWHU csqlqjdyqdvmrqdoidjnrqihudqvhrpiuhpwlglj I GVHOVRPVRUJL1RUJH +HOVHGLUHNW U$QQH$OYLN6WDWHQVKHOVHWLOV\Q Norges forskningsråd og Statens helsetilsyn har fått i oppdrag av Sosial- og helsedepartementet å arrangere en nasjonal fagkonferanse om fremtidig fødselsomsorg i Norge. Dette oppdraget har ikke gått upåaktet hen! Det er stilt mange spørsmål engasjerte og inngående og noen ganger både sinte og opphissede spørsmål ved det aller meste om KYRUGDQ og KYRUIRU denne konferansen er blitt slik den er blitt. Mange ulike miljøer og mange enkeltpersoner har tatt kontakt med Forskningsrådet og Helsetilsynet siden konferansen ble gjort kjent, for å si sin mening om hvordan den EXUGH ha vært om hva som burde vært annerledes. Jeg har lyst til å anerkjenne dette dype engasjementet og denne store entusiasmen som meget positiv både for arrangører og for fremtidig fødselsomsorg i Norge. Det er klart konferansens program kunne vært annerledes det vet alle som har vært med å meisle ut et program. Prioriteringer og avveininger må gjøres gjennom hele prosessen, og det vil alltid være perspektiver som ikke er dekket godt nok. Vi er stolte av programmet vi tilbyr i dag og i morgen,- og det ser ut som det er blitt oppfattet som interessant om vi dømmer ut fra antall påmeldte deltakere. Vi mener også at et fellesarrangement nettopp mellom Forskningsrådet og Helsetilsynet har gjort programmet både bedre og mer bredspektret enn om én av institusjonene hadde vært ene-arrangør. Forskningsrådet og Helsetilsynet er ganske forskjellige organer med ulike oppgaver. Programmet bygger både på initiering av eller etterspørsel etter forskning, og formidling og bruk av forsknings- og vitenskapsbasert kunnskap og av forvaltnings-, erfarings- og praksisbasert kunnskap om en trygg helsetjeneste. Begge dagene har en del preget av faktakunnskap, og en del preget av refleksjoner, visjoner og verdier. 13

Det er viktig for oss at mange og ulike perspektiver er representert og blir presentert både fra innlederne og fra dere konferansedeltakere. Dette vil styrke rapporten som skal forelegges SHD etter konferansen. Rapporten skal være innspill til departementets videre arbeid med feltet. Med rundt 60 000 fødsler i året, kan vi begynne å regne på antall foreldre, besteforeldre, søsken, tanter, onkler og andre i nettverket rundt den enkelte nyfødte. Det er mange kompetente brukere og pårørende som er avhengig av og som etterspør en fødsels- og barselomsorg som er så tilfredsstillende som mulig ut fra den tiden vi nå lever i. Helsetjenesten er ikke bare for de syke det er nok å nevne mye viktig forebyggende helsearbeid. Likevel trenger vi mer fokus på om helsetjenesten og kanskje særlig legene bidrar til en sykeliggjøring, medikalisering og uheldig og overdrevet engstelse for mulig sykdom. Media har de siste ukene hatt en debatt om friske menneskers unødvendige bruk av helsetjenester. Vi må ikke glemme at graviditet er ingen sykdom og gravide kvinner er ikke syke, - men de NDQ være det eller NDQbli det. Fødselen er ingen sykdom, og fødekvinner og barselkvinner er ikke syke, men de NDQ være det eller de NDQ bli det,- eller barnet NDQ være det eller NDQ bli det. Det er derfor viktig, men vanskelig å finne den riktige og akseptable balansen i hva som er nødvendig overvåking og oppfølging av mor og barn gjennom de tre fasene svangerskap, fødsel og barseltid. I Norge har vi i våre dager et lavt antall barn per kvinne. Kvinner har aldri hatt barn å miste, selv om antall barn de fødte kunne være både ti og tolv for ikke mange generasjoner tilbake. Men innstillingen tidligere var at mange av dem kunne komme til å miste barn enten under fødsel eller i barsel. Slik er det heldigvis ikke for dagens foreldre. Men vi står overfor en del paradokser og dilemmaer som gjør at organiseringen av denne tjenesten i vårt særegne land blir særlig utfordrende: - Vi lever i et samfunn der rettferdig fordelingspolitikk er en grunnleggende verdi - Vi må forholde oss til en rivende teknologisk utvikling som stadig gir nye muligheter og nye utfordringer - Vi må være bevisst fordelene og ulempene ved sentralisering og desentralisering ikke minst ut fra de forholdene vi har når det gjelder geografi, bosettingsmønster og klima. - Norge har lav perinatal dødlighet og meget lav mødredødelighet 14

