Byrådssak 255/14 Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2013 BOHO ESARK-41-201400167-14 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenestene i 2013. Meldingen informerer om hva som var temaene for tilsynene, forbedringsområder, tiltakene for forbedring, samt annen oppfølging av tilsynene. En oversikt over tilsynene er vedlagt meldingen. Meldingen er avgrenset til systemtilsyn. Fylkesmannen utfører også hendelsesbaserte tilsyn på bakgrunn av blant annet henvendelser fra pårørende, medieoppslag etc. Meldingen omfatter ikke slike tilsyn, da informasjon om tilsynene kan avdekke personopplysninger. Fylkesmannen forhåndsvarsler systemtilsynene slik at kommunene har anledning til å kvalitetssikre egen praksis i forkant av tilsynene. Bergen kommunes rutine «Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten: Ansvar og oppgaver» er laget for at enheter, etater og byrådsavdelingen skal kunne forberede tilsynene best mulig, lære av egne forberedelser, sørge for at lovkrav oppfylles og, dersom mulig, korrigere evt. avvik umiddelbart og før tilsynene finner sted. I 2013 gjennomførte Fylkesmannen 6 systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten, fordelt på 2 i kommunale sykehjem, 2 tilsyn med tjenestene til utviklingshemmede og 2 tilsyn med helsestasjonsvirksomheten. Tilsynene i de to sykehjemmene i 2013 omhandlet tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og bruker rettigheter. Ett av tilsynene var en oppfølging av et tilsyn ved samme sykehjem i 2012, med fokus på hvordan tiltakene for å korrigere avvikene i det opprinnelige tilsynet hadde fungert. Det ble avdekket 2 avvik ved det ene sykehjemmet, og ingen avvik ved det andre. Tilsynene med tjenestene til utviklingshemmede var rettet mot Etat for tjenester til utviklingshemmede og en av kommunens botjenester. Både etaten og botjenesten ble undersøkt med henblikk på om Bergen kommune sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6, bokstav a d, overfor personer med psykisk utviklingshemming, blir utført i samsvar med reglene i lovens kapittel 9 (Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning). Det ble funnet 1 avvik ved etaten og 1 avvik ved botjenesten. Ved de to tilsynene ved helsestasjonene ble det undersøkt om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen. 2 av de samme avvikene ble avdekket ved begge helsestasjonene. Ytterligere 1 avvik ble funnet ved den ene. Tilsynene er arbeidskrevende for alle involverte. Formålet med Fylkesmannens tilsyn er imidlertid å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Tilsynene er derfor svært nyttige i kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. De medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god læring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. 1
Byrådet vil igjen understreke viktigheten av at retningslinjen for systemtilsyn anvendes aktivt, slik at risiko for avvik ved tilsyn reduseres, tilsynene medfører læring for de involverte, og tilsynene fortsetter å være et nyttig virkemiddel i tjenestenes kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeid. Byrådet vil samtidig understreke at enhetene, etatene og byrådsavdelingen, uavhengig av tilsynene, kontinuerlig har fokus på arbeidet med kvalitet og oppfyllelse av lovkrav og faglige standarder i sine tjenester. Byrådet følger opp kvalitetsarbeidet gjennom blant annet informasjon fra styringskortet og etatenes kvalitetsutvalg, hvor blant annet risikoområder og tiltak som skal forebygge svikt i tjenestene rapporteres på. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Meldingen legges frem for bystyret med hjemmel i byrådets fullmakter 2.7 pkt. a) og c): Byrådet skal jevnlig informere og rapportere til bystyrets organer om: a) sitt arbeid innenfor de områder hvor byrådet er delegert beslutningsmyndighet og c) oppnådde resultater og avvik på mål, strategier og tjenesteproduksjon. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: Bystyret tar Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten til orientering. Dato: 19. august 2014 Dette dokumentet er godkjent elektronisk. Ragnhild Stolt-Nielsen byrådsleder for Hilde Onarheim byråd for helse og omsorg byråd Eiler Macody Lund Vedlegg: 1 Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten som pågikk pr. 311213 2
Saksutredning: Melding om statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenestene 1. Tema for, funn og forbedringsarbeid i forbindelse med tilsyn 1.1. Om gjennomføring av tilsyn generelt Bergen kommunes retningslinje om «Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten: Ansvar og oppgaver» fordeler ansvar og oppgaver internt i byrådsavdelingen, etatene og enhetene ved gjennomføring av systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Kommunen forhåndsvarsles om alle systemtilsyn minst 6-8 uker før et tilsyn finner sted. Varselet gir dato for tilsynet, ber virksomheten om å sende Fylkesmannen dokumentasjon som er relevant for tilsynet, samt oversikt over ansatte. På bakgrunn av informasjonen, velger Fylkesmannen ut ansatte og ledere som skal intervjues i forbindelse med tilsynet, og sender virksomheten informasjon om hvem dette er. Dagene for selve tilsynet starter med et åpningsmøte hvor Fylkesmannen gjennomgår formålet med og tema for tilsynet. I tillegg intervjues intervjuobjektene, og pasientjournalene gjennomgås med henblikk på formålet for tilsynet. Tilsynsdagene avsluttes ved at Fylkesmannen innkaller alle involverte i tilsynet, muntlig redegjør for sine funn, og ber om evt. umiddelbare kommentarer på disse. Etter noe tid mottar kommunen Fylkesmannens utkast til rapport fra tilsynet, med mulighet for å kommentere innholdet. Dersom Fylkesmannen ikke avdekker avvik, avsluttes tilsynet med denne rapporten. I de tilfellene hvor Fylkesmannen avdekker avvik, får virksomhetene en tidsfrist på å dokumentere hvordan avvikene skal lukkes. Dersom Fylkesmannen er tilfreds med virksomhetens svar, avsluttes tilsynet. I motsatte fall etterspør Fylkesmannen ytterligere forbedringstiltak og dokumentasjon på dette før de avslutter tilsynet. Byrådsavdelingen har i tillegg, i ett tilfelle, opplevd at Fylkesmannen har gjenåpnet et tilsyn etter at det ble avsluttet noen måneder tidligere (jf. vedlagte Oversikt over tilsyn). Hos virksomhetene som får avvik ved tilsyn, er det noen tiltak som går igjen for å lukke disse. Generelt er dette tiltak knyttet til retningslinjer/prosedyrer, opplæring, journalsystemet og «annet»: Retningslinjer/prosedyrer: Tiltakene handler som regel om å endre eksisterende skriftlige eller muntlige retningslinjer/prosedyrer der det er behov for det, og innføre nye på områder som tidligere ikke har hatt dette. Hensikten er å sørge for at arbeidet som aktuelle retningslinjer/prosedyrer regulerer, gjennomføres i tråd med lovkrav, faglige normer og lokale føringer. Opplæring: Opplæringstiltak er i hovedsak rettet mot de ansatte ved virksomheten som har vært gjenstand for tilsynet. Opplæring gjennomføres først og fremst via intern opplæring mellom ansatte, undervisning og møter, men også gjennom ekstern kursing der det er behov for det. Journalsystemet: Riktig bruk av journal står helt sentralt i arbeidet med pasientsikkerhet, og for å kunne dokumentere at pasientene får oppfylt sine rettigheter. Forbedringstiltak knyttet til journalsystemet kan bestå i for eksempel innføring av metode for mer oversiktlig journalføring, eller tilførsel av eventuelt manglende dokumentasjon i journal (jf. avvik fra Fylkesmannen). Annet: Andre tiltak enn ovennevnte som er brukt for å lukke avvik, er innføring av nye møteplasser for ansatte og ledelse, utarbeidelse av diverse planer, tiltak for å holde oversikt over kritiske faktorer i virksomheten (for eksempel tidsperiode for vedtak fra Fylkeslegen om bruk av tvang), reviderte stillingsinstrukser, endret bemanning, m.fl. 3
1.2. Tema for, funn og forbedringsarbeid i tilsynene i 2013 Her beskrives temaene for, funnene og forbedringsarbeidet i forbindelse med tilsynene hvis datainnsamling pågikk i 2013. For informasjon om tilsynene hvis datainnsamling ble gjennomført i 2012, vises det til «Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene» for 2012 (Byrådssak 65/13, saksnr. 201200253-81) samt vedlagte Oversikt over Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten som pågikk pr. 311213. 