- Både helsepersonellet og helsetjenestens brukere får stadig høyere kompetanse og kunnskaper - Vi har mangel på kvalifisert helsepersonell og mangelfull rekruttering til mange helsepersonellprofesjoner - Vi må forholde oss til at den økonomiske ressurssituasjonen oppleves stadig vanskeligere i helsetjenesten. 6WRUWRJVLNNHUW"6PnWWRJJRGW"+YRUVNDONYLQQHUL1RUJHI GH" Dette er konferansens tittel. En tittel som inneholder hele WUH spørsmålstegn skal vise at dette ikke er en konferanse for stereotypier, bastante oppfatninger og forsvar for egen-interesser, men en invitasjon til åpenhet, refleksjon og tverrfaglig samarbeid. Statens helsetilsyn ga i desember 1996 etter oppdrag fra SHD ut en publikasjon i vår utredningsserie om faglige krav til fødeinstitusjoner. De faglige prinsippene fra denne utredningen både for fødeinstitusjoner og nyfødtmedisin, ble fastholdt på ny nå i september i Helsetilsynets innspill til SHD om tilrådinger til regionale helseplaner. Når Helsetilsynet opprettholder utredningsgruppens anbefalinger, er det ut fra hva som også i dag etter vår mening er i samsvar med allment aksepterte faglige normer og ut fra den beste kunnskap vi har. Det kommer imidlertid stadig ny og oppdatert forskningsbasert kunnskap om temaområdet både nasjonalt og internasjonalt, og denne kunnskapen må også komme dagens og morgendagens fødekvinner til gode. Ny kunnskap kan vi også frembringe på annet vis enn gjennom forskningsstudier og ved vanlig anerkjente forskningsmetoder. Helsetilsynet har i forkant av denne nasjonale fagkonferansen arrangert vår første legkvinnekonferanse for å hente inn kunnskap fra kvinner i Norge som har født barn. Legkvinnene har utformet et budskap til denne fagkonferansen nedfelt i rapporten som ligger i kursmappene. Legkvinnekonferansen skal presenteres i morgen, men allerede nå kan jeg si at det er et viktig stykke arbeid legkvinnene har utført, og som Helsetilsynet som mottaker av rapporten vil formidle videre til de fora hvor beslutninger skal tas om fremtidig fødsels- og barselomsorg. Legkvinnekonferanse som metode diskuteres, og diskusjonen vil fortsette. Uansett er det viktig, når kvalitetstenkning skal legges til grunn, å ha med brukeraspektet. Det er viktig at brukerne selv blir hørt, og Helsetilsynet ser på de varierte erfaringene fødekvinner innehar som et helt nødvendig grunnlag for videreutvikling av en trygg helsetjeneste. Det er vår utfordring å gi faglige råd som også 15

tilfredsstiller brukernes behov ved de ulike fødestedene, hjemmefødsler innbefattet. Sammen med teknisk arrangør Nordland fylkeskommune håper Norges forskningsråd og Statens helsetilsyn at konferansen for alle vil oppleves som konstruktiv og nyskapende, med friske meningsutvekslinger, vilje til å lytte, til å sette fastlåste meninger på båten, og med toleranse for de ulike oppfatningene som kommer fram. Velkommen til konferanse! 16

3UR FRQWUD6HQWUDOLVHULQJGHVHQWUDOLVHULQJ 3URIDYGRYHUOHJH.nUH0ROQH5HJLRQV\NHKXVHWL7URQGKHLP 'HILQLVMRQDY VHQWUDO I GHLQVWLWXVMRQ Etter min oppfatning krever dette tilstedeværelse av: Jordmor Gynekolog Anestesipersonell Operasjonsstue/operasjonssykepleiere Tilgang på pediater. *UXQQODJHWIRUHWVOLNW VHQWUDOLVHUW V\Q 7MHQHVWHLFDnULUHJLRQV\NHKXV(Ullevål, Rikshospitalet, Tromsø, Trondheim). 6DNN\QGLJKHWVYLUNVRPKHW (Norsk Pasientskade Erstatning, Statens helsetilsyn, Byrett, Lagmannsrett - ca 150 saker). 6WXGLHUYHG) GHDYGHOLQJHQ5HJLRQV\NHKXVHWL7URQGKHLPSe under. Disse virksomheter har ledet meg til den konklusjon at operativ forløsning kan bli nødvendig ved antatt ukomplisert fødsel. 6WXGLHUYHGI GHDYGHOLQJHQUHJLRQV\NHKXVHWL7URQGKHLP Det aktuelle prosjekt ble utført ved 2 medisinske studenter, Kristin Egeland og Tone Katrine Nerås med meg som veileder. Oppgavens tittel var: Operativ forløsning ved forventet normal fødsel - kan svangerskapskontrollens henvisningspraksis forutsi nødvendigheten av operativ forløsning. Besvarelsen ble godkjent ved Det Medisinske Fakultet i Trondheim. Når det gjelder den side av prosjektet som har interesse i den aktuelle konferanse vil den bestå i seleksjon av gravide henholdsvis til en sentralisert fødeinstitusjon - evt. til fødestue. Den gruppe kvinner som må antas å ha minst risiko for komplikasjoner under fødsel, må erfaringsmessig være flergangsfødende som ikke har hatt komplikasjoner i tidligere graviditeter og fødsler og heller ikke under den aktuelle graviditet. Det er førstelinjens oppgave å risikovurdere de gravide i så måte, og ved tegn på uheldige forhold er det en lav terskel for å henvise til spesialist. 17

Materialet i Trondheim ble derfor delt i 4 grupper: Risikogruppe I: Ikke henvist til Føde poliklinikk eller observasjonsavdeling. Risikogruppe II: Henvist til Føde poliklinikk. Risikogruppe III: Henvist observasjonsavdeling. Risikogruppe IV: Henvist til Føde poliklinikk RJ observasjonsavdeling. Av totalt 16. 758 fødende i nevnte periode var 9. 306 flergangsfødende, dvs. 55,5 %. Av disse var 52 % av de flergangsfødende forventet å føde normalt (ikke henvist til Føde poliklinikk eller innlagt ved observasjon). 48 % av kvinnene ble henvist til Føde poliklinikk eller innlagt til observasjon i løpet av svangerskapet.,ghqjuxsshqvrpkyhunhqydukhqylvwwlo) GHSROLNOLQLNNHOOHUWLO REVHUYDVMRQVDYGHOLQJEOHOLNHYHORSHUDWLYWIRUO VW Dette var kvinner som verken i tidligere svangerskap, under fødsler, eller i det aktuelle svangerskap hadde vist tegn til at den kommende fødsel skulle forløpe unormalt. Hadde de født i en fødestue, ville operativ forløsning vært nødvendig for å sikre friskt barn. 5LVLNRYXUGHULQJIRUI GVHO Ut fra svangerskapskontrollen er det her 3 mulig instanser: Jordmoralene. Lege alene. Kombinert jordmor/lege. En vurdering av seleksjonsvaliditeten ved disse 3 muligheter vil være verdifull. ) GVOHULI GHVWXHU Statens helsetilsyn har i 1996 ved en utredningsgruppe angitt faglige krav til fødeinstitusjoner. Når det gjelder fødestuer kan spørsmålet reises om hvem som egentlig har det faglige/juridiske ansvar: Ledende jordmor, tilsynslege, (nå oppfølgingsansvarlig lege - en slik lege vil kunne være 1 av flere i en legevaktsring - dermed også en turnuslege som har minimal erfaring når det gjelder fødsler). Videre har det vært ønsket at den regionale avd. overlege skulle ha ansvaret. Nå er det oppnevnt en system- 18

ansvarlig lege, men denne kan neppe tillegges ansvaret for den enkelte nedkomst. Konklusjonen blir derfor at ansvaret vil pålegges vakthavende jordmor. I den forbindelse kan forhold vedrørende cerebral parese trekkes inn. I Norge har vi 100-120 tilfelle pr. år, hvorav 60-65 % skjer ved fødsel. Antagelig skyldes mindre enn 15 % av disse fødselsskader. Problemet er imidlertid at hvis et tilfelle av CP senere opptrer vil foreldrene ofte reise spørsmålet om hvorvidt opplegget for fødselen kan relateres til hjerneskaden. Så vel jordmor som foreldrene som valgte (eller ble rådet til) fødestuefødsel kan komme i en vanskelig situasjon. Når det gjelder fødestuefødsler kan også økonomiske/administrative forhold trekkes inn: Hvis det er slik (som ved Sonjatun fødeinstitusjon) at 2/3 av alle fødende i et befolkningsområdet likevel føder i sykehus - burde ikke da alle gjøre dette av faglige og økonomiske årsaker? 9DOJHWWLOI GHVLWXDVMRQ Ved seleksjon til fødeinstitusjon vil dette nødvendigvis, av primærhelsetjenesten, skje på grunnlag av risikovurdering. Ved den sentrale fødeinstitusjon (som ovenfor definert) må en anta at barnet under norske forhold har optimale forhold. Det er blitt hevdet at en slik institusjonelt preget situasjon kan forverre totalopplevelsen for den fødende pga teknologi og turnusvaktforhold av personalet. Transportveien kan være lang, det samme gjelder besøkelsesvei, og det kan bli nødvendig med sykehotell-opphold før selve fødselen setter igang. Ved fødestuen vil det alltid bli en kalkulert risiko på grunnlag av de argumenter som er omtalt. Muligheten for operativ forløsning er minimal. Årsaken til at fødestue velges, beror ofte på geografiske forhold, lokale tradisjonelle forhold, profesjonelle forhold, antagelsen om at svangerskapskontroll og fødselsomsorgen er mere personlig preget og dermed også kan gi en bedre fødselssituasjon. Det er også spørsmål om lokal politikk og hensynet til arbeidsplasser. 19