1 Tilsynene i 2013 foregikk ved 2 sykehjem, 2 virksomheter som gir tjenester til utviklingshemmede og 2 helsestasjoner: Tabell 1: Virksomheter i BHO med statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten i 2013 Sykehjem Tjenester til utviklingshemmede Helsestasjonsvirksomheten * Gullstøltunet * Frieda Fasmers Minne * Etat for tjenester til utviklingshemmede * Botjenesten i Åsane * Åsane helsestasjons- og skolehelsetjeneste * Fyllingsdalen helsestasjon- og skolehelsetjeneste Det var tre tema for tilsynene i 2013 (jf. tabell 2). Tabell 2: Tema for tilsynene i 2013 Sykehjem Tjenester til utviklingshemmede Helsestasjonsvirksomheten Tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem. Om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6, bokstav a d, overfor personer med psykisk utviklingshemming, blir utført i samsvar med reglene i lovens kapittel 9 (Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt). Om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen Temaene for, funnene og forbedringstiltakene i forbindelse med tilsynene utdypes under. 1.2.1. Tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem Tilsynet ble gjennomført i 2 sykehjem og hadde særlig fokus på følgende områder: - Motstand og vurdering av samtykkekompetanse. - Bruk av tillitsskapende tiltak. - Helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang. Ved det ene sykehjemmet (Frieda Fasmers Minne) ble det ikke funnet avvik, og tilsynet er lukket. 1 Enkelte tilsyn strekker seg over to årstall. Det skjer dersom Fylkesmannen sender melding om tilsyn sent et år (for eksempel desember 2012), og datainnsamlingen i tilsynet derfor ikke blir gjennomført før vinteren året etter (for eksempel februar 2013). Det skjer også dersom datainnsamlingen gjennomføres sent et år, hvorav konklusjon og avslutning av tilsynet faller det påfølgende året. 4
Ved det andre sykehjemmet (Gullstøltunet) ble det funnet 2 avvik. Ved dette sykehjemmet handlet tilsynet om hvordan tiltak for å rette opp avvik fra tilsyn om denne tematikken i 2012 hadde fungert. Avvikene var knyttet til at det ikke gikk klart frem av pasientjournal hvordan tvangsvedtak ble gjennomført og om tiltakene var evaluerte. I tillegg ble tvang brukt uten at vilkår for bruk av tvang var vurdert, eller det var fattet vedtak om dette. Avvikene ble lukket ved at sykehjemmet utarbeidet en ny Retningslinje/prosedyre om helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette. I tillegg iverksatte sykehjemmet Opplæringstiltak internt ved at den nye rutinen om helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette (jf. forrige strekpunkt) ble gjort kjent blant de ansatte. De iverksatte også annen relevant opplæring og opprettet refleksjonsgrupper. I tillegg fikk de ansatte bedre opplæring i journalsystemet Profil. I tillegg til disse tiltakene knyttet til Retningslinjer/prosedyrer og Opplæring, ble også tiltak i kategorien Annet iverksatt. De besto i månedlig utskrifter av rapporter og tett dialog med mellomlederne som skal gi enhetsleder oversikt over om rutiner og tiltak fungerer som forutsatt, og mulighet til korrigering av tiltak. I tillegg vil ny prosedyre for vurdering av helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette bli evaluert og revideres ved behov. Tilsynet var lukket pr. desember 2013. 1.2.2. Om kommunen sikrer at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr. 6, bokstav a d, overfor personer med psykisk utviklingshemming, blir utført i samsvar med reglene i lovens kapittel 9 (Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning). Tilsynet ble gjennomført ved Botjenesten i Åsane og ved Etat for tjenester til utviklingshemmede. Etaten ble undersøkt på om kommunen sikrer at tjenestene som blir ytt av private leverandører, blir ytt i samsvar med lovverket nevnt over. Tilsynet omfattet undersøkelse av om: - Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema som tilsynet omfattet - Om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres - Om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes Det ble avdekket 1 avvik ved hver av virksomhetene i form av at Bergen kommune ikke sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med reglene i kap. 9 i helse- og omsorgstjenesteloven. For etatens del var konklusjonen basert på funn av et tvangstiltak som ikke var godkjent av Fylkesmannen; at alle ansatte ikke var kjent med plassering av beslutningsmyndighet; at ledelsen ikke kontrollerte at rutiner og prosedyrer fungerte som tenkt. Etaten rapporterte tilbake