.RQNOXVMRQ 'HQYLNWLJVWHSHUVRQXQGHUI GVHOHQHUIRVWHUHWEDUQHW I dagens Norge har alle ufødte barn krav på optimal omsorg under fødselen, dette betyr tilstedeværelse av: Jordmor. Gynekolog. Anestesipersonell. Operasjonsfasiliteter. Tilgang på pediater. ) GHVWXHI GVOHULQQHE UHUHQNDONXOHUWULVLNR ) GVOHQHE UGHUIRUILQQHVWHGLHQ³VHQWUDOLVHUW LQVWLWXVMRQPHQKHU E UHQOHJJHYHNWSnnWU\JJHGH³EO WH YHUGLHUYHGI GVHOHQ 'HWWHYLOVLDWVDPPHMRUGPRUHYWVDPPHOHJHLVW UVWPXOLJ XWVWUHNQLQJWDUVHJDYGHQI GHQGHRJDWI GHLQVWLWXVMRQHQVnODQJW PXOLJ³DYWHNQRORJLVHUHU GHWXWVW\UVRPHUWLOVWHGHLI GVHOVURPPHW $%&DYGHOLQJHUWLONQ\WWHWGHYDQOLJHI GHDYGHOLQJHUNDQLHQNHOWH RPUnGHUY UHHQO VQLQJ 6\NHKRWHOOI URJHWWHUI GVHOHQE UEHQ\WWHVLVW UUHXWVWUHNQLQJHU 20

3UR FRQWUD6HQWUDOLVHULQJGHVHQWUDOLVHULQJ 3URIRYHUOHJH3nO LDQ5HJLRQV\NHKXVHWL7URPV I løpet av de siste 20 årene har det vært en sterk sentralisering av fødsler i Norge. Antall fødeinstitusjoner er redusert fra 160 i 1979 til ca 60 i 1999. Likevel har Norge relativt sett en desentralisert fødselsorganisering. Vi har blant annet 30-35 % flere fødeinstitusjoner enn Finland og Sverige sett i forhold til antall fødsler. Det er mange forhold som taler for at strukturen for fødeinstitusjoner i Norge bør endres i de nærmeste årene. Det gjelder spesielt hvilke typer fødeinstitusjoner vi skal ha og hvor mange vi skal ha. +YRUIRUVWUXNWXUHQGULQJHU Grunnene til at strukturendringer er nødvendig er flere. For det første er kirurger på vei ut av fødselshjelpen. De har spilt en viktig rolle ved lokalsykehusenes fødeavdelinger. I fremtiden kan man ikke regne med at kirurger verken kan eller vil ha ansvar for fødselshjelp - et fag de verken har formell kompetanse eller praktisk erfaring i. Hvis små fødeavdelinger skal ha en akseptabel vaktbelastning må det være minst fire gynekologer ved hver avdeling. Ved flere små fødeavdelinger vil arbeidsmengden på dagtid ikke være stor nok for så mange gynekologer. Det finnes heller ikke tilstrekkelig med gynekologer i Norge i dag for en slik bemanningsøkning (1). I 1997 kom utredningen fra Statens helsetilsyn om Faglige krav til fødeinstitusjoner (2). I den grundige utredningen anbefales tre kompetansenivåer. 1LYn) GHVWXHU Minst 40 fødsler per år. Kontinuerlig vakt av jordmødre. Lavrisikofødsler hvor komplikasjoner ikke er forventet. 1LYn) GHDYGHOLQJHU Minst 400-500 fødsler per år. Vaktberedskap av fødsels- og anestesilege. Barnelege tilknyttet fødeavdelingen. 21