til Fylkesmannen om av den ville sette i gang en rekke tiltak knyttet til Retningslinjer/prosedyrer for å lukke avviket. I praksis innebar dette at prosedyrehåndboken ble revidert og endringene gjort kjent overfor blant annet de private aktørene. I tillegg laget etaten en mal for skriv som skal oversendes Fylkesmannen når bruk av tvang ansees nødvendig ut over godkjenningsperioden, og fram mot nytt vedtak. Videre skal etatsledelsen månedlig gjennomgå oversikt over når vedtak om tvang utløper. I de årlige driftsoppfølgingene skal etaten gå gjennom hvordan de private aktørene ivaretar sitt selvstendige ansvar for å sikre kvalifisert personell og opplæring. I botjenesten var konklusjonen om at Bergen kommune ikke sikrer at tjenestetilbudet er i samsvar med reglene i kap. 9 i helse- og omsorgstjenesteloven basert på funn av bruk av et tvangstiltak uten at det var vurdert opp mot kap.9; et «utgått» tiltak uten nytt vedtak; et tiltak uten at krav til tjenesteyters kompetanse var oppfylt og uten dispensasjon; et tiltak uten protokollføring. Ledelsen hadde heller ikke gått gjennom botjenesten for å kontrollere at det ikke ble brukt tvang utover vedtak, og om vedtak ble gjennomført i tråd med kap. 9. 5
Det ene tiltaket som botjenesten opplyste om at den ville iverksette for å korrigere avvikene var knyttet til Retningslinjer/prosedyrer, og her i form av at botjenesten ville innføre regel om internkontroll vedrørende tvang 2 ganger i året. Videre ble kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven innført som fast punkt på leder- og personalmøtene. Til slutt ble det laget en prosedyre på at avdelingsledere ukentlig skal melde om at protokoll over tvangstiltak er ført, og evt. avvik fra dette. Den andre typen tiltak i botjenesten var knyttet til jevnlig Opplæring i protokollføring. I tillegg innførte botjenesten tiltak som klassifiseres som Annet. De besto blant annet i innsending av søknad til Fylkeslegen om konkrete tvangstiltak og dispensasjon fra kompetansekravet, der dette ble vurdert som forsvarlig, fjerning av iverksatte tvangstiltak, samt oversikt over alle vedtak og vedtakenes utløpsperiode. Se for øvrig vedlagte Oversikt over statlige tilsyn. 1.2.3. Om Bergen kommune, gjennom sin internkontroll, sørger for forsvarlige helsestasjonstjenester til barn 0-6 år, jf. krav i lovgivingen. Tilsynet var del av et landsomfattende tilsyn med helsestasjonsvirksomheten i 2013. 78 helsestasjoner i kommuner og bydeler er undersøkt, hvorav det ble funnet avvik i 56 av disse. I Bergen kommune valgte Fylkesmannen helsestasjonsvirksomheten i Åsane og Fyllingsdalen til dette tilsynet. Tilsynet omfattet: - Om alle barn får forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige normer - Om helsestasjonstjenesten medvirker til at barn/familier med spesielle behov får et koordinert tjenestetilbud. - Om helsestasjonstjenesten tilbyr tjenester tilpasset familienes språkbakgrunn Fylkesmannen avdekket to av de samme avvikene ved begge helsestasjonene. Det ene handlet om at det ikke rutinemessig ble gjennomført hørselsundersøkelse med audiometri før skolestart. Avviket ble funnet ved begge helsestasjonene, og er et av avvikene som Fylkesmannen beskriver som går igjen i mange kommuner (Tilsynsmeldingen 2013). Det andre avviket i Bergen sa at rutinen for samarbeid mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene ikke ble fulgt. I tillegg til disse 2 avvikene ble det avdekket ytterligere 1 avvik ved den ene helsestasjonen. Det handlet om at helseopplysninger om mor i noen tilfeller ble ført i barnets journal uten at det gikk fram at opplysningene var relevante og nødvendige for oppfølgingen av barnet. Dette avviket er også «i tråd» med avvik som Fylkesmennene har funnet generelt i flere av de undersøkte kommunene (Tilsynsmeldingen 2013). Beskrivelsen av tiltakene for å lukke avvikene i Bergen ble oversendt Fylkesmannen vinteren 2014, og Fylkesmannen har bedt om en status i arbeidet med å evaluere hvordan tiltakene har fungert i mai 2014. Systematisert informasjon om dette er derfor ikke del av denne meldingen for 2013, og heller ikke del av vedlagte Oversikt over statlige tilsyn. Det kan likevel kort nevnes at virksomheten gjør blant annet følgende for å lukke avvikene: Utarbeider ny avtale med Høresentralen om gjennomføring av hørselsscreening i forbindelse med skolestart, lager nye rutiner på aktuelle områder som er berørt, retter opp i manglende journalføring, og gjennomfører opplæring på relevante områder. 2. Annen oppfølging av tilsyn Formålet med Fylkesmannens tilsyn er å fremme pasientsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene. Tilsynene er derfor svært nyttige kommunens kvalitetsutviklingsarbeid. De medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsynene. De bidrar også med god læring for ansatte og ledelse som er direkte involvert i tilsynene, eller i tilgrensende enheter og etater. Dette samsvarer med funn fra en undersøkelse som Statens helsetilsyn 6
gjennomførte i kommuner som hadde hatt tilsyn med tjenester til eldre i 2010 og 2011. Her rapporterte 80% av kommunene at tilsynsarbeidet var svært nyttig for virksomhetens forbedringsarbeid, også i kommuner som ikke hadde fått avvik i tilsynene (Helsetilsynet, rapport 1/2014). Det er grunn til å tro at dette gjelder også andre områder enn tilsyn med eldre. Foruten de enkelte tiltakene som settes i verk ved avvik ved systemtilsynene fra Fylkeslegen, følges systemtilsynene med helse- og omsorgstjenesten i Byrådsavdeling for helse og omsorg generelt opp gjennom: Byrådsavdelingens retningslinje om Fylkesmannens systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten: Ansvar og oppgaver Retningslinjen beskriver ansvar og oppgaver til henholdsvis tjenestesteder, etater og byrådsavdelingen ved gjennomføring av systemtilsyn fra Fylkesmannen. Den presiserer viktigheten av at tilsynene forberedes godt slik at ansatte og ledelse lærer mest mulig av tilsynene, evt. avvik kan korrigeres umiddelbart og før tilsynet finner sted, og lovkrav oppfylles. Retningslinjen revideres årlig. Kvalitetsutvalg Jf. bystyresak 337-05, Kvalitetskrav og kvalitetsoppfølging av pleie-og omsorgstjenesten, har Byrådsavdeling for helse og omsorg lokale kvalitetsutvalg på resultatenhetsnivå, sentrale kvalitetsgrupper, som, etter opprettelsen av etatene, ble knyttet til de enkelte etatene (heretter omtalt som etatenes kvalitetsutvalg), og sentralt kvalitetsutvalg i byrådsavdelingen. De lokale kvalitetsutvalgene i hver resultatenhet behandler saker og tema som angår kvalitet i tjenesteutøvingen, inkludert avviksmeldinger og forslag til forbedringstiltak. Utvalgene utarbeider halvårlige avviksrapporter og sender disse til «sine» etaters kvalitetsutvalg og etatssjefer. Avvik som enhetene ikke kan lukke på lokalt nivå, oversendes fortløpende til etatens kvalitetsutvalg. Som del av arbeidet i etatenes kvalitetsutvalg, inngår utarbeidelse av tiltak for å rette opp avvik som ikke er lukket på lokalt nivå. Eksempel på tiltak kan være nye prosedyrer, eller forslag til at det utarbeides nye retningslinjer i byrådsavdelingen. Videre utarbeider etatenes kvalitetsutvalg halvårlig statusrapporter som beskriver utvalgenes arbeid, og som oversendes det sentrale kvalitetsutvalget i byrådsavdelingen. Rapportene inneholder blant annet informasjon om risikoområder, tiltak for å redusere risiko samt informasjon om avvikshåndtering. De oversender også saker til sentralt kvalitetsutvalg hvor det er behov for prinsipielle avgjørelser. Sentralt kvalitetsutvalg er kommunaldirektørens øverste organ i det kommunale kvalitetssystemet. Utvalget ledes av direktøren, og ellers møter samtlige seks etatssjefer, kommuneoverlegen, leder for fagseksjonen i byrådsavdelingen (seksjon for helse og omsorg) samt en rådgiver fra fagseksjonen. Utvalget behandler rapportene om kvalitet fra kvalitetsutvalgene i etatene. I tillegg behandles halvårlige oversikter over de statlige systemtilsynene i helse- og omsorgstjenesten. Rammene for de lokale, etatenes og sentralt kvalitetsutvalg(ene) er for tiden under revisjon av en arbeidsgruppe. Arbeidet skal resultere i blant annet nye mandat for utvalgene samt maler for rapportering mellom de ulike nivåene. Målsettingen er å ta disse i bruk høsten 2014. De nye mandatene og malene vil i enda større grad standardisere arbeidet i utvalgene, og bevisstgjøre de ulike utvalgene på deres roller og ansvar. Rapporteringsmalene vil i tillegg bedre byrådets oversikt over virksomhetenes system for å oppfylle kravene i blant annet forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. 